Рентгенография орбиты.
Укладка для рентгенографии глазниц в косой проекции (по Резе)
На снимке отображается зрительный канал, имеющий обычно неправильно-округлую форму с четкими резкими контурами.
Видны также вход в глазницу, решетчатые ячейки. Расширение зрительного канала, возникающее при опухолях зрительного нерва, как правило, может быть достоверно выявлено только путем сравнительного анализа снимков правой и левой глазницы.
Рентгенограмма (а) и схема с рентгенограммы глазницы (б) в косой проекции (по Резе):
1 — вход в глазницу;
2 — зрительный канал;
3 — лобная пазуха;
4 — задние ячейки решетчатого лабиринта;
5 — малое крыло клиновидной кости.
Снимки глаза с протезом Комьерга-Балтина
Методика выполнения рентгенограмм глазницы с протезом Комбурга — Балтина. Осуществляют анестезию глаза больного путем закапывания в конъюнктивальный мешок 2% раствора дикаина.
Протез Комберга — Балтина соответствующего размера после дезинфекции спиртом вводят под веки исследуемого глаза и устанавливают таким образом, чтобы в его отверстии был виден зрачок, а свинцовые метки по краям протеза соответствовали концам вертикального и горизонтального меридианов глаза («12 — 6 и 3 — 9 часов»).
Снимок исследуемой глазницы производят в носоподбородочной проекции при фиксации взора вниз на кассету. Затем, не меняя положения протеза, выполняют снимок глазницы в боковой проекции с центрацией пучка излучения на пленку через плоскость лимба глаза. При этом больной фиксирует взор на точке, находящейся прямо перед глазами.
Схемы-измерители, применяемые при определении локализации инородных тел глаза:
а — для снимка в прямой проекции;
б — для снимка в боковой проекции.
При правильно проведенном исследовании (правильное наложение протеза, правильная фиксация взора, технически правильное выполнение снимков) после соответствующих расчетов удается точно локализовать рентгеноконтрастные инородные тела, расположенные в глазу и полости глазницы.
На снимке должны быть хорошо видны структура стенок глазницы, наложенный на глазное яблоко протез и свинцовые метки на нем. При правильно наложенном протезе метки, соответствующие концам горизонтального меридиана, на снимке в боковой проекции должны совпадать друг с другом.
Снимки глазниц в прямой (а) и боковой (б) проекциях с наложенным
протезом-индикатором Комберга-Балтина.
Произведена разметка снимков для определения локализации инородного тела.
Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — неправильное наложение протеза и смещение взора во время съемки.
Назначение снимков — выявление мелких инородных тел в переднем отделе глазного яблока. Методика выполнения бесскелетных снимков переднего отделе глаза После анестезии глаза 2% раствором дикаина две овальные, вместе сложенные, специально вырезанные по трафарету рентгенографические пленки размером 4х6 см, завернутые в черную бумагу и вложенные в оболочку из тонкой резины, заводят как можно глубже в конъюнктивальный мешок с носовой стороны и придерживают в этом положении (это делает сам больной).
Иногда пленки фиксируют специальным держателем. Рентгеновскую трубку располагают с височной стороны снимаемого глаза. Пучок рентгеновского излучения направляют кпереди от наружной стенки глазницы на передний отдел глазного яблока перпендикулярно пленке.
Для выполнения снимка в аксиальной проекции пленки вводят под глазное яблоко. Рентгеновская трубка находится над больным. Пучок излучения направляют кпереди от верхнего края глазницы через передний отдел глазного яблока перпендикулярно пленке. Во время съемки взор больного направлен прямо вперед.
Для маркировки верхнего и нижнего края пленки при выполнении бокового снимка, а также наружного и внутреннего края при выполнении аксиального снимка соответственно к нижнему или к наружному краю пленки прикрепляют металлическую скрепку.
На бесскелетном снимке, произведенном в боковой проекции видны верхнее и нижнее веко, роговица и передний отдел глазного яблока.
