Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Женщина 54 лет, что доминирует - ушиб легкого, ателектаз, свернувшийся гемоторакс, гидроторакс или субплевральная гематома?
Кт выполнена на 10 сутки после множественных переломов ребер.
Цель публикации:
Наличие температуры даже высокой (чего нет в данном случае) неспецифический признак воспаления (инфекции) и далеко не обязательно пневмоня .... на стерильные гематомы от переломов бывает температура, а здесь и масса гематом вокруг переломов, жидкость в полости ...
Гидроторакс незначительный сейчас, судя по снимкам в динамике, не был значительным и с момента травмы, поэтому говорить только о компрессионном ателектазе тоже сложно
Пока у меня создается впечатление о смешанном генезе уменьшения доли легкого:
1. снижение экскурсии диафрагмы с ее некоторой релаксацией
2. гиповентиляция нижней доли в зоне прилегания к диафрагме
3. резкое ограничение и подавление кашля с эпизодом обтурационного ателектаза и выключением базальных сегментов
Все это, конечно, больше умозрительно....
В англоязычной литературе есть наглядные примеры компрессионного ателектаза, но там объем выпота объясняет компрессию
То есть с ателектазом вы уже согласны.
Андрей Юрьевич
Не умозрительно другое: отсутствие визуализации просвета бронхов ("воздушной бронхограммы") на периферии нижней доли левого легкого.
Андрей Юрьевич
Шикарнейший случай,товарищи! Есть, что обсудить! Вкусняшка! Впрочем, как всегда от Мурат Максутовича.
Говорить буду много ( случай-пальчики оближешь!), поэтому писать буду дозированно, чтобы не заскучали. Заранее извиняюсь за ошибки ( у меня технические проблемы- буквы и картинки маленькие).
Итак, начнём. Быстренько пробежалась по предыдущим комментам, поняла проблему восприятия травмы.
Во- первых, нужно понять, что интерпретация патологических процессов в ОГК должна учитываться с временной характеристикой. Что это значит? Травма- это одномоментное сильное воздействие на ОГК, отсюда и соответствующая картина формирования ателектазов, полостей, появление жидкости в плевральных полостях, пневмо/гемотораксов и т.д.
Большое значение имеет также наличие и объем костных повреждений. Далее расскажу, почему.
Также картина в лёгких и её динамика зависит и от объема поражения самой легочнлй ткани .
В данном случае мы имеем тяжелую травму с множественными двусторонними переломами рёбер. И не просто переломами, а рёберными клапанами, что ещё усугубляет и так неполноценное дыхание парадоксальными движениями, отягощая ушибы легкого. То, что это-картина ушибов легкого, сомнения не вызывает. Однократное повышение температуры на n-ые сутки п/АБ- лечения никак не говорит о пневмонии. Этатемпература резорбционного характера( от всасывания продуктов распада и влспаления). Любой хирург об этом расскажет. Мало того, она может быть связана и с непосредственным расправлением самих ателектазов.
Почему так говорю? Потому что в силу специфики своей работы имею дело с постоперационными пациентами. А это- всегда травма для ОГК. Так вот иногда и рёбра ломают в процессе, и ателектаз формируем ЭК для быстрейшего закрытия остаточных полостей. Так вот при удалении клапана из бронха часто бывает повышение температуры. И хирурги расценивают это резорбционными процессами.
Теперь о самой консолидации. При травме она бывает нескольких видов (по плотности ), а также объему: от " матового стекла'" до изо-/ гиперденсной и более плотной( ну где-то до 80-90 ед.Н). С объемом, думаю, понятно: от очагов до фокусов и до участков. Мало того, учитывая объем и плотность, существует корреляция между ними и временем их сохранения, степенью дальнейшего уплотнения ( да-да!) и рассасывания или фиброзирования.
Боже, как трудно писать- только напишу, неверное движение- и всё пропадает! Кто в онлайн, потерпите, пжлста
Итак, идем дальше.
