Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Пять случаев сочетанной травмы грудной клетки. Кроме 4 случая, где снимок сделан впервые сутки, в остальных случаях снимки выполнены через несколько суток после травмы. Трое из них погибли, двое выжили. У умерших есть судебно-медицинское заключение. По-моему (мнению нерентгенолога) на снимках больше общего, думаю рентгенологи, наоборот, укажут на принципиальные различия. Пять случаев приведены одновременно, чтобы в сравнении познание для нерентгенолога было более эффективным. Все снимки лежа.
Вопрос: преимущественно о каком легочном осложнении и по каким рентгенологическим признакам можно судить в каждом случае?
Мне нравятся Ваши наблюдения. Непростые. Итак, осмелюсь...
№1 - двусторонний отек легких, контузия, верхний левый гемомедиастинум, не исключена тампонада сердца
№2 - переломы 4-7 ребер слева, пневмомедиастинум, отек легких, контузия, подкожная эмфизема слева, верхний подвывих ? в правом плечевом суставе.
№3 - двусторонний отек легких, междолевой гемоторакс по ходу малой щели справа
№4 - разрыв? трахеи, подкочная эмфизема, гемомедиастинум, контузия легких (отек больше слева), перелом правой ключицы, пневмоторакс справа, дренаж по Бюлау
№5 - аспирация в легкие, больше справа
предположу в выживших №3 и 5.
Verum plus uno esse non potest.
1. Выпот и ушиб обоих легких
2. Пневмомедиастинум? В зависимости от давности снимка - ушиб или пневмония с 2 сторон.
3. Междолевой выпот. Ушиб или пневмония.
4. Подкожная эмфизема и опять же ушиб или пневмония.
5. Ушиб или пневмония.
Выжили 1 и 5?
Что-нибудь угадала?
Спасибо за комментарии!
Прошу немного подождать насчет окончатальных диагнозов, может кто то еще выскажется.
Прошу ограничиться только патологией непосредственно легких, а именно - очагами затемнений в легочных полях. Т.е., какие особенности очагов, дают повод думать о той или иной патологии?
Подумала. Дополню. На 2 и 3 в обоих легких очаговые тени с 2 сторон, местами сливающиеся. Скорее, это будет соответствовать 2сторонней пневмонии. В случае 5 такие же тени, но преимущественно справа, поэтому можно предположить или аспирационную пневмонию, или что правая сторона сильее травмирована.
предположу механизм диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Один снимок - мало)). Нужна динамика. Но попробую.
1-2-3-4 можно трактовать как отёк легких, не исключая двусторонние ушибы.
2-3 - двусторонние гидро (гемо)тораксы.
3-пневмония S4
4- самое сложное, за подкожной и межмышечной эмфиземой кажутся плотные очаги и фокусы, пара полостей - может, перенесенный туберкулез; гидроторакс слева
5- картина деструктивной пневмонии справа, нижнедолевая пневмония?слева.
Признаков повреждения органов средостения не нашла, грыж тоже. С интересом буду ждать разгадки.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
№1: Респираторный дистресс-синдром взрослых ("шоковое" легкое).
№2: ТЭЛА. Инфаркт-пневмонии.
№3: Кардиогенный отек легких.
№4: Контузионные кровоизлияния, ателектазы легких.
№5: Полисегментарная пневмония.
Анатолий Петрович
Действительно, снимки имеют общую картину - резкое усиление легочного рисунка.ВСЁ!!!. Фантазировать - не нужно. Скиалогическая картина как правило, всегда отличается от секционной. только по одному снимку выводы делать ОПАСНО!
Воздержусь от выставления диагнозов....
Хотя по 4-му снимку можно предположить, что это пассажир, травма - ДТП.
Dat.Dicat.Dedicat.
Я бы сказала, что во всех случаях здесь ОРДС.
Признаки различия на мой взгляд следующие:
1. РДСВ, судя по воздушной бронхографии.
2. Пневмомедиастинум, судя по воздуху вокруг сердца.
