Взаимосвязь

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Молодой мужчина. Направлен из наркологического диспансера. Лаборант выполняет стандартное исследование.

 

 

Выясняется, что пациент из района обслуживания клиники, где работает уважаемый Игорь Иванович. Связываемся. Обсуждаем ситуацию. Получаю через нет архив прошлого года. Все быстро и четко.

Два вопроса:

1. Что по поводу снимков?

2. Второй риторический...в каком веке застрял наш ОТД?

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2667/risunok3.jpg?itok=gn6dqi1Q
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2667/risunok4.jpg?itok=6mj1rJnq
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2667/risunok5.jpg?itok=Kh3Qbhov
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2667/risunok6.jpg?itok=QFlYVpAH
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2667/risunok7.jpg?itok=LxIhKZZz
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2667/1978r.n.28.01.2009r.jpg?itok=B7xX_1mp
ID:9586
Сан Саныч1 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 07.06.2010 - 21:17
Публикации: 2113

1. Похоже на туберкулому.

2. Украина в среднем (Киев не считаем) застряла в 19 веке. Ряды Пирогова, только с УЗИ и антибиотиками.

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

stovbav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 20.12.2009 - 17:28
Публикации: 7066

А слева внизуwink?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Итак, все представленное принадлежит одному пациенту?

stovbav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 20.12.2009 - 17:28
Публикации: 7066

Здравствуйте, уважаемый Валентин Львович!

Да, все принадлежит одному пациенту, разница во времени 22 мес.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Я начну хронологически с "первого снимка", последнего в выставленной Вами серии.

На мой взгляд в среднем легочном поле справа (хотя такого терминанет, но я им пользуюсь), проекционно, это может быть "шестерка" четко визуализируется мелкий плотный очажок - "старый архивчик". В окружающей легосной ткани, на фоне усиленного и обогащенного легочного рисунка визуализируются "очаговые тени", на мой взгляд средней интенсивности, возможно это очаги, возможно и шутки "скиалогических наложений", но мелкий плотный архивчик склоняет меня к "очагам" - томография разберется. Вся эта прелесть заключена в желтом круге, и вероятнее всего место локализации все-таки "шестерка".

Далее. Локальная неровность левого купола диафрагмы - бирюзовый круг пока опускается, как симптом не существенный, но который имеет место быть, и в купе с другими симптомами может кое, о чем свительствовать.

Далее. Если обратить внимание на верхушки легких, то как говорили "старые фтизиатры", безусловно, пардон перед дамими, но такой термин существовал - они "засраны". Необходимо отметить, что там (на верхушках не только очаги средней интенсивности, но и очаги, которые по своей плотности можно расценить, как "малой интенсивности". Группа очагов справа во втором межреберье также имеет место быть. Следовательно. Томография в стандартных срезах, после производства данного снимка должна была быть проведена всенепременно, так как "там могла быть еще "компания невеличка, но гарна" очагов средней и малой интенсивности, которые не отразились на данном снимке.

[[wysiwyg_imageupload:755:]][[wysiwyg_imageupload:756:]][[wysiwyg_imageupload:757:]][[wysiwyg_imageupload:758:]][[wysiwyg_imageupload:759:]]

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Далее снимки в положении лёжа или это проекция по Флейшнеру - гиперлордоз?  Вероятнее, все-таки, что это гиперлордоз. Снимки однозначно демонстрируют прогресс процесса с закономерным обсеменением в окружающей легочной ткани, бронхогенно, как "книжка пишет" - крест-накрест в нижние доли. Слева на верхушке "смешанной формы" фокус, с крупными очагами фокус, фокус неоднородный, дорожка имеет место быть, а следовательно, можно предположить и распад, тем более, что вокруг фокуса все густо "заплевано". Справа в верхней доле "очаговое цветение" с желанием образования инфильтрата. Но все это может подтвердить только линейка, а пока, все это скиалогические домыслы. Не радует волнистость апикальной плевры, а также "контур сердечной тени слева. Возможно, прибамбасы экссудата, возможно.По всей видимости, после этой картинки была назначена довольно массивная туберкулостатическая терапия, ибо не хилая "диссеминация" уже маячила. Конечно, "зазубрины" по левому контуру сердца, если-бы не было более позжних снимков можно было-бы принять за плевро-перикардиальные шварты, но на более поздних снимках их нет.

