КСС. Хвисюк Н.И., Хвисюк А.Н. Нарушение стабильности позвоночника при остеохондрозе. +

Нарушение стабильности позвоночника при остеохондрозе

 

Хвисюк Н.И., Хвисюк А.Н. Харьковская медицинская академия последипломного образования. Украина

 

Позвоночник является базовым элементом опорно-двигательной системы. Его можно сравнивать с упругонапряженным стержнем, состоящим из чередующихся жестких (позвонки) и деформирующихся (диски, связки) элементов. Обычно на позвоночник действуют как внутренние силы упругих деформаций, так и внешние, обусловленные гравитацией, мышцами, внутригрудным и внутрибрюшным давлением. Координируемое взаимодействие этих сил обусловливает высокую несущую способность позвоночника, сочетающуюся с большой гибкостью. Постоянное устойчивое функционирование определяет стабильность позвоночника.

 

Функциональной единицей позвоночника является позвоночный сегмент, задача которого состоит в обеспечении биомеханически адекватного восприятия внешних усилий, которые реализуются межпозвонковым диском и желтой связкой (основная несущая система), дугоотростчатыми суставами и короткими связками (вспомогательная и несущая системы).

 

В зависимости от распространенности и локализации деструкции в той или иной степени изменяется и несущая способность позвоночного сегмента. Постоянное устойчивое восприятие внешних нагрузок нарушается, возникает несвойственная несущим системам «функция» действия, появляется так называемая нестабильность сегмента.

 

Под нестабильностью позвоночника мы понимаем клинически проявляющееся патологическое состояние, сутью которого является недостаточность несущей системы, реализующаяся в избыточные деформации, патологические перемещения или разрушения анатомических структур сегмента. При этом разрушения могут быть либо парциальными (диск, сустав, кость), либо сегментарными (всех тканей, составляющих сегмент).

 

Ведущим субстратом дегенеративной нестабильности является очаг деструкции. В зависимости от биомеханических условий процесс может развиваться в двух направлениях: с преобладанием репарации или преобладанием деструкции.

 

В первом случае при благоприятных биомеханических условиях "патологические элементы" в очаге деструкции поглощаются макрофагами, очаг постепенно замещается грануляционной тканью. Трофика улучшается, происходит активное формирование фибрилл коллагена и фибротизация. Амортизационная функция диска сохранена, хотя и снижена. Стабильность сегмента сохранена.

 

При неблагоприятных условиях патологические процессы прогрессируют, деструкция нарастает, структурные компоненты диска разрушаются, несущая система позвоночного сегмента резко ослабевает, развивается тот либо другой вид нестабильности. К сожалению, из-за биомеханических нарушений деструкция чаще всего протекает по второму варианту, что и заставляет говорить о нестабильности позвоночника.

 

В зависимости от того, поражается ли диск, или сустав, или кость различаем три парциальных вида нестабильности - дискогенную, артрогенную. остеогенную. При поражении всех составляющих сегмент тканей различаем дискартрогенную, дискостеогенную, дискартроостеогенную нестабильность.

 

 

 

Дискогенная нестабильность. Локальная форма

 

В зависимости от первичной локализации различаем очаги дисквертебральные, дискпаравертебральные, дискмедуллярные.

 

Дисквертебральный очаг деструкции обычно локализуется в проекции пульпозного ядра. Поражаются гиалиновый хрящ, замыкательная пластина тела позвонка, и в сформированный очаг внедряются ткани пульпозного ядра - формируется так называемая грыжа Шморля. Клинические проявления (ноющая разлитая боль в проекции соответствующего позвоночного сегмента) отмечаются лишь во время формирования очага и обусловлены раздражением окончаний возвратного нерва и рецепторов сосудов тел позвонков продуктами распада тканей пульпозного ядра, гиалинового хряща и тела позвонка. Рентгенологически, обычно в теле вышележащего позвонка, отмечается очаг деструкции со склерозированными краями, соединяющийся с диском. Высота межпозвонкового промежутка несколько уменьшена. Несущая способность сегмента нарушается лишь при осевом нагружении (амортизация).

