Бруцеллез - это распространенное хроническое общее инфекционное заболевание типа хрониосепсиса. Группа возбудителей этой болезни состоит из трех микробов, а именно: 1) возбудителя мальтийской лихорадки Брюса, которая поражает главным образом мелкий рогатый скот (коз, овец), 2) возбудителя абортов у крупного рогатого скота Банга и 3) возбудителя, вызывающего выкидыши и мертворожденность у свиней. Все эти возбудители патогенны и для человека, причем основное значение для человека принадлежит первым двум разновидностям бруцеллеза. При этом заболевают лица всех возрастов, но преимущественно-от 25 до 45 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Заболевания бруцеллезом наблюдаются больше всего среди работников определенных профессий, а именно: ветеринарных работников, доярок, пастухов, чабанов, работников мясокомбинатов, маслобойных заводов и т. д., т. е. среди лиц, общающихся непосредственно со скотом или с соответствующими продуктами.
Клинические проявления бруцеллеза отличаются крайним разнообразием. Бруцеллез начинается остро, подостро или первично-хронически. Последнее отмечается, по всей вероятности, реже всего, однако вследствие атипичности течения приобретает особенно важное практическое клинико-диагностическое значение. Бруцеллез, как правило, сопровождается высокой лихорадкой, чаще всего с длительным, растянутым на многие месяцы, перемежающимся течением волнообразного характера.
Бруцеллез из-за своего хронического течения, а также резкой болезненности, причиняющей заболевшим большие страдания, наконец, из-за больших трудностей его лечения должен считаться тяжелым патологическим процессом. По сравнению с другими хроническими инфекционными болезнями, как прежде всего туберкулез и сифилис, бруцеллез все же отличается относительной общей доброкачественностью.
Благодаря глубокому изучению бруцеллеза советскими учеными теперь хорошо известно, что бруцеллез поражает в сущности весь организм,, он не щадит ни одной системы и ни одной ткани. Но чаще всего меняется патологически опорно- двигательный аппарат, а именно суставы. Частота их вовлечения в общий инфекционный процесс определяется от 50 до 90%. Специфические воспалительные грануломатозные инфильтраты развиваются излюбленно в рыхлой соединительной ткани преимущественно вокруг суставов, в наружных слоях суставной сумки, слизистых сумках, связочном аппарате, сухожилиях. Это характерные бруцеллезные целлю-литы, которым свойственно не нагнаиваться, а переходить в плотные затвердения - фиброзиты. Костно-хрящевой остов суставов, таким образом, совсем не так часто становится объектом хронических гранулой, и подлинные бруцеллезные артриты довольно редки. У детей, по данным О. Д. Соколовой-Пономаревой, в 88,5% всех случаев бруцеллеза имеются упорные летучие и перемежающиеся артралгии без грубых объективных клинических изменений со стороны суставов. Это в 3/4 всех случаев поражений суставов типичные для бруцеллеза пара- и периартриты. Заболевание имеет то одно-, то главным образом многосуставной характер.
Однако в более редких случаях обнаруживаются и подлинные экссу-дативные синовиты, отличающиеся относительно хорошей сохраненноетью функций сустава и нередко доброкачественным течением, а в затяжных более упорных случаях развиваются глубокие деструктивные процессы в костно-хрящевом аппарате суставов. Гнойные бруцеллезные артриты наблюдаются редко.
Рентгенологическая картина скелетного бруцеллеза еще нуждается в дальнейшем изучении с обращением особого внимания именно на "мягкие ткани". Подавляющее большинство поражений, которое мы исчисляем в 80%, либо остается рентгеноотрицательным, либо представляет неспецифическую картину той или иной степени остеопороза, объясняемого нервнотрофическими нарушениями и сильной болезненностью пораженных суставов. При сумочных формах рентгенологическая картина сама не заключает в себе ничего типичного именно для бруцеллеза. Большую диагностическую ценность имеют характерные бруцеллезные сакро-илеиты, спондилиты и поражения акромио-ключичного сочленения.
Естественно, что вопрос о частоте того или иного местного поражения при этом общем инфекционном заболевании решается не просто: он требует учета всех конкретных деталей, но главным образом зависит от примененной методики исследования. Все советские рентгенологи, имеющие опыт в клинической рентгенодиагностике бруцеллеза, почти единодушно ставят у взрослого человека на первое место по частоте и по диагностическому значению именно сакроилеиты. И. Л. Тагер считает са-кроилеит почти патогномоническим признаком скелетного бруцеллеза. У детей О. Д. Соколова-Пономарева относит эту локализацию бруцеллеза, наоборот, на самое последнее место, определяя частоту ничтожной цифрой - в 0,6%.
Бруцеллезный сакроилеит характеризуется изолированным односторонним или значительно чаще двусторонним поражением обоих крестцово-подвздошных сочленений, выражающимся клинически главным образом в сильных болях. В костном массиве ушковидного отростка одной из костей теряется правильный губчатый структурный рисунок, появляется один или несколько округлых небольших, до 8-10 мм в окружности, деструктивных очагов, обычно сливающихся друг с другом (рис. 207). Четкие контуры подвздошной кости и крестца становятся изъеденными. Вследствие разрушения хрящевых прослоек сочленения суставная щель постепенно суживается, а в дальнейшем часто наступает полный костный анкилоз с переходом трабекулярного рисунка с одной кости непосредственно на другую (рис. 208). Секвестрация наблюдается очень редко. В окружности деструктивных очагов виден реактивный воспалительный грубо-пятнистый остеосклероз.
Бруцеллезный спондилит наблюдается главным образом у лиц в молодом и среднем возрасте - в 25-40 лет, преимущественно у мужчин. Чаще всего эти изменения определяются в поясничном отделе позвоночника; III и IV позвонки занимают первое место по частоте; затем следует грудной отдел и реже всего заболевает шейный отдел. Обычно в клинической картине на первый план выступают сильные боли, особенно при надавливании на остистые отростки, притом не успокаивающиеся от иммобилизации, затем ограничение подвижности позвоночника и скованность его. Однако и здесь болезнь нередко переносится на ногах и частo просматривается, если не производится обязательный рентгенологический контроль (рис. 209). При локализации заболевания в позвоночном столбе с особой силой сказывается присущий вообще бруцеллезу огромный анатомический, функциональный, клинический и, следовательно, рентгенологический полиморфизм. Меняются то только мягкие ткани (бруцеллезный лигаментит), то хрящевой аппарат, то костный, то тела позвонков, то. межпозвонковые суставы, притом в самых подчас неожиданных и индивидуально неповторяемых сочетаниях. Патологический процесс ограничивается то одним позвонком, то перебрасывается на соседний позвонок, то захватывает в более редких случаях три-четыре позвонка.