3. Жидкость по междолевой справа, судя по затенению в средней зоне справа.
4. Двусторонний пневмоторакс, судя по подкожной эмфиземе.
5. Пневмония справа, судя по характеру затенения.
Да действительно представленные изображения во многом схожи, но в каждом случае я попытался выделить ведущий патологический признак, который стал или мог стать, причиной смерти.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Представляю реакцию Андрей Юрьевича и других рентгенологов, которые против подобных "гаданий" по одному снимку без дополнительной информации...
Сомневаюсь, что очаговые затемнения во всех пяти случаях не имеют каких то особенностей, которые с определенной долей вероятности могли бы предполагать ту или иную патологию (воспаление, отек, ушиб и т.д.). Особености, которые в купе с деталями неясной клиники позволили бы избежать грубых диагностических ошибок.
Я против постановки диагноза по одному рентгену, я за детальное описание очагов затемнений с указанием особенностей, позволяющих думать преимущественно о той или иной патологии.
Только Людмила Григорьевна по особенностям очагов (плотные фокусы, полсти распада) на 4 снимке аргументировано указала на правильный диагноз.
Еще надеюсь, что получу эти особенности очагов, а не голые диагнозы... Приму и справедливые "возмущения" единомышленников Андрей Юрьевича.
Пневмомедиастинум, пневмоторакс, гидроторакс - не о них речь.
Речь об очагах затемнения в паренхиме легкого. Какие особенности затемнения на 5 снимке Вам позволили предположить пневмонию? Чем отличаются очаги затемнения легочных полей на 1,2,3,4,5 снимках друг от друга?
Рентгенодиагностика - это не гадание на кофейной гуще. Рентгенодиагностика - это конкретный больной, с конкретным анамнезом, жалобами,клиникой, течением болезни и лабораторными данными. Лотерея и азартные игры здесь не причем, особенно в ургентной ситуации и травматологии.
Полностью согласен с цитируемым постом. Те из рентгенологов, кто на практике увлекался вещами, подобными предложенным, рано или поздно оказывались "подставлеными" лечащим врачом под расхождение на секции.
С уважением,
Субстратом тени на 5 снимке является инфильтрат, в случаях 1,2,3 субстрат затенения в основном это легочный рисунок, по 4 случаю сложно что то говорить из за подкожной эмфиземы.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Когда рентгенолог описывает снимок разве он не указывает на особенности теней, которые могут ориентировать (а не утверждать) клинициста на тот или иной диагноз? Я прошу помощи в описании особенности теней, которые может различить глаз на снимке. Почему очаги на одном снимке вероятнее (но не обязательно) говорят об аспирации, а на другом об пневмонии, на третьем об РДСВ, на следующем об ушибе и т.д. Не нужны только диагностические заключения, нужны детальные описания очагов затемнений.
Спасибо, уже ближе к тому, что я хотел узнать. Можно поподробнее, почему на 5 снимке затемнение Вы расцениваете как инфильтрат, а на 1,2,3 затемнение за счет легочного рисунка?
Очаги сами по себе не могут говорить (или молчать) об аспирации или ушибе. Очаговая инфильтрация - она и есть ОНА. Только сумма всей картины изменений, клиника, анамнез и т.д. (а в целом - анализ и синтез) о чем-то говорит. Не дайте рентгенологу анамнестических данных о травме - если нет прямых рентгенданных травмы, он может угадать, а может не угадать. Только по форме таких "очагов", как предложенные, нельзя судить об их этиологии.
Классической рентгенодиагностике больше века. Если бы такая дифференциальная рентгенодиагностика была возможна (и нужна), это было бы сделано. Не XV век.
С уважением,
Довод убедительный. Но все же, если не по одному очагу затемнения, а в купе с остальной рентгенкартиной можно наверное предполагать (не утверждать) о той или иной патологии. Иначе при рассмотрении всех пяти снимков, как других им подобных будет всегда одно мнение - "это может быть все, что угодно: ушиб, пневмония, РДСВ и т.д." - что трудно принять. Или на самом деле именно так обстоит дело?
