ГМ. Рассеянный склероз 2.

ПСЕВДОТУМОРОЗНОЕ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩЕЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.

Гурьянова О.Е., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Шишкина Л.В., Коршунов А.Г., Завалишин И.А. 

Ключевые слова: рассеянный склероз, псевдотуморозное течение

 

Рассеянный склероз (РС) - наиболее распространенное демиелинизирующее заболевание, которое поражает в основном лиц трудоспособного возраста. Неясность многих вопросов возникновения и механизмов развития заболевания, трудности диагностики на ранних стадиях развития, разнообразие клинических вариантов течения с быстрой инвалидизацией пациентов, отсутствие эффективных методов лечения вывели изучение РС в круг наиболее актуальных задач современной медицины [2, 6]. При этом, наряду с типичными для РС симптомокомплексами, наблюдаются и редкие клинические варианты его развития. Среди последних особое место занимают случаи с псевдотуморозным вариантом течения заболевания [1, 3]. В этой ситуации в связи с быстрым прогрессированием неврологической симптоматики и выявлением с помощью методов нейровизуализации очаговых изменений мозга больные с предполагаемым диагнозом опухоли головного или спинного мозга направляются в нейрохирургические стационары. Этим пациентам проводится диагностическая стереотаксическая биопсия объемного образования мозга или в ряде случаев тотальное удаление патологического очага. При этом в результате гистологического исследования биопсийного и операционного материала обнаруживаются изменения ткани, характерные для текущего демиелинизирующего процесса. В литературе имеются только отдельные сообщения с описанием подобных случаев, в связи с чем отсутствуют четкие представления о клинических и морфологических признаках псевдотуморозного варианта течения демиелинизирующего процесса как на стадии клинически изолированного синдрома, так и при достоверном РС. В некоторых клинических наблюдениях диагностика этого варианта течения демиелинизирующего заболевания осложняется отсутствием морфологического подтверждения наличия демиелинизирующего процесса, что может привести к ошибочному диагнозу и, как следствие, к неверному лечению пациента. Таким образом, можно констатировать, что случаи с псевдотуморозным вариантом течения демиелинизирующего заболевания представляют значительный медико-социальный интерес и мало изучены, что определило необходимость проведения настоящего исследования.

Целью исследования является определение клинических особенностей и морфологических признаков псевдотуморозного варианта течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации.

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты исследования 43 больных с псевдотуморозным вариантом течения РС и острой очаговой демиелинизации. У 32 больных диагноз был уточнен на основании гистологического исследования биопсийного или операционного материала, 11 пациентам диагноз был поставлен в результате проведения комплексного исследования и динамического наблюдения. В нашем исследовании 28 пациентов являлись лицами женского пола, 15 - мужского. Возраст больных колебался от 6 до 67 лет, средний возраст составил 30,9 года. При этом основную массу больных (62 %) составили лица в возрасте от 19 до 40 лет.

У 32 больных (74 %) в НИИ нейрохирургии РАМН им. Н.Н.Бурденко, а также в ряде больниц Москвы и других городов РФ была выполнена стереотаксическая операция (22) или операция удаления предполагаемой опухоли ЦНС (10). При последующем гистологическом исследовании биопсийного и операционного материала диагноз опухоли мозга исключен, однако были выявлены признаки демиелинизирующего процесса. В последующем больные были направлены для дальнейшего наблюдения и лечения в Научный центр неврологии (НЦН) РАМН.

У 11 больных из 43 (26 %) с псевдотуморозным вариантом течения демиелинизирующих заболеваний оперативное вмешательство не проводилось. Диагноз у этих лиц был установлен в НЦН РАМН в результате динамического наблюдения с проведением повторных МРТ и исследованием зрительных, слуховых и соматосенсорных вызванных потенциалов. При этом у 8 больных этой группы в дебюте заболевания был выявлен один опухолеподобный очаг в белом веществе головного или спинного мозга, а у 3 пациентов такой очаг выявлялся на фоне многоочагового поражения белого вещества головного мозга.

Клиническая диагностика демиелинизирующего заболевания с псевдотуморозным вариантом его течения базировалась на клинической картине болезни, данных МРТ исследования, а у 32 больных - на результатах гистологического исследования биопсийного или операционного материала, полученного из патологического очага.

В лаборатории патологической анатомии НЦН РАМН проведено детальное исследование биопсийного и операционного материала, полученного соответственно при проведении стереотаксической операции у 22 больных и удалении объемного образования головного или спинного мозга у 10 больных. Исследовались гистологические срезы, доставленные в лабораторию, окрашенные гематоксилином и эозином, а также по методу ван Гизона. В ряде случаев исследовались гистологические срезы, которые были получены с парафиновых блоков, доставленных в лабораторию. Эти срезы окрашивались лаксолевым прочным голубым для выявления миелина и по модифицированному методу Ниссля для выявления нейронов и элементов глии.

Результаты исследования и их обсуждение

32 пациента, которым с целью уточнения диагноза была проведена хирургическая операция, разделены на 3 группы в зависимости от времени развития псевдотуморозного течения демиелинизирующего заболевания. Первую группу составили 19 пациентов, среди которых 13 больных являлись лицами женского пола и 6 - мужского пола; возраст больных - от 6 до 59 лет. У этих больных в дебюте заболевания развился псевдотуморозный вариант течения острой очаговой демиелинизации, при этом солитарный опухолеподобный очаг (по данным МРТ) в одном из полушарий головного мозга был выявлен у 18 пациентов, в спинном мозге - у 1 пациентки. Локализация псевдотуморозного очага отмечалась преимущественно в белом веществе теменной доли - 11 случаев. В белом веществе лобно-височной области очаг выявлялся у 4 пациентов, в белом веществе в области подкорковых узлов или вблизи боковых желудочков - у 2, в среднем мозге - у 1, в белом веществе спинного мозга на уровне 2-7 шейных сегментов - у 1. У всех больных с очаговым поражением головного мозга отмечалось подострое (в течение нескольких дней) развитие общемозговых симптомов, которые в 60 % случаев были представлены головной болью, в 40 % - тошнотой и рвотой. У почти половины пациентов также наблюдались когнитивные нарушения, такие как нарушение памяти, внимания, ориентировки в пространстве и времени. У половины больных имелись признаки очагового поражения полушария большого мозга, такие как гемипарез (от минимальных двигательных нарушений до плегии), гемигипестезия; у некоторых пациентов выявлены моторная афазия, парез лицевой мускулатуры, гомонимная гемианопсия, эпи-синдром. В 12 случаях первой группы проведено исследование биопсийного материала, полученного при стереотаксической операции из очага поражения; в 7 случаях исследовался операционный материал, полученный при удалении предполагаемой опухоли головного или спинного мозга. При микроскопическом исследовании во всех случаях признаки опухоли не выявлены, но обнаружены признаки демиелинизирующего процесса. Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1000 мг в течение 5 дней начата сразу же после получения результатов гистологического исследования, при этом у 14 больных (из 19) наблюдалась значительно выраженная ремиссия. У 5 больных улучшение состояния наступило спонтанно.

Вторую группу составили 10 пациентов, у которых очаговая неврологическая симптоматика наблюдалась также в дебюте демиелинизирующего заболевания с псевдотуморозным вариантом его течения, однако при проведении МРТ головного и спинного мозга у этих лиц, наряду с объемным образованием, были выявлены и другие очаги, которые не имели клинического звучания. Среди этих больных было 6 женщин и 4 мужчин в возрасте от 21 до 67 лет. С целью установления характера патологических изменений в мозге у 8 больных была проведена стереотаксическая операция, а у 2 больных - операция удаления предполагаемой опухоли головного мозга с последующим гистологическим исследованием биопсийного и операционного материала. В результате гистологического исследования во всех случаях признаков опухоли не выявлено, но обнаружены признаки демиелинизирующего процесса. Локализация псевдотуморозного очага отмечалась преимущественно в теменной области - 6 случаев, у 4 пациентов - в лобно-височной области, у 1 пациента в спинном мозге на уровне 4-6 шейных сегментов. У всех пациентов второй группы, как и у больных первой группы, отмечалось подострое (в течение нескольких дней) развитие общемозговых симптомов. У большинства пациентов имелись признаки очагового поражения полушария мозга, такие как гемипарез (от минимальных двигательных нарушений до плегии) и гемигипестезия, моторная афазия, реже возникали парез лицевой мускулатуры, когнитивные нарушения, эпи-синдром. В результате проведения пульс-терапии метилпреднизолоном у 7 больных наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения неврологического дефицита; у 3 больных ремиссия наступила спонтанно.