В данном случае имеем двустороннюю консолидацию. Возникли споры, чем она обусловлена. Ушиб. Слева добавляем ателектазы. Двух(!) видов. Добавлю в копилку ателектазов ещё и адгезивный. Если компрессионный - без просветов воздушных бронхов, то адгезивный- с их наличием. Возникли ведь споры, почему справа- одна картина, а слева - другая ( бронхи в субплевральных отделах уже не видны) . Именно потому, что тут два вида ателектаза.
Два слова по поводу воздушных кистоподобных полостей, расцененных как проявления ХОБЛ. Это - посттравматические пневматоцеле. Если бы сразу была выполнена КТ, то была бы видна динамика их трансформации.
По поводу наличия жидкости в плевральной полости. Учитывая все данные, гемоторакс имеет место быть. Возможно, был и справа. Качественнык реконструкций ( в медиастинальном окне) для достоверного заключения нк построить, к сожвлению, не удалось. Но всё равно слева видно 3 слоя: жидкость, более плотная жидкость ( вероятно, за счёт организующегос гемоторакса), компрессионного ателектаза
Травматологов интересует вопрос: "Что доминирует?" Я бы ответила, что ушиб обоих лёгких и множественные переломы рёбер ( клапанные). Дальше, как следствие- ателектазы.вкупе с гидро/ гемотораксом. Ну пневматоцеле рассосутся.
Вывод: чтобы не возникало столько вопросов необходимо сразу выполнять КТ. А дальше- динамить тоже на КТ
Спасибо! Очень доходчиво и понятно.
Уважаемая Галина Анатольевна, спасибо за подробный анализ!
Хотелось бы несколько уточнений по поводу ателектазов. Кроме уменьшение объема атетектазированной части легкого важным критерием вида атетектаза является состояние просвета бронхов. Относительно последнего ателектазы, насколько мне известно, можно представить следующим образом:
обтурационный ателектаз - просвет бронхов закрыт (мокротой, сгустком крови, инородным телом ...)
компрессионный ателектаз - просвет бронхов сохранен, деформирован из-за компрессии из вне
консалидационный ателектаз - просвет бронхов сохранен
рефлекторный (ретракционный) ателектаз - просвет бронхов сужен
Чем отличаются Ваши данные по атетектазам от представленного?
Адгезивный ателектаз тот же, что и консолидационный?
ГАспАдА! Мне странно читать ваши изыски. Вас/нас рассудит только динамика😎
Зри в корень!
Ваше мнение по диагнозу и аргументы?
Множественные переломы ребер, ушиб гр. кл., политравма, вероятно, со всеми вытекающими реактивными изменениями. В чем противоречия? В чем основной вопрос? Или чистая схоластика?
Зри в корень!
Ну вот поступает в клинику пациент с "несвежей" травмой, травматологи естественно выполняют КТ (ну не по представленным же рентгенограммам решать вопрос о тактике в ведении политравмы?), а рентгенолог им отвечает:"Не, ну ребята, надо динамику смотреть, а то это всё изыски, как бы следствия политравмы и всё такое. Вы уж лечите как-нибудь, сами определяйтесь". Так не пойдёт. Тут уже на ветке разногласия у рентгенологов возникли. А вопрос задан автором в самом начале:"Что доминирует в КТ-картине?". От нашего ответа будет зависеть и тактика клинициста.
