Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Здравствуйте, уважаемые коллеги. Хочу представить вам интереснейшее клиническое наблюдение внутричерепных осложнений хронического полисинусита.
У меня мало опыта в академическом представлении такого рода материала, так что представление будет по возможности в рамках правил, но местами в "в лицах". Надеюсь так будет даже живее :)
Пациент П, 50л. Был переведен из ЦРБ в ГБУЗ (большой скоропомощный стационар) в стабильном состоянии в 12 ночи с диагнозом: хронический гнойный полисинусит, деструкция задней стенки лобной пазухи справа, энцефалит полюсно-базальных отделов правой лобной доли. С пациентом была выписка, протокол КТ и 1 лист снимков 8х10 дюймов с контрастным усилением, только мягкотканном окне (!), диск c DICOM получить не представлялось возможным.
ЛОР-врача интересовали размеры костной деструкции, есть ли деструкция перегородки разделяющей половины лобной пазухи, целостость передней стенки лобной пазухи, наличие либо отсутствие субпериостального абсцесса и т.д. Ответить на данные вопросы по представленным снимкам не представлялось возможным. Единственным выходом было переделать выполненное в ЦРБ в тот же день исследование.
Исследование ППН было переделано через 4 часа (около 3 ночи) по стандартной программе со срезами в 1мм с последующим контрастным усилением.
Обнаружено: - тотальное снижение пневматизации обоих половин лобных пазух, обоих гайморовых пазух, передней и средней групп ячеек решетчатого лабиринта с двух сторон патологическим содержимым плотностью +17+23HU. Устья гайморовых пазух блокированы патологическим субстратом.
По задней стенке правой половины лобной пазухи определяется выбухание патологического содержимого в полость передней черепной ямки с наличием реактивного утолщения надкостницы ~на 5 мм. При контрастном усилении наблюдается интенсивное накопление контрастного вещества толстой стенкой отграниченного образования, содержимое пазух не накапливает контрастный препарат.
-определяются костные дефекты задней стеки правой половины лобной пазухи, определяется дефект перегородки, разделяющей половины лобной пазухи, дефект передней части костной стенки левой половины лобной пазухи. Дефект верхне-медиального отдела крыши правой орбиты.
Также определяется канал со склеротическим контуром, сообщающийся с полостью левой гайморовой пазухи и полостью рта, шириной 1,7 мм являющийся ороантральным свищом;
-признаки хронического остемиелита в виде неравномерного утолщения костных стенок (гиперостоз) обоих гайморовых пазух, обоих половин лобной пазухи, истончение и изъеденность стенок средней группы ячеек решетчатого лабиринта справа, изъеденность медиальной стенки орбиты (бумажная пластинка решетчатой кости) справа. Патологических изменений со стороны ретробульбарной клетчатки, содержимого орбиты достоверно не выявлено.
- определяется участок пониженной плотности в полюсно-базальных отделах правой лобной доли (+25+30Hu), являющийся зоной энцефалита, без четких контуров, не накапливающий контрастный препарат при контрастном усилении.
Заключение: КТ признаки полисинусита, осложненного хроническим остеомиелитом стенок гайморовых и обоих половин лобной пазухи, ячеек решетчатого лабиринта справа, наличием участков деструкции стенок обоих половин лобной пазухи, зоны энцефалита в полюсно-базальных отделах правой лобной доли. Полипы передне-верхней стенки левой половины основной пазухи, среднего носового хода справа. Признаки ороантрального свища слева.
Что такое ороантральный свищ, являвщийся исходной причиной полисинусита и остеомиелита можно почитать здесь:
С контрастом:
Обратите внимание на субдуральное пространство справа. Определяется тонкое пластинчатое скопление патологического изоденсного содержимого над конвекситальными отделми правой гемисферы большого мозга. Слева оболочечные пространства выражены обычно.
Каюсь, я так сосредоточилась на костных изменениях, что факт наличия этого содержимого в третьем часу ночи был мной упущен.
Была произведена фронтотомия, эвакуировано гнойное содержимое. Пациент в сознании, актвен, был госпитализирован в ЛОР-отделение. Через 3 дня клиническое ухудшение состояния, сопор. Выполнено контрольное КТ головного мозга с контрастным усилением.
Обнаружено: состояние после фронтотомии;
-над лобной, височной и теменной долями правого полушария большого мозга определяется скопление патологического содержимого плотностью до +20HU, размерами 122х14х98мм(V~87см3)- субдуральная эмпиема, размеры ранее описываемого участка гиподенсной плотности в полюсно-базальных отделах правой лобной доли (+25+30Hu), увеличились до 36х11мм. Смещение срединных структур влево до 10мм.
К делу подключились нейрохирурги, больной был экстренно прооперирован. Произведена КПТЧ, удаление субдуральной эмпиемы лобно-височно-теменной области справа, постановки дренажа под ТМО. Также вскрыты передние стенки обоих гайморовых пазух, произведена ревизия лобной пазухи, в пазухи заведены тампоны. По образному выражению нейрохирурга, при вскрытии ТМО получили: "Фонтан гноя". Снимки после операции:
Динамика отчетливо положительная, субдуральное гнойное содержимое практически полностью эвакуировано. Дислокация срединных структур уменьшилась. Определяется постоперационная пневмоцефалия.