Третью группу составили 3 больных с достоверным РС в возрасте 24, 26 и 27 лет, у двоих из которых псевдотуморозный вариант течения возник при очередном обострении заболевания (достоверный РС), у одной - в рамках злокачественной формы РС (вариант Марбурга). Псевдотуморозный вариант течения РС у двух больных развился подостро через 2 года и 5 лет от начала болезни, у больной с вариантом Марбурга он развивался подостро в течение 3,5 месяцев. У пациентов наблюдалась очаговая неврологическая симптоматика в виде чувствительных и двигательных нарушений, снижения зрения, нарушений мочеиспускания. При проведении МРТ головного и спинного мозга у 2 больных выявлялись очаги, характерные для демиелинизирующего заболевания, в том числе псевдотуморозный очаг, возникший при очередном его обострении у 2 больных и при злокачественной форме РС (вариант Марбурга) - у 1 больной. У 2 пациентов проведена стереотаксическая операция с целью получения биопсии объемного образования головного или спинного мозга, у одной больной было выполнено оперативное вмешательство, в результате которого удален псевдотуморозный очаг головного мозга, ошибочно расцениваемый как опухоль мозга. При гистологическом исследовании биопсийного и операционного материала обнаружены признаки демиелинизирующего процесса. Во всех случаях проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном с положительным результатом. Больной с вариантом Марбурга также предпринята пульс-терапия метилпреднизолоном в суммарной дозе 7 грамм, дополнительно были проведены 3 сеанса плазмафереза и 2 курса митоксантрона в дозе 10 и 8 мг/м2. На фоне лечения постепенно наблюдалась положительная динамика.

Четвертую группу составили пациенты, у которых псевдотуморозный вариант течения демиелинизирующего заболевания установлен в результате динамического наблюдения с проведением комплексного обследования и патогенетического лечения. Данную группу составили 11 человек, среди которых было 6 женщин в возрасте от 28 до 62 лет и 5 мужчин в возрасте от 18-32 лет. По данным нейровизуализационных методов исследования, псевдотуморозный очаг чаще всего обнаруживался в теменной доле мозга - 5 случаев, одинаково часто - в лобно-височной области и в стволе мозга (по 2 наблюдения), реже - в мозжечке (у 1 пациента) и в спинном мозге на уровне 10-11 грудных позвонков (у 1 больной). Больные были консультированы нейрохирургами, которыми рекомендовано динамическое наблюдение и проведение лечения препаратами преднизолона; оперативное вмешательство не показано. У всех пациентов данной группы также отмечалось подострое развитие симптомов заболевания с развитием общемозговых и очаговых симптомов. У 8 пациентов этой группы (из 11) в дебюте заболевания при МРТ был выявлен один псевдотуморозный очаг в белом веществе головного или спинного мозга. Пациентам было проведено комплексное обследование с использованием высокопольной МРТ и метода вызванных потенциалов. При исследовании вызванных потенциалов у этих лиц выявлены изменения, характерные для демиелинизирующего процесса (преимущественно при исследовании зрительных вызванных потенциалов). При динамическом наблюдении у всех 8 пациентов после проведения пульс-терапии метилпреднизолоном отмечалось значительное уменьшение опухолеподобного очага и регресс неврологической симптоматики. Однако у 4 больных (из 8) при выполнении МРТ головного мозга в динамике развилось многоочаговое поражение белого вещества головного мозга. Из 11 больных этой группы у 3 при проведении МРТ в дебюте заболевания псевдотуморозный очаг выявлялся на фоне многоочагового поражения белого вещества головного мозга. При исследовании вызванных потенциалов также были обнаружены изменения, характерные для демиелинизирующего процесса. У всех трех больных также отмечалась положительная динамика в результате проведения пульс-терапии метилпреднизолоном. При динамическом наблюдении у всех пациентов данной группы в последующем развилось типичное ремиттирующее течение РС с ремиссиями и обострениями заболевания примерно один раз в год.

При гистологическом исследовании операционного и биопсийного материала из псевдотуморозных очагов были обнаружены характерные для острого демиелинизирующего процесса изменения, выраженные в различной степени. Во всех случаях имелись лимфоцитарные инфильтраты, в том числе массивные, которые располагались преимущественно вокруг венул и капилляров. Во всех участках демиелинизации обнаружены также многочисленные липофаги, содержащие продукты деструкции миелина, пролиферация и гипертрофия астроцитов, которые располагались среди липофагов. Непостоянными признаками демиелинизирующего процесса являлись аксональные сфероиды, гипертрофированные микроглиоциты и отек вещества мозга. Отдельные аксональные сфероиды, т.е. фрагменты распавшихся аксонов, обнаруживались среди липофагов в 58 % случаев. При этом в некоторых биоптатах аксональные сфероиды были поглощены макрофагами (аксофагами). Частота обнаружения отека вещества мозга, возникающего как в участках демиелинизации, так и в перифокальной зоне, составила 60 %. На границе участков демиелинизации с сохранной тканью мозга, наряду с ее отеком, определялись полнокровие сосудов, пролиферация и гипертрофия астроцитов, среди которых менее чем в половине случаев (45 %) располагались гипертрофированные микроглиоциты.

Таким образом, в результате проведенного исследования нами четко определены дебютные формы псевдотуморозного варианта течения демиелинизирующего заболевания, которые подробно не изучались другими исследователями. Установлено, что псевдотуморозный вариант течения РС и острой очаговой демиелинизации может развиваться в рамках клинически изолированного синдрома при солитарном или многоочаговом поражении белого вещества мозга, а также при очередном обострении РС.

Нами также установлено, что псевдотуморозный вариант течения РС и острой очаговой демиелинизации наиболее часто возникал у лиц в возрасте от 19 до 40 лет (62 %), среди которых преобладали лица женского пола (65 %), при этом отмечалась преимущественно полушарная локализация очага демиелинизации с подострым развитием неврологической симптоматики. Установленные нами особенности псевдотуморозного варианта течения демиелинизирующего заболевания, имеющие клиническое значение, в целом согласуются с данными литературы [5, 6]. При морфологическом исследовании биоптатов были выявлены изменения ткани мозга, характерные для типичных бляшек РС, основными гистологическими признаками которых являются деструкция миелиновых волокон с уборкой продуктов их распада липофагами, пролиферация и гипертрофия астроцитов, продуцирующих глиальные волокна, периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты и отек ткани мозга в очагах демиелинизации и в перифокальной области. Также установлено, что тяжелые изменения аксонов с их распадом возникают уже на самых ранних этапах развития демиелинизирующего заболевания.

Выводы

При получении спорных данных КТ и МРТ в дебюте псевдотуморозного варианта течения рассеянного склероза и острой очаговой демиелинизации рекомендуется комплексное обследование пациента, включающее выполнение высокопольной МРТ головного и спинного мозга с контрастным усилением, а также метода вызванных потенциалов мозга. В случае развития псевдотуморозного варианта течения демиелинизирующих заболеваний в рамках клинически изолированного синдрома при субклиническом многоочаговом поражении мозга или при достоверном РС целесообразно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном; только при отсутствии эффекта от проведенной терапии рекомендуется выполнение диагностической стереотаксической биопсии мозга.  

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 7 часа назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 41117

Рассеянный склероз у детей.

 

 Рассеянный склероз (РС) — хроническое демиелинизирующее заболевание с многоочаговым поражением ЦНС, протекающее с обострениями и ремиссиями или прогредиентно.

Дебют РС в 1,2–6% происходит до 16 лет.

Этиология. На сегодня РС рассматривают как иммунологически-опосредованное заболевание, при котором аутоиммунный ответ индуцируется одним или несколькими экзогенными агентами у генетически предрасположенного индивидуума [5, 7].

Установлено, что клиническое проявление заболевания в детском возрасте может последовать за вирусной инфекцией, «сенсибилизацией» или иммунной стимуляцией [17]. К развитию РС причастны многие микроорганизмы и вирусы.

Комитет ВОЗ не нашел доказательств, подтверждающих связь вакцинации с развитием РС [6, 15].

В презентацию антигена Т-клетками непосредственно вовлечен человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) класса I (A, B, C) и класса II (DR, DQ, DP). Гаплотип HLA, вероятно, определяет индивидуальную или семейную восприимчивость к РС.

В настоящее время генами, влияющими на прогрессирование болезни, считают ген рецептора и антагониста интерлейкина (ИЛ) 1β, гены Fc-рецептора иммуноглобулина и ген аполипопротеина E [21].

Семейная отягощенность по РС хорошо известна. Распространенность РС составляет 25–30% у монозиготных близнецов. Но, вероятно, что возникновение болезни обусловлено многими факторами.

Патогенез. Точный патогенез РС неизвестен. Повреждения нервной ткани при РС включают иммуновоспалительную демиелинизацию с олигодендропатией и нейродегенерацию.

Основной гипотезой иммунопатогенеза РС является положение об активном проникновении через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в ткань мозга Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам миелина [3]. Т-лимфоциты под действием ряда факторов активируются, пролифирируют и «запускают» эффекторные реакции, повреждающие миелин и аксоны. В результате активации Т-лимфоциты (CD4+) становятся аутоагрессивными.

Предложено несколько механизмов первичной активации реактивных Т-клеток.

В основе гипотезы молекулярной мимикрии находится предположение о гомологии: многие вирусные агенты имеют короткие аминокислотные последовательности, аналогичные аутоантигенам. В результате после «представления» их на поверхности моноцитов они распознаются как «свои».