Ведь ЛГ аргументировано нашла особенности затемнений на 4 снимке (плотные очаги и фокусы, пара полостей), не скажешь, что это догадки, они видны всем, если на них указать.
1.Только при рассмотрении снимков (мое мнение) - именно все, что угодно. Имея анамнез, клинику и т.п. - другое дело.
2.По поводу варианта, высказанного уважаемой ЛГ - "...пара полостей...". То есть опять уже не только очаги, на которых Вы пытались акцентировать внимание. Конечно, такие вещи, как старые туберкулезные очаги, есть классические метастазы, которые трудно с чем-то спутать (и то путаем). Но в данной ветке речь не о них, или я ошибаюсь?
С уважением,
Открывая тему я задал Вопрос: преимущественно о каком легочном осложнении и по каким рентгенологическим признакам можно судить в каждом случае?
Коллеги увлеклись готовыми диагнозами, и я, ожидая описания особенностей рентгенпризнаков, неудачно сформулировал свои ожидания, конечно нужно описание совокупности рентгенпризнаков, а не только очагов затемнения.
Случай с туберкулезом я поместил специально, для контраста, для лучшего понимания особенностей рентгенпризнаков, в сравнении.
Мурат Максутович!
Что Вами понимается под термином "очаг" (очаговая тень)?
Я не думаю, что уважаемый Андрей Юрьевич возмутится, что возмущаться - пустое это дело.
Сам вот давно уже не возмущаюсь, но комменты читаю.... возмутиться даже поползновения нет.
Кстати, Мурат Максутович, вроде все высказались, кто хотел. Огласили бы список?)))
С уважением,
1. Этот пациент тоже лежал в реанимации?
2. И, какая же форма туберкулёза ему была выставлена?
Этот пациент за месяц до госпитализации был выписан из тубдиспансера. После устранения пневмоторакса, стабилизации состояния, консультации фтизиатра, через 4 дня выписан с рекомендациями продолжить лечение в тубдиспансере.
Не помню точный диагноз, если не путаю, слова "инфильтративный туберкулез" присутствовали.
?
Я обязательно "оглашу список", пока только скажу, что первый и четвертый пациенты выписаны. У первого состояние трактовалось как 2-х стронняя пневмония, а про четвертого я упомянул выше.
2,3 и 5 пациенты умерли.
Наверное не сплошная, а ограниченная, меньшая по размеру чем сегмент легкого тень...
Уважаемый Мурат Максутович!
Мы говорим на разных языках. Любой лучевой диагност, фтизиатр, пульмонолог и даже агрессор-торакальщик под термином "очаг" (очаговая тень) понимают скиалогически круглой формы тень (очаг затемнения) до 10 мм., правда некоторые авторы расширяют размеры границ - до 15 мм. и сравнения с размерами сегмента тут ни приделах.
Вот почему и возникают некоторые непонимания, наших уважаемых коллег, по поводу Ваших вопросов и комментов.
Скиапропедевтика (наука о тенях) имеет свою специальную терминологию, терминология, которая непоколебима.
Уважаемый Мурат Максутович!
Это не может быть "инфильтративным туберкулёзом", так как этого просто не может быть.
В данном случае, именно скиалогически, в узком векторе специфического процесса (туберкулёза), вероятнее всего дифференциальная диагностика может идти с учетом диссеминированного туберкулёза лёгких и казеозной пневмонии (по одному снимку весьма трудно), а инфильтративный ну никак, ни при делах...
А, клиника при казеозной манифестная, да и палки, как из рога изобилия... Я представляю сколько и "скольких" он засеял за период "устранения пневмоторакса" и "стабилизации состояния"...
Уважаемый Валентин Львович, я не знаю точное значение специфических терминов. Я уже писал, что надеялся на описание снимков, а не на голые заключения. Новерное я не прав, что употребив слово очаг, сбил всех с толку. Наверное надо было написать опишите особенности комбинаций теней и отдельных теней...