 

Дискпаравертебральный очаг деструкции локализуется в боковых или передних отделах диска. В связи с отсутствием в данных отделах диска нервных окончаний сам по себе очаг деструкции не вызывает клинических проявлений, однако, выпячиваясь или выпадая, фрагменты диска могут раздражать элементы паравертебральной нервной системы - симпатический ствол, аортальное и венозные сплетения и др., вызывая тем самым различные висцеральные проявления. Это - висцеральный спондилодискоз. Объективным диагностическим критерием является контрастная дискография, МР-томография. Защитная и двигательная функции сегмента не нарушаются. Снижается лишь опорная функция (амортизация).

 

Дискмедуллярный очаг, локализующийся в задних отделах диска, иннервируемых возвратным нервом (дискмедуллярные очаги), чаше всего сопровождается нарушением защитной функции (от раздражения до компрессии нервных структур), в меньшей степени функции опоры и движения. Различаем три типа медуллярного спондилодискоза.

 

І . Интрамуральный фиброз. Очаг располагается в толще фиброзного кольца, поражая его ткань и окончания возвратного нерва. Клинически умеренная односторонняя боль в проекции пораженного сегмента, напряжение мышц. При внутреннем разрыве и перемещении пульпозного ядра отмечается люмбаго. Рентгенологически и клинически отмечаем функциональный блок. На М IT и дискограмме видим очаг деструкции в толще фиброзного кольца.

 

ІІ . Локальное выпячивание (протрузия, грыжа диска ). В связи с увеличением размеров деструкции и перемещением в очаг ткани пульпозного ядра развивается локальный иммунный процесс, усиливающий дистрофию и деструкцию. В результате появляется сильная боль на стороне очага, напряжение мышц, отклонение туловища во фронтальной плоскости, ограничение подвижности на уровне пораженного и прилегающих к нему позвоночных сегментов, главным образом, в сагиттальной плоскости. В связи с локальным выпячиванием может наблюдаться различной степени раздражение, реже - компрессия нервного корешка. Появляются парестезии в соответствующих нервным корешкам кожных сегментах. Указанная клиника нарастает с увеличением внутридискового давления при поднятии тяжести, вынужденных положениях туловища, резких движениях. На рентгенограммах отмечается сглаженность кривизны, сужение межпозвонкового промежутка, отклонение туловища во фронтальной плоскости. На дискограмме и МРТ - выпячивание контраста в полость позвоночного канала без нарушения целости диска. Отмечаются следующие нарушения несущей способности сегмента: раздражение нервных структур (защитная функция), амортизации (опорная функция), функциональный блок (двигательная функция).

 

ІІІ . Локальный разрыв (выпадение, пролапс диска). Локальный разрыв фиброзного кольца сопровождается выпадением элементов пульпозного ядра в полость позвоночного канала и компрессией его содержимого (спинного мозга, корешка, кровеносных сосудов). Выпадение, локальная иммунная реакция и асептический воспалительный процесс приводят к нарастанию компрессии, распространению ее на смежные сегменты и противоположную сторону. В результате внезапной сильной боли в области пораженного сегмента с иррадиацией по соответствующему корешку (прострел), резкого напряжения мышц на стороне поражения выключается двигательная функция сегмента (функциональный блок). Любые движения в пораженных сегментах невозможны из-за резкой боли. Больной чаще всего прикован к постели. Компрессионный синдром варьирует от легкой степени компрессии (парестезия) до глубоких нарушений чувствительной и двигательной функции нервного корешка. На рентгенограммах - неравномерное сужение межпозвонкового промежутка, исчезновение лордоза, иногда появляется кифоз и ишиалгический сколиоз. На дискограмме, МРТ - различной величины и формы тень контраста в эпидуральном пространстве. Расстройства несущей системы: отсутствие защитной функции, снижение двигательной функции (функциональный блок), снижение опорной функции (амортизации).

 

Дискогенная нестабильность. Тотальная форма

 

Первоначально или при постепенном «расползании» очага равномерно поражаются все элементы диска - гиалиновый хрящ, фиброзное кольцо и пульпозное ядро. В зависимости от интенсивности и степени разрушений функциональное состояние сегмента может идти по пути либо компенсации, либо декомпенсации. При преобладании процессов репарации наблюдается компенсированный (спондилезный, деформирующий тип), при преобладании деструктивных процессов наблюдается декомпенсированный (гипермобильный) тип нестабильности.

