УЗИ. Ультразвуковая диагностика дисплазии тазобедренных суставов. +

(Новости лучевой диагностики 1998 2: 19-21)

Ультразвуковая диагностика дисплазии тазобедренных суставов.

Улезко Е. А., Бучель Ю. Ю., Фень Е. П.

7-я клиническая больница, городской консультативно-диагностический центр для детей, г. Минск.

Раннее выявление детей с врожденной дисплазией и врожденным вывихом бедра является важной задачей современной ортопедии. Ведь начало лечения данной патологии до 3-х месяцев у 97% детей приводит к отличным и хорошим результатам [1]. Однако, общепринятая рентгенологическая методика диагностики все же не позволяет в полном объеме оценить состояние сустава у ребенка первых трех месяцев жизни.

В последнее время в детской ортопедии у детей первого года жизни начинает широко применяться ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, которое позволяет без применения рентгенологических методов решить вопрос о наличии дисплазии, подвывиха или вывиха. Даный метод исключает вредное лучевое воздействие, в том числе гонадную дозу, получаемую при рентгенологическом исследовании тазобедренных суставов. Ультразвуковое исследование позволяет оценить хрящевые структуры, которыми в основном и представлен тазобедренный сустав у детей первых месяцев жизни, а также мышечные и соединительно-тканные компоненты. Метод неинвазивен, возможно его многократное использование и применение функциональных проб [2].

Головка бедренной кости у детей первых месяцев жизни состоит из хрящевой ткани. Ядро окостенения головки бедра чаще появляется на 3-5 месяце. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить ядро окостенения на несколько недель раньше, чем рентгенологическое. Хрящевая часть головки бедра слабо отражает ультразвуковые волны, обеспечивая окно для исследования вертлужной впадины.

Вертлужная впадина состоит из неоссифицированного хряща, который визуализируется в виде зоны пониженной эхогенности, ограниченной краями подвздошной и седалищной костей.

Labrum состоит из гиалинового хряща пониженной эхоплотности и небольшого количества фибринознохрящевой ткани более высокой эхогенности.

По мере роста ребенка костные края вертлужной впадины и проксимальная часть бедра препятствуют проникновению ультразвука и визуализируются как структуры высокой эхогенности. Иногда в полости сустава обнаруживается воздух в виде непостоянных пятен высокой эхогенности, исчезающих при движении конечности, что расценивается как нормальное явление.

Методика ультразвукового исследования тазобедренных суставов, ультразвуковая классификация их врожденной патологии впервые разработаны австрийским врачом Graf в 1984 году и в настоящее время является общепризнанной [3,4].

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проводится линейным датчиком 5,0 или 7,5 МГц. Ребенок укладывается на бок, нога согнута под углом 20-30о в тазобедренном суставе, что позволяет получить лучший косой срез. Исследование рекомендуется проводить в специальной укладке, которую нетрудно самостоятельно изготовить из поролона или одеяла (Рис. 1). Поскольку у новорожденных поясничный лордоз отсутствует, оптимальный скан может быть получен при положении плоскости сканирования (датчика) параллельно поясничному отделу позвоночника. Изображение сустава необходимо получить как можно ближе к средней линии сустава. Датчик устанавливается в проекции большого вертела. Вначале исследования может быть полезным перемещение датчика вдоль проксимального отдела бедра, которое визуализируется на поперечном скане в виде серпа высокой эхогенности. Перемещение датчика кзади позволяет получить изображение срединного среза головки бедра, имеющей форму шаровидного образования пониженной эхогенности. Необходимо сделать по крайней мере две качественные сканограммы каждого сустава для дальнейшего сравнения.

Показаниями к проведению ультразвукового исследования являются: симптомы “щелчка“ и “соскальзывания“ в первую неделю жизни; ограничение отведения бедра; асимметрия ягодичных складок; укорочение ноги; нарушение ротации бедра; рождение в ягодичном предлежании; повышение мышечного тонуса в нижних конечностях; наличие патологии тазобедренных суставов у близких родственников.

В норме (Рис. 2) головка сустава центрирована в ацетабулярной впадине. Костная часть крыши визуализируется практически горизонтально, хрящевая часть (лимбус) определяется в виде гиперэхогенной полоски, накрывающей головку сустава. Основная линия проводится по краю подвздошной кости, параллельно ей, через центр ацетабулярной впадины. Линия костной крыши проходит через костный выступ и у-образный хрящ и образует угол альфа. Линия хрящевой крыши проводится через костный выступ по основанию лимбуса и образует угол бетта (Рис. 3).

В практической работе удобно пользоваться сонометром (Рис. 4) — специальной шкалой, помогающей классифицировать суставы по типам (Таблица).

Ультразвуковые типы тазобедренных суставов.

Тип 1а (Рис. 2) характеризуется наличием заостренного костного выступа, при типе 1б-костный выступ сглажен (Рис. 5).

