Истерия или "молодой" ишемический инсульт?

Делаем КТ...

Что видим? На лицо ишемические изменения в теменно-затылочной области а так же в области заднего колена внутренней капсулы. Естественно, это не средняя мозговая артерия, а задняя мозговая. Природа не понятна. Девушка не выпивающая, гормональные контрацептивы не принимает и такое дело.

да, именно так, это оченидно и легко различимо. Левая задня мозговая артерия, её бассейн.

Пациентке 32 года.

Смысл проводить перфузию? Ведь ишемический инфаркт на лицо, а цифры перфузии на что повлияют? Данная больная не подходила под тромболизис по нескольким параметрам (их, как вы знаете, море). Самое главное- более 6 часов после ОНМК она доставлена к нам. Тромболизис не показан, зона инфаркта сформировалась.

У меня сомнений нет, сомнения были  уневрологов :) Тут наглядно показан ишемический инфаркт у молодой девушки с довольно серьезной неврологической симптоматикой...

КТА сделал через несколько дней. Трактую так: гемодинамически значимый стеноз левой ЗМА. Субокклюзия (окклюзия?) окципитопариетальной артерии слева. Как вы понимаете, КТА является скринингом на сегодняшний день, поэтому оценить бывает сложно, особенно мелкие ветки и их стенозы. Что скажете?

не всем подряд, а когда возникают вопросы. Скрининг имеется ввиду грубое отсеивание определенных нозологий, а не исследование всех подряд для выявления чего-либо. Так же как и исследование коронарного кальция - это скрининг для выявления риска ИБС. Это не значит, что коронарный кальций мы смотрим всем из популяции. Правильно я понимаю это слово или нет?

Nela wrote:

Что-то сказать про такие тонкие ветви, не видя всего исследования, затрудняюсь. Но Вы ответили на многие вопросы. Исключили стенозы крупных ветвей, аневримы, др. сосудистые заболевания. И самое вероятное в данном случае все-таки тромботическая окклюзия, причем острая. 

А насчет скрининга Вы, по-моему, погорячились. Вы что всем подряд делаете КТА?

То, что состояние острое - сомнений не возникает, инфаркт же. Но откуда тромб? Кровь нормальная, предпосылок нет. И откуда тогда "изъеденость" контуров левой ЗМА со стенозами около 60%? Причем на довольно большой протяженности, почти от устья...

не очень точный... Сосуды новообразований не видно, например, если они мелкие. И на сегодняшний день КТА не заменила прямую АГ. Насчет "очень точный" тоже не соглашусь. Цифры стенозов мелких артерий по КТА еще очень и очень расплывчатые, по сравнению с прямой АГ, не говоря уж о КТ-коронарографии на 64срезовом аппратате, где куча критериев для отбора пациента (ритм, массивный кальций и тп).

Насчет сосудистого центра: Да, у нас он открылся около 3 лет назад. Сотрудников мало, зарплаты нищенские (около 12 тысяч рублей с вредностью, с категорией, с ночными дежурствами, с интенсивностью), работаем круглосуточно. Обслуживаем еще всю хирургию, урологию, пульмо, торакальную хирургию и сосудистую... Кадров мало, одни бабушки, либо молодежь, которая либо уезжает, либо не хочет работать... Мне кажется так долго не продержится всё... Действительно, энтузиазм. Наш центр создан на базе областной клинической больницы. До этого у нас был только МРТ 0,35т и РКТ "соматом" пошаговый. Естественно, КТАГ не занимались до этого. Я приехал из Москвы и стараюсь развивать это направление у нас... Пока вроде получается, много вопросов возникает и расхождений, много противоречий, многие принимают наши данные "в штыки", даже когда мы ставим очень точные диагнозы по редким нозологиям. Боязнь нового? 

Больные, естественно, в течении 2х часов доставляются КРАЙНЕ редко, а почему, собственно, 2? до 4,5 по показаниям можно делать лизис, а если полушарный, то в течении 3х при отсутствии целого списка противопоказаний и при нормальной очценке по шкале, поэтому за 3 года у нас сделано всего лишь около 30-40 лизисов (точно не помню), наверно, и не все успешны.

Nela wrote:

Спасибо, что подробно ответили. Насчет 2 часов, так это ведь до больницы, а там приемник, потом КТ, потом до операционной. Пока санитарку найдут отвезти в рентгенотделение полчаса пройдет. Потом выяснится, что все каталки заняты и т.п. У нас никогда не было ургентной службы. Даже не представляю как это все будет.