Мы считаем для бруцеллезного спондилита характерными мелкоочаговые деструктивные гнезда величиной до 3-4 мм, располагающиеся-в поверхностных участках тела позвонка, чаще всего у углов, в непосредственной близости к хрящевым дискам. Очаги имеют склонность к слиянию; тогда разрушаются поверхностные участки площадок тел позвонков,, появляются краевые изъяны, типичные местные асимметричные вдавле-ния, нередко дугообразные и довольно глубокие. Они ведут к бахромчатости или зазубренности контуров тела на ограниченном месте. Деструктивные гнезда окружены склеротическими зонами, а также на передней и боковых поверхностях тела периостальными наслоениями, никогда не достигающими большого развития. В наших наблюдениях краевые усики и скобки отмечались очень часто. Они обычно асимметричны, односторонни" не очень толсты. И. Л. Тагер считает клювовидные разрастания краев, тел позвонков для бруцеллезного спондилита нехарактерными. Межпозвонковые хрящевые диски суживаются, но, как правило, они полностью-не исчезают, т. е. полного костного слияния смежных тел здесь обычно не бывает.
В тяжелых случаях наблюдается клиновидная деформация пораженных тел, но не истинная компрессия. Тогда развивается то угловой rop6v то более или менее равномерный ограниченный дугообразный кифоз,. Вследствие асимметрического разрушения тел позвонков бывают и боковые осевые смещения.
В полном согласии с И. Л. Тагером мы также наблюдали бруцеллезные спондилартриты. Они отличаются ограниченностью, например, поражением только двух-трех суставов то на одной стороне, то перекрестно Все это ведет в далеко зашедших случаях к вторичным наслоениям обезображивающего типа.
Практически важный вопрос о натечных абсцессах при бруцеллез-ном спондилите разрешается в настоящее время положительно, здесь, вполне возможны перифокальные истинные скопления гноя. Но не подлежит сомнению, что настоящие безукоризненно доказанные холодные-гнойники при бруцеллезном спондилите встречаются очень редко. В частности, контуры поясничной мышцы обычно не меняются, не выбухают в стороны, а наоборот, поясничная мышца чаще всего немного атрофирована. В грудном отделе позвоночника мы наблюдали отчетливое утолщение продольных мягких образований вокруг позвоночного столба цилиндрической или слегка веретенообразной формы, но никогда не встречали шаровидных или грушевидных натечников. Это, действительно,, отслоение инфильтрированных продольных связок позвоночника. Обнаженные тела, как и при туберкулезе, довольно скоро перестраиваются: и деформируются в виде катушек.
Типичным местоположением для бруцеллеза следует также считать, акромио-ключичное сочленение (В. А. Фролов). Здесь рентгенологическая картина также складывается из суммы разрушительных и восстановительных процессов. Обнаруживаются мелкие подхрящевые очажки рассасывания костной ткани, краевые узуры, сужение суставной щели и вторичные концевые разрастания типа обезображивающего остеоартроза без образования костного анкилоза, т. е. с сохранением подвижности, хотя и ограниченной и болезненной (рис. 210).
Таковы в основном рентгенологические проявления, наблюдаемые и при бруцеллезном коксите. Деструктивные очаги располагаются преимущественно поверхностно в бедренной головке, меняют ее форму и контуры, суставная поверхность ее разъедается, суставная щель суживается, относительно часто именно здесь получается полный костный анкилоз. То же самое в более редких случаях происходит в коленном и локтевом суставах. Мелкие суставы конечностей - пястно-фаланговые, плюснефaланговые и межфаланговые остаются при бруцеллезе нетронутыми или их поражение относится уже к разряду редкой казуистики.
Внесуставные, чисто костные поражения занимают при бруцеллезе подчиненное место; они наблюдаются редко, однако безупречно бактериологически доказаны. Речь идет прежде всего об истинном бруцеллезном остеомиэлите длинных трубчатых костей, а также плоских костей гематогенного происхождения. Описан, например, ряд случаев бруцеллезного гнойного остеомиэлита дистального метафизо бедра, который рентгенологически ничем особенным не выделяется из общих рамок любого иного по этиологии остеомиэлита. Надо помнить о бруцеллезном трохантерите, который также рентгенологически лишен специфических черт. Здесь бывают большие абсцессы, прорывающиеся ларужу и осложняющиеся свищами с довольно характерным мелкохлопьевидным отделяемым, несколько напоминающим творожистый распад. Иногда при тщательном рентгенологическом исследовании удается вблизи бруцеллезных гранулой в окутывающих кость мягких тканях обнаружить вторичную нежную периостальную реакцию. Наконец, у больных бруцеллезом довольно часто при специфических бурситах развиваются вторичные костные разрастания, по существу неспецифические. Таковы пяточные шпоры, шпоры локтевого отростка локтевой кости, костные заострения или пластинчатые образования у верхнего полюса надколенной чашки и т. п. Известковые бурситы в области плечевого сустава и в других местах при бруцеллезе наблюдаются отнюдь не чаще, чем без этого этиологического фактора.
Вследствие подчеркнутого выше полиморфизма бруцеллез приобретает в современной клинической рентгенодиагностике заболеваний скелета большое диференциально- диагностическое значение.
Бруцеллезный сакроилеит приходится диференцировать с рядом других заболеваний крестцово-подвздошного сочленения, в первую очередь с неправильностями развития, туберкулезом, болезнью Бехтерева и так называемым склерозирующим сакро-илеитом. Легче всего исключаются аномалии развития - дополнительные суставы между крестцом и подвздошной костью. Бруцеллезный сакроилеит отличается от туберкулезного меньшим объемом костных разрушений, редкой и более мелкой секвестрацией, меньшим остеопорозом, и, наоборот, большим остеосклерозом и вообще более значительными пролиферативными явлениями, меньшей склонностью к формированию костного анкилоза. Что касается отличительного распознавания с анкилози-рующим спондилартритом Бехтерева, то хотя бруцеллезный сакроилеит сочетается с другими скелетными поражениями, он все же чаще изолирован, ограничен. Местный костный процесс перестройки имеет более глубокий и пестрый характер, чем при болезни Бехтерева, где изменения в сущности касаются "е костных элементов, а только хрящевых прослоек сочленения. В начальных фазах анкилозирующий спондилартрит сплошь и рядом захватывает только или главным образом крестцово-подвздошные сочленения. Но тогда болезнь Бехтерева характеризуется быстрым развитием полного двустороннего симметричного костного анкилоза. Некоторые авторы, особенно И. Л. Тагер, высказывают мысль о возможности бруцеллезной этиологии анкилозирую-щего спондилартрита Бехтерева.
