Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
М.40 лет. Механизм травмы не совсем ясен (падение тяжелого предмета на правое плечо, возможно с проникновением в грудную клетку арматуры). Гемопневмоторакс справа без переломов. Подкожная эмфизема. На 8-е сутки КТ: ...свернувшийся гемоторакс?
Первая рентгенограмма (3.02.22) после эвакуации 800 мл гемоторакса, последующие две в динамике, КТ на 7-е сутки
Цель публикации:
ссылка на диком
https://disk.yandex.ru/d/qnEBab724fH6zA - без медиастенального окна
https://dropmefiles.com.ua/ru/mcaV4 - весь диком файл
Приветствую, Что же вы нас медиастинальных срезов лишаете? Как мы средостение посмотрим? Блямба смутила на границе S1-3 справа? КТ- контроль в студию.
Блямба- это участок консолидации, который может быть следствием ушиба лёгкого
Вероятно, это участок легкого, куда вошла арматура.
Вроде я загрузил диком (1.0 B31f), где должно быть медиастенальное окно...
- к сожалению, медиастинального окна нет
Андрей Юрьевич
https://dropmefiles.com.ua/ru/mcaV4
это ссылка на весь диком
- написал бы и свернувшийся, и вероятно инфицированный (есть пузырёк газа на границе с висцеральной плеврой)
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, а почему "бы"? Какой элемент КТ картины не позволяет утверждать свернувшийся гемоторакс без "бы"?
И каков объем свернувшегося гемоторакса?
- без "бы", если бы был в штате вашего нии и моя подпись стояла бы под протоколом;
- объём? Дался вам этот объём, можно подумать, есть классификации свернувшихся гематораксов по объёму. Или формулы расчёта. Если по аналогии с внутримозговыми гематомами - 162см3
Андрей Юрьевич
От объема зависит тактика. Если более 300 мл надо удалять, менее (без признаков инфицирования) можно наблюдать.
- кто сказал? Где написано?
- про вероятное инфицирование написал
- какой объём насчитали ваши кт-шники?
Андрей Юрьевич
Грубо насчитал 269 мл.
Всё - воскресенье! :)
- значит все-таки ближе к объёму плеврального выпота
Андрей Юрьевич
Тюрин вон вобще говорит, что 10 мм. межлистковой сепарации можно приравнять к 500 мл. жидкости. Руководствуясь такой логикой в данном случае будет под 2 литра минус 30-40 процентов Верите?
- нет, не доверяю мнению отечественных авторов (столько ляпов в видеолекциях), если это мнение не подтверждено клиническиии рекомендациями, тогда уж ничего не поделаешь
Андрей Юрьевич
Но донести не удалось, напиши и все. Нам надо цифры в мл3, сколько там... Пишу формулу и результат, использую УЗИ метод, а там как хотят.
Спасибо!
Больной чувствует себя хорошо. Температура 36,3. Сегодня а/б отменили. Завтра выписываем под наблюдение торакального хирурга.
В подсчитанный объем 269 мл входит все (сгустки + жидкая часть)?
Насколько КТ позволяет измерить отдельно свернувшуюся часть от жидкой?
- "обожаю" эти современные хирургические кроилова ("сколько весит в граммах?"), П.А. Куприянова на них нет 🙁
Андрей Юрьевич
Диапазон решаемых задач у хирурга большой, начиная от "воздержаться от операции" и кончая "выполнить объемную операцию". Между этими крайностями различные варианты по объему вмешательств. В экстренной ситуации "воздержание от операции" бывает сложнее, чем ее выполнение, на кону не только жизнь больного, но и репутация хирурга. Данные об объемах, конссистенциях жидкости в плевральной или брюшной полости наряду с другими результатами исследования могут помочь принять взвешенное решение.
- для лучшей ориентации и существуют клинические рекомендации, если в клинических рекомендациях указаны градации объема рентгенологу воленс-ноленс приходится считать, не указаны, тогда звиняйте. В настоящий момент общеизвестными являются степени гемоторакса по Куприянову (в данном случае - малый, меньше 500мл), если известны другие: в РК ли, в англоязычном мире - представьте, будем обсуждать
Андрей Юрьевич
Мурат Максутович, меня сейчас "закидают тапками", но напишу свое мнение:
- КТ, как и любой другой метод визуализации крайне субъективен (один видит так, другой сяк, потом, если кто-то "попал" в определяемый объем - ура, он - герой)
- более-менее отделить все компоненты (нормальную плевральную жидкость от воспалительной, и даже примеси свежей крови, если ее мало), тем более без контраста - бывает крайне затруднительно. Это по поводу сгустков и жижи. Конечно, пытался отделить "зерна от плевел" по плотности..
- Мне кажется предпочтительным расчет объема контурами, по крайней мере, при нем у меня совпадений было больше. Но он занимает много времени. А над душой стоит хирург. 😉
Метод Хазлингера по одному отрезку крайне не достоверен, но быстро.
К чему пишу? Не стоит надеяться на точный результат расчета объема жидкости в плевральной полости при КТ, УЗИ и пр.
Он всегда будет примерен.
Согласен с Вами, что "объем всегда будет примерен" ... при малых объемах +- 50-200 мл, при больших объемах +- 400-600 мл ... Однако приблизительно считать, а потом сверять с истинным объемом (если такие данные объективные) необходимо, это оттачивает прием подсчета, и удерживает погрешность в определенных пределах. И не будет таких разных данных как: по УЗИ - 150 мл, а по КТ большое количество ... кому тогда верить?
- Мурат Максутович, верьте своим (и нашим) учителям, они не зря градацию в 500 мл придумали.
PS. В плевральной полости гидротораксы мерить это ещё цветочки, ягодки - интракраниальные оболочечные гематомы
Андрей Юрьевич
У меня нет современных знаний по тактике при свернувшемся гемотораксе разных объемов. Со времен Куприянова прошло больше полувека, далеко вперед шагнула диагностика (как исходных свернушихся гематом разного объема, так и их последствий) и технологии их лечения (прежде всего видеоторокоскопия). Не уверен, но предположу, что дифференцированный подход к различным объемом ( до 100, 100-200, 200-500, свыше 500 мл) свернувшегося гемоторакса уже разработан...
- но нам с вами он (почему-то) неизвестен, поэтому и приходится высасывать (из пальца) минимальные градации объёмов
Андрей Юрьевич
Реальный объём всегда трудно измерить, я бы даже сказала, что достоверно измерить невозможно. Только +/-. Иногда жидкость затекает и в междолнвые щели, иногда плевральная полость изначально облитерирована спайками, иногда -свернувшаяся гематома, когда даже при большом объёме её невозможно сдренировать. Никто ещё не придумал универсальную формулу, потому что картина очень вариабельна. Это ведь не простая геометрическая фигура. УЗИ+ КТ+ опыт= более/ менее точная цифра, Наши хирурги ориентируются на малый, средний, большой, тотальный. И смотрят само исследование. + мнение врача УЗИ. Они уже в мл приблизительно дают заключение.