Ваше мнение?

ТЭЛА  без контраста не исключишь. При таком гидротораксе добавил бы исследование на животе (или на боку, если ей это легче). Кстати, а почему сразу мезотелиома? А в легких застой и отек.

мезотелиома злокачественная сопровождается  рецидивирующим большим гидротораксом, а доброкачественный вариант выглядит не так .  Тут мне видится междолевой и костальный плеврофиброз , осумкавание жидкости по заднебоковой поверхности , возможно. На счет легких согласна с предыдущим мнением, хотя на счет отека у меня не повернулся бы язык.

шарик в печени , с предательски четкими и ровными контурами для метастаза, я за кисту. Осумкование выпота в плевральной полости может быть различное  и по всякому, что там по плотности ? )))

Пушистая кошечка wrote:

отек вы имеете в виду интерстициальный? мозаичность мне мерещится?

Вы говорите об очевидных для себя вещах, смысл которых мне не вполне ясен. Если поясните вопрос, наверное смогу ответить. Кстати,  что такое "мозаичность" и признаком чего она является?

У Прокопа этот признак идет дополнением к контрастному исследованию с установленной эмболией, А Вы хотите сделать его самостоятельным признаком и на нем строить диагностику. Вряд ли это продуктивно.

Теперь от этом ///отек вы имеете в виду интерстициальный?/// Разделение на интерстициальный и альвеолярный отек - свойство рентгенологии, на КТ этого разделения не встречал, поделитесь, буду признателен.

///а откуда остро развившаяся легочная гипертензия??? тромб на фоне хронической фибрилляции?/// Вообще-то это не Ваше дело, а клинициста. Без контраста Вы этого тромба не видите, чего голову зря ломать?

Да, причем здесь: бейте-не бейте. Мы все здесь примерно на одном уровне. Не лежит душа - не пишите.

Теперь от этом ///отек вы имеете в виду интерстициальный?/// Разделение на интерстициальный и альвеолярный отек - свойство рентгенологии, на КТ этого разделения не встречал, поделитесь, буду признателен.

Тюрин И.Е. "КТ органов грудной полости" стр. 363 , по отёкам интерстициальным и альвеолярным.

По поводу мезотелиомы её очень трудно отличить от осумкованных плевритов. Все характеристики одинаковые, даже контрастирования нет. При такой  картине порекомендовал бы УЗИ плевральной полости, точно жидкость костальную увидят.

В легких - мозаичный паттерн.

ЧТо это такое - это чередование повышенной(по типу матового стекла) и пониженой плотности в легочной ткани - неравномерные, неправильной формы (пятнистого - "patchy" характера).

Первое (и самое главное), что мы должны сделать когда видим такие изменения на КТ, это определиться - какие зоны при этом паттерне являются патологическими:

- патологическими являются зоны повышенной  плотности (то есть мы видим участки уплотнения легочной ткани  по типу "матового стекла" за счет частичного заполнения воздухоносных путей - жидкостью, клетками, фиброзом )    Зона пониженной пониженной плотности - это "нормальная" легочная паренхима.

- патологическими являются зоны пониженной плотности и обусловлены они нарушением перфузии указанных участков  первичного или вторичного характера: первичного - при ТЭЛА (чаще всего ХТЛГ) - когда имеется обструкция сосудов и возникает первичная олтгемия, вторичного при обструктивных изменениях мелких бронхов и бронхиол - при этом просходит реактивное уменьшение и диаметра легочных сосудов (реактивня олигемия).

Во втором сучае (то есть если патологическими являются участки пониженной плотности)- мы имеем право обзывать этот паттерн - "мозаичной перфузией" - так как он обусловлен именно нарушеним перфузией.

Теперь несколько слов про диф. диагноз между основынми патологиями сопровождающимимся мозаичной перфузией: 

как уже писал выше, изменения могут быть обусловлены:

- участками пониженной плотностью по типу "матового стекла" - инфильтрация (пневмония - особенно пневмоцистная или вирусная, гиперчувствительный пневмонит, хроническая эозинофильная пневмония и т.д), фиброз (есть признаки нарушения легочной архитектонии)

- обуструктивным процессом в мелких бронхах и бронхиолах (бронхиальная астма, облитерирующий  бронхиолит <http://ru.wikipedia.org/wiki/Облитерирующий_бронхиолит>,- советую почитать эти статьи про облитерирующий бронхиолит, чтобы не запутаться с данной патологией, а именно с терминологией).

