МПС. Мочевого пузыря болезни. +

Болезни мочевого пузыря, особенно воспаление (цистит), представляют значительную урологическую проблему. Эти заболевания практически не бывают смертельными, но обусловливают длительное снижение трудоспособности. Цистит чаще встречается у женщин репродуктивного возраста, а также у лиц пожилого возраста обоего пола. Опухоли мочевого пузыря являются важной причиной заболеваемости и смертности.

Врожденные и приобретенные аномалии мочевого пузыря. Дивертикулы. Дивертикул мочевого пузыря представляет собой мешковидное выпячивание стенки мочевого пузыря. Дивертикулы могут быть врожденными, но чаще это приобретенные повреждения, возникающие в результате стойкой обструкции уретры.
Врожденная форма может быть обусловлена очаговой недостаточностью мускулатуры или возникает в ответ на обструкцию мочевыводящих путей в процессе развития плода. Приобретенные дивертикулы чаще всего появляются при увеличении предстательной железы (гиперплазия или новообразование), приводящем к затруднению оттока мочи и выраженному утолщению мышечного слоя стенки мочевого пузыря. Повышенное внутрипузырное давление обусловливает образование мешковидного выпячивания стенки мочевого пузыря и формирование дивертикула. Выпячивания часто бывают множественными и имеют узкую шейку, расположенную между пучками гипертрофированных мышечных волокон. Как врожденный, так и приобретенный дивертикул представлен округлым или овальным мешковидным выпячиванием с диаметром 1-10 см. Дивертикулы имеют клиническое значение, так как в них застаивается моча и возникают условия для инфицирования и образования камней. Кроме того, они создают условия для появления везикоуретерального рефлюкса. Карциномы из дивертикулов мочевого пузыря образуются редко.
Экстрофия мочевого пузыря. Это заболевание связано с пороками развития передней стенки живота и мочевого пузыря. При этом мочевой пузырь сообщается через большой дефект с поверхностью тела или лежит как открытый мешок. В таких условиях выстилка пузыря может подвергаться толстокишечной железистой метаплазии и представляет собой входные ворота для инфекции, которая часто распространяется в верхнюю часть мочевыводящей системы. При персистировании хронических инфекций слизистая оболочка часто превращается в изъязвленную поверхность с грануляционной тканью, а сохранный уротелий - в многослойный плоский эпителий. Существует тенденция к метаплазии уротелия в рак, обычно в аденокарциному.

Смешанные аномалии. Наиболее серьезной и распространенной аномалией является везикоуретеральный рефлюкс. Именно он служит основной причиной инфицирования и рубцевания почечной ткани, а также развития пиелонефрита. Связи между мочевым пузырем и влагалищем, прямой кишкой и маткой могут быть причиной везикоректальных или врожденных везикоутеральных фистул.
Воспалительные заболевания мочевого пузыря. Острый и хронический цистит. Бактериальный пиелонефрит часто развивается в результате инфекции мочевого пузыря с последующим ретроградным попаданием микроорганизмов в почку и ее собирательную систему. Основными возбудителями цистита являются E.coli, Proteus, Klebsiella и Enterobacter. Туберкулезный цистит почти всегда приводит к туберкулезу почек. Candida albicans (Monilia) и значительно реже криптококковые агенты тоже вызывают цистит, особенно у больных с ослабленным иммунитетом (или принимающих иммуносупрессоры) либо у тех пациентов, которые длительно получают антибиотики. Шистозомиаз (S. haematobium) - заболевание, редкое в Европе, но распространенное на Ближнем Востоке - тоже может быть причиной цистита. Вирусы, например аденовирус, а также Chlamidia и Mycoplasma могут вызывать цистит. У больных, получающих цитотоксические противоопухолевые препараты (такие как циклофосфан и миелосан) иногда развивается геморрагический цистит. Наконец, облучение области мочевого пузыря приводит к радиационному циститу.
Большинство форм цистита протекает как неспецифическое острое или хроническое воспаление мочевого пузыря. Микроскопически наблюдают гиперемию слизистой оболочки, иногда сопровождающуюся появлением экссудата. Когда в экссудате обнаруживается геморрагический компонент, процесс называют геморрагическим циститом. Эта форма нередко развивается после облучения или противоопухолевой химиотерапии. Аденовирусная инфекция тоже способна индуцировать геморрагический цистит. Скопление гнойного экссудата может привести к развитию флегмонозного цистита. Когда под действием гноеродной флоры изъязвляются большие участки слизистой оболочки или вся слизистая оболочка мочевого пузыря, то возникает язвенный цистит. Долгое сохранение инфекции обусловливает хронический цистит, который отличается от острого только характером воспалительного инфильтрата. Хронизация процесса сопровождается утолщением собственной пластинки слизистой оболочки, а также потерей эластичности стенки мочевого пузыря.