Особого внимания заслуживает отличительное распознавание бруцеллезного са- кроилеита с так называемым склерозирующим сакроилеитом. Ряд авторов независимо друг от друга с полным основанием выделил самостоятельную нозологическую форму, которая выражается в том, что у взрослых людей в рабочем возрасте- 20-40 лет, главным образом у женщин, при клинических явлениях постепенно нарастающих умеренных болей в области поясницы без каких бы то ни было воспалительных изменений в прошлом и настоящем рентгенологически определяется остеосклероз в костных элементах крестцово-подвздошного сочленения, преимущественно в прилегающих отделах подвздошной кости. Вначале склероз ограничивается только соответственно нижним отделам сочленения, он может быть даже иногда односторонним, но в дальнейшем он определяется с обеих сторон. Губчатое строение совсем теряется, оно замещается ограниченным равномерным уплотненным и бесструктурным костным полем. Важно, что при этом не отмечается никаких деструктивных изменений, и особенно существенно, что никогда не меняется сама крестцово-подвздошная щель,, контуры противоположных ушковидных отростков остаются нормальными, т. е. не наступает анкилоза. Рендич и Шапиро (Rendich a. Shapiro) имели возможность установить гистологически, что склероз кости не имеет воспалительного происхождения.
Этиология этой болезни считается неясной, но на основании собственных кли-нико- рентгенологических наблюдений мы совершенно уверены в том, что этот патологический процесс относится к явлениям костной перестройки на почве изменившихся статико-механических условий. Мы нередко ставим этот диагноз склероза костей крестцово-подвздошного сочленения на почве перестройки костной ткани главным образом в сочетании с кифозом и реже с кифоеколиозом позвоночного столба у пополневших женщин, часто меняющих фасон обуви или же работающих на производстве в таком вынужденном положении, что этот ответственный в статико- механическом отношении отдел таза у них испытывает.непривычную непомерную перегрузку. Во всяком случае кифосколиоз позвоночного столба не имеет ничего общего по этиологии не только с бруцеллезом, но и с любым другим общим или местным воспалительным инфекционным заболеванием.
Отличительное распознавание бруцеллезного спондилита требует исключения главным образом других воспалительных процессов - спондилита туберкулезного, сифилитического, гнойного, послетифозного, гонорройного, а также болезни Бехтерева и остеохондропатического кифоза. С узко рентгенологических позиций против туберкулезного спондилита говорят такие доводы, как быстрое развитие патологических изменений, сочетание деструктивных изменений с живыми репаративными процессами, явления остеосклероза, отсутствие остеопороза, картина скобок между пораженными-телами, исключительная редкость натечного абсцесса. Сифилитический спондилит обычно имеет другую локализацию, а именно - в шейном отделе позвоночника. Против послетифозного спондилита может говорить симптом неполного спаяния тел,, асимметрия скобок, их меньшая массивность. Болезнь Бехтерева как системный анки-лозирующий суставной процесс занимает более обширные отделы позвоночника, отличается более множественным и правильным, симметричным окостенением связочного аппарата, обязательным анкилозом мелких межпозвонковых суставов. При обоих заболеваниях уже в начале поражения скелета обычно принимает участие крестцово-подвздошное сочленение, что до известной степени сближает обе эти нозологические-формы и не может быть истолковано в диференциально-диагностическом отношении. Остеохондропатический кифоз развивается в определенном возрасте и имеет типичную-ограниченную локализацию в нижней половине грудного отдела позвоночника, дает более закономерную картину, разыгрывается на фоне неинфекционного заболевания.
Таким образом, нетрудно на этом основании убедиться в том, что чисто рентгенологические данные при всем их положительном значении, все же при бруцеллезе не таковы, т. е. не являются в такой степени специфичными, чтобы можно было возложить на рентгенолога главное бремя этиологической диференциации. К тому же сам по себе рентгенологический анализ для этого недостаточен, окончательную уверенность в этиологическую расшифровку в конкретном случае вносят только клиникорентгенологические параллели и в конечном счете здесь обязательные биологические реакции.
В общем прав И. Л. Тагер, когда заявляет, что при бруцеллезе "многообразие и составляет тот фон, который делает возможным этиологическую диагностику при рентгенологическом исследовании". Дело распознавания бруцеллеза значительно облегчается при наличии соответствующего эпидемиологического анамнеза. Но задача заключается в том, чтобы научиться лучше распознавать трудные спорадические случаи заболевания, атипически протекающего вне эндемических очагов бруцеллеза, безпрофессионального фактора. Клинико-рентгенологически очень важно, что бруцеллезные изменения могут развиваться в любой стадии общего инфекционного заболевания, но чаще всего на высоте клинических проявлений, т. е. в самый тяжелый лихорадочный период или же вскоре, через несколько месяцев, вслед за ним. Также важно, что-для бруцеллеза характерны сравнительно быстрые темпы развития патологического-процесса, т. е. переход от рентгеноотрицательной картины к рентгеноположительной-в 1/2-2-3 месяца, а также относительно быстрая смена фаз развития болезни в рентгенологической динамике. Этим бруцеллез отличается особенно от туберкулеза. Поэтому нельзя при подозрении на бруцеллезную природу заболевания успокаиваться на нормальной картине, а следует через короткие интервалы производить повторные рентгенограммы. Дириенцо (Di Rienzo) придает в диференциальной диагностике особое значение еще тому обстоятельству, что для бруцеллеза множественные поражения в различных местах скелета будто бы характеризуются различными стадиями заболевания.