На следующей стадии происходит проникновение СD4+-Т-клеток в ЦНС через поврежденный ГЭБ, набухание Т-клеток и прикрепление их к эндотелиальным клеткам сосудов. Т-клетки инфильтрируют сосудистую клетку и секретируют ферменты — металлопротеазы, обеспечивающие проникновение Т-лимфоцитов в ЦНС. Активация CD4+-Т-клеток происходит на фоне одновременного снижения супрессорной активности субпопуляции CD8+-Т-клеток, нарушения В-клеточной толерантности, что ведет к нарастанию титра аутоантител к структурам миелина и олигодендро­глии. Проникнув в ЦНС, Т-клетки, уже активированные по отношению к ауто­антигену, взаимодействуют с антигенпрезентирующей клеткой (АПК). Аутоантигенами в ЦНС являются белки миелина: основной белок миелина (ОБМ), протеолипидный протеин (ПЛП), миелинолигодендроцитарный гликопротеин (МОГ). В роли АПК выступают периваскулярные макрофаги и микроглия. Активированные Т-клетки, макрофаги и микроглия продуцируют провоспалительные цитокины: γ-интерферон (γ-ИФН), фактор некроза опухоли a (ФНО-α), ИЛ-2. Воспалительные процессы ведут к разрыву миелиновой оболочки.

В результате дальнейшей активации клеточного и гуморального иммунитета прогрессируют демиелинизация и гибель олигодендроцитов, усиливаются глиотоксические факторы, происходит накопление свободнорадикальных соединений и медиаторов воспаления.

Во время фазы уменьшения клинической и определявшейся при МРТ активности РС возрастает системная продукция противовоспалительных цитокинов, таких как трансформирующий ростовой фактор-β и ИЛ-10. Большое значение имеют мест­ные факторы, ограничивающие повреждение: элиминация аутореактивных Т-клеток, их апоптоз. Кроме того, один и тот же фактор, в зависимости от стадии заболевания, может играть двойную роль — про- и противовоспалительную.

Клиническая экспрессия аксональной дегенерации рассматривается как основа для инвалидизации во время хронически прогрессирующей фазы РС [22].

Клиническая картина. Клиническая картина отличается чрезвычайной вариабельностью, по­этому сложно определить симптомы, позволяющие поставить достоверный диагноз. При РС у детей отмечаются такие же симптомы, как у взрослых. Обычно больной может определить точную дату и момент первых неврологических симптомов (31% в нашем исследовании), но развитие может происходить и постепенно, так что пациент не обращается к врачу (подострый дебют — у 69%). В детском возрасте чаще наблюдается более острое начало, чем у взрослых: с головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, повышением температуры тела, судорогами, угнетением сознания, гемипарезом и гемианестезией, симптомами поражения мозжечка и ствола мозга. Такое сочетание симптомов обычно служит основанием для постановки первичного диагноза «менингоэнцефалит». Проявление общемозговых симптомов (судороги, рвота, летаргия, кома) в начале РС отмечают чаще у детей младше 6 лет. К счастью, острое и тяжелое начало РС в раннем детском возрасте не всегда означает плохой прогноз.

РС у детей характеризуется полисимп­томным (67%) и моносимптомным (33%) началом.

Наиболее частая жалоба — повышенная утомляемость (синдром хронической усталости). Усталость неадекватна физической или какой-либо другой нагрузке и повышается при высокой температуре или влажности.

Оптический неврит (ОН) обусловлен демиелинизирующим процессом зрительного нерва или других отделов зрительного анализатора. Диагноз «ретробульбарный» (или «оптический») неврит ставится, если наблюдается острое или подострое снижение остроты зрения на один глаз, сопровождающееся болезненностью при движении глазных яблок с длительностью нарушений не менее 24 ч и, как правило, последующим полным или частичным восстановлением зрения. При РС возможно развитие повторных ОН. Центральную скотому описывают в виде пятна или темной заплаты. Цветовое восприятие и контрастность также нарушаются. Боль внутри или позади глаза обычна и иногда предшествует потере зрения. Зрительная функция улучшается примерно через 2 нед после ОН, но полное восстановление зрения происходит спустя несколько месяцев. При впервые возникшем ОН в первые недели на глазном дне нарушений, как правило, не отмечается. В ряде случаев при неизмененных дисках зрительных нервов могут наблюдаться гиперемия и стушеванность границ дисков. Уже в острой фазе неврита возможно появление признаков нисходящей частичной атрофии дисков зрительного нерва: побледнение височных половин диска (преимущест­венно страдает папилло-макулярный пучок), сужение артерий, дистрофические изменения в макуле. При распространенном процессе может развиться простая атрофия с побледнением всего диска. Для ОН при РС характерна диссоциация между выраженностью изменений на глазном дне и степенью снижения остроты зрения.

Следует отметить, что изменения остроты зрения — один из наиболее нестойких симптомов РС. Из других черепных нервов (ЧН) часто поражаются глазодвигательные, невралгия тройничного нерва отмечается относительно редко. Двусторонняя невралгия тройничного нерва описывается как патогномоничный симптом РС.

Повреждения VII ЧН похожи на паралич Белла, но при этом часто поражается одновременно VI ЧН. Слух снижается относительно редко — при двустороннем поражении латеральной петли, но системное головокружение отмечается часто, порой оно так сильно выражено, что больные не могут встать с постели. Выявляется нистагм, обычно асимметричный, с ротаторным компонентом. Иногда также наблюдается синдром Горнера. Дисфагия и дизартрия могут быть самостоятельными симптомами или входить в структуру псевдобульбарного паралича.

Нарушения двигательных функций обусловлены демиелинизацией кортико-спинального тракта, поражением мозжечка и его связей. Пациенты жалуются на слабость, ограничение подвижности, свисающую стопу или легкое изменение походки. При осмотре часто выявляются слабость в сгибателях бедра, повышение сухожильных рефлексов, мышечного тонуса по спастическому типу, симптом Бабинского, выпадение брюшных рефлексов. У больных РС, как правило, наблюдается не только повышение амплитуды сухожильных и периостальных рефлексов и их асимметрия, но и резкое расширение рефлексогенных зон, наличие клонусов. Типична диссоциация амплитуды сухожильных рефлексов по вертикали, т. е. более выраженное повышение рефлексов с нижней конечности, чем с верхней. Медленно нарастающая спастическая параплегия связана с локализацией бляшек в боковых столбах спинного мозга. В зависимости от локализации очага могут наблюдаться гемипарезы и парапарезы, реже монопарезы. Характерно изменение степени пареза в течение дня: некоторые больные отмечают усиление слабости к вечеру, другие — с утра. Снижение кожных брюшных рефлексов является ранним проявлением вовлеченности пирамидного пути, но не является специфичным для РС признаком.

Наиболее часто больные предъявляют жалобы на нарушения походки и равновесия. Наблюдаются статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание, мимопопадание при выполнении координаторных проб, скандированная речь и мегалография. В тяжелых случаях вероятно появление дрожания рук, головы и туловища даже в состоянии покоя, с переходом в тяжелый гиперкинез. Иногда ритмичный тремор может наблюдаться и в покое, хотя, как правило, он возникает на ранних стадиях при попытках выполнить направленные движения («тремор намерения»). У некоторых больных РС тремор возникает при разгибании рук («постуральный тремор рук») или выпрямлении головы (по типу «да-да», реже «нет-нет»). Характерным для РС является пароксизмальное нарастание атаксии вплоть до «невозможности ходить».

Часто встречаются симптомы нарушения чувствительности. Покалывание, снижение чувствительности, гиперстезия, «скрепки и иглы», «лед внутри ноги», «положение на разбитом стекле» и т. д. — обычные описания нарушенной чувствительности, используемые пациентами с РС. Типично появление парестезии в руке или ноге, с распространением через несколько дней на все тело и с постепенным исчезновением в течение нескольких недель.

Для РС патогномоничен симптом Лермитта — при наклоне головы возникает ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику, иногда иррадиирующее в конечности.

Боль редко отмечается больными, но она может появляться на различных этапах заболевания. Чаще это корешковые боли, связанные с нарушением двигательных функций, спастичностью, остеопорозом и нев­ропатиями.

У подавляющего большинства больных возникают расстройства функции тазовых органов. Это связано с демиелинизацией пирамидных и ретикулоспинальных трактов в головном и шейном отделе спинного мозга, а также с поражением парасимпатических ядер, нервов, расположенных в крестцовых сегментах спинного мозга, что приводит к нарушению син­хронной работы детрузора и сфинктера мочевого пузыря: развивается гиперрефлексия или арефлексия детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия. Нарушение дефекации чаще выражается запорами, реже — императивными позывами на опорожнение кишечника и недержанием кала.

При РС встречаются пароксизмальные состояния эпилептогенного (парциальные и генерализованные припадки) и неэпилептогенного генеза: тонические мышечные спазмы, мио­клонии, пароксизмальная атаксия, афазия, потеря слуха и др.

Наблюдаются расстройства психических и интеллектуально-мнестических функций. Нарушения высших психических функций у больных РС различны — от полной сохранности до тяжелых нарушений уже на ранних стадиях заболевания. Когнитивные нарушения при РС распространяются на память, внимание, вербально-логическое мышление, зрительно-пространственные и двигательные навыки. Отмечаются изменения настроения: выраженная депрессия, маниакально-депрессивный синдром, дисфория. Депрессия у пациентов с РС часто сочетается с эмоциональной расторможенностью.