В норме на все про все по рекомендациям по работе сосудистого центра дается десятки минут, заключение КТ должно быть дано не позднее 40 минут после поступления больного. Если привозят вовремя, то нам на КТ после приемника больного доставляют минут через 10. Заключение - минут 5-10.

Nela wrote:

Что касается Вашего случая, то ведь неравномерно суженный сосуд на большом протяжении - это и есть признак или пристеночного тромбирования или реканализации. Вы похоже измеряли на криволинейной реконструкции автоматическим методом. Для мелких сосудов Виллизиева круга это не подходит. Лучше измерять вручную на поперечном срезе просвета сосуда минимальный диаметр, если есть необходимость

После чего могла возникнуть реканализация? Ведь тромболизис не проводился. И еще, на нативных сканах в ланном случае видно отсутствие тромба в явном его виде, а его часто довольно бывает видно, особенно при выраженных обширных инфарктах. И взяться ему там не откуда вроде. Мне все же кажется это либо что-то вроде изменений по типу васкулита могло вызвать, не важно какой природы васкулит... Про симптом "точки" и видимого при нативном исследовании тромбозе докажу. Про автоматический подсчет стеноза - КАТЕГОРИЧЕСКИ не пользуюсь. Я вручную обрисовываю сосуд на поперечном сечении с максимальной точностью. Здесь эти картинки даны лишь для наглядности а не для процента стеноза. И еще,  по моему глубокому убеждению, надо мерить стеноз не по минимальному диаметру, а по площади. Естественно, если речь идет об эксцентричноч поражении, как в данном случае. Я просто пишу гемодинамически значимый стеноз, процент не указываю как правило, но есть исключения, когда делается селективный и суперселективный тромболизис (или пластика), где процент стеноза крайне необходим для ориентировки по катетеру...

Nela wrote:

У меня еще вопрос, если не секрет, где Вы учились КТ?

не секрет, онкоцентр Блохина и ММА Сеченова. Ну и различные курсы многочисленные.

Вот смотрите, один из десятка примеров тромба и реканализации просвета вследствие селективного тромболизиса. Но зона инфаркта сформировалась, хотя, заметьте, намного меньше, чем бассейн кровоснабжения полностью тромбированной левой СМА, значит эффект на лицо, пенумбра ушла, правда мы её не верифицировали, смысла в этом не видел в данном случае...

По литературе да, согласен, но по моим личным наблюдениям тромб виден нередко, в ЗМА, в СМА, ПМА. Будет время - выложу материал из своей лекции по невролигии сосудов. Далее это подтверждается контролем, когда развивается инфаркт в данном бассейне. Еще засисит от времени, в которое попал больной с тромбом. А спонтанной реканализации мелких артерий, как описанные выше не наблюдал еще в совей практике, даже на фоне лечения, но без тромболизиса. Это, конечно, не означает, что я прав Просто свои мысли вслух, из своих наблюдений. Про тромб сомневаюсь потому что: хорошие показатели гемодинамики и реологии у пациентки, молодой возраст, не курит. не пьет и так дальше. Хотя, возможно что угодно, исключить нельзя. КТА изучал и в Блохина и в ММА Сеченова, немножко разная специфика, но это и лучше!

Вот еще один тромб, но, к сожалению, больной поступил уже после 6 часов и более того, на следующий день... Инфаркт, соотвествующий басейну кровоснабжения левой СМА и тромб...

Nela wrote:

На нативах тромб виден не всегда, и то чаще описывается в М1 средней мозговой, а это достаточно крупный сосуд. Нет тромболизиса - нет реканализации. Так вопрос я бы не ставила. Откуда тромб? Не знаю. Но это самый частый вариант. Васкулит локально в одном сосуде, маловероятно.

Хочу сказать, что я Вам по доброму завидую. У Вас хорошая подготовка. Мне бы такую! А КТА где изучали?

Не потому ли он чаще описывается, что инсульты (инфаркты) этого бассейна - подавляющее большинство ?

поищу в свободное время в базе, точно были, помню. и основная и зма и пма. Яркие гиперденсные точки. Это было единственным предполагаемым признаком. Далее развивался инфаркт в соответсвующем бассейне. Другое дело, что доказать, что этот рентгенологический признак является патогномоничным - практически нереально.. Да притом еще, что в большинсвте случаев его и не бывает... Но если видим - стоит задуматься и более тщательно оценить борозды, плотность, дифференциацию серого/белого вещества на данном уровне.

Конечно, не буду против. Без проблем