В общеклинической картине заболевания важны такие показатели при бруцеллезе, как увеличенная селезенка, которая сближает бруцеллез с малярией, увеличенные лимфатические узлы, частые носовые кровотечения, невриты, а также определенные гематологические сдвиги - общая лейкопения с относительным лимфоцитозом и гипохромная анемия в той или иной степени.
Но окончательно решается спорный диагностический вопрос только благодаря лабораторным данным. В острой фазе бруцеллеза имеет большое значение серодиагностика - реакция агглютинации Райта, а в более затяжных хронических случаях заболевания - внутрикожная аллергическая проба Бюрне (вернее Бернета). Ценным диагностическим подспорьем служит усовершенствованная, более простая и быстрая реакция агглютинации Хеддльсона. На положительную гемокультуру можно рассчитывать только на высоте заболевания, когда налицо бактериемия, но в этой фазе рентгенологическое исследование обычно еще не производится.
Бруцеллез - инфекционно-аллергическое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, поражением ретикуло-эндотелиальной, опорно-двигательной, сосудистой, нервной и других систем.
Этиология. Возбудитель - Brucella melitensts, abortus, suis, ovis, canis и др. Имеется много видов возбудителя, резервуар - различные животные.
Эпидемиология. Бруцеллез относится к зоонозным болезням, основной источник инфекции для человека - мелкий и крупный рогатый скот. Заражение происходит алиментарным путем (молочные продукты) и через поврежденную кожу, при контакте с новорожденными ягнятами, телятами, а также при уходе за животными, ручном отделении последа, обработке туш и т. п., в основном в регионах интенсивного животноводства.
Патогенез. Возбудители бруцеллеза, проникнув в организм, заносятся лимфой в регионарные лимфатические узлы. В ближайшие 2-3 недель (инкубационный период) или в более отдаленные сроки бруцеллы проникают в кровь, затем в костный мозг, селезенку, печень, образуя там метастатические очаги. Из них возможна повторная генерализация, что обусловливает обострения или рецидивы и определяет в таких случаях течение болезни по типу хрониосепсиса. Клиника бруцеллеза за последние десятилетия утратила некоторые патогномоничные симптомы. Острые и тяжелые формы в настоящее время встречаются редко. Резко снизилась частота висцеральных форм, но заметно возрос удельный вес хронического бруцеллеза. Являясь инфекционно-аллергическим заболеванием токсико-бактериемического характера, бруцеллез часто протекает как хрониосепсис с многочисленными рецидивами и обострениями.
Симптоматология бруцеллеза весьма разнообразна. В одних случаях заболевание характеризуется острым процессом с поражением многих систем и органов, в других оно протекает скрыто и нетипично. Болезнь может начаться остро с нарастающего токсикоза, гиперемии, озноба или постепенно, когда больные отмечают легкое познабливание, небольшую слабость, нестойкий субфебрилитет. В последующем болезнь проявляется новыми признаками, среди которых особое значение имеют различные локальные симптомы, зависящие от степени вирулентности бруцелл и состояния реактивности организма. Иногда с длительным инкубационным периодом отождествляют первично латентную форму, при которой отсутствуют лихорадка и нарушения деятельности внутренних органов. Такие лица остаются практически здоровыми и выявляются лишь при лабораторных обследованиях (в эндемических очагах).
Различают острый бруцеллез - с давностью клинических проявлений до 3 месяцев, подострый - от 3 до 6 месяцев и хронический. Хронический бруцеллез подразделяется на висцеральную, костно-суставную, урогенитальную, нервную формы. Наблюдаются различные сочетания названных форм. К наиболее частому признаку этого заболевания в прежние годы относилась лихорадка, в последнее время у 1/3 больных бруцеллез протекал при нормальной температуре. В настоящее время для бруцеллеза характерна длительная субфебрильная температура. Реже встречаются волнообразный, ремиттирующий и интермиттирующий типы. Один из постоянных симптомов - увеличение регионарных лимфатических узлов, а также наличие фиброзитов и целлюлитов. Нередко встречаются артрит, перипараартрит, реже - бурсит, тендовагинит, миозит. Обычно поражаются несколько крупных суставов, реже в процесс вовлекаются и мелкие. Типичным признаком хронических форм бруцеллеза следует считать синдромокомплекс сакроилеита и спондилеза. Для диагностики важен гепатолиенальный синдром.
У ряда больных преобладают поражения периферической нервной системы в виде радикулита, полиневрита, плексита. Характерны расстройства вегетативной нервной системы (гипергидроз), возможны тяжелые поражения центральной нервной системы: менингит, арахноидит, гипоталамические нарушения.
Остросептическая форма развивается постепенно, общее состояние длительное время не нарушается, больные сохраняют работоспособность, появляются жалобы на утомляемость, раздражительность, головную боль, кратковременную боль в суставах и мышцах. Лихорадка может иметь гектический, неправильно ремиттирующий, волнообразный и редко постоянный характер. Наблюдаются повторные ознобы, сменяющиеся обильным потоотделением. Кожа влажная, обычно без сыпи, микрополиаденит. В подкожной основе могут определяться плотные болезненные образования (фиброзиты, целлюлиты). Печень и селезенка увеличены.
Хронический бруцеллез разделяют на первично и вторично хронический. Возможно рецидивирующее течение болезни. Длительность течения первично хронического бруцеллеза - до 10 лет, иногда больше. Состояние декомпенсации при этой форме болезни бывает у 21,3 % больных, чаще процесс носит субкомпенсированный характер (71 %). Клиническая симптоматология первично хронического бруцеллеза не имеет существенных отличий от клинических проявлений вторично хронического.
Распознавание бруцеллеза основывается прежде всего на клинико-эпидемиологических данных и подтверждается лабораторными тестами. Бруцеллез сопровождается лейкопенией, лимфоцитозом, умеренно повышенной СОЭ; степень лейкопении и лимфоцитоза зависит от активности процесса. Специфические тесты - реакция Райта, Хеддльсона - Кайтмазовой, проба Бюрне. Реакция Райта и проба Бюрне могут давать положительные результаты в течение длительного времени после выздоровления, нередко становятся положительными после вакцинации против бруцеллеза. Реакция Хеддльсона часто оказывается неспецифичной и в отличие от реакции Райта не имеет диагностического значения, предназначена для массового обследования и отбора лиц для дообследования.