- сосудистая причина (хроническая тромбоэмболиечская легочная гипертензия, возможно и ее рецидив)

Как их дифференцировать:

1. Хроничекая тромбоэмболиеская легочная гипертензия: 

- тут мы можем употреблять термин мозаичная "перфузия".

- при контрастировании обнаруживается  ТЭЛА (хотя иногда, если поражены мелкие ветви, можно и не обнаружить тромбов - при хорошем исследовании мы практически со 100 процентной вероятностью видим первые 3 порядка, хорошо 4-5 порядки, удовлетворительно 6-7 порядки. Дальше достоверно судить о наличии тромбов достоврено невозможно - поэтому я, например, всегда в описании добавляю "КТ-признаков ТЭЛА <ветви 1-7 порядков>- не выявлено). На мой взгляд, в выложенном случае очень болшое подозрение на ТЭЛУ - посмотрите левую главную ветвь легчной артерии - похоже там тромб (участок пониженной плотности в сосуде). Если тромбы центральные или пристенчоые с выпуклым науржным контуром то весьма большая вероятность что это  острая ТЭЛА (но она обычно такое гипертензии не дект) или рецидив хронической (+ клиника). Еще раз повторюсь - если при КТЛА мы не находим ТЭЛА в  ветвях 1-7 порядков и есть изменения в легких по типу "мозаичной перфузии" - это не значит, что  нету ТЭЛА в последующих порядках - просто мы ее не видим. Читал одно исследование, которое проводилось у онкологических больных (оюструкция мелких сосудов часто бывает за счет опухолевых тромбов), так вот - на вскрытия у 15-20 % больных определялись множественные опухолевые тромбы в мелких сосудах. Проведенная же незадолго до этого КТ не выявляла никаких изменений. Мы их просто не видим (хотя сейчас видим и гораздо лучше). Поэтому если вам направляют больных с подозрением на тромбоз мелких сосудов, рекомендую добавлять в заключение вышеприведенную фразу.

- смотрим на центральные сосуды  - есть ли признки легочной гипертензии - косвенные признак, но если есть мозаичная перфузия + легочная гипертензия - высока вероятность ХТЛГ (КТ-признаки ЛГ: увеличение диаметра ветвей легочной артерии >28-29  мм. Увеличение калибра сегментарных легочных артерий больше соотношения 1:1 в 3-х и более долях. Увеличение диаметра ствола легочной артерии > восходящей аорты.  Если делать с кардиосинхронизацией - то можно использовать формулу расчета коэфициента растяжимости легочнйо артерии  - если он меньше 16,5  - то можно ставить ЛГ (этот коэфициент напрямую коррелирует с давлением в легочой артерии); кроме того существуют "сердечные" признаки постановки ЛГ и 

  Больше про КТ-критерии легочной гиперетензии и как себя вести когда мы ее видим - смотрим тут: http://radiographics.rsna.org/cgi/reprint/32/1/9 (если у вас есть доступ к последним статьям на Radiogrphics). Или можете скачать статью с моего Dropboxa (если ссылка не работает - значит я ее уже удалил) : http://dl.dropbox.com/u/20089676/Pulmonary%20Hypertension.pdf . Еще интересная по ЛГ вот эта статья: http://radiographics.rsna.org/content/30/7/1753.full.pdf+html?sid=69c8f285-c2af-419d-a4bb-07dc3ee2f3ca

- смотрим на мелкие (периферические) сосуды  - если видим что их диаметр в участках пониженной плотности уже чем в повышенных - то есть признаки олигемии (или первичной - ТЭЛА, о-левые тромбы и тд) , или вторичной - обструктивные изменения в мелких бронхах и бронхиолах

- характер мозаичного паттерн.  Для ХТЛГ больше характерна мозаичная перфузия с наличием сегментарных и субсегменатрных участков повышенной и пониженной плотности (как в этом случае)

- отсутствие возникновения и/ или увеличения "воздушных ловушек" при исследовании на выдохе (участки по типу "матового стекла" становятся плотнее.