Выделяют следующие варианты клинического течения РС:

  • рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз (РРРС) — эпизодические обострения с полным или неполным клиническим восстановлением и фазой стабилизации клинической картины между экзацербациями;
  • вторично прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС) — постепенное нарастание неврологических расстройств с периодами обострений или без них у пациентов, ранее имевших РРРС;
  • первично прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС) — неуклонное нарастание неврологической симптоматики с самого начала заболевания, возможны лишь незначительные улучшения или редкие периоды стабилизации;
  • прогрессирующе-рецидивирующий рассеянный склероз (ПРРС) — нарастание неврологического дефицита с начала заболевания, на фоне которого наступают обострения.

У детей РРРС встречается чаще (67%), чем ВПРС (31%), и редко (2%) ППРС.

Согласно современным представлениям об обострениях заболевания атакой (рецидивом, обострением) считается период неврологических нарушений с острым или подострым началом, продолжающийся не менее 24 ч. Интервал между атаками должен составлять не менее 30 дней [18].

При постановке диагноза РС руководствуются диагностическими критериями W. Mc Donald [18].

Высокоэффективным методом в диагностике РС является МРТ головного мозга.

Характеристика МРТ-повреждений при РС у детей:

  • псевдотуморозная воспалительная демие­линизация, проявляющаяся множественными крупными (диаметром 15–27 мм) очагами повышенного МP-сигнала в режиме Т2 с «масс-эффектом»; при контрастировании — псевдокистозные образования с перифокальным отеком. Также выявляются типичные очаги демиелинизации в белом веществе мозга (диаметром 3–15 мм). «Псевдотуморозный вариант» РС в наших наблюдениях отмечен в 21,4% случаев. Необходимо учитывать частоту «псевдотуморозного варианта» РС у детей, чтобы избегать ненужной биопсии мозга;
  • наличие очагов патологического повышения МР-сигнала в режиме Т2 неправильной или округлой формы диаметром 3–15 мм, локализующихся преимущественно в перивентрикулярной зоне и в семиовальных центрах, мозолистом теле, полушариях большого мозга, в проекции ствола мозга и гемисферах, ножках мозжечка и редко в подкорковых образованиях. В большинстве наблюдений эти очаги имеют относительно гомогенное строение и четкие границы с белым веществом мозга. Данные изменения более характерны для РРРС с относительно благоприятным течением;
  • мелкие очаги патологического повышения МР-сигнала в режиме Т2 с типичной для РС локализацией на фоне выраженной атрофии мозга. Этот вариант более характерен для ВПРС со злокачественным течением. Необходимо отметить, что у детей очаговые поражения очень быстро переходят в диффузные.

На Т1-взвешенных изображениях гипоинтенсивности или «черные дыры» на МРТ говорят о предыдущем деструктивном воспалительном демиелинизирующем процессе и свидетельствуют в пользу РС. Необратимые «черные дыры» у детей встречаются редко.

Подтверждением иммунной или воспалительной природы очагов может служить изменение содержания IgG. Лимфоцитарный плеоцитоз, если он присутствует, не должен превышать 50 клеток на 1 мм3.

Содержание основного белка миелина в сыворотке крови и в цереброспинальной жидкости неспецифично для РС, поскольку встречается при других демиелинизирующих заболеваниях.

Изменения показателей зрительно выраженных потенциалов (ЗВП), характерные для РС, — дополнение объективного свидетельства наличия второго очага.

Лечение РС

Комплекс лечебных воздействий при РС подразделяют на две основные группы: патогенетическую и симптоматическую терапию.

Патогенетическая терапия направлена на предупреждение деструкции ткани мозга активированными клетками иммунной системы. С этой целью используют противовоспалительные, иммуносупрессивные и иммуномодулирующие препараты.

Симптоматическая терапия направлена на коррекцию и поддержание функций поврежденной нервной системы.

В патогенетической терапии выделяют следующие группы препаратов:

  • препараты, способствующие быстрому выходу из обострения при РРРС и РПРС (кортикостероиды, плазмаферез, цитостатики, а также ангиопротекторы и антиагреганты);
  • препараты, уменьшающие частоту и тяжесть обострений — иммуномодуляторы (Бетаферон, Ребиф, Авонекс, Копаксон-Тева);
  • препараты, замедляющие прогрессирование необратимого неврологического дефицита: цитостатики, Бетаферон и Ребиф.

Лечение обострений РС. Тактика лечения обострений РС — использование короткого курса кортикостероидов в пульс-дозах. Кортикостероиды должны ограничить воспалительный процесс и степень разрушения миелина, т. е. улучшить состояние больных на момент обострения, сократить длительность обострения и, возможно, предупредить развитие стойких неврологических послед­ствий. Эффект достигается при введении больших доз внутривенно в острую стадию патологического процесса. Кортико­стероиды (Метипред) вводят в дозе 10–20 мг/кг массы тела (максимальная суточная доза — 1 г) внутривенно капельно в 400–500 мл изотонического раствора хлорида натрия ежедневно или через день 1 раз в день утром в течение 3–7 дней в зависимости от тяжести обострения. Затем пациент переходит на пероральный прием в дозе 1–1,5 мг/кг веса преднизолона или метилпреднизолона в утренние часы в течение еще 3 нед с последующим снижением дозы. Считается доказанным, что кортикостероиды только уменьшают выраженность и длительность данного обострения, но не оказывают благоприятного влияния на течение заболевания в последующем.

При нетяжелом обострении и отсут­ствии Метипреда возможно введение дексаметазона внутримышечно, реже внутривенно. По клиническим, иммунологическим и побочным эффектам дексаметазон близок к метилпреднизолону, но противовоспалительное и иммуносупрессивное действие дексаметазона более длительно. Основные проблемы связаны с более выраженным, чем у метилпреднизолона, угнетением собственной продукции кортикостероидов и развитием зависимости.

Реже при нетяжелых обострениях используются препараты адренокортикотропного гормона (АКТГ). Применяют синтетические аналоги АКТГ, например Синактен-депо, обладающий пролонгированным действием.

Положительные эффекты стероидных гормонов более продолжительны при применении в сочетании с внутривенным иммуноглобулином или интерферонами.

Иммуномодуляция. В последние годы появились препараты, достоверно изменяющие течение заболевания. К препаратам этого ряда относятся β-интерфероны (Бетаферон, Авонекс, Ребиф) и глатирамера ацетат (Копаксон-Тева). Терапия β-интерферонами изменяет дефект клеток-супрессоров, уменьшает способность Т-клеток проникать через ГЭБ, увеличивает секрецию ИЛ-10. Клинические испытания показали, что препараты уменьшают частоту и тяжесть обострений, замедляют нарастание инвалидизации, подавляют MPT-активность и имеют относительно немного побочных действий.

В настоящее время специалисты пришли к единому мнению, что эффективность иммуномодулирующей терапии определяется сроками начала лечения РС, при этом максимальную эффективность отмечают на ранних стадиях РС и при условии длительного непрерывного лечения.

В 1999 г. впервые в ходе клинического наблюдения, проведенного А. Адамс и соавт. [4], была продемонстрирована эффективность длительного (в течение 32 мес) лечения Бетафероном мальчика 7 лет с РС — улучшение состояния ребенка было настолько очевидным, что авторы охарактеризовали ее как «драматическую»: констатированы редукция неврологического дефицита, положительная динамика, отмечаемая в ходе МРТ-исследований, и отсут­ствие обострений на протяжении всего периода лечения.

E. Waubant et al. [27] сообщили о хорошей переносимости Бетаферона у 9 детей с РС и, вероятно, в будущем исследования, связанные с изучением эффективности иммуномодулирующей терапии у детей, будут оправданы, так как для данной возрастной группы по­явились потенциальные средства, влияющие на течение заболевания, а именно β-интерфероны.

В 2001 г. французские неврологи Y. Mikaeloff et al. [19] продемонстрировали эффективность и хорошую переносимость β-интерферонов при РС у 16 пациентов с дебютом в детском возрасте. Авторы констатируют, что клиническая эффективность иммуномодулирующих препаратов, результаты МРТ-исследований в динамике не отличаются от таковых у взрослых больных с РС и что в детской возрастной категории необходимо проводить, и как можно раньше, лечение β-интерферонами.

S. Tenembaum и M. Sequra в своем сообщении (2001) [25] приводят данные о благоприятном эффекте применения β-интерферонов и глатирамера ацетата (Копаксон-Тева) у 19 пациентов с РС. Клинические и MPT-данные были тщательно проанализированы авторами и расценены как позитивные. Эти же исследователи в 2004 г. сообщают о результатах дальнейшего проспективного наблюдения 31 ребенка и подростков, находившихся на модифицирующей терапии в течение 31,2 мес (от 6 до 74 мес). Авторы приходят к мнению, что иммуномодулирующая терапия безопасна, хорошо переносится; особенно, подчеркивают они, это касается детского возраста.