Бруцеллез костно-суставного аппарата
Бруцеллез - это распространенное хроническое общее инфекционное заболевание типа хрониосепсиса. Группа возбудителей этой болезни состоит из трех микробов, а именно: 1) возбудителя мальтийской лихорадки Брюса, которая поражает главным образом мелкий рогатый скот (коз, овец), 2) возбудителя абортов у крупного рогатого скота Банга и 3) возбудителя, вызывающего выкидыши и мертворожденность у свиней. Все эти возбудители патогенны и для человека, причем основное значение для человека принадлежит первым двум разновидностям бруцеллеза. При этом заболевают лица всех возрастов, но преимущественно-от 25 до 45 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Заболевания бруцеллезом наблюдаются больше всего среди работников определенных профессий, а именно: ветеринарных работников, доярок, пастухов, чабанов, работников мясокомбинатов, маслобойных заводов и т. д., т. е. среди лиц, общающихся непосредственно со скотом или с соответствующими продуктами.
Клинические проявления бруцеллеза отличаются крайним разнообразием. Бруцеллез начинается остро, подостро или первично-хронически. Последнее отмечается, по всей вероятности, реже всего, однако вследствие атипичности течения приобретает особенно важное практическое клинико-диагностическое значение. Бруцеллез, как правило, сопровождается высокой лихорадкой, чаще всего с длительным, растянутым на многие месяцы, перемежающимся течением волнообразного характера.
Бруцеллез из-за своего хронического течения, а также резкой болезненности, причиняющей заболевшим большие страдания, наконец, из-за больших трудностей его лечения должен считаться тяжелым патологическим процессом. По сравнению с другими хроническими инфекционными болезнями, как прежде всего туберкулез и сифилис, бруцеллез все же отличается относительной общей доброкачественностью.
Благодаря глубокому изучению бруцеллеза советскими учеными теперь хорошо известно, что бруцеллез поражает в сущности весь организм,, он не щадит ни одной системы и ни одной ткани. Но чаще всего меняется патологически опорно- двигательный аппарат, а именно суставы. Частота их вовлечения в общий инфекционный процесс определяется от 50 до 90%. Специфические воспалительные грануломатозные инфильтраты развиваются излюбленно в рыхлой соединительной ткани преимущественно вокруг суставов, в наружных слоях суставной сумки, слизистых сумках, связочном аппарате, сухожилиях. Это характерные бруцеллезные целлю-литы, которым свойственно не нагнаиваться, а переходить в плотные затвердения - фиброзиты. Костно-хрящевой остов суставов, таким образом, совсем не так часто становится объектом хронических гранулой, и подлинные бруцеллезные артриты довольно редки. У детей, по данным О. Д. Соколовой-Пономаревой, в 88,5% всех случаев бруцеллеза имеются упорные летучие и перемежающиеся артралгии без грубых объективных клинических изменений со стороны суставов. Это в 3/4 всех случаев поражений суставов типичные для бруцеллеза пара- и периартриты. Заболевание имеет то одно-, то главным образом многосуставной характер.
Однако в более редких случаях обнаруживаются и подлинные экссу-дативные синовиты, отличающиеся относительно хорошей сохраненноетью функций сустава и нередко доброкачественным течением, а в затяжных более упорных случаях развиваются глубокие деструктивные процессы в костно-хрящевом аппарате суставов. Гнойные бруцеллезные артриты наблюдаются редко.
Рентгенологическая картина скелетного бруцеллеза еще нуждается в дальнейшем изучении с обращением особого внимания именно на "мягкие ткани". Подавляющее большинство поражений, которое мы исчисляем в 80%, либо остается рентгеноотрицательным, либо представляет неспецифическую картину той или иной степени остеопороза, объясняемого нервнотрофическими нарушениями и сильной болезненностью пораженных суставов. При сумочных формах рентгенологическая картина сама не заключает в себе ничего типичного именно для бруцеллеза. Большую диагностическую ценность имеют характерные бруцеллезные сакро-илеиты, спондилиты и поражения акромио-ключичного сочленения.
Естественно, что вопрос о частоте того или иного местного поражения при этом общем инфекционном заболевании решается не просто: он требует учета всех конкретных деталей, но главным образом зависит от примененной методики исследования. Все советские рентгенологи, имеющие опыт в клинической рентгенодиагностике бруцеллеза, почти единодушно ставят у взрослого человека на первое место по частоте и по диагностическому значению именно сакроилеиты. И. Л. Тагер считает са-кроилеит почти патогномоническим признаком скелетного бруцеллеза. У детей О. Д. Соколова-Пономарева относит эту локализацию бруцеллеза, наоборот, на самое последнее место, определяя частоту ничтожной цифрой - в 0,6%.
Бруцеллезный сакроилеит характеризуется изолированным односторонним или значительно чаще двусторонним поражением обоих крестцово-подвздошных сочленений, выражающимся клинически главным образом в сильных болях. В костном массиве ушковидного отростка одной из костей теряется правильный губчатый структурный рисунок, появляется один или несколько округлых небольших, до 8-10 мм в окружности, деструктивных очагов, обычно сливающихся друг с другом (рис. 207). Четкие контуры подвздошной кости и крестца становятся изъеденными. Вследствие разрушения хрящевых прослоек сочленения суставная щель постепенно суживается, а в дальнейшем часто наступает полный костный анкилоз с переходом трабекулярного рисунка с одной кости непосредственно на другую (рис. 208). Секвестрация наблюдается очень редко. В окружности деструктивных очагов виден реактивный воспалительный грубо-пятнистый остеосклероз.
Бруцеллезный спондилит наблюдается главным образом у лиц в молодом и среднем возрасте - в 25-40 лет, преимущественно у мужчин. Чаще всего эти изменения определяются в поясничном отделе позвоночника; III и IV позвонки занимают первое место по частоте; затем следует грудной отдел и реже всего заболевает шейный отдел. Обычно в клинической картине на первый план выступают сильные боли, особенно при надавливании на остистые отростки, притом не успокаивающиеся от иммобилизации, затем ограничение подвижности позвоночника и скованность его. Однако и здесь болезнь нередко переносится на ногах и частo просматривается, если не производится обязательный рентгенологический контроль (рис. 209). При локализации заболевания в позвоночном столбе с особой силой сказывается присущий вообще бруцеллезу огромный анатомический, функциональный, клинический и, следовательно, рентгенологический полиморфизм. Меняются то только мягкие ткани (бруцеллезный лигаментит), то хрящевой аппарат, то костный, то тела позвонков, то. межпозвонковые суставы, притом в самых подчас неожиданных и индивидуально неповторяемых сочетаниях. Патологический процесс ограничивается то одним позвонком, то перебрасывается на соседний позвонок, то захватывает в более редких случаях три-четыре позвонка.