[[wysiwyg_imageupload:760:]][[wysiwyg_imageupload:761:]][[wysiwyg_imageupload:762:]][[wysiwyg_imageupload:763:]]

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Ну, и на последних - первых снимках, произведенных в прямой стандартной проекции - классический круглый фтизный инфильтрат неоднородной структуры, мелкофокусный распад визуализируется даже на снимке, а, что будет видно на томограмме? Контуры неровные, с тяжиками в окружающую лугочную ткань, возможно - элементы парапроцесса, что также свидетельствует о неспокойности инфильтрата, по всей видимости, "палки" будут найдены. Дорожка достойная, хорошо выраженная, свидетельствует именно, что это инфильтрат, а не туберкулома. Конечно, несмотря на всю выраженность и патогномоничность фтизной тени, дифференциальная диагностика с периферическим раком уместна. По поводу снижения прозрачности слева в "области косто-диафрагмального синуса" - не знаю, может это то, что видно на боковухе. Можно за экран, я-бы порезал.

[[wysiwyg_imageupload:764:]][[wysiwyg_imageupload:765:]][[wysiwyg_imageupload:766:]][[wysiwyg_imageupload:767:]]

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

С этой тенюхой стоит разбираться отдельно, так как "она" - тенюха, вполне, может оказаться совсем другим овощем, да и не с этой грядки.

[[wysiwyg_imageupload:769:]][[wysiwyg_imageupload:770:]]

Helios аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 2 недели назад
Зарегистрирован: 06.08.2010 - 15:16
Публикации: 4417

Вот почему мы первые снимки( т.е. тем, кто в первый раз флюорографируется на нашем ЦФГ) делаем в 2-х проекциях.Очень удобно, архив под рукой, сомнения развеиваются через 3 секунды.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Ждем слова от "хозяина ветки".

Игорь Иванович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 1 месяц назад
Зарегистрирован: 23.01.2010 - 14:56
Публикации: 3695

Судя по комментариям, мое рыло в пушнине, т.к. 22 месяца до того я поставил норму. Ретроспективно, пересмотрев опять данную флюшку, не собираюсь менять свое мнение. Согласитесь, что идеальных легких, в которых нет зацепок, не так много. Если обращать внимание на такие вещи, то вряд ли можно было бы дать лад  этим тысячам пациентов, ком которых наростал бы быстрее снежного. Хотел бы я видеть выражение лица фтизиатра, к которому я бы направил данного пац. с тем кальцинатом в S6 с якобы усиленным легочным рисунком и "сранью" на верхушках, как долго он бы крутил у виска? 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Во многом Вы правы, уважаемый Игорь Иванович.

1. Да, «ретроспектива», зачастую позволяет увидеть, то, что на «потоке» не видно, и пропускается, и пропускается всеми нами, и в этом нет криминала, ибо, увы, до сих пор, организаторы здравоохранения и «ученые мужи от фтизиатрии» никак не могут открыто сказать, что флюшка, имеет свои пределы, и диагностика по флюшке очагового, практически не возможна из-за наличия на флюшке «очаговых теней», которые «очагами», при более широком и доскональном дообследовании, очагами не являются или являются «ничем». Давно пора сказать, что достоверно «тубер» флюшечно может быть взят на контроль и диагностирован, начиная от инфильтративного. Но молчат «мужи»…

2. Согласен, что в ряде случаев, особенно если имеется «цифровой архив» такими очагами (на верхушках) пренебрегают. Я, в таких случаях архивчик посмотрю, и если нет динамики, так и норму могу написать, так как «для него» это норма. Но, чаще, зная методу разборок с показательными головомойками, истребование предыдущих флюшек, когда фтизиатры «на разборе» расцветают, как розы, политые «органическим удобрением», на мой взгляд, лучше написать, а я так и пишу – «плотноватый очажок» (поди знай какой категории он плотноватый). Иногда, даже на контроль не вызываю – пишу «сомнительной плотности» - этот термин еще более растяжим, чем любое резиновое изделие.