На Конгрессе Европейского комитета по лечению и исследованию РС (ECTRIMS) (2004 г.) были представлены данные применения Бетаферона у 44 детей и подростков в США, Канаде, Германии, России и Израиле [8]. В целом Бетаферон переносился хорошо, а спектр побочных реакций соответствовал данным, полученным у взрослых больных в ходе контролируемых клинических испытаний. 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 7 часа назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 41117

 

Волошина Наталья Петровна — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела нейроинфекций и рассеянного склероза ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», Харьков

Зозуля Иван Савич — доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе, заведующий кафедрой медицины неотложных состояний Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев

Егоркина Ольга Викторовна — научный сотрудник отдела нейроинфекций и рассеянного склероза, заведующая отделением электронейромиографии ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», Харьков

Костюковская Анна Евгеньевна — кандидат медицинских наук кафедры лучевой диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования

Дурас Инна Григорьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии Харьковского национального медицинского университета, главный врач «Центра офтальмологической диагностики «Зир», Харьков 

 

Рассеянный склероз (РС) — мультифакториальное, хроническое прогрессирующее воспалительное нейродегенеративное заболевание нервной системы с аутоиммунным механизмом. РС является одним из загадочных заболеваний XXI в. с выраженной клинической вариабельностью, непрогнозируемым прогнозом и в некоторых случаях — драматическим исходом.

Распространенность РС значительно колеблется в различных странах, при этом имеет место «градиент широты» — повышение распространенности по мере удаления от экватора (Sorensen P.S., 2007). По данным статистики, сегодня в мире количество больных РС превышает 2,5 млн. Число новых случаев заболевания увеличивается в среднем на 2,0–3,4 случая на 100 тыс. населения в год. Для сравнения — в развитых странах заболеваемость такой распространенной болезнью, как эпилепсия, с поправкой на возраст, составляет 24–53 случая на 100 тыс. человек. В Украине в 2009 г. насчитывалось 18 979 больных РС. Увеличение количества больных РС обусловлено не только истинным ростом заболеваемости, но и повышением качества диагностики (Волошина Н.П. и соавт., 2010).

К числу внешних факторов, провоцирующих развитие РС, относят: влияние вирусной (корь, краснуха, герпес, грипп, ветряная оспа), бактериальной или микоплазменной инфекций; проведение вакцинации (против коклюша, оспы) и антирабических прививок; воздействие определенных географических и экологических факторов.

Среди типичных проявлений необходимо отметить неврит зрительного нерва, слабость, онемение тела, звон в ушах и нарушение походки, связанное с парезами различной степени выраженности. В соответствии с классическими канонами, диагностика PC требует наличия множественных патологических очагов демиелинизации, «разделенных в пространстве и времени».

РС отличается большой вариабельностью и зачастую очень сложно провести дифференциальную диагностику между РС и диссеминированным энцефаломиелитом (ДЭМ). Одна из классификаций, предложенная для их дифференциации, опубликована Poser C. (2004) (таблица).

Таблица. Классификация для дифференциации РС и ДЭМ (Poser C., 2004)
РСДЭМ
1. Болезнь Марбурга 

 

2. Рецидивирующе-ремиттирующий тип

3. Вторично-прогредиентный тип

4. Первично-прогредиентный тип

5. Диффузный склероз Шильдера

6. Концентрический склероз Бало

7. Оптический нейромиелит (ОНМ) — болезнь Девика (? 1:4)*

1. Острый рецидивирующий, мультифазный 

 

2. Острый рецидивирующий оптический неврит

3. Острый рецидивирующий ОНМ (? 3:4)

4. Рецидивирующий ОНМ с эндокринопатией

5. Острый рецидивирующий миелит

*Предполагают, что приблизительно один из четырех представленных случаев болезни Девика — это случай истинного РС.

Наиболее изучены классические формы РС, клинические проявления которых подробно исследованы C. Poser, W. McDonald, C. Polman, разработаны критерии диагностики при магнитно-резонансной томографии (МРТ) (F. Fazecas, F. Barkhof), внедрены методы лечения при обострениях и современные технологии терапии, изменяющие течение РС. Кроме классичес­кого РС описаны его варианты, которые отмечаются значительно реже. Их клинические проявления недостаточно известны, причины формирования не изучены, а диагностика и дифференцированное лечение пока не разработано (Wegner C., 2005; De Seze J., 2006; Завалишин И.А., Захарова М.Н., 2007; Lalive P.H., 2008; Пономарев В.В., 2009).

К числу атипичных форм РС относят злокачественный тип — болезнь Марбурга. В литературе описаны лишь единичные клинические наблюдения болезни Марбурга. В результате литературного поиска релевантных статей за период 1987–2010 гг. (Трифонова О.В. и др., 2007; Mendez M.F., Pogacar S., 1988; Johnson M.D. et al., 1990; Rodriguez M. et al., 1993; Wood D.D. et al., 1996; Giubilei F. et al., 1997; Jasperson J., Jones A.G., 1998; Capello E., Mancardi G.L., 2004; Jeffery D.R. et al., 2004; Czell D. et al., 2007; Letournel F. et al., 2008; Santra G., Ray A.C., 2009; González Sánchez J.J. et al., 2010; Johnson M.S. et al., 2010; Nozaki K., Abou-Fayssal N., 2010; Turatti M. et al., 2010; Walid M.S., Sanoufa M., 2010) ключевые вопросы возможности и эффективности лечения и обязательности летального исхода в течение 1 года при болезни Марбурга остались открытыми.

Болезнь Марбурга (злокачественный РС, фульминантный РС) описана австрийским невропатологом O. Marburg в 1906 г. Автор расценил свое наблюдение как «острый периаксиллярный склеротический энцефаломиелит» (Poser C.M., Brinar V.V., 2004). Впоследствии эта патология признана одной из форм РС. Заболевание поражает лиц молодого возраста, характеризуется внезапным, острым началом, быстро прогрессирующим течением и отсутствием ремиссий. Неврологические нарушения при болезни Марбурга отличаются преимущественным поражением ствола мозга с выраженными двигательными расстройствами (тетраплегия, гемиплегия), бульбарным синдромом (дисфония, дисфагия, дизартрия), глазодвигательными нарушениями (диплопия, парез взора вверх), с горметонией и децеребрационной регидностью. У больных отмечают быстрое снижение когнитивных функций, также страдает острота зрения, развиваются различные виды афазии. Впоследствии происходит нарушение сознания вплоть до комы, и заболевание заканчивается летально в течение 1 года от начала первых симптомов. Патоморфологически при болезни Марбурга очаги демиелинизации носят множественный и массивный характер, сопровождаются выраженной инфильтрацией макрофагами, некрозом и быстрой дегенерацией аксонов (Гусев Е.И. и соавт., 2004; Sorensen P.S., 2007).

Болезнь Марбурга может быть диагностирована путем проведения МРТ-сканирования. При выявлении одного псевдотуморозного очага (он может быть радиологически неотличим от опухоли или абсцесса головного мозга (ГМ), лимфомы центральной нервной системы), необходимо проводить его биопсию для дифференциальной диагностики.

По данным литературы и собственным наблюдениям, болезнь Марбурга, как правило, имеет неблагоприятный исход.

В ряде случаев болезнь Марбурга может реагировать на стероидную, иммуномодулирующую (интерферон β), иммуносупрессивную (митоксантрон, циклофосфамид) терапию и препараты с моноклональными антителами (натализумаб, алемтузумаб). Также описаны случаи, когда трансплантация стволовых клеток и декомпрессивная гемикраниотомия изменили фульминантное течение болезни Марбурга, переведя РС в классический вариант течения заболевания (Rodriguez M. et al., 1993; Giubilei F. et al., 1997; Capello E., Mancardi G.L., 2004; Jeffery D.R. et al., 2004; Czell D. et al., 2007; Kimiskidis V. et al., 2008; Santra G., Ray A.C., 2009; González Sánchez J.J. et al., 2010; Nozaki K., Abou-Fayssal N., 2010; Turatti M. et al., 2010; Walid M.S., Sanoufa M., 2010).

Нам представилось целесообразным описать собственные наблюдения 2 клинических случаев болезни Марбурга. Акцентируем внимание на том, что в обоих случаях, наблюдаемых нами, начало заболевания не имело фульминантного характера (хотя при проведении МРТ- исследования выявлены очаги демиелинизации в стволе ГМ и верхних отделах спинного мозга (СМ), характерные для болезни Марбурга) и клинически проявлялось симптомокомплексом, типичным для поражения вышеуказанных областей. После проведения высокодозной стероидной терапии состояние пациентов стабилизировалось на короткий срок с последующим молниеносным прогрессированием, с образованием крупных сливающихся псевдотуморозных очагов, накапливающих контрастное вещество (отмечена диссеминация во времени при последующих МРТ- исследованиях).

В одном из рассматриваемых случаев, осложнившимся во время проведения стереотаксической биопсии псевдотуморозного очага правой теменно-височной области при компьютерной томографии (КТ), течение фульминантного РС изменилось, по нашему мнению, именно в результате формирования внутримозговой послеоперационной гематомы. Дальнейшее проведение превентивной терапии (интерферон β) привело к стойкой ремиссии в течение 2007–2010 гг.