Завтра подниму историю 4 случая и приведу точную формулировку фтизиатра.
Уважаемый Мурат Максутович!
Любой, уважающий себя рентгенолог, по одному "прямому" снимку, сделанному в положении лёжа (по крайней мере я так считаю). протокольно опишет только скиалогию, и не более (по крайней мере я так считаю)...
Спасибо.
Но должен заметить, что "формулировка" фтизиатра в огроменной степени зависит от того, что тому фтизиатру написал рентгенолог, а то, что мог написать рентгенолог, так то я отразил выше.
И горе тому фтизиатру, ежели он руководствовался описанием только одного снимка, одного снимка произведенного в положении лёжа, без томографии.
Уважаемый Валентин Львович, а что значит описать только скиалогию?
Это значит описать "теневую картину" без выводов и заключения.
Ибо, одним из незыблемых законов рентгенологиии - орган (область, кость и пр.) должн быть исследован минимум в двух (чаше взаимно перпендикулярных) проекциях.
Чего я так долго добиваюсь! Я не прошу подробного описания "теневой картины" каждого снимка, можно опустить многие общие моменты, мне важны только видимые отличия.
Любой, уважающий себя рентгенолог, по одному "прямому" снимку, сделанному в положении лёжа (по крайней мере я так считаю). протокольно опишет только скиалогию, и не более (по крайней мере я так считаю)...
[/quote]
В далекой рентгенологической молодости, дежуря в реанимационном отделении, приходилось описывать только обзорные, прямые снимки легких лежачим пациентам с различной патологией, в коме, на ИВЛ. А что, сейчас в реанимации всем пациентам делают боковые снимки?
Анатолий Петрович
По просьбе автора темы добавляю раскраску. Естественно, никакой достоверности выводов быть не может, на фоне такой эмфиземы мягких тканей, при ургенции главное - не пропустить патологию, требующую активных действий (дренирование для устранения клинически значимого выпота, пневмоторакса).
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Общим-усреднённым является двустороннее практически тотальное снижение прозрачности легочных полей, негомогенное за счет сочетания усиления легочного рисунка, разнокалиберных очагово-сливных теней и участков сохраненной воздушной легочной ткани, без значимого смещения средостения. Сочетание всего выше перечисленного с разной степенью выраженности гомогенным затемнением гемиторакса в условиях выполнения снимков лежа, может указывать на наличие выпота. Не зная клиники, гипотетически не видя переломов рёбер, можно предполагать соответствие рентген.картины шоковому легкому/субтотальной двусторонней пневмонии с отёком. Зная и видя - присоединяем ушибы. Наверное, как-то так.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
А, что мешает сделать боковой снимок лежачему пациенту, лежащему на "реанимационной койке"?
Просто развернуть трубку.... и все дела...
Не могу объяснитьпочему мы не делаем у таких тяжелых больных боковые снимки лежа, если даже игнорировать технические неудобства с фиксацией кассеты и центровкой. Было бы интересно знать мнение тех кто это делает и насколько при политравме это информативно.
Мы делаем боковые снимки но очень редко, и зачастую только брюшную полость...
И в отношении данных случаев, на мой взгляд, боковые снимки мало информативны.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Вот у меня и вопрос. А на боковой брюшной полости в положении лёжа, если делаете, что планируете обнаружить?
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Ответ совешенно правильный!
А, при пневмотораксе. ведь тоже газ в плевральной полости?
А, на прямой рентгенограмме ОГК, да в положении лёжа - сплошная каша..., и по прямой такой рентгенограмме больше домыслы...
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Боковой снимок живота в положении лежа кроме воздуха наверное покажет и уровень жидкости при кишечной непроходимости и при перитонеальном эксудате.
Однажды при боковом снимке в положении лежа рентгенологом был диагностирован приличный пневмоторакс, который клинически не соответствовал рентгенологическому объему, оказалось тени легких не совпадали, и из-за разного фокусного расстояния тень одного легкого относительно другого казалось воздухом.