- по данным отдельных исследований  в процентном соотношении сочетание мозаичной перфузии+ЛГ при ХТЛГ = 74%, сочетание мозаичной перфузии и ЛГ при других процессах (заболевания легких, сердца) - встречалось лишь в 7%

2. Обструктивыне заболевания мелких бронхов и бронхиол (БА, облитерирующий бронхиолит): 

- тут мы тоже можем употреблять термин мозаичная "перфузия".

- проводим исследование на "выдохе" - появляются и/или увеличиваются в количестве воздушные ловушки

- изменение просвета  мелких бронхов: утолщение стенок, расширение просвета - больше характерно.

- периферические сосуды так-же суживаются в зонах пониженной плотности (как и при ХТЛГ)

- ЛГ гипертензия может быть - но не часто (в исходе процесса - когда присоединяются выраженный фиброз; появляется выраженная эмфизема)

3. Патологические изменения в виде уплотнений  типу "матового стекла" (инфильтрация, фиброз)

- на выдохе воздышные ловушки не появляются/ не увеличиваются в количесве

- диаметр сосудов в периферических участках пониженной плотости нормальный (не уменьшен)

- часто дополнительные изменения: очаги, ретикулярный паттерн

- при фиброзе - нарушение архитектоники в легких

По поводу сосудистой гиперволемии и интерстициального отека - он может выгледеть в виде матового стекла, но будет располгаться в гравитационно-зависимых зонах (то есть в задних отделах различных долей легких: паракостально, по ходу междолевых щелей), часто если есть гиперволемия то видно относительное расширение легочных сосудов - преимущественно за счет легочных вен и наличие ретикулярного паттрена - утолщение периферического субплеврального и междолькового интерсиция.  Чтобы отличить воспалительыне изменения в задних субплевральных отделах от застойных - можно повернуть на живот. Но, по большому счету, делать этого не надо,

В вышеприведенном  случае - явных КТ-данных за наличие отек - я не вижу. 

Отличить эмфизему от "мозаичного" паттерна - тоже двольно просто.

Так что, чтобы отличить вызванн ли "мозаичный паттерн" первично сосудистой причиной (ХТЛГ) , обструктивынми заболеваниями мелких бронхов и бронхиол (БА, констриктивный бронхиолит) и инфильтрацие или фиброзом, НАДО:

- сделать исследование на вдохе и оценить есть или нету "воздушные ловушки", оценить состояние как центральных так и периферических легочных артерий в зонах с пониженной плотностью, оценить толщину стенок мелких бронхов и бронхиол, их диаметр.

- сделать исследование на выдохе: оценить появились и /или увеличились в количесвте "воздушные ловушки"

-сделать исследование с контрастным усилением.

Больше про "мозачиный" паттерн читаем тут:

http://radiopaedia.org/articles/mosaic-attenuation-pattern

и тут:

http://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CG8QFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.ajronline.org%2Fcontent%2F165%2F4%2F813.full.pdf&ei=Mmy1T9e2F-3N4QS6-PSqDg&usg=AFQjCNH0MgQruihCRdDAkipmkKcT4sm2YA&sig2=yQlPBKCWXY4O1rq5MUILCg

и тут: 

http://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0CHIQFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.ajronline.org%2Fcontent%2F169%2F1%2F79.full.pdf&ei=Mmy1T9e2F-3N4QS6-PSqDg&usg=AFQjCNE4f2TclVlobFoBg6r2uBtSIrsdqg&sig2=vO_m0t-L-vFq7KJPQZZHJQ

Ну и конечно: http://www.radiologyassistant.nl/en/42d94cd0c326b и это http://www.radiologyassistant.nl/en/46b480a6e4bdc

Картинки тут не привожу - их куча в статьях.

По поводу жидкостных образований паракостально слева  - на мой взгляд просто осумкование жидкости (но кто его точно знает...) Мехотелиома не исключена.

В печени больше данных за простую кисту.

Вообщим на мой взгляд - ХТЛГ  возможно рецидив.

Спасибо за красоточку . Ждем развития событий, может на контроль прикатят к вам ))))

Прикатят - не прикатят, значения не имеет. Коллега Koriatus ответил исчерпывающе.