Клинический случай № 1

Пациентка К.Г., 1981 года рождения, поступила в отделение РС и нейроинфекций Государственного учреждения «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины» (ГУ ИНПН НАМНУ), Харьков, 29.06.2006 г. с жалобами на выраженную слабость, шаткость при ходьбе (походка неустойчивого характера), онемение левой половины тела, нарушение глотания, поперхивание жидкой пищей, двоение при взгляде влево, отсутствие четкости изображения, нарушение речи (скандированная речь), периодическое недержание мочи.

Анамнез заболевания. Заболела остро. 28.05.2006 г. появилась боль в правой половине головы, выраженная боль в глазных яблоках, слезотечение, слабость в ногах. Принимала обезболивающие препараты. При вставании возникала тошнота и головокружение. Считая, что отравилась, пыталась вызвать рвоту, которая принесла облегчение. На следующий день, со слов родственников, кратковременно теряла сознание. Госпитализирована по месту жительства в тяжелом состоянии (отмечалось спутанное сознание и обездвиженность). Проведен курс кортикостероидов и дегидратационной терапии. Через 2 нед состояние пациентки несколько стабилизировалось, но в неврологическом статусе отмечалась дизартрия, аграфия, бульбарный симптомокомп­лекс.

Выписана с выраженным неврологическим дефицитом и направлена в ГУ ИНПН НАМНУ (Харьков) для установления диагноза и лечения.

При поступлении: пациентка в сознании, инструкции выполняет, реакция зрачков на свет вялая; мелкоамплитудный горизонтальный нистагм; акт конвергенции и аккомодации ослаблен; ассиметрия носогубной складки; бульбарный и псевдобульбарный синдромы (нарушение глотания, поперхивание, дизартрия); фасцикуляции мышц языка и девиация его влево; диффузное снижение мышечной силы; мышечный тонус изменен по спастическому типу; сухожильные рефлексы высокие, D=S, с расширенной зоной; клонусы стоп; брюшные рефлексы не вызываются; положительные патологические стопные знаки; интенция при выполнении координаторных проб, при выполнении пробы Ромберга — атаксия, сфинктерные нарушения.

На фоне проведенной пульс-терапии метилпреднизолоном (курсовая доза — 5,0 г), иммуноглобулином человеческим (400 мг/кг массы тела внутривенно), симптоматической терапии состояние несколько улучшилось. Начала ходить без поддержки до 100 м.

Выписана с диагнозом: РС, ремиттирующий тип, с тетрапарезом, сфинктерными нарушениями, EDSS (Expanded Disability Status Scale) — 5,5 балла.

Последующие плановые госпитализации были связаны с проведением иммуномодулирующей терапии.

В марте 2007 г. состояние пациентки ухудшилось. В ургентном порядке по линиям санавиации госпитализирована в ГУ ИНПН НАМНУ (Харьков).

При поступлении: состояние пациентки тяжелое, степень нарушения сознания — сопор; на вопросы отвечает односложно и быстро истощается; глазные щели — D=S, зрачки равные, конвергенция ослаблена, реакция на свет вялая, горизонтальный мелкоамплитудный нистагм в крайних отведениях; сглаженность левой носогубной складки; глотание не нарушено; девиация языка влево; тетрапарез, более выраженный в проксимальных отделах конечностей (в руках — 1,5 балла, в ногах — до 2,5 балла); гипотония; сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, слева выше; брюшные рефлексы не вызываются; клонусы стоп, больше левой; вынужденное положение тела на спине, голова наклонена к левому плечу; рвота при перемене положения тела; диз­артрия, дисфагия, выраженная интенция при выполнении координаторных проб.

Проведено МРТ-исследование ГМ. В связи с быстротечностью и нарастанием активности процесса, появлением новых активных псевротуморозных очагов, окруженных перифокальным отеком и накапливающих контраст, нарастающим неврологическим дефицитом и отсутствием реакции на лечение высокими дозами глюкокортикоидов (7 г метилпреднизолона с последующим переходом на дексаметазон по схеме) и дегидратационную терапию, пациентка была переведена в нейрохирургическое отделение для проведения КТ-стереотаксической биопсии образования правой теменно-височной области с целью дифференциальной диагностики фульминантного РС, острого ДЭМ и лимфомы центральной нервной системы.

Биопсия осложнилась послеоперационной гематомой, в связи с чем увеличился неврологический дефицит, проявившийся грубым гемипарезом левых конечностей.

В относительно удовлетворительном состоянии выписана для продолжения лечения под наблюдением невролога в условиях ГУ ИНПН НАМНУ (Харьков) с диагнозом: РС, псевдотуморозное течение; состояние после КТ-стереотаксической биопсии образования правой теменно-височной области, осложнившейся острым нарушением мозгового кровообращения (гематома) правой височной области.

Гистологическое исследование (03.04.2007 г.): в исследуемой ткани ГМ определяются участки разрежения астроцитарной глии (астроциты с дегенеративными изменениями, частично палочковидные, единичные амебовидные), глиальные волокна фрагментированы, умеренный периваскулярный отек с расширением пространств Вирхова — Робина. Имеются преимущественно не связанные с сосудами скопления лимфоидных элементов (плазматических клеток), местами совпадающие по локализации с очагами демие­линизации. Нейроны в исследуемые участки ткани не попали. Данные о новообразовании ГМ отсутствуют. Имеются признаки аутоиммунного процесса (рис. 1), послеоперационной гематомы правой височной области ГМ (рис. 2).

Рис. 1
Морфологические изменения ткани ГМ, характерные для очагового демиелинизирующего процесса, выявленные в биоптате пациентки К.Г. (03.04.2007 г.)*
Морфологические изменения ткани ГМ, характерные для очагового демиелинизирующего процесса, выявленные в биоптате пациентки К.Г. (03.04.2007 г.)*
*Аксональные сфероиды, гипертрофированные волокнообразующие астроциты (окраска гематоксилином и эозином, ×400)
Рис. 2
КТ ГМ пациентки К.Г. (18.04.2007 г.)
КТ ГМ пациентки К.Г. (18.04.2007 г.)

На МР-томограммах от 30.06.2006 г. юкстакортикально в лобных долях, перивентрикулярно в левой лобной и теменной долях, нижних отделах ствола мозолистого тела и ножках мозжечка визуализированы множественные очаги, гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях (Т2ВИ). Отмечено наличие множества очагов сливного характера в варолиевом мосту, гиперинтенсивных на Т2ВИ. Мозолистое тело не деформировано и не истончено. Желудочковая система симметричная.

На МР-томограммах от 12.03.2007 г. перивентрикулярно в белом веществе правой лобно-височно-теменной области, распространяясь на ствол мозолистого тела, визуализирован участок больших размеров, неоднородной структуры (демиелинизация, отек и формирующиеся очаги энцефаломаляции), производящий на Т2ВИ неоднородно повышенный, на Т1ВИ — неоднородно сниженный МР-сигнал, оказывающий легкий масс-эффект. Дорзальные отделы ствола мозолистого тела несколько утолщены. Перивентрикулярно в левой затылочной и теменной долях, юкстакортикально в правой лобной доле и правой средней ножке мозжечка определяются очаги продолговатой формы, производящие на Т2ВИ и FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) повышенный, на Т1ВИ — сниженный МР-сигнал. В сравнении с данными 2006 г. отмечено появление нового перивентрикулярного очага в левой задневисочной области (кроме вышеуказанного участка в правой гемисфере ГМ). В зоне ранее выявляемых очагов в варолиевом мосту отмечено слабое очаговое повышение МР-сигнала на Т2ВИ (вероятно, очаги глиоза). Желудочковая система симметричная, обычных размеров. Конвекситальные и базальные субарахноидальные пространства не расширены.

На МР-томограммах от 18.01.2008 г. отмечено незначительное уменьшение перивентрикулярного участка правой заднелобно-височно-теменной области. Участок неоднородной структуры, состоит из множества мелких кист и перифокальной зоны глиоза. Определяется грубое истончение дорзальных отделов ствола мозолистого тела. Появления новых очагов не отмечено. В сравнении с предыдущими МР-томограммами, отмечено легкое расширение боковых и III желудочков. Конвекситальные и базальные субарахноидальные пространства не расширены.

На МР-томограммах от 29.11.2010 г. юкстакортикально в лобных и левой теменной долях, перивентрикулярно в височных и левой теменной долях, в глубоких отделах белого вещества правой лобной доли, клюве мозолистого тела, мосту и левой ножке мозжечка визуализированы множественные очаги размерами 4–10 мм, гипер­интенсивные на Т2ВИ и FLAIR, изоинтенсивные — на Т1ВИ. Нижний контур колена и передних отделов ствола мозолистого тела несколько деформирован. Перивентрикулярно в правой лобно-теменно-височной области, распространяясь на дорзальные отделы ствола мозолистого тела, определяется участок кистозно-глиозной трансформации, расположенный в месте выявленного в 2007 г. опухолевидного очага. Отмечено грубое истончение дорзальных отделов ствола мозолистого тела. Межжелудочковая перегородка смещена вправо. В структуре указанного участка определяется пост­операционный ход, распространяющийся до конвекситальных отделов заднелобной области. Таламо-гипофизарная зона без особенностей. Срединные структуры не смещены. Отмечается легкое расширение желудочковой системы (в сравнении с данными 2009 г. — без динамики). Суб­арахноидальное пространство не изменено. Внемозговые структуры не изменены.