Нет, не совсем. И при компрессионном ателектазе всё не так просто. Просвет бронхов может быть сохранён, а может и не быть. Имеет значение механизм его формирования: в результате одномоментного сильного воздействия при травме, напр. ( как в нашем случае), или он формируется не сразу, а по мере роста патологической массы, накопления жидкости в плевральной полости ( по разным хроническим причинам). Также имеет значение объём жидкости. И немаловажный фактор-диаметр самого бронха. Каркас крупных бронхов трудно сдавить, а мелких( на периферии, в кортикальный отделах) проще. Ещё имеет значение ( наш случай), что при резком сильном ударе повреждается не только альвеолярная ткань, но кровь, сукровица, экссудат заполняет как раз и мелкие бронхи. Поэтому слева мы и их не видим в дистальный отделах. Конечно, тут нельзя ограничиться констатацией одного вида ателектаза, раз имеется и обтурация, и компрессия, и рефлекторное воздействие.
Т.е. в чистом виде какого-то одного при такой травме не будет. Но доминирует, думаю, компрессионный. Есть и рефлекторный. Косвенно об этом можно сказать, учитывая обширные участки травматической инфильтрации/консолидации. Мало того, они были больше, учитывая и наличие пневматоцеле, и в центральных отделах, да и "матовое стекло" уже рассосалось , а более плотная инфильтрация стала ещё плотнее. Возможно, появится деструкция в н/доле слева. Вот вроде в 4-кое слева, да и в ср/доле вроде тоже (по памяти говорю, не точно) это уже можно сказать адгезивный ателектаз.
О возникновении консолидации в месте приложения травмы тоже пару слов. Удар был сильный и спереди ( там она тоже есть вместе с переломами рёбер), но ведь и спиной наверняка стукнулась не слабо, что тоже подтверждается при исследовании. Да и центральные отделы тоже пострадали. Поэтому нельзя говорить, что ушиб мы должны увидеть только в передних отделках, в месте приложения силы.
Это всё моё ИМХО, подтверждённое небольшим опытом. Можно и не соглашаться.
.
Убедительно. Полифакторный (кровоизлияние и в альвеолы, и в бронхи, гидроторакс давящий из вне, резкое снижение экскурсии диафрагмы...) механизм при таких переломах есть. Согласен с Вами, что ателектаз смешанной формы. Три механизма (компрессионный, обтурационный и рефлеторный) возникновения ателектаза сейчас не доминируют, актуально недостаточная экскурсии диафрагмы и легких. Наряду с надуванием шаров надо практиковать диафрагмальное дыхание.
Со слов больной машину на большой скорости занесло и она несколько раз сильно ударялась об ограждения дороги разными сторонами, поэтому не исключено, что удары по грудной клетке были с разных сторон...
Хотелось бы еще уточнений по поводу генеза ателектаза. Если гидроторакс изначально (по снимку от 4.11.19) был не большой 300-500 мл, достаточно ли этого, чтобы считать компрессионный фактор в генезе ателектаза доминирующим?
Задал вопрос и сам пытаюсь на него ответить... Возможно это не так принципиально и все же, консолидационный фактор (резкое снижение экскурсии грудной клетки и в том числе диафрагмы) конкурирующий фактор.... однако с учетом того, что при релаксации диафрагмы без травмы, не всегда бывают ателектазы, этот фактор не главный .... но релаксация диафрагмы без травмы развивается постепенно, а при травме остро, с этой позиции этот фактор может быть вполне конкурирующим.....
Некоторые это сочетают с санационной бронхоскопией и эвакуацией плеврального выпота
Андрей Юрьевич
И мы так делаем, когда обтурированы бронхи, доступные бронхоскопии. В данном случае, Вы пишите, что бронхи не прослеживаются только на периферии, а там они недоступны бронхоскопии. Поэтому мы ограничились только эвакуацией выпота.
И? Каков результат?
Андрей Юрьевич
Извините за поздний ответ. Вы всё правильно поняли. Пациентке надо просто "раздышаться". Тогда и лёгкие начнут расправляться быстрее, и посттравматическая консолидация будет рассасываться и не осложнится "банальной" пневмонией. Какими способами-Вам решать. У нас ещё физио всякое (лазер, напр.)подключают. Ей ещё повезло, что после такой травмы нет пневмотораксов и эмфиземы в мягких тканях.