Коллега Пушистая, не в службу, а в дружбу, замерьте, пожалуйста, поперечники легочного ствола, правой и левой легочных артерий, восходящей и нисходящей аорты.

Обожаю рентгенометрию! Спасибо! А какова диагностическая ценномсь ширины правой подключичной артерии? И в чем смысл измерения поперечника дистальных и проксимальных отделов восходящей и нисходящей аорт? Если есть ссылка на КТ-рентгенонометрию сердца и крупных сосудов - буду благодарен. Если расскажете своими словами - тоже

и мне интересно 

Прокоп у меня есть, но, видно, читал невнимательно. Страницу не подскажете? Не помню где, но читал правило, что поперечник легогочного ствола не должен быть больше восходящей аорты, а правая и левая легочные артерии - не больше нисходящей аорты. Хотелось бы раздобыть КТ-критерии застоя в малом круге кровообращения.

Да там есть , норма аорты и легочных стволов , так же ВПВ, но подключку че т я тоже не помню. Пушистая кошечка , ждем информации. Андрей Юрьевич , эта информация там же кажется и описана , я тоже так считала, ставила легочную гипертензию , если поперечник легочного ствола превышал поперечник восходящей аорты . 

Коллега ivanaskina, для того, чтобы уверенно ставить легочную гипертензию и застой,  мне не хватает знаний по КТ-признакам оценки внутрилегочных сосудов. В классической рентгенологии - это симптомы "скачка калибра" , перераспределниz лкгочного кровотока (сосуды верхних доле становятся равны или больше сосудов нижних долей),  "оленьих рогов" (расширение верхнедолевых вен). Аналогичные симптомы должны быть и на КТ. Но мне не попадалось упоминаний об этом. Может поможете? 

Да  сама не особо в этом разбираюсь .  Про легочную гипертензию видала у других, более старших докторов, они так считали. Ну и в Прокопе немного написано. щас поищу чего нибудь в интернете . Думала вы мне в этом поможете . Жду информацию от коллеги Пушистой кошечки.

http://www.ntpo.com/patents_medicine/medicine_16/medicine_244.shtm  вот чего нашла .

А можно для тех, кто на бронепоезде... причина отказа от контрастирования какая? Я не поняла совершенно... креатинин зашкаливает? гипертиреоз?

Диагностировать ТЭЛА нативно можно, только зачем? Всё равно если и напишите ТЭЛА, то под вопросом и по косвенным признакам. Нативом Вы лишь исключаете другие причины клиники (а она была?) ТЭЛА.

Гидроторакс, частично осумкованный, пункция, анализ плевральной жидкости, + допплер сосудов для полного щщщщастья). Узелковоподобие - "шарики" при мезотелиоме более шарообразные, как экструзия, а не протрузия))),

при хронических рецидивирующих сердечных выпотах такие изменения в плевре нередки, но перебдеть не помешает. Хотя МА, ИБС, ТЭЛА и мезотелиома в одном организме - какая ж карма должна быть...

При мерцалке хроническая ТЭЛА вполне вероятна, да и без неё причин для сердечной недостаточности хватает... Пациентке делали тромболизис? А его б делали, если б Вы подтвердили для клиницистов то, что они желали услышать... только после УЗИ сердца, а до него хотели спросить да постеснялись?) ЛГ по УЗИ не равно ТЭЛА, как мне кажется)).

Как в анекдоте: нет ножек -нет мультиков... Нет контраста - вопросы остаются. 

Ivanaskina wrote:

http://www.ntpo.com/patents_medicine/medicine_16/medicine_244.shtm  вот чего нашла .

Что-тео не открылось. А название для поиска не подскажете?

Ivanaskina wrote:

 ...Думала вы мне в этом поможете . ...

Я б с удовольствием. Что знаю - расскажу. Только знаю далеко не все. Учусь, млин, постоянно

Любовь С. wrote:

А можно для тех, кто на бронепоезде... причина отказа от контрастирования какая? Я не поняла совершенно... креатинин зашкаливает? гипертиреоз? Диагностировать ТЭЛА нативно можно, только зачем?...