На бесскелетном снимке, выполненном в аксиальной проекции, также определяются роговица и передний отдел глазного яблока и, кроме того, ткань верхнего века.
Бесскелетные снимки весьма информативны для выявления мелких и мельчайших инородных тел, локализующихся в переднем отделе глаза. Их информативность во много раз превосходит обычные снимки, так как при этом исключена суперпозиция костных стенок глазницы.
С целью определения возможных артефактов на рентгенографической пленке, которые могут симулировать инородные тела глаза, снимки производят одновременно на двух, сложенных вместе пленках. Противопоказаниями к выполнению бесскелетных снимков глаза являются свежие прободные ранения роговицы и обширные ранения склеры.
Снимки следует производить с большой осторожностью при недостаточно окрепших рубцах роговицы.
При правильно подобранных условиях съемки отчетливо виден контур переднего отдела глазного яблока.
Информативность переэкспонированных и перепроявленных снимков резко снижается. Снимки следует производить с минимальной выдержкой с целью исключения динамической нерезкости.
Бесскелетные снимки переднего отдела глазного яблока в боковой (а) и аксиальной (б) проекциях:
1 — передний отдел глазного яблока;
2 — роговица;
3 — верхнее веко;
4 — нижнее веко;
5 — кожная складка верхнего века.
Наиболее частые ошибки при выполнении снимков — завышение технических параметров съемки, динамическая нерезкость изображения, обусловленная недостаточной фиксацией взора, а также и длительной выдержкой.
Для обнаружения мельчайших и слабоконтрастных осколков, внедрившихся в передний отдел глаза, прибегают, как упоминалось, к бесскелетной рентгенографии. Бесскелетные снимки могут быть полезны и в определении точной формы и размеров крупных металлических осколков, лежащих в передней части глазного яблока или в толще век. Обычно приходится в каждом кабинете готовить пленки для этих снимков самостоятельно при красном свете. Они вырезаются из обычной пленки 13x18 см, сложенной вдвое (для исключения артефактов). Шаблоны для пленок приведены на рис. 131, 1
в натуральную величину (А - для бокового и Б - для аксиального снимков). Затем заготавливается черная бумага необходимых размеров. Фигурная двойная пленка (2) своим закругленным концом вводится в сложенную бумагу (3) до упора в линию сгиба, а затем последовательно огибается по контуру (схемы 4-10), После этого ногтем руки слегка заглаживаются выступы бумаги в местах перегибов (у рабочего конца пленки), и весь конвертик вводится в палец от резиновой перчатки.
Для маркировки пленок целесообразно пользоваться перфорированными пластинками из жести, на которых выбиты контуры букв, позволяющие судить об ориентации краев пленки в момент рентгенографии (верх-низ, висок-нос) и об ориентации оси глаза (рис. 132).
1-5 - пластинки для боковой проекции (буквы обозначают направление взора: «П» - прямо; «В» -вверх; «Н»-вниз; «М» -медиально; «Л»-латерально); 6 - пластинка для аксиальной проекции («М» - медиальный край; «Л»-латеральный край пленки); 7 - пленка в упаковке с пластинкой, фиксированной кровоостанавливающим зажимом.
Бесскелетные снимки могут осуществляться как в сидячем положении исследуемого, так и лежа. Трубка помещается на фокусном расстоянии 30-40 см, а напряжение на трубке составляет 30 -40 кв.
Бесскелетная рентгенография в боковой проекции имеет 3 варианта: один - при ходе лучей от носа к виску и два - при обратном направлении рентгеновых лучей. На рис. 133
I - раненый лежит на боку, пленка у виска на подставке; II - раненый лежит на боку (или сидит), пленка приставлена к внутренней спайке век; III - раненый лежит на боку (или сидит), пленка глубоко введена в конъюнктивальный свод со стороны носа. I - трубка; 2 - пленка в конверте (зачернена зона бес-скелетной проекции глаза); 3 - исследуемый глаз; 4 - край верхнего века; 5 - край нижнего века; 6 и 7-углы глазной щели; 8 - контур роговицы; 9 - контур переносицы; 10-контур наружного края глазницы.