Гистологические данные при большинстве вариантов острого и хронического неспецифического цистита такие же, как при любом неспецифическом воспалении. Специфической формой хронического воспаления можно считать фолликулярный цистит, при котором происходит накопление лимфоцитов в лимфоидных фолликулах, расположенных в слизистой оболочке и подлежащих слоях стенки мочевого пузыря. Эозинофильный цистит характеризуется инфильтрацией подслизистого слоя эозинофилами одновременно с развитием фиброза и появлением гигантских клеток.
Интерстициальный цистит, или язва Xун-нера. Это персистирующий хронический цистит, чаще встречающийся у женщин, протекающий с воспалением и фиброзом всех слоев стенки мочевого пузыря. В воспалительном инфильтрате много тучных клеток. Часто встречаются язвы. Этиология заболевания неизвестна, однако полагают, что оно имеет аутоиммунное происхождение, так как иногда сопровождает системную красную волчанку и другие аутоиммунные заболевания.
Малакоплакия. Это особый вид воспаления мочевого пузыря, внешне характеризующийся появлением на слизистой оболочке мягких, желтых, хрупких и приподнятых бляшек диаметром 3-4 см. Под микроскопом бляшки представляют собой скопления плотно упакованных, крупных, пенистых макрофагов, находящихся вместе с многоядерными гигантскими клетками и лимфоцитами. Макрофаги имеют обильную зернистую цитоплазму. PAS-положительная зернистость этих клеток обусловлена наличием фагосом, заполненных остатками мембран бактериального происхождения. Кроме того, обнаруживают ламинированные (пластинчатые) включения [известные как тельца Михаэлиса-Гутманна (L.Michaelis, P.Gutmann)], расположенные как в макрофагах, так и между клетками. Подобные изменения описаны в толстой кишке, легких, костях, почках, предстательной железе, придатке яичка. Малакоплакия чаще всего выявляется у больных, получающих иммуносупрессоры после трансплантации (см. главу 5). Механизм изменений при малакоплакии неясен. Превалирует точка зрения, что необычного вида макрофаги и гигантские фагосомы образуются в результате нарушения процессов фагоцитоза и ферментного расщепления. Таким образом, фагосомы становятся хранилищами бактерий.
Гиперплазия, дисплазия, метаплазия. Уротелий приобретает эти изменения под действием различных факторов: инфекции, неспецифического воспаления, вызванного камнями, радиацией и различными веществами, образовавшимися в результате метаболизма лекарств и выделяемыми с мочой. Такие изменения слизистой оболочки представляют собой факультативно предраковые процессы. Это подтверждается тем, что, если указанные воздействия продолжаются, то возможно развитие рака.
Железистая метаплазия (энтеролизация, тонкокишечная метаплазия) слизистой оболочки мочевого пузыря появляется как при хроническом цистите, так и без него. Несомненно, однако, что эти изменения связаны с хроническим воспалением. Солидные комплексы (гнезда) переходного эпителия (гнезда фон Брунна; A. von Brunn) проникают в собственную пластинку слизистой оболочки (зернистый цистит). Далее в них происходит трансформация эпителиоцитов, лежащих в центре гнезд, в бокаловидные и цилиндрические (кишечные) клетки, которые выстилают щелеподобные или кистозные пространства (кистозный цистит). Эти изменения сходны с таковыми при кистозном уретерите. Крупные участки железистой метаплазии представляют собой зоны повышенного риска развития малигнизации.
Плоскоклеточная метаплазия - частое изменение при длительном хроническом воспалении. Она нередко сочетается с экстрофией мочевого пузыря, камнями и шистосомной инфекцией. При долгом нахождении катетеров внутри мочевого пузыря плоскоклеточная метаплазия эпителия может быть ограничена зоной мочепузырного треугольника, т.е. участком между устьями мочеточников и отверстием уретры. Появление плоскоклеточной метаплазии тоже свидетельствует о риске малигнизации.
Нефрогенная метаплазия - относительно редкое поражение мочевого пузыря, а также мочеточника и уретры. Она имеет вид дискретных, обычно множественных, мелких (миллиметры) выступов слизистой оболочки; представляет собой скопление просветов канальцев в собственной пластинке слизистой оболочки.
Опухоли мочевого пузыря. Несмотря на существенные успехи в исследовании причин возникновения, а также в совершенствовании методов диагностики и лечения новообразований мочевого пузыря эти опухоли продолжают оставаться довольно частой причиной заболеваемости и смертности. Около 95 % таких новообразований имеют уротелиальное переходно-клеточное происхождение, остальные относятся к мезенхимальным опухолям.