Зря Вы так на Пушистую кошечку, коллега Любовь С. Не она определяет. У нее в отделении ///3 компютерных томографа,2 магнита, и 13 врачей, ротации смен// она -молодой специалист, "ее номер - шестнадцатый"(с)

Вот все, что обнаружил по КТ легочной гипертензии в ///Национальных рекомендациях по диагностике и лечению легочной гипертензии///  http://www.scardio.ru/recommendations/approved000F6/default.asp Может, действительно не заморачиваться? Хотя ТАМ различаются легочная гипертензия вообще (ЛГ), легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) и легочная венозная гипертензия (ЛВГ).

Ребят, ну посмотрите выше же я давал ссылку на статью по КТ-критериям легочной гипертензии. И даже написал какие основыне. В статье приводится и корреляция: если есть такой-то признак - то чувствительность и специфиченость такая-то, если этот - то такая. 

Андрей Юрьевич wrote:

Любовь С. wrote:

А можно для тех, кто на бронепоезде... причина отказа от контрастирования какая? Я не поняла совершенно... креатинин зашкаливает? гипертиреоз? Диагностировать ТЭЛА нативно можно, только зачем?...

Зря Вы так на Пушистую кошечку, коллега Любовь С. Не она определяет. У нее в отделении ///3 компютерных томографа,2 магнита, и 13 врачей, ротации смен// она -молодой специалист, "ее номер - шестнадцатый"(с)

Да я не наезжаю, я не поняла причины отказа от контрастирования. У меня в шапке протокола есть строка под ФИО пациента: цель исследования. В данном случае - исключить ТЭЛА. Так? В  заключении, помимо всего прочего, я б написала фразу: нативно исключить либо подтвердить ТЭЛА не представляется возможным. И подчеркнула! Из вредности!))

А что по поводу №16, так прекрасно понимаю, что дан приказ - исполняем. Дело совершенно в другом: тут показано контрастирование, и в случае разбора полётов виновным окажется врач-рентгенолог, не указавший в том же протоколе обоснование отказа от введения контраста. Может быть, так только у нас, но в той же шапке к исследованию указываем: контрастирование не проводилось и причину этого (гипертиреоз, аллергическая реакция, ХПН, отказ пациента с его подписью). 

"Не она определяет" - верно, но она отвечает за проведенное исследование, а потому - чтоб комар (прокурор) носа не подточил)).

koriatus wrote:

Ребят, ну посмотрите выше же я давал ссылку на статью по КТ-критериям легочной гипертензии. И даже написал какие основыне. В статье приводится и корреляция: если есть такой-то признак - то чувствительность и специфиченость такая-то, если этот - то такая. 

Статьи отличные, слов нет. Как обычно: и трудности перевода, и трудности практического применения. Может проведете мастер-класс по dicom файлам (Не шучу, и без подвохов)

Случай 1. Пациентка 56 лет, жалобы на невыраженный кашель. Низенькая, полная, эдакий живчик. Восходящая аорта — 32мм, Легочный ствол — 43мм, Правая ЛА — 26мм, Нисходящая аорта — 26мм, Левая ЛА — 20мм Ссылка на файлообменник  http://narod.ru/disk/50669327001.490baee66fad4c0a932a1fcc094daba2/2011-11-22%20Chest%20PA.rar.html

Случай 2. Пациент 51 год, из кардиологии, точного диагноза не припомню, возможно что-то с митральным клапаном. Исключали легочную патологию. Восходящая аорта - 42мм, Легочный ствол - 42мм, Правая ЛА - 27мм, Левая ЛА - 26мм, нисходящая аорта — 32мм. Ссылка на файлообменник http://narod.ru/disk/50668373001.57110a8fd6389ca4352de19054a2340a/2012-02-13%20Chest%20PA.rar.html

Интересна Ваша трактовка. Заранее спасибо.

Андрей Юрьевич , не знаю почему не открывается . там описан патент на изобретение (исследующие доказали , что для КТ- диагностики ЛГ целесообразно измерять поперечники всех сосудов , в основном легочный ствол, восходящая часть аорты  и соизмерять их с поперечником грудной клетки (КТИ), вычисляя определенные индексы). В гугле просто набирала "КТ -диагностика легочной гипертнезии.

Ivanaskina wrote:

Андрей Юрьевич , не знаю почему не открывается . там описан патент на изобретение (исследующие доказали , что для КТ- диагностики ЛГ целесообразно измерять поперечники всех сосудов , в основном легочный ствол, восходящая часть аорты  и соизмерять их с поперечником грудной клетки (КТИ), вычисляя определенные индексы). В гугле просто набирала "КТ -диагностика легочной гипертнезии.