3. Вы совершенно правы, да и никто Вам не возразит, что в настоящее время «идеальных лёгких» нет. Я прекрасно помню (конец 70-х, начало 80-х), когда на контроль, при просмотре 120 – 140 человек, брали 2-3, чаще двух, многое решали просто «скопически», а «общей патологии», ну 5-6 не более. Сейчас создается впечатление, что плывешь в выгребной яме.

4. Каждый из коллег встречался с таким феноменом, что вдруг, появился плотноватый очажок или лимфоузел в корне (с фрагментами) извести, а, на прошлогодней флюшке его нет. Часто такое наблюдается в последнее время. Коллеги фтизиатры, такое, в зависимости от настроения называют или «самоизлечением» или «пропуском», ну, да Бог им судья. Самоизлечение встречается, и довольно нередко.

5. Я прекрасно знаю, с какой «охотой» фтизиатры берут первичных фтизных пациентов, ежели «палки» не найдены, иногда, в случаях, которые не нуждаются в доказательстве, лепят диагноз «пневмонии», но интенсивно лечит «своими препаратами». Известно это все, уважаемый Игорь Иванович, и действительно, иногда душу воротит общаться с «фтизиатрическим сообществом». Фтизиатрам, вообще, надо воздвигнуть памятник в распространении туберкулеза, каждый знает их «коронное» - «это не моё»…

6. Самое коронное, конечно, когда в областной конторе на КТ выявляют очаги на верхушках и начинают спорить, порой доказывая, что это не оно. Что – же делать нам, с учетом «флюшки», если они даже свою КаТу оспаривают – конечно, цирк…

7. Я раньше частенько «входил в положение» фтизиатров, коллеги таки. Но, если женщина (в положении), в определенный срок родит, то фтизиатр – никогда, он все время в положении – беременный, «беременный рихтовкой своей статистики». И, в последнее время, в отдельных случаях, я не мудрствуя лукаво пишу – «необходима консультация фтизиатра», желательно проведение КТ, исследование мокроты и другую атрибутику. Главное, чтобы у нас все было записано и отмечено…

По большому счету, выставленный случай очень хорош, и спасибо Вам коллеги. Кто-то, ознакомившись с этим случаем, вспомнит и подумает, кто-то, возможно, поменяет тактику, кто-то сделает определенные выводы, но «мимо» случай не пройдет и совсем не важно, что комментариев не так много, знакомились многие.

Спасибо коллеги!

Грицько Виталий аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.01.2010 - 14:06
Публикации: 1058

Чуть заступлюсь за фтизиатров. Они часто сидят на таких же потоках как и мы, естественно пропускают как и мы. Моя жена принимает 4 участка. А главный дибилизм это организация их работы с ЦВКК у которых действительно статистика важнее всего. Не знаю как где но в Одессе предлагают вообще запретить фтизиатрам назначать их препараты без высокого решения ЦВКК. Которое приезжает раз в месяц.

stovbav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 20.12.2009 - 17:28
Публикации: 7066