Мы считаем для бруцеллезного спондилита характерными мелкоочаговые деструктивные гнезда величиной до 3-4 мм, располагающиеся-в поверхностных участках тела позвонка, чаще всего у углов, в непосредственной близости к хрящевым дискам. Очаги имеют склонность к слиянию; тогда разрушаются поверхностные участки площадок тел позвонков,, появляются краевые изъяны, типичные местные асимметричные вдавле-ния, нередко дугообразные и довольно глубокие. Они ведут к бахромчатости или зазубренности контуров тела на ограниченном месте. Деструктивные гнезда окружены склеротическими зонами, а также на передней и боковых поверхностях тела периостальными наслоениями, никогда не достигающими большого развития. В наших наблюдениях краевые усики и скобки отмечались очень часто. Они обычно асимметричны, односторонни" не очень толсты. И. Л. Тагер считает клювовидные разрастания краев, тел позвонков для бруцеллезного спондилита нехарактерными. Межпозвонковые хрящевые диски суживаются, но, как правило, они полностью-не исчезают, т. е. полного костного слияния смежных тел здесь обычно не бывает.
В тяжелых случаях наблюдается клиновидная деформация пораженных тел, но не истинная компрессия. Тогда развивается то угловой rop6v то более или менее равномерный ограниченный дугообразный кифоз,. Вследствие асимметрического разрушения тел позвонков бывают и боковые осевые смещения.
В полном согласии с И. Л. Тагером мы также наблюдали бруцеллезные спондилартриты. Они отличаются ограниченностью, например, поражением только двух-трех суставов то на одной стороне, то перекрестно Все это ведет в далеко зашедших случаях к вторичным наслоениям обезображивающего типа.
Практически важный вопрос о натечных абсцессах при бруцеллез-ном спондилите разрешается в настоящее время положительно, здесь, вполне возможны перифокальные истинные скопления гноя. Но не подлежит сомнению, что настоящие безукоризненно доказанные холодные-гнойники при бруцеллезном спондилите встречаются очень редко. В частности, контуры поясничной мышцы обычно не меняются, не выбухают в стороны, а наоборот, поясничная мышца чаще всего немного атрофирована. В грудном отделе позвоночника мы наблюдали отчетливое утолщение продольных мягких образований вокруг позвоночного столба цилиндрической или слегка веретенообразной формы, но никогда не встречали шаровидных или грушевидных натечников. Это, действительно,, отслоение инфильтрированных продольных связок позвоночника. Обнаженные тела, как и при туберкулезе, довольно скоро перестраиваются: и деформируются в виде катушек.
Типичным местоположением для бруцеллеза следует также считать, акромио-ключичное сочленение (В. А. Фролов). Здесь рентгенологическая картина также складывается из суммы разрушительных и восстановительных процессов. Обнаруживаются мелкие подхрящевые очажки рассасывания костной ткани, краевые узуры, сужение суставной щели и вторичные концевые разрастания типа обезображивающего остеоартроза без образования костного анкилоза, т. е. с сохранением подвижности, хотя и ограниченной и болезненной (рис. 210).
Таковы в основном рентгенологические проявления, наблюдаемые и при бруцеллезном коксите. Деструктивные очаги располагаются преимущественно поверхностно в бедренной головке, меняют ее форму и контуры, суставная поверхность ее разъедается, суставная щель суживается, относительно часто именно здесь получается полный костный анкилоз. То же самое в более редких случаях происходит в коленном и локтевом суставах. Мелкие суставы конечностей - пястно-фаланговые, плюснефaланговые и межфаланговые остаются при бруцеллезе нетронутыми или их поражение относится уже к разряду редкой казуистики.
Внесуставные, чисто костные поражения занимают при бруцеллезе подчиненное место; они наблюдаются редко, однако безупречно бактериологически доказаны. Речь идет прежде всего об истинном бруцеллезном остеомиэлите длинных трубчатых костей, а также плоских костей гематогенного происхождения. Описан, например, ряд случаев бруцеллезного гнойного остеомиэлита дистального метафизо бедра, который рентгенологически ничем особенным не выделяется из общих рамок любого иного по этиологии остеомиэлита. Надо помнить о бруцеллезном трохантерите, который также рентгенологически лишен специфических черт. Здесь бывают большие абсцессы, прорывающиеся ларужу и осложняющиеся свищами с довольно характерным мелкохлопьевидным отделяемым, несколько напоминающим творожистый распад. Иногда при тщательном рентгенологическом исследовании удается вблизи бруцеллезных гранулой в окутывающих кость мягких тканях обнаружить вторичную нежную периостальную реакцию. Наконец, у больных бруцеллезом довольно часто при специфических бурситах развиваются вторичные костные разрастания, по существу неспецифические. Таковы пяточные шпоры, шпоры локтевого отростка локтевой кости, костные заострения или пластинчатые образования у верхнего полюса надколенной чашки и т. п. Известковые бурситы в области плечевого сустава и в других местах при бруцеллезе наблюдаются отнюдь не чаще, чем без этого этиологического фактора.
Вследствие подчеркнутого выше полиморфизма бруцеллез приобретает в современной клинической рентгенодиагностике заболеваний скелета большое диференциально- диагностическое значение.
Бруцеллезный сакроилеит приходится диференцировать с рядом других заболеваний крестцово-подвздошного сочленения, в первую очередь с неправильностями развития, туберкулезом, болезнью Бехтерева и так называемым склерозирующим сакро-илеитом. Легче всего исключаются аномалии развития - дополнительные суставы между крестцом и подвздошной костью. Бруцеллезный сакроилеит отличается от туберкулезного меньшим объемом костных разрушений, редкой и более мелкой секвестрацией, меньшим остеопорозом, и, наоборот, большим остеосклерозом и вообще более значительными пролиферативными явлениями, меньшей склонностью к формированию костного анкилоза. Что касается отличительного распознавания с анкилози-рующим спондилартритом Бехтерева, то хотя бруцеллезный сакроилеит сочетается с другими скелетными поражениями, он все же чаще изолирован, ограничен. Местный костный процесс перестройки имеет более глубокий и пестрый характер, чем при болезни Бехтерева, где изменения в сущности касаются "е костных элементов, а только хрящевых прослоек сочленения. В начальных фазах анкилозирующий спондилартрит сплошь и рядом захватывает только или главным образом крестцово-подвздошные сочленения. Но тогда болезнь Бехтерева характеризуется быстрым развитием полного двустороннего симметричного костного анкилоза. Некоторые авторы, особенно И. Л. Тагер, высказывают мысль о возможности бруцеллезной этиологии анкилозирую-щего спондилартрита Бехтерева.