Похоже нашел. СПОСОБ КОМПЬЮТЕРНОЙ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Имя изобретателя: Осипенко Вера Ивановна. Это? Большое спасибо!

Пушистая кошечка wrote:

Всем спасибо за отзивчивость, за такие значимые комментарии. Много нового, все намотала на "ус".

А контрастик не ввела, т.к. единственная почка у пациентки, расценила как повышенный риск контраст-индуцированной нефропатии+возраст старше 70 лет+диабет. вобщем весь букет, а у нас в стандартах это противопаказание.

обладая вредностью, в протоколе и написала что "указанная цель мол требует, .... достоверно утоверждать не представляется возможным (помните как в Своей игре: "Плавали-знаем пятьсот"???)

ну не 16-я, а 14-я =)))) наше дело маленькое, сказали - мы заткнулись и молча выполняем.

протокол отдала на след. день (дууумала), но и зав.пульмонологии и лечащему врачу все показала и рассказала еще на смене.

 

еще раз всем спасибо!!! О великий коллективный разум!!!

В КТ не спец, но слышал что в таких сложных случаях  вводить или не вводить контраст решается по результатам креатинина крови не зависимо от колличества почек. Или это не так?

doktor-rentgen wrote:

В КТ не спец, но слышал что в таких сложных случаях  вводить или не вводить контраст решается по результатам креатинина крови не зависимо от колличества почек. Или это не так?

Не совсем. Креатинин - уже несколько устаревшее понятие, сейчас считают скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Кстати, единственная почка и сахарный диабет, даже в их сочетании, не являются противопоказанием для введения контраста. Опять ссылки))

Презентация по безопасности введения контраста

Перекликается с сообщением  доктора Nicolas из арива 2011. Как две стороны одной медали. Два рентгенологических синдрома суживают диагностический ряд практически до одной патологии.

Бородулин М.А. wrote:

 

Перекликается с сообщением  доктора Nicolas из арива 2011. Как две стороны одной медали. Два рентгенологических синдрома суживают диагностический ряд практически до одной патологии.

Простите, какие рентгенсиндромы? И какая патология в данном случае, по-Вашему?

Артериальная легочная гипертензия и гидроторакс.

Бородулин М.А. wrote:

 

Артериальная легочная гипертензия и гидроторакс.

  Спасибо. Вы имели в виду рентгенологический симптом расширения ствола ЛА и обеих ее веток, и при этом левосторонний выпот, но суть от этого не меняется)).

Андрей Юрьевич wrote:

koriatus wrote:

Ребят, ну посмотрите выше же я давал ссылку на статью по КТ-критериям легочной гипертензии. И даже написал какие основыне. В статье приводится и корреляция: если есть такой-то признак - то чувствительность и специфиченость такая-то, если этот - то такая. 

Статьи отличные, слов нет. Как обычно: и трудности перевода, и трудности практического применения. Может проведете мастер-класс по dicom файлам (Не шучу, и без подвохов)

Случай 1. Пациентка 56 лет, жалобы на невыраженный кашель. Низенькая, полная, эдакий живчик. Восходящая аорта — 32мм, Легочный ствол — 43мм, Правая ЛА — 26мм, Нисходящая аорта — 26мм, Левая ЛА — 20мм Ссылка на файлообменник  http://narod.ru/disk/50669327001.490baee66fad4c0a932a1fcc094daba2/2011-11-22%20Chest%20PA.rar.html

Случай 2. Пациент 51 год, из кардиологии, точного диагноза не припомню, возможно что-то с митральным клапаном. Исключали легочную патологию. Восходящая аорта - 42мм, Легочный ствол - 42мм, Правая ЛА - 27мм, Левая ЛА - 26мм, нисходящая аорта — 32мм. Ссылка на файлообменник http://narod.ru/disk/50668373001.57110a8fd6389ca4352de19054a2340a/2012-02-13%20Chest%20PA.rar.html

Интересна Ваша трактовка. Заранее спасибо.

ответил в личке :))))  И сам куда то затер что отвечал :))))))))