Читаю и радуюсь, что в медицине (и на нашем сайте) есть врачи нерентгенологи, которые детально могут общаться с рентгенологами на языке лучевой диагностики. Однако, Мурат Максутович, Ваше клиническое мышление сильно влияет на интерпретацию скиалогических изменений. Не в плохом, а в спорном смысле. Думаю, Ваши "однополчане"-рентгенологи не расслабляются.
Verum plus uno esse non potest.
И я радуюсь, что есть возможность обсудить неясные мне вопросы. Я благодарен коллегам рентгенологам за терпение и науку, я много почерпнул на сайте.
Обстоятельства требуют освоения определенных знаний и Вашей специальности. На первых курсах (1985-1986 гг) нам лекции читал рентгенолог профессор Розмарин, который при необходимости прибегал к аускультации, видимо, обстоятельства его тоже вынуждали.
Уважаемые коллеги, прошу прощения за позднее выполнение своего обещания. Представляю краткое заключение по истории болезни больных (снимки 1-5). Я не участвовал на вскрытии, не являюсь специалистом по морфологической дифдиагностике РДСВ и пневмоний, поэтому, к сожалению, не могу судить о качестве заключений судмедэкспертов. Тем не менее что есть:
1. Выжил. Упал с высоты 3 м. Трепанация по поводу субдуральной гематомы. Пневмоторакс справа разрешен. Множественные переломы ребер справа. Снимок на 9-е сутки - 2-х сторонняя пневмония, хотя клинически были проявления РДСВ (сатурация 96% при подачи кислорода 70%). Выписан на 24 сутки.
2. Умерла. Перелом 4-10 ребра слева. Гемопневмоторакс слева. Разрыв селезенки. Снимок на 2-е сутки. Реаниматологи клинически выставили РДСВ (была массивная гемоплазтрансфузия -4500 мл). Умерла на 4-е сутки . На вскрытии 2-х сторонняя очаговая сливная пневмония (выделение гноя из легких). Заключения о гиалиновых мембранах (гистологическое подтверждение РДСВ) нет, что не исключает наличия РДСВ, т.е. об этом диагнозе не думали и его подтверждений не искали.
3. Умерла. Плановое эндопротезирование тазобедренного сустава. Клиническая смерть в день операции. Массивная гемоплазмотрансфузия - 8300 мл. Снимок на 4-е сутки после клинической смерти. И клинический (сатурация 90% при подачи кислорода 90%), и рентгенологический выставлено РДСВ (показаний к массивной плазмотрансфузии не было, плазма одна из частых причин РДСВ). Выдана без вскрытия.
4. Выжил. Этот пациент за месяц до госпитализации был выписан из тубдиспансера. После устранения пневмоторакса, стабилизации состояния, консультации фтизиатра, через 4 дня выписан с рекомендациями продолжить лечение в тубдиспансере.Диссеминированный туберкулез в фазе распада и инфильтрации - заключение фтизиатра. Снимок на 2-е сутки.
5. Умер. 15.04. - Проникающее торокоабдоминальное ранение. Экстренная нефрэктомия, ушивание поперечнообдочной кишки, печени. Через 7 дней (22.04) релапаротомия с резекцией поперечноободочной кишки на фоне калового перитонита. 27.04. снимок грудной клетки (сатурация 90% при подачи кислорода 80%), т.е. клинический РДСВ. Были массивные гемоплазмотрансфузии. 29.04. умер. На вскрытии 2-х сторонняя гипостатическая гнойная бронхопневмония с формированием микроабсцессов.Заключения о гиалиновых мембранах (гистологическое подтверждение РДСВ) нет, что не исключает наличия РДСВ, т.е. об этом диагнозе не думали и его подтверждений не искали.
Таким образом, многие коллеги на данной ветке правильно интерпретировали снимки, но практически точной была, уважаемая ЛГ.