Да, очень интересный вопрос о компрессии. В случае травмы компрессия ведь происходит не только от резкого накопления выпота в плевральной полости, но ещё имеет значение и сам момент "встряски", сильного удара, ушиба. Представьте себе бисквиты в банке. Если её сильно встряхнуть, резко ударить, то что случится с ними в банке? Представили? Ну вот аналогично и с лёгочной тканью. Поэтому я и считаю, что копрессия и рефлекторное воздействие доминирующими, даже если сейчас жидкости мало. Мы ведь достоверно не знаем (в первые часы п/травмы КТ не было проведено), была ли обтурация крупных бронхов. Может, к 10 дню их проходимость и восстановилась. К счастью, и лёгочная ткань-не бисквит, а "живая", и при правильном ведении пациентки вполне восстановится. Смотрите на "выпуклость" ателектаза в н/доле. Это свидетельство того, что она восстанавливается, если, конечно, не появится температура. Тогда -это уже признак воспаления и нужно ожидать некроз центральной его части. Поэтому-" дышать, дышать, дышать" любыми доступными способами., в т.ч. и с бронхоскопией. Но тут уж Вы сами лучше знаете, что и как, и когда.
Опять же, всё это моё ИМХО.
Я так и не представил себе патогенез возникновения наиболее крупного ушиба в противоположном от мксимального места приложения силы месте, но это - мои проблемы... Я понимаю, голова, ликвор, гидравлический удар/противоудар... Пререломы - по передним линиям сверху, самый "большой" ателектаз - базально сзади...
Гидроторакс-то объясним, учитывая, как ребра травмировали плевру. Гемоторакс разглядывал - не увидел никаких структурных слоев.
Но это, опять же - только мое видение, похоже, что ошибочное...
Положительная динамика есть и клинически, и по УЗИ, жидкости меньше, слой визуализируемый врачом УЗИ, как свернувшийся гемоторакс - меньше. Дыхание при поступлении слева не прослушивалось с уровня 6-7 ребра, сейчас прослушивается до уровня 8 межреберья. Соглашусь с Вами, что бронхоскопия и в этом случае могла быть полезной....
Во время ударов машины об ограждение больная весом своего тела ударялась об переднее сидение, двери.... в итоге двухсторонние множественные переломы ... создается впечатление, что у нее остеопоротичные/хрупкие ребра, которые могли сломаться по передним линиям и от боковой компрессии .... это все предположения
При длительном вынужденном положении полулежа/полусидя, резком ограничении экскурсии грудной клетки, больше ведь страдают как раз задние/базальные отделы.... может так можно объяснить возникшее "противоречие" с локализацией "ушиба" и линией переломов .... это объяснение тоже может быть умозрительным
В любом случае, рассуждения (правильные или ошибочные) на возникшие вопросы лучше, чем молчание...
А это:
Детский сад какой-то!Чесслово, никого не хотел обидеть. У меня ощущение, что в ветке идет обсуждение ради обсуждения...
Хорошая оговорка, взаимно, присоединяюсь ... и затыкаюсь!Зри в корень!
Рентгенография в динамике
первая от 02.11.19.
вторя 11.11.19.
третья 21.11.19.
четвертая 25.11.19
Все равно снижена прозрачность в эпифренальной части левого легкого
Андрей Юрьевич
Да, хотелось бы большей динамики ...
Выше расположил последний снимок от 25.11. медленная, положительная динамика есть...
https://www.hospital-israel.ru/pulmonologiya/gemotoraks/
Гемоторакс – вторичное заболевание, возникшее в результате травмы грудной клетки, сопровождающееся скоплением крови в полости плевры. Является следствием кровотечения из легочных сосудов, внутригрудных ветвей сосудов крупного калибра, грудной стенки, средостения, сердца, диафрагмы при нарушении целостности сосудов или увеличения их проницаемости.
гемоторакс