С 2008 по 2010 г. очаговые изменения в гемисферах ГМ и мозжечка без динамики. Однако определяется легкое расширение боковых и III желудочков в результате гипотрофических изменений (преимущественно за счет гипотрофии мозолистого тела).

С 2007 г. в зоне ранее выявляемых очагов в варолиевом мосту отмечено слабое очаговое повышение МР-сигнала на Т2ВИ (вероятно, очаги глиоза).

Динамика данных МРТ-исследований с 2006 по 2010 г. представлена на рис. 3.

Рис. 3
МРТ ГМ пациентки К.Г. Динамическое наблюдение (2006–2010)
МРТ ГМ пациентки К.Г. Динамическое наблюдение (2006–2010)

Использовали другие методы обследования пациентки: мультимодальные зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) на реверсивный шахматный паттерн, акус­тические, когнитивные ВП (рис. 4–6) и оптическую когерентную томографию (ОКТ) (рис. 7).

Рис. 4
СтимулЛатентность, мсНорма, мсОтклонение, %СтимулЛатентность, мсНорма, мсОтклонение, %СтимулЛатентность, мсНорма, мсОтклонение, %Левый глаз, 25΄102102NЛевый глаз, 50΄105102NПравый глаз, 125΄108102NПравый глаз, 25΄100102NПравый глаз, 25΄102102NЛевый глаз, 125΄108102N
СтимулЛатентность, мсНорма, мсОтклонение, % СтимулЛатентность, мсНорма, мсОтклонение, % СтимулЛатентность, мсНорма, мсОтклонение, %
Левый глаз, 25΄102102N Левый глаз, 50΄105102N Правый глаз, 125΄108102N
Правый глаз, 25΄100102N Правый глаз, 25΄102102N Левый глаз, 125΄108102N

ЗВП на реверсивный шахматный паттерн пациентки К.Г. Р100 (07.12.2010 г.)*

*Параметры корковых ответов OS и OD (со средней, мелкой и крупной клеткой) в пределах нормы (N).
Рис. 5
Когнитивные ВП пациентки К.Г. (07.12.2010 г.)*
Когнитивные ВП пациентки К.Г. (07.12.2010 г.)*
*P300=478 мс. Выявлены отчетливые сенсорные когнитивные составляющие ответов в усло­виях опознания и счета значимых стимулов. Параметры амплитуды и латентности увеличены, отмечено снижение амплитуды при повторных сериях за счет снижения уровня внимания и габитуации (истощаемости) ответов.
Рис. 6
КриваяКомпонентыИнтервал, мсНорма, мсОтклонение, %1к, 1I—III1,982,1NIII—V2,01,9NI—V3,984,0N2к, 3I—III2,152,1NIII—V1,981,9NI—V4,134,0N
КриваяКомпонентыИнтервал, мсНорма, мсОтклонение, %
1к, 1I—III1,982,1N
 III—V2,01,9N
 I—V3,984,0N
2к, 3I—III2,152,1N
 III—V1,981,9N
 I—V4,134,0N

Акустические коротколатентные ВП пациентки К.Г. (07.12.2010 г.)*

*Выявлены все компоненты акустических ВП. Признаки нарушения внутристволового проведения отсутствуют. Разр. — разрешение, N — норма.
Рис. 7
ОКТ пациентки К.Г. (02.12.2010 г.)*
ОКТ пациентки К.Г. (02.12.2010 г.)*
*Перипапиллярные нервные волокна сетчатки умеренно обеднены на обоих глазах (OD>OS). Профиль нервных волокон нейроретинального пояска на OD динамичен, симметричен; на OS адинамичен, асимметричен (участок незначительного увеличения толщины и объема нервных волокон). Заключение: вариант возрастной нормы.

По результатам обследований установлен диагноз: РС с фульминантным течением (болезнь Марбурга).

При дальнейшем наблюдении в ГУ ИНПН НАМНУ (Харьков) пациентка получала терапию интерфероном β.

За период с 2007 г. по настоящее время у пациентки не наблюдалось ни одного рецидива. Это показано динамикой субъективных жалоб, подтвержденных клиническим статусом, нейровизуализационными методами (МРТ-исследования) и параклиническими данными. Пациентка регулярно получает симптоматическую, метаболическую терапию в связи с левосторонним гемипарезом. Систематически проходит МРТ-исследование ГМ. За этот период новых активных очагов демиелинизации, в соответствии с классическими канонами разделенных в пространстве и времени, не выявлено.

В настоящий момент пациентка наблюдается с диагнозом: РС, ремиттирующий тип, с правосторонней пирамидной недостаточностью с EDSS 2,5 балла и грубым левосторонним гемипарезом как состоянием после послеоперационной гематомы ГМ в результате проведения диагностической стереотаксической биопсии.

В 2008 г. пациентка вышла замуж, в настоящее время ждет ребенка.

Клинический случай № 2

Пациентка Б.А., 1984 года рождения, дважды проходила курс обследования и лечения в ГУ ИНПН НАМНУ (Харьков). Считает себя больной с начала октября 2010 г., когда развилось онемение левой руки, замедлилась речь, в связи с чем с подозрением на демиелинизирующий процесс была направлена на МРТ- исследование ГМ. На МР-томограммах ГМ от 26.10.2010 г. перивентрикулярно в белом веществе лобно-теменной области с двух сторон, левой височной доле, зад­нем бедре внутренней капсулы справа и в левой половине СМ на уровне С1–С3 визуализированы очаги продолговатой формы, производящие на Т2ВИ и FLAIR повышенный МР-сигнал. На постконтрастных МР-томограммах отмечено гомогенное накопление контрастного вещества очагами в заднем бедре внутренней капсулы правой гемисферы и белом веществе левой височной доли (рис. 8).

Рис. 8
МРТ ГМ пациентки Б.А. (26.10.2010 г.)
МРТ ГМ пациентки Б.А. (26.10.2010 г.)

В результате терапии глюкокортикоидами в высоких дозах выявлено улучшение, пациентка выписана под наблюдение.

Со слов родственников, ухудшение отмечено с конца декабря 2010 г.: появились головокружение, общая слабость, утомляемость. 02.01.2011 г. появилась некоторая заторможенность, пациентка отвечала на вопросы односложно, с запаздыванием. К 04.01.2011 г. состояние значительно ухудшилось: перестала самостоятельно передвигаться, отвечать на вопросы. 04.01.2011 г. машиной скорой помощи повторно госпитализирована в ГУ ИНПН НАМНУ (Харьков) в тяжелом состоянии: степень нарушения сознания — сопор–кома I, анизокория D>S, корниальные рефлексы вызывались, реакция на свет резко ослаблена, вынужденное положение головы — наклонена к левому плечу, периодические тонические судороги в правых конечностях с усилением поворота головы к левому плечу c поворотом глаз влево и явлениями децеребрационной ригидности, постепенное повышение температуры тела до 39 ˚С (отсутствие снижения температуры после введения жаропонижающих средств), мышечный тонус в конечностях повышен по спастическому типу, сухожильные рефлексы высокие, определялись патологические стопные знаки.

Проведено МРТ-исследование ГМ с внутривенным введением контрастного вещества (гадолиний). При исследовании получено большое количество двигательных артефактов из-за выраженных тоничес­ких судорог. На МР-томограммах от 04.01.2011 г. — увеличение количества перивентрикулярных гиперинтенсивных на Т2ВИ и FLAIR очагов в лобных и теменных долях с двух сторон. Перивентрикулярно в теменной доле визуализирован опухолевидный очаг, гиперинтенсивный на Т2ВИ и FLAIR, не определяемый ранее (рис. 9).

Рис. 9
МРТ ГМ пациентки Б.А. (26.10.2010 г.; 04.01.2011 г.)
МРТ ГМ пациентки Б.А. (26.10.2010 г.; 04.01.2011 г.)

Инфекционная этиология была исключена после проведения исследования крови и ликвора. Проведенная терапия глюкокортикоидами в высоких дозах оказалась неэффективной. По настоянию родственников пациентка переведена для дальнейшего лечения в Мультидисциплинарный международный институт неврологических наук (International Neuroscience Institute — INI), Германия, Ганновер, где диагностирован РС с фульминантным течением (болезнь Марбурга). В выписке из INI, в частности, указано:

  • 19.01.2011 г. на основании низкого показателя GCS (Glasgow Coma Scale) при поступлении пациентка была интубирована, установлена трахеостома. Операция прошла без осложнений. МРТ головы и шейного отдела позвоночника показала острый РС с фокусом в стволе ГМ, таламусе и цервикальном отделе СМ;
  • эхография, допплеросонография общей, внутренней и наружной сонной артерий, транскраниальная допплеросонография — в пределах нормы;
  • результаты спинномозговой пункции: выявлено 47 клеток (тип клеток не классифицирован). Олигоклональные антитела — результат положительный, herpes simplex virus — результат отрицательный. С-реактивный белок при поступлении — 1, при выписке — 14;
  • на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) от 20.01.2011 г. нерегулярный (однако в течение лишь 8 раз в секунду) α-ритм. Примечательно, что очаг поражения четко определить не удалось. Исходя из этого, необходимо обратить внимание на δ-активность;
  • назначено лечение: митоксантрон 20 мг внутривенно.