 

І. Деформирующий (компенсирующий) тип. Разрушенные структуры диска компенсируются фиброзом, хрящевыми и костными разрастаниями по краям тел позвонков-увеличение площади опоры. Источником клинических проявлений является поражение нервных окончаний возвратного нерва с обеих сторон (двусторонняя боль, напряжение мышц, ограничение движений), выпячивание фиброзных, хрящевых элементов диска (двусторонние парестезии), остеофиты. Последние, увеличиваясь в сторону позвоночного канала, приводят к стенозу (шейный и поясничный отделы) с соответствующей клиникой, увеличиваясь в передне-латеральном направлении, ведут к раздражению симпатических нервов (грудной отдел) с клиникой висцеральных нарушений.

 

Рентгенологически деформирующий спондилодискоз проявляется умеренным сужением межпозвонкового промежутка, незначительным склерозом замыкательных пластин тел смежных позвонков, остеофитами тел позвонков, стенозом позвоночного канала. Отсутствует двигательная функция (блок) сегмента, нарушены опорная и защитная функции.

 

ІІ . При декомпенсированном типе спондилодискоза (гипермобильность) источником клинических проявлений также являются двустороннее поражение окончаний возвратного нерва и выпячивание фиброзного кольца. В связи с декомпенсацией степень разрушений диска нарастает, наблюдаются разрывы диска с выпячиванием в позвоночный канал фрагментов либо разорванного кольца, либо гиалинового хряща, приводя к различной степени компрессии нервных и сосудистых образований. Реактивного воспаления в эпидуральном пространстве нет. В связи с патологической подвижностью при мгновенном сгибании и вращении туловища может наблюдаться ущемление капсулы межпозвонковых суставов с развитием блока сегмента и люмбаго.

 

Рентгенологически выявляем склероз замыкательных пластин тел позвонков, умеренное сужение высоты межпозвонкового промежутка. На функциональных рентгенограм мах определяется подвижность в горизонтальной плоскости в пораженном сегменте (функциональный ретро-, антеролистез). Дискограмма показывает тотальное поражение диска; эпидурограмма, МРТ-различной степени деформацию тени диска и позвоночного канала. Отмечаются следующие нарушения несущей системы сегмента: отсутствие защитной функции (компрессия сосудисто-нервных образований), умеренная патологическая подвижность, снижена опорная (амортизация) функция.

 

Артрогенная нестабильность. Локальная форма

 

В зависимости от глубины поражения различаем хондрозный и остеохондрозный очаги. Поверхностное поражение хряща в виде очагов хондромаляции приводит к незначительной боли на стороне поражения, напряжению мышц и ограничению подвижности. Костно-хрящевой узел может отделиться от своего места, приводя к блокированию сустава, а при ущемлении и раздражении синовиальной оболочки из-за резкой боли наблюдается блокада сегмента.

 

Рентгенологически очаговая форма спондилоартроза проявляется сужением суставной щели, незначительным отклонением вышележащих суставов в противоположную сторону с ограниченным субхондральным очагом деструкции и свободным костным фрагментом либо смещенным, либо в очаге деструкции. Несущая система сегмента нарушена. Отмечается либо функциональный блок сегмента, либо блокада дугоотростчатого сустава.

 

Артрогенная нестабильность. Тотальная форма

 

Данная форма проявляется в виде артрозного и остеоартрозного типов. При тотальном поверхностном поражении хряща наступают изменения в сосудах синовиальной оболочки, имеет место реактивная воспалительная реакция. Клинически это проявляется умеренной болью, ограничением подвижности, скованностью (особенно по утрам). При остеоартрозном типе указанная клиника выражена сильнее. Наступающая при этом гиперплазия синовиальной оболочки (менискоид) может периодически ущемляться, приводя к блокаде сустава (люмбаго). Краевые костные разрастания могут приводить к деформации корешкового канала (особенно в шейном отделе), его стенозу с различными корешковыми и сосудистыми расстройствами. Рентгенологически эта форма проявляется резким сужением суставной щели, склерозом и деформацией суставных поверхностей, остеофитами. Нарушение несущей способности наблюдается в виде ограничения двигательной функции (функциональный блок сегмента, блокада дугоотростчатого сустава), снижение защитной функции сегмента.