Особого внимания заслуживает отличительное распознавание бруцеллезного са- кроилеита с так называемым склерозирующим сакроилеитом. Ряд авторов независимо друг от друга с полным основанием выделил самостоятельную нозологическую форму, которая выражается в том, что у взрослых людей в рабочем возрасте- 20-40 лет, главным образом у женщин, при клинических явлениях постепенно нарастающих умеренных болей в области поясницы без каких бы то ни было воспалительных изменений в прошлом и настоящем рентгенологически определяется остеосклероз в костных элементах крестцово-подвздошного сочленения, преимущественно в прилегающих отделах подвздошной кости. Вначале склероз ограничивается только соответственно нижним отделам сочленения, он может быть даже иногда односторонним, но в дальнейшем он определяется с обеих сторон. Губчатое строение совсем теряется, оно замещается ограниченным равномерным уплотненным и бесструктурным костным полем. Важно, что при этом не отмечается никаких деструктивных изменений, и особенно существенно, что никогда не меняется сама крестцово-подвздошная щель,, контуры противоположных ушковидных отростков остаются нормальными, т. е. не наступает анкилоза. Рендич и Шапиро (Rendich a. Shapiro) имели возможность установить гистологически, что склероз кости не имеет воспалительного происхождения.
Этиология этой болезни считается неясной, но на основании собственных кли-нико- рентгенологических наблюдений мы совершенно уверены в том, что этот патологический процесс относится к явлениям костной перестройки на почве изменившихся статико-механических условий. Мы нередко ставим этот диагноз склероза костей крестцово-подвздошного сочленения на почве перестройки костной ткани главным образом в сочетании с кифозом и реже с кифоеколиозом позвоночного столба у пополневших женщин, часто меняющих фасон обуви или же работающих на производстве в таком вынужденном положении, что этот ответственный в статико- механическом отношении отдел таза у них испытывает.непривычную непомерную перегрузку. Во всяком случае кифосколиоз позвоночного столба не имеет ничего общего по этиологии не только с бруцеллезом, но и с любым другим общим или местным воспалительным инфекционным заболеванием.
Отличительное распознавание бруцеллезного спондилита требует исключения главным образом других воспалительных процессов - спондилита туберкулезного, сифилитического, гнойного, послетифозного, гонорройного, а также болезни Бехтерева и остеохондропатического кифоза. С узко рентгенологических позиций против туберкулезного спондилита говорят такие доводы, как быстрое развитие патологических изменений, сочетание деструктивных изменений с живыми репаративными процессами, явления остеосклероза, отсутствие остеопороза, картина скобок между пораженными-телами, исключительная редкость натечного абсцесса. Сифилитический спондилит обычно имеет другую локализацию, а именно - в шейном отделе позвоночника. Против послетифозного спондилита может говорить симптом неполного спаяния тел,, асимметрия скобок, их меньшая массивность. Болезнь Бехтерева как системный анки-лозирующий суставной процесс занимает более обширные отделы позвоночника, отличается более множественным и правильным, симметричным окостенением связочного аппарата, обязательным анкилозом мелких межпозвонковых суставов. При обоих заболеваниях уже в начале поражения скелета обычно принимает участие крестцово-подвздошное сочленение, что до известной степени сближает обе эти нозологические-формы и не может быть истолковано в диференциально-диагностическом отношении. Остеохондропатический кифоз развивается в определенном возрасте и имеет типичную-ограниченную локализацию в нижней половине грудного отдела позвоночника, дает более закономерную картину, разыгрывается на фоне неинфекционного заболевания.
Таким образом, нетрудно на этом основании убедиться в том, что чисто рентгенологические данные при всем их положительном значении, все же при бруцеллезе не таковы, т. е. не являются в такой степени специфичными, чтобы можно было возложить на рентгенолога главное бремя этиологической диференциации. К тому же сам по себе рентгенологический анализ для этого недостаточен, окончательную уверенность в этиологическую расшифровку в конкретном случае вносят только клиникорентгенологические параллели и в конечном счете здесь обязательные биологические реакции.
В общем прав И. Л. Тагер, когда заявляет, что при бруцеллезе "многообразие и составляет тот фон, который делает возможным этиологическую диагностику при рентгенологическом исследовании". Дело распознавания бруцеллеза значительно облегчается при наличии соответствующего эпидемиологического анамнеза. Но задача заключается в том, чтобы научиться лучше распознавать трудные спорадические случаи заболевания, атипически протекающего вне эндемических очагов бруцеллеза, безпрофессионального фактора. Клинико-рентгенологически очень важно, что бруцеллезные изменения могут развиваться в любой стадии общего инфекционного заболевания, но чаще всего на высоте клинических проявлений, т. е. в самый тяжелый лихорадочный период или же вскоре, через несколько месяцев, вслед за ним. Также важно, что-для бруцеллеза характерны сравнительно быстрые темпы развития патологического-процесса, т. е. переход от рентгеноотрицательной картины к рентгеноположительной-в 1/2-2-3 месяца, а также относительно быстрая смена фаз развития болезни в рентгенологической динамике. Этим бруцеллез отличается особенно от туберкулеза. Поэтому нельзя при подозрении на бруцеллезную природу заболевания успокаиваться на нормальной картине, а следует через короткие интервалы производить повторные рентгенограммы. Дириенцо (Di Rienzo) придает в диференциальной диагностике особое значение еще тому обстоятельству, что для бруцеллеза множественные поражения в различных местах скелета будто бы характеризуются различными стадиями заболевания.
В общеклинической картине заболевания важны такие показатели при бруцеллезе, как увеличенная селезенка, которая сближает бруцеллез с малярией, увеличенные лимфатические узлы, частые носовые кровотечения, невриты, а также определенные гематологические сдвиги - общая лейкопения с относительным лимфоцитозом и гипохромная анемия в той или иной степени.