Для дальнейшего лечения пациентка переведена обратно в Украину.

Объективно доставлена в тяжелом вегетативном состоянии: контакту недоступна, речь и эмоциональные реакции отсутствуют, команды не воспринимает; глаза открыты, не следит взглядом, глаза движутся спонтанно во всех направлениях, горизонтальный нистагм с ротаторным компонентом, левый зрачок немного шире, реакция на свет с обеих сторон живая, взор не фиксирует; производит хаотические движения конечностями, напоминающие гиперкинезы; присутствует слабая ответная реакция на болевые раздражители в виде двигательных реакций; мышечный тонус в конечностях повышен, с признаками пластичности, возможны приступы горметонии, приводящие к повышению артериального давления до 190/110 мм рт. ст. и пульса до 160 уд./мин; сухожильные рефлексы высокие с расширенной зоной, клонусы стоп; вызываются рефлексы орального автоматизма, а также двусторонние патологические рефлексы, пост­уральные рефлексы; лицо амимично, иногда присутствует гиперсаливация; недержание мочи и кала; вегетативные функции сохранены.

Во время нахождения под наблюдением в отделении реанимации: дыхание самостоятельное, изредка с помощью искусственной вентиляции легких, питание через назогастральный зонд.

Отметим, что описания случаев вегетативного состояния при болезни Марбурга ранее нам не было известно.

Пациентка постоянно находилась под наблюдением нейромониторинга — проводился контроль динамики деятельности центральной и периферической нервной системы на фоне интенсивной терапии с использованием ЭЭГ и мультимодальных ВП мозга, а также МРТ-контроль с контрастированием.

Спустя 45 сут пребывания в вегетативном состоянии пациентка начала фиксировать взгляд, появилась устойчивая реакция слежения глазами, окрашенная эмоциональными проявлениями в виде плача, стала выполнять простые команды (перевод взгляда, показывание языка, сжимание и разжимание кисти, поднятие и опускание конечностей). В дальнейшем появился вербальный контакт (ответ на вопрос «да/нет» жестами или словами, произнесение разборчивых слов и т. д.), целенаправленные движения к предметам, удержание их в руке. Появился устойчивый контакт, при котором пациентка сообщала данные о себе (возраст, размер обуви и т.д.), ориентировалась в окружающей обстановке. Таким образом, объем сознания пациентки превышал состояние малого сознания. Следует отметить, что она была адекватна своему состоянию, радовалась каждому вновь обретенному движению, могла принимать пищу без посторонней помощи, самостоятельно выполняла некоторые процедуры личной гигиены (чистила зубы), делала при поддержке 2 шага.

Применяли комбинированную терапию на основе препаратов с разнонаправленными механизмами действия — митоксантрон (20 мг внутривенно, в последующем — 1 раз в 3 мес до общей дозы 120 мг) + глюкокортикоиды в течение 4 мес с последовательной поддерживающей терапией глатимера ацетатом (препарат Копаксон-Тева, «Teva», Израиль) и однократным курсовым введением иммуноглобулина человеческого (Сазонов Д.В., 2009; Ramtahal J. et al., 2006; Gold R., 2008; Vollmer T. et al., 2008).

Для улучшения двигательной активности больной рекомендован далфампридин (dalfampridine).

Клинически у пациентки отмечена положительная динамика заболевания, но при мониторировании на МРТ активность процесса сохранена (рис. 10). Требуется дальнейшее динамическое наблюдение.

По данным МРТ-исследования от 18.03.2011 г., в сравнении с данными предыдущих исследований, отмечена выраженная отрицательная динамика: значительное увеличение количества очагов, почти тотально охватывающих белое вещество задневисочной области, теменных и затылочных долей (МР-признаки диссеминации в пространстве и времени), появление «черных дыр», вторичная дегенерация волокон кортикоспинальных трактов, прогрессирование внутренней и появление наружной гидроцефалии. Однако отмечена относительная сохранность мозолистого тела.

Рис. 10
МРТ ГМ пациентки Б.А. (18.03.2011 г.; 19.04.2011 г.)
МРТ ГМ пациентки Б.А. (18.03.2011 г.; 19.04.2011 г.)

Состояние вещества полушарий ГМ, подкорковых структур, ствола мозга, ликворопроводящей системы 19.04.2011 г. в сравнении с данными от 18.03.2011 г. без динамики. Характер накопления контрастного вещества в перивентрикулярных участках и юкстакортикальных очагах не изменился.

Заключение от 19.04.2011 г.: Демиелинизирующее поражение ГМ и СМ с МР-признаками нарушения целостности гематоэнцефалического барьера, без динамики. Умеренная асимметричная внутренняя, легкая наружная гидроцефалия.

Пациентка продолжала принимать Копаксон-Тева, митоксантрон и глюкокортикоиды.

На серии томограмм от 19.05.2011 г. и 05.07.2011 г. (рис. 11) в белом веществе определялись зоны поражения сливного характера, создававшие высокий МР-сигнал в Т2ВИ гемисфер ГМ, более мелкие очаги — в гемисферах мозжечка. В подкорковых ядрах очаговой и объемной патологии не выявлено. Признаки демиелинизирующего процесса практически без отрицательной динамики, тенденция к положительной.

Рис. 11
МРТ ГМ пациентки Б.А. (19.05.2011 г.; 05.07.2011 г.)
МРТ ГМ пациентки Б.А. (19.05.2011 г.; 05.07.2011 г.)

В связи со снижением зрения пациентке проведено мониторирование зрительных нарушений с измерением слоя нервных волокон сетчатки методами ОКТ (рис. 12) и ЗВП на светодиодную вспышку.

Рис. 12
ОКТ пациентки Б.А.*
ОКТ пациентки Б.А.*
*OD — положительная динамика; OS — умеренная отрицательная динамика (уменьшение толщины нервных волокон, более выраженное в зоне папилломакулярного пучка).

Исследование ЗВП на светодиодную вспышку от 18.03.2011 г. (рис. 13) показало резкое снижение амплитуды и затягивание латентностей. Повторное исследование ЗВП на вспышку от 13.07.2011 г. (рис. 14) показало положительную динамику: возросла амплитуда, но по-прежнему увеличены латентности (аксонально-демие­линизирующий тип поражения зрительных нервов с переходом в атрофию).

Рис. 13
ЗВП пациентки Б.А. (18.03.2011 г.)
ЗВП пациентки Б.А. (18.03.2011 г.)
Рис. 14
ЗВП пациентки Б.А. (13.07.2011 г.)*
ЗВП пациентки Б.А. (13.07.2011 г.)*
*Появление компонента Р2 как результат генерации поля 17–18 в коре ГМ.

Динамика ЭЭГ показана на рис. 15 и 16.

Рис. 15
ЭЭГ пациентки Б.А. (18.03.2011 г.)*
ЭЭГ пациентки Б.А. (18.03.2011 г.)*
*На фоне низкоамплитудной основной активности без наличия α-ритма и другой доминирующей активности регистрируется фокализация патологического паттерна, в том числе эпилептиформного характера, преимущественно в передних отделах (исследование проводили во время применения диазепама).
Рис. 16
ЭЭГ пациентки Б.А. (18.05.2011 г.)*
ЭЭГ пациентки Б.А. (18.05.2011 г.)*
*Признаки преимущественно диэнцефальностволовой дисфункции с элементами пароксизмальной активности. Положительная динамика как в отношении фокальных эпилептиформных нарушений, так и стволовой дисфункции — появилась нерегулярная плохо модулированная α-активность.

Наблюдение пациентки продолжается. В настоящее время она проходит курс реабилитации, включающий лечебную физическую культуру, иппотерапию, симп­томатическую терапию и патегенетичес­кую терапию препаратом Копаксон-Тева.

Заключение

В настоящий момент РС недостоточно изучен, а болезнь Марбурга как редкий вариант РС подвергается пристальному вниманию и описанию. В большинстве случаев прогноз заболевания неблагоприя­тен. Быстрое прогрессирующее течение на протяжении нескольких месяцев заканчивается летальным исходом, который наступает в результате поражений нижних отделов ствола ГМ или верхних отделов СМ.

Возможно, первый из описанных нами случаев, имеющий благоприятный исход, наведет исследователей на поиск варианта возможного лечения данного злокачественного заболевания переводом активности иммунной системы на другой очаг поражения, не имеющий ничего общего с основным заболеванием. Во втором случае лечение митоксантроном в высоких дозах с последующим присоединением Копаксона-Тева оказалось способным остановить злокачественное течение болезни.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 7 часа назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 41117

Публикации