 

Остеогенная нестабильность

 

Данный тип поражения поясничного сегмента характерен для детского и юношеского возраста. В результате аномального состояния костно-связочных структур возникает гиперлордоз, смещение центра масс. Чрезмерная нагрузка на межсуставный отдел дуги позвонка приводит к возникновению очага деструкции и остеолизу межсуставной части дуги. Появляется тенденция к смещению вышележащего позвонка кпереди.

 

Клинически - локальная боль.

 

Рентгенологически - очаг просветления в межсуставной части дуги, особенно проявляющийся в 3/4 позициях.

 

Нарушается двигательная функция сегмента. Опорная и защитная функции не страдают.

 

Сегментарная нестабильность

 

Спондилосегментоз - тотальное поражение всех тканей сегмента - чаще всего проявляется в двух формах: дискартрогенной и дискартроостеогенной. Патологические ситуации весьма разнообразны. По сути, это сочетание различных форм, типов и стадий спондилодискоза и спондилоартроза. Это ключевая ситуация для установления диагноза и избрания необходимого лечения. Однако общим для обеих форм является наличие патологической подвижности в сегменте. Клинический симптомокомплекс обусловлен тотальны м поражением позвоночного сегмента и проявляется, главным образом, при функционировании позвоночника (ходьба). В покое симптомы почти исчезают или не проявляются вообще. Количество и характер симптомов зависят опять-таки от различных форм, типов и стадий спондилодискоза и спондилоартроза. Однако в связи с длительностью течения присоединяются к ним нейродистрофические, остеодистрофические, ангиотрофические, васкулярные изменения в позвоночнике, мышцах и суставах конечностей, нарушение функции внутренних органов. Кроме этого, из-за выраженных трофических расстройств имеют место поражения различных форм и типов смежных позвоночных сегментов (полисегментарность), а также различных отделов позвоночника (распространенность).

 

І . Дискартрогенная нестабильность. Ретролистезный тип.

 

Этот тип сопровождается смещением вышележащего позвонка кзади. Симптомокомплекс обусловлен поражением окончаний возвратного нерва, артрозо-артритом, разрывами диска, перемещением фрагментов гиалинового хряща и фиброзного кольца, блокадами менискоидов, нейроостеодистрофиями. Рентгенография - смещение позвонка кзади, функциональная рентгенография выявляет увеличение смещений, склероз замыкательных пластин, сужение межпозвонкового промежутка, спондилоартроз. Нарушение функции: патологическая подвижность, периодические функциональные блоки, снижение защитной и опорной функции.

 

ІІ . Дискартрогенная нестабильность. Антеролистезный тип.

 

Проявляется смещением позвонка кпереди. Клинические проявления примерно те же, однако присоединяются симптомы стеноза позвоночного канала: корешковые и медуллярные компрессионные и сосудистые нарушения. Рентгенологически -смещение позвонка кпереди. По функциональным рентгенограммам оба типа характеризуются явной патологической подвижностью. Нарушение функции: прежде всего страдают защитная и двигательная функции позвоночного сегмента.

 

Дискартроостеогенная нестабильность - это такой тип, когда к поражению диска, суставов присоединяется дистрофическая деструкция дуги позвонка - спондилолиз. Проявляется данная форма нестабильности двумя типами: спондилолизный и спондилолистезный.

 

І . Спондилолиз. При спондилолизах к клинике дискоза и артроза присоединяется клиника разрушения дуги, проявляющаяся главным образом в усилении локальной поясничной боли. Функциональные нарушения сводятся к отсутствию двигательной функции в сегменте, функциональном блоке. Снижение опорности.

 

ІІ . Спондилолистез. При спондилолистезах клиника спондилодискоза и спондилоартроза усиливается явной нестабильностью сегмента. С течением времени нестабильность может стать компенсированной, декомпенсированной и вторично компенсированной. В зависимости от степени смещения (I - IV) отмечаются различные функциональные расстройства. Прежде всего нарушаются двигательная и опорная функции. Защитная функция страдает лишь при резких структурных разрушениях и декомпенсации.

 

Литература:

 

  1. Асс Я.К. Пояснично-крестцовый радикулит. - М., 1971.

     

  2. Осна А.И. Дискография . - Кемерово, 1969.

     

  3. Попелянский Я.Ю. Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза. - Казань, 1974.

     

  4. Тагер И.Л., Дьяченко В.А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника.- М., 1971.

     

  5. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника.- М., 1973.