эти укладки даны в таком порядке, который отражает, с одной стороны, увеличение сегмента глаза, захватываемого бесскелетным снимком, и, с другой стороны, нарастание степени травматичности процедуры.
Для бесскелетного аксиального снимка основными являются две укладки (рис. 134).
I - раненый сидит, пленка введена под нижнее веко; II -пленка введена в нижний свод конъюнктивы (116-верхнее веко оттянуто пластырем). 1 - трубка; 2 - пленка в конверте; 3- исследуемый глаз; 4- край верхнего века; 5 - контур роговицы; 6-края нижнего века; 7- контур брови; 8-контур верхнего орбитального края (7 и 8 - видны не всегда).
«Контактные» бесскелетные снимки должны выполняться под капельной анестезией. Необходимо с первого же раза вводить пленку достаточно глубоко в конъюнктивальный мешок. Поэтому удерживать пленку должен не больной, а врач. Конечно, облучаться самому неприятно, но резиновый фартук и перчатка на правую руку надежно защищают от рассеянного излучения.
Если снимки делаются в сидячем положении, на спинке стула должен иметься подголовник (по типу зубоврачебного). Без него иммобилизации головы достигнуть не удается. Вводя пленку за веки, нужно не повредить роговицу: взор больного сначала отводят в противоположную сторону и лишь по мере продвигания пленки в свод придают раненому глазу все более «прямую» позицию. Слишком мелкое введение пленки дает малый захват тканей глаза снимком. Но и слишком глубокое введение пленки тоже нецелесообразно, так как рабочий ее конец попадает уже в теневую зону костного края глазницы. Чтобы использовать все возможности снимка и не наносить излишнюю травму поврежденному глазу, нужно очень хорошо чувствовать, на какой глубине находится конец пленки. Чем глубже удается ввести пленку, тем больше кзади следует отводить противолежащий край орбиты (путем легких поворотов или откидывания головы). Снимок производится при таком положении, когда закругленный край пленки, противоположный край костной глазницы и фокус трубки лежат примерно на одной прямой линии.
При свежей ране, естественно, приходится ограничиваться одним боковым снимком: либо на пленку, помещенную у виска раненого, либо на закругленную пленку (по аксиальному шаблону), приставленную к внутренней спайке век без давления на глаз. Последнее предпочтительнее, так как дает больший захват снимком глазного яблока и век (выигрыш равен высоте переносицы). Эффективность снимков может быть увеличена при повторении рентгенографии с отклонением взора в четыре крайних положения (кверху, книзу, вправо и влево).
Если давление на глаз не угрожает вскрытием раны, можно вывести на пленку больший отдел глазного яблока с помощью следующих приемов:
а) введением пленки глубоко в своды конъюнктивального мешка (с носовой стороны или снизу);
б) таким же введением пленки с дополнительным отклонением взора вверх-вниз (при боковом снимке) и вправо-влево (при аксиальном снимке);
в) сочетанием этих приемов с введением за глаз слабого раствора новокаина с целью искусственного создания экзофтальма.
Прибегая к дополнительной травматизации, можно вывести на пленку еще большую часть глазного яблока (до 18-20 мм от его переднего полюса). Два приема относятся к таким «кровавым» методам:
а) глубокое введение пленки в своды с одновременным вытяжением глазного яблока кпереди за уздечные швы, наложенные на сухожилия прямых мышц глаза;
б) введение пленки через разрез конъюнктивы глубоко в теноново пространство (в меридиане предполагаемой локализации осколка) с последующим снимком в направлении пленки.
Предлагаем выполнить ряд упражнений.
Упражнение 3. Изготовление фигурных пленок для бес-скелетных снимков глаза. Возьмите 2-3 листа отработанной пленки и столько же листов черной бумаги. Сначала у себя в отделении (при хорошем свете), а затем в рентгеновском кабинете (при красном освещении) научитесь вырезать фигурные пленки по изготовленным заранее шаблонам из жести.