1. Конечно - это туберкулез и ОТД его принял, как "родного".. 2. Конечно - на первой ФГ я тоже бы поставил норму, это однозначно и умничать пост-фактум не буду (так что, Игорь Иванович, в одной лодке мы с тобой сидим, одним веслом гребем). 3. Спасибо Валентин Львович за обстоятельный коментарий как самих снимков, так и ситуации в целом. 4. Что характерно, страны и регионы у нас - разные, а проблемы и подходы к ним - ОДНИ И ТЕ ЖЕ!!!!!! Это я про ОТД...к сожалению. 5. Важно другое - важна ВЗАИМОСВЯЗЬ, на данном этапе - между двумя коллегами, между пользователями сайта, сайтов...в идеале, пусть и не при нашей жизни - канут в лету "пленки" и сможем мы этот цифровой снимок не только в ОТД отправить, но и на МАРС...посоветоваться с умными марсианами, ответ получить, рекомендации умные и правильные. Вот и будет всем - ХОРОШО, а самое главное - БОЛЬНОМУ, а то как бы за СТАТИСТИКОЙ о человечестве не забыть. А то будет - риведем статистику к норме, выйдем на улицу - а там.....либо пустиня, либо одни резервации для прокаженных....

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Грицько Виталий wrote:
Чуть заступлюсь за фтизиатров. Они часто сидят на таких же потоках как и мы, естественно пропускают как и мы. Моя жена принимает 4 участка. А главный дибилизм это организация их работы с ЦВКК у которых действительно статистика важнее всего. Не знаю как где но в Одессе предлагают вообще запретить фтизиатрам назначать их препараты без высокого решения ЦВКК. Которое приезжает раз в месяц.

Здравствуйте Виталий Орестович!

А, как Ваше мнение, по поводу комплексно-устойчивых форм тубера, последнее время регистрируются их все больше и больше. Чья заслуга, на Ваш взгляд?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Здравствуйте Виктор Григорьевич!

Я так понимаю, что Вы ратуете за телемедицину (интернет-общение с консультативной целью)?

stovbav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 20.12.2009 - 17:28
Публикации: 7066

Катенёв Валентин Львович wrote:

Здравствуйте Виктор Григорьевич!

Я так понимаю, что Вы ратуете за телемедицину (интернет-общение с консультативной целью)?

Здравствуйте, Валентин Львович!

Да, Вы правы, ратую за телемедицину. Считаю за ней будущее. Так ведь, по большому счету, мы с Вами ей и занимаемсяwink.

 

 

Грицько Виталий аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.01.2010 - 14:06
Публикации: 1058

Здравствуйте, Валентин Львович! Причин роста устойчивых форм много, основные: 1 отсутствие принудительного и контролируемого лечения-> частые отрывы от лечения; 2 закупка препаратов низкого качества, которые очень отличаются от дженериков.

Грицько Виталий аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.01.2010 - 14:06
Публикации: 1058

3- рост числа ВИЧ-инфицированных (у них устойчивость возникает, в связи с повышенной микробной нагрузкой, а также с невозможностью приёма полной схемы препаратов, из-за несовместимости с ВААРТ)

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Да, Виктор Григорьевич, существование нашего замечательного сайта "Радиомед", практически показало и доказало, что "консультативная медицина" не такая, уж большая премудрость, оказывается все не так уж сложно. Но так считаем мы, практические врачи, но руководители здравоохранения, ЛПУ и чиновники так не считают. При не хилом финансировании этого вопроса, в ряде регионов и на местах "практически ничто", с места не двинулось. На мой взгляд, в этом вопросе, "при сем состояшие" не до конца поняли, что это и для чего это, на первый план выдвигаются не существенные и не существующие трудности, но трудности выдвигаются и возводятся в степень, в ожидании нового финансирования, чтобы опять после финансирования, в который раз найти "новые трудности", дабы запросить "очередное финансирование"....

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Грицько Виталий wrote:
Здравствуйте, Валентин Львович! Причин роста устойчивых форм много, основные: 1 отсутствие принудительного и контролируемого лечения-> частые отрывы от лечения; 2 закупка препаратов низкого качества, которые очень отличаются от дженериков.

Спасибо. Понятно, согласен.