Но окончательно решается спорный диагностический вопрос только благодаря лабораторным данным. В острой фазе бруцеллеза имеет большое значение серодиагностика - реакция агглютинации Райта, а в более затяжных хронических случаях заболевания - внутрикожная аллергическая проба Бюрне (вернее Бернета). Ценным диагностическим подспорьем служит усовершенствованная, более простая и быстрая реакция агглютинации Хеддльсона. На положительную гемокультуру можно рассчитывать только на высоте заболевания, когда налицо бактериемия, но в этой фазе рентгенологическое исследование обычно еще не производится.
Бруцеллез - инфекционно-аллергическое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, поражением ретикуло-эндотелиальной, опорно-двигательной, сосудистой, нервной и других систем.
Этиология. Возбудитель - Brucella melitensts, abortus, suis, ovis, canis и др. Имеется много видов возбудителя, резервуар - различные животные.
Эпидемиология. Бруцеллез относится к зоонозным болезням, основной источник инфекции для человека - мелкий и крупный рогатый скот. Заражение происходит алиментарным путем (молочные продукты) и через поврежденную кожу, при контакте с новорожденными ягнятами, телятами, а также при уходе за животными, ручном отделении последа, обработке туш и т. п., в основном в регионах интенсивного животноводства.
Патогенез. Возбудители бруцеллеза, проникнув в организм, заносятся лимфой в регионарные лимфатические узлы. В ближайшие 2-3 недель (инкубационный период) или в более отдаленные сроки бруцеллы проникают в кровь, затем в костный мозг, селезенку, печень, образуя там метастатические очаги. Из них возможна повторная генерализация, что обусловливает обострения или рецидивы и определяет в таких случаях течение болезни по типу хрониосепсиса.
Клиника бруцеллеза за последние десятилетия утратила некоторые патогномоничные симптомы. Острые и тяжелые формы в настоящее время встречаются редко. Резко снизилась частота висцеральных форм, но заметно возрос удельный вес хронического бруцеллеза. Являясь инфекционно-аллергическим заболеванием токсико-бактериемического характера, бруцеллез часто протекает как хрониосепсис с многочисленными рецидивами и обострениями.
Симптоматология бруцеллеза весьма разнообразна. В одних случаях заболевание характеризуется острым процессом с поражением многих систем и органов, в других оно протекает скрыто и нетипично. Болезнь может начаться остро с нарастающего токсикоза, гиперемии, озноба или постепенно, когда больные отмечают легкое познабливание, небольшую слабость, нестойкий субфебрилитет. В последующем болезнь проявляется новыми признаками, среди которых особое значение имеют различные локальные симптомы, зависящие от степени вирулентности бруцелл и состояния реактивности организма. Иногда с длительным инкубационным периодом отождествляют первично латентную форму, при которой отсутствуют лихорадка и нарушения деятельности внутренних органов. Такие лица остаются практически здоровыми и выявляются лишь при лабораторных обследованиях (в эндемических очагах).
Различают острый бруцеллез - с давностью клинических проявлений до 3 месяцев, подострый - от 3 до 6 месяцев и хронический. Хронический бруцеллез подразделяется на висцеральную, костно-суставную, урогенитальную, нервную формы. Наблюдаются различные сочетания названных форм. К наиболее частому признаку этого заболевания в прежние годы относилась лихорадка, в последнее время у 1/3 больных бруцеллез протекал при нормальной температуре. В настоящее время для бруцеллеза характерна длительная субфебрильная температура. Реже встречаются волнообразный, ремиттирующий и интермиттирующий типы. Один из постоянных симптомов - увеличение регионарных лимфатических узлов, а также наличие фиброзитов и целлюлитов. Нередко встречаются артрит, перипараартрит, реже - бурсит, тендовагинит, миозит. Обычно поражаются несколько крупных суставов, реже в процесс вовлекаются и мелкие. Типичным признаком хронических форм бруцеллеза следует считать синдромокомплекс сакроилеита и спондилеза. Для диагностики важен гепатолиенальный синдром.
У ряда больных преобладают поражения периферической нервной системы в виде радикулита, полиневрита, плексита. Характерны расстройства вегетативной нервной системы (гипергидроз), возможны тяжелые поражения центральной нервной системы: менингит, арахноидит, гипоталамические нарушения.
Остросептическая форма развивается постепенно, общее состояние длительное время не нарушается, больные сохраняют работоспособность, появляются жалобы на утомляемость, раздражительность, головную боль, кратковременную боль в суставах и мышцах. Лихорадка может иметь гектический, неправильно ремиттирующий, волнообразный и редко постоянный характер. Наблюдаются повторные ознобы, сменяющиеся обильным потоотделением. Кожа влажная, обычно без сыпи, микрополиаденит. В подкожной основе могут определяться плотные болезненные образования (фиброзиты, целлюлиты). Печень и селезенка увеличены.
Хронический бруцеллез разделяют на первично и вторично хронический. Возможно рецидивирующее течение болезни. Длительность течения первично хронического бруцеллеза - до 10 лет, иногда больше. Состояние декомпенсации при этой форме болезни бывает у 21,3 % больных, чаще процесс носит субкомпенсированный характер (71 %). Клиническая симптоматология первично хронического бруцеллеза не имеет существенных отличий от клинических проявлений вторично хронического.
Распознавание бруцеллеза основывается прежде всего на клинико-эпидемиологических данных и подтверждается лабораторными тестами. Бруцеллез сопровождается лейкопенией, лимфоцитозом, умеренно повышенной СОЭ; степень лейкопении и лимфоцитоза зависит от активности процесса. Специфические тесты - реакция Райта, Хеддльсона - Кайтмазовой, проба Бюрне. Реакция Райта и проба Бюрне могут давать положительные результаты в течение длительного времени после выздоровления, нередко становятся положительными после вакцинации против бруцеллеза. Реакция Хеддльсона часто оказывается неспецифичной и в отличие от реакции Райта не имеет диагностического значения, предназначена для массового обследования и отбора лиц для дообследования.
Бруцеллёз костно-суставной системы
http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.05.1088
Системный бруцеллёз
ID: 8486 Systemic brucelosis Dr Hani Alsalam - 4 Feb 2010 A young female with pyrexia of unknown origion.
Продолжение.