Из пленки 13X18 см, согнутой пополам по длиннику, можно вырезать много пленок для боковых и аксиальных бесскелетных снимков. Пользуйтесь крепкими прямыми ножницами, которыми заготовка обрезается за три приема (боковая сторона, закругление, вторая боковая сторона). При перехвате двойной пленки с прижатым к ней сверху шаблоном обращайте внимание на то, чтобы шаблон не сместился, а также чтобы ваши пальцы не коснулись закругленного конца вырезаемой пленки.
Заготовьте 10-12 пленок трех форматов: закругленные - для бокового и аксиального контактных снимков и квадратные (6X6 см) - для касательного снимка мимо переносицы. Заверните их в бумагу. Научитесь конвертовать пленку на ощупь. Главное условие - крепкая фиксация пленки между листками бумаги. Помещать конверты с пленкой в резиновые «пальцы» тоже лучше в темном помещении - резина плотно обхватит сгибы бумаги и не даст конвертам развернуться на свету.
Сделайте набор маркировочных пластинок и потренируйтесь в фиксации их кровоостанавливающими зажимами на конвертах с пленкой.
Если в кабинете используется танковое проявление, отработайте вместе с рентгенотехником способ правильной фиксации пленок для бесскелетной рентгенографии глаза на рамках (в расправленном виде, защелкой - за место бывшего перегиба, чтобы не повредить рабочие концы пленок). Все это может вам пригодиться, если когда-либо придется работать с начинающим или малоопытным рентгенотехником.
Упражнение 4. Центрировка трубки при бесскелетной рентгенографии глаза в разных проекциях и выработка оптимального режима снимков. Пригласите в кабинет 2-3 помощников и отработайте на них сначала методику укладок для бесскелетной рентгенографии глаза в боковой и аксиальной проекциях. За веки, естественно, пленку без надобности заводить не следует (эта неприятная процедура должна быть клинически обоснованной).
Центрировка узкого тубуса трубки на глаз (с расстояния 30-40 см) и при лежачем, и при сидячем положении «раненого» трудностей не составит. Не забудьте только оценивать на глаз правильность центрировки с разных позиций (спереди, сбоку, сверху).
Порекомендуйте технику вашей рентгеновской установки выработать оптимальный режим для бесскелетных снимков. С этой целью удобно оценить несколько снимков концевой фаланги пальца руки (на квадратную пленку в черной бумаге, без кассеты). Если на снимке окажется видной лишь костная тень - режим неудачен (большое напряжение на трубке, слишком велика экспозиция). Наоборот, белая тень мякоти пальца, на фоне которой почти не виден костный рисунок, - свидетельство краткости экспозиций или, скорее, излишне «мягкого» снимка. Попросите техника найти условия, при которых достаточно четко будет видна и тень мягких тканей, и тонкая архитектоника костной фаланги пальца. Найденный режим (для данного конкретного аппарата) и следует в дальнейшем использовать при выполнении бесскелетных снимков.
При возможности сделайте в выработанном режиме пробные снимки глаза (в указанных выше проекциях). Внимательно изучите их на фоне хорошо диафрагмированного негатоскопа, так как при большой площади светящегося фона детали бесскелетных снимков бывают видны плохо. Если тень глазного яблока едва заметна в виде темно-серого контура, значит экспозиция все же была слишком продолжительной. Наоборот, белая «тень» глаза, по интенсивности не отличимая от тени маркировочной пластинки, свидетельствует о том, что время выдержки следует увеличить. Вместе с рентгенотехником найдите такой окончательный режим снимков, чтобы на фоне тени глазного яблока прослеживались контуры краев век. Это - оптимальные условия для бесскелетной рентгенографии глазного яблока.
Вопросы 48-51, помещенные в конец главы, заставят вас задуматься о том, какие участки органа зрения выводятся на пленку при бесскелетной рентгенографии в разных проекциях. Попытайтесь ответить на эти вопросы. Ответьте также на вопросы 52-53, касающиеся обзорной скелетной рентгенографии.