На ком вина?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Грицько Виталий wrote:
3- рост числа ВИЧ-инфицированных (у них устойчивость возникает, в связи с повышенной микробной нагрузкой, а также с невозможностью приёма полной схемы препаратов, из-за несовместимости с ВААРТ)

А много у Вас "вичетубных"?

stovbav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 20.12.2009 - 17:28
Публикации: 7066

Финансирование вещь понятная...но ведь есть указы, есть постановления...есть, в конце концов - и ответственные за это дело. Но - Вы правы, каждый ищет свою выгоду. А коль не выгодно мне, так кому оно и надо.

И еще - "не слышат", главное делают вид, что слушают, а "не слышат"....зато получать "ордена и медали" будут первыми и в заслугу себе возведут...

Грицько Виталий аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.01.2010 - 14:06
Публикации: 1058

Катенёв Валентин Львович wrote:

Грицько Виталий wrote:
Здравствуйте, Валентин Львович! Причин роста устойчивых форм много, основные: 1 отсутствие принудительного и контролируемого лечения-> частые отрывы от лечения; 2 закупка препаратов низкого качества, которые очень отличаются от дженериков.

Спасибо. Понятно, согласен.

На ком вина?

Частично наш менталитет. Во многом Степа Лиходеев. Годы прошли а они ни чего не делают, да и делать не могут, ибо ни черта не смыслят в том что им поручили.

Грицько Виталий аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.01.2010 - 14:06
Публикации: 1058

Катенёв Валентин Львович wrote:

Грицько Виталий wrote:
3- рост числа ВИЧ-инфицированных (у них устойчивость возникает, в связи с повышенной микробной нагрузкой, а также с невозможностью приёма полной схемы препаратов, из-за несовместимости с ВААРТ)

А много у Вас "вичетубных"?

Примерно треть.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

stovbav wrote:

Финансирование вещь понятная...но ведь есть указы, есть постановления...есть, в конце концов - и ответственные за это дело. Но - Вы правы, каждый ищет свою выгоду. А коль не выгодно мне, так кому оно и надо.

И еще - "не слышат", главное делают вид, что слушают, а "не слышат"....зато получать "ордена и медали" будут первыми и в заслугу себе возведут...

Вы правы. Но, у нас в Российском Отечестве, чрезвычайно много руководителей, начальников, чиновников, и прочих смотрящих, которые не хотят довольствоваться только "простым хлебом насущным"...

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Грицько Виталий wrote:
Катенёв Валентин Львович wrote:

Грицько Виталий wrote:
3- рост числа ВИЧ-инфицированных (у них устойчивость возникает, в связи с повышенной микробной нагрузкой, а также с невозможностью приёма полной схемы препаратов, из-за несовместимости с ВААРТ)

А много у Вас "вичетубных"?

Примерно треть.

Да, перспектива, почти в черных тонах.

Игорь Иванович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 1 месяц назад
Зарегистрирован: 23.01.2010 - 14:56
Публикации: 3695

Вставлю свой пятак по поводу "телемедицины". У нас в больнице 2 флюорографа, один с т.н.мультиформатной камерой, позволяющей перенести цифр. изображение на пленку для разного рода консультаций, которая приказала долго жить. Да и качество полученных рентгенограмм было далеко от идеала, т.к. процесс содержал субъективные моменты. И поэтому, для того что бы проконсультировать пациента делаем или дополнительно рентгенограмму, или через принтер на А4, с прицелом на то, что переделают ее по месту консультации. И получается, что имея у себя отличный цифровой снимок, мы облучаем минимум дважды пациента. Тубдиспансер, например, наотрез отказывается от всякого рода цифровых ностителей. Мы с Вами нормально общаемся, находясь друг от друга тысячи км., а тут в одном городе такая белиберда

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

У нас, тоже областная и онко не желали смотреть "диски". Но сейчас вроде-бы ситуация нормализовалась.

Да и местные хирурги, желали и желают только пленку, но мы , на их желание предложили пользоваться "большим болтом" с мелкой левой резьбою...