Тип 2 определяется как несформированный (незрелый) тазобедренный сустав (Рис. 6). Головка сустава центрирована, костный выступ округлый, костная часть крыши поката, хрящевая часть крыши широкая. У недоношенных детей и детей до 3-х месяцев такой сустав можно считать физиологически незрелым, диспластичным — тип 2а, что требует динамического наблюдения. После 3-х месяцев жизни подобная ультразвуковая картина расценивается как тип 2б и такие дети нуждаются в соответствующих лечебных мероприятиях. Тип 2с, так называемый предподвывих, когда головка сустава центрирована, но хрящевая часть недостаточно покрывает ее, костная часть крыши закруглена.

Тип 3 (Рис. 7) — подвывих, характеризуется эксцентрично расположенной головкой сустава, хрящевая часть крыши не определяется. У детей старше 3-х месяцев длительное давление головки на хрящевые структуры впадины вызывает дегенаративные процессы в тканях и при ультразвуковом исследовании отмечается усиление эхогенности в области ее хрящевой части.

При вывихе — тип 4 — головка сустава располагается вне полости сустава, децентрация ее происходит чаще латерально. Отмечается симптом “пустой“ ацетабулярной впадины (Рис. 8).

Таблица. Ультразвуковые типы тазобедренных суставов.
 

Типы

Угол альфа

Угол бетта

Зрелый сустав

1 а 

> 60о

< 55о

1 б

> 60о

> 55о

Незрелый сустав

2 а 

50-59о

> 55о

2 б

50-59о

> 55о

2 c

43-49о

> 55о

Подвывих

3 а

< 43о

> 77о

3 б

< 43о

> 77о

Вывих 

4

< 43о

> 77о

Таким образом, ультразвуковой метод исследования тазобедренных суставов обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может заменить или дополнить рентгенологические исследования в выявлении данной патологии у детей первого года жизни.

lara's picture
Offline
Last seen: 3 years 11 months ago
Joined: 13.03.2010 - 12:28
Posts: 636

Добавлю из собственных наблюдений (типы суставов по Графу).

Приложения: 
2a_sustavy_-_kopiya.jpgnorm_tb_-_kopiya.jpgpodvyvih.jpgtb_1g1m_vas_var.jpgtb_2a.jpgtb.jpgtbs_1a_-_kopiya.jpgtbs_2a.jpgtbs_norm.jpg
Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 5 years 4 months ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

Спасибо.

lara's picture
Offline
Last seen: 3 years 11 months ago
Joined: 13.03.2010 - 12:28
Posts: 636

Пара сопоставлений исследований (рентген и УЗИ в один день в случае пограничных углов). Норма в обоих случаях. 

Приложения: 
abyzova.jpgabyzova_15.jpgtbs_kuznecova_6_mes.jpgp151215_13.53.jpg
lara's picture
Offline
Last seen: 3 years 11 months ago
Joined: 13.03.2010 - 12:28
Posts: 636

Хотя почему-то и  считается, что УЗИ информативно до 3 мес, это не так. И это мнение Рейнгарда Графа, самого основателя метода. Хорошо суставы видны у детей в год и постарше, не таких больших размеров еще ядра окостенения у них, чтобы перекрывать впадину.

Приложения: 
t_bs1god.jpgtbs_1_god.jpgtbs_1g_1_mes.jpgtbs_1g1m.jpg
lara's picture
Offline
Last seen: 3 years 11 months ago
Joined: 13.03.2010 - 12:28
Posts: 636

К вопросу качества сонограмм. Чтобы правильно оценить сустав, надо правильно  вывести его диагностический срез, иначе возможны ошибки.

Приложения: 
norm_1_2.jpg
lara's picture
Offline
Last seen: 3 years 11 months ago
Joined: 13.03.2010 - 12:28
Posts: 636

И снимки-сопоставления для начинающих, чтобы понимать, что видим, что измеряем.

Приложения: 
bezymyannyy.pngbezymyannyy1.png
lara's picture
Offline
Last seen: 3 years 11 months ago
Joined: 13.03.2010 - 12:28
Posts: 636

В идеале, сумма углов альфа по результатам УЗИ (помечен красным) и рентгеновского ацетабулярного (помечен зеленым) в сумме должна быть равна 90гр.

Приложения: 
tbs_1g1m_-_kopiya.jpg
Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 5 years 4 months ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

Серьёзно однако.

Евгений Алексеевич's picture
Offline
Last seen: 3 years 3 months ago
Joined: 28.06.2013 - 16:23
Posts: 4122

Спасибо, Лара!)))

Глазков Игорь Артурович's picture
Offline
Last seen: 1 year 4 hours ago
Joined: 19.12.2008 - 20:41
Posts: 1597

Спасибо за интересный материал.

Прийди к Себе