Пациент провел 6 суток в реанимации. Состояние стабилизировалось. На 9е сутки пребывания очередное контрольное КТ:
В конвекситальных отделах правой теменной доли появилось несколько гиподенсных локальных зон, плотностью +15+20HU, с четкими неровными контурами; аналогичные зоны в полюсе правой лобной доли +19+25HU и в полюсе правой височной доли - формирующиеся кистозно-атрофические изменения? Сохраняется смещение срединных структур влево на 4мм. В зоне операции (КПТЧ) установлен дренаж, определяются немногочисленные пузырьки воздуха и пластинчатое субдуральное скопление патологического содержимого.
Переведен на ЛОР-отделение. Произведена левосторнняя этмоидотомия. Контрольное КТ головного мозга на 25е сутки пребывания.
Умеренная положительная динамика. Сохраняется зона формирующихся кистозно-атрофических изменений в лобной и височной долях справа плотностью +2+22HU. Срединные структуры смещены влево на 2 мм.
Пациент переведен в стационар с отделением ЧЛХ в удовлетворительном состоянии. Рекомендована консультация ЧЛХ для решения вопроса о пластике ороантрального свища.
А где контраст?
я извиняюсь, мне пришлось сначала вставить весь текст, а потом частями вставлять все изображения. Регулярно истекал тайм-аут, иначе я потеряла бы всю проделанную работу.
Сейчас все что можно было вставлено)
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Спасибо, очень интересно.
Вот так бы все писали :). А если еще изображения подредактировать:стрелочки нарисовать что где(хотя и так в принципе понятно, но мало ли), то можно и на конференцию с докладом.
Правда дождаться чем все кончится не мешало бы.
Спасибо за интересный случай.
...... еще бы в рентгенологии что-нибудь понимать.
Спасибо за отзывы) Я долго хранила этот случай, дело было в ноябре-декабре 2013г, больше он у нас не появлялся. Пациент ушел к челюстно-лицевым хирургам. Сам, своими ногами. Красавец конечно... (весь череп ему посносили), но живой. ЛОРы наши его теперь на всю жизнь запомнят, как и я) Ему еще долго предстоит лечиться, если он еще раз появится у нас, я обязательно выложу дополнения) А вся беда была из-за невылеченного зуба. Я очень извиняюсь за опечатки, залипает клавиатура.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Шикарный материал!
спасибо за материал, только на счет зуба не соглашусь - проблема все же в том что при очередном обострении полисинусита блокировалось устье в лобную пазуху, гною не оставалось другого выхода как прорваться наружу пазухи по кратчайшему пути, к сожаленью в сторону ГМ. и еще вопрос - полипы в носовых ходах визуально подтверждены? может они тоже явились причиной внутричерепного осложнения, закрывая носолобный канал.
Полипы подтверждены на этмоидотомии. Да, конечно, энцефалит и эмпиема это следствие фронтита, но фронтит был следствием гайморита и этмоидита с остеомиелитом. Блокирование задних структур остеомеатального комплекса было вследствие полипов и остеомиелита.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
я бы сказал что "энцефалит и эмпиема это" осложнение "фронтита, гайморита и этмоидита" вследствие "Блокирование задних структур остеомеатального комплекса", блок же произошел в результате разрастания полипов и развития остеомиелита. и еще - раз уж хронический полисинусит, то обострение развивается во всех пазухах одновременно и фронтит не является следствием гайморита. есть ли у вас еще интересные наблюдения лорпатологии? поделитесь пож-та.
пишите "Был переведен из ЦРБ в ГБУЗ" - ничего не перепутали? может в КБ перевели, или есть еще в России умельцы что в районых больницах лечат такие осложнения?
ну, может быть и так. Спрошу у наших ЛОРов.
Нет, все правильно. Он лежал в ЦРБ, ему сделали кт ппн, нашли энцефалит, а т.к. это осложнение с тенденцией к образованию абсцесса они обязаны были по инструкции его перевести в многопрофильный стационар где есть нейрохирургия. КТ было сделано днем. А то, что перевели его в 12 ночи уже на их совести. Мы смотрели его не сразу по переводу, а через 4 часа потому что так захотели ЛОРы. Уложили на отделение его. Я предложила сразу его "откатать" по поступлении, когда выяснилось какая "шляпа" со снимками. Как они потом объяснили свою отсрочку - ждали свободную операционную, у них-то больной стабильный. Сутки были тогда из разряда "упасть-не встать", куча кровавых битых голов, куча "тяжелых" брюшных полостей и все операционные были заняты до 3 ночи.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
я имел ввиду что ЦРБ и является ГосударственнымБюджетнымУчреждениемЗдравоохранения
ясно, я про то что его из ГБУЗ ЦРБ (недалекий пригород) перевели в ГБУЗ городской скоропомощной стационар.
Насчет случаев ЛОР-патологии у нас не сильно густо. Если что-нибудь еще этакое заковыристое будет я выложу))
А так все отиты, мастоидиты (редко с абсцессами в ЗЧЯ), был один раз апицит, полипозные синуситы без заковыристых осложнений.
Был один случай грибкового хронического гайморита, но теперь я его уже не найду. Пациент сужил в Афганистане, попил не обеззараженной водички, потерял все зубы с 1 стороны и пазуху уже много лет лечит, но это не выглядело классическим "красивым" грибковым поражением.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Интересно.Спасибо.
Non progrĕdi est regrĕdi.