Переходи клеточные опухоли. Экзофитная папиллома - экзофитное, переходноклеточное новообразование, которое трудно отличить от неинвазивного папиллярного рака. Папиллома, обычно, единичная, но бывает и множественной. Как правило, мелкая опухоль (0,5-2,0 см) представляет собой мягкую, ветвящуюся структуру, прикрепленную к слизистой оболочке с помощью тонкой ножки. Отдельные пальцевидные сосочки имеют сердцевину в виде слабо развитой фиброзно-сосудистой ткани, покрытой гиперплазированным уротелием толщиной 7 или менее слоев клеток. Заметных признаков клеточной атипии и полиморфизма обычно не бывает.
Папиллому можно удалить с помощью трансуретральной резекции, так как ее основание достигает только собственной пластинки слизистой оболочки. Частота рецидивов сильно варьирует у разных пациентов. Однако известны многочисленные примеры, когда наблюдается рост новых опухолей. Считается, что мелкие нежноворсинчатые папилломы мочевого пузыря, растущие на узком основании, реже сопровождаются рецидивами и малигнизацией, чем более крупные грубоворсинчатые. Повторная экзофитная опухоль вначале тоже может быть доброкачественной. Но затем (3-5 % случаев) в ней обнаруживаются признаки клеточной атипии и полиморфизма, свидетельствующие о развитии папиллярной переходноклеточной карциномы. Гистологическая граница между папилломой и экзофитной переходноклеточной карциномой очень условна. Однако все высокодифференцированные экзофитные опухоли уротелия, будь то папиллома или папиллярная, неинвазивная, переходно-клеточная карцинома, редко обладают инвазивным ростом, и для 95-98 % больных характерен 10-летний период выживаемости.
Инвертированная папиллома - редкая и обычно доброкачественная опухоль, представляющая собой одиночный полиповидный узел диаметром 1-3 см в слизистой оболочке. Ворсины со стромальными стержнями, покрытые уротелием, растут не в полость мочевого пузыря, а в собственную пластинку слизистой оболочки. Клеточная атипия и полиморфизм, равно как и малигнизация, встречаются крайне редко.
Переходно-клеточный рак. К этому типу рака относятся до 90 % карцином мочевого пузыря. Чаще всего поражается зона треугольника или заднебоковые части стенки мочевого пузыря. Макроскопически все раки мочевого пузыря выглядят как грубоворсинчатые папилломатозные или бляшковидные, неинвазивные или инвазивные. Папиллярный рак представляет собой экзофитную опухоль, прикрепленную к слизистой оболочке мочевого пузыря с помощью ножки. Инвазия раковых клеток за пределы базальной мембраны встречается не всегда. Бляшковидный рак - это утолщение слизистой оболочки без образования папиллярных структур. Такое новообразование может быть карциномой in situ и инвазивным раком (чаще именно инвазивным), причем эти новообразования в отличие от папиллярных имеют тенденцию к постепенному развитию анаплазии.
Приведем краткие сведения о морфологической градации переходно-клеточного (уротелиального) рака мочевого пузыря по степеням гистологической дифференцировки и стадиям ин
вазии и распространения. При степени дифференцировки Gj (т.е. высокой степени) раковые клетки в уротелии, покрывающем грубые ворсины опухоли, обладают минимальными признаками атипии. В выстилке ворсин, как правило, более 7 слоев клеток и отсутствуют присущие норме различия между базальным слоем и слоями промежуточной зоны уротелия. Фигуры митоза отсутствуют. При степени G2 в умеренно дифференцированной выстилке ворсин полностью утрачивается разница между покровной, промежуточной и базальной зонами уротелия. При бляшковидном типе роста тоже нет никакой зональной дифференцировки ракового эпителия. Признаки клеточной атипии и полиморфизма более отчетливы. Имеются очажки плоскоклеточной и/или железистой метаплазии опухолевой паренхимы. Встречаются фигуры митоза. Степень G3 характеризуется отчетливо выраженными атипией и полиморфизмом раковых клеток. Много гиперхромных ядер. Клетки ракового эпителия располагаются беспорядочно. Встречаются признаки метаплазии. Отмечается более высокая митотическая активность опухолевой паренхимы.
Около 50 % всех переходно-клеточных раков мочевого пузыря имеют высокую степень гистологической дифференцировки (G^ и низкую степень злокачественности. Таким опухолям присущ в основном экзофитный рост. Классификация стадий распространения (инвазии) рака мочевого пузыря по системе TNM следующая:
Та - опухоль не имеет инвазии;
Tj - ткань опухоли распространяется не глубже подслизистого слоя органа;
Т2-Т3 - имеется инвазия через мышечные слои или за пределы стенки мочевого пузыря;
Т4 - отмечается распространение ткани опухоли на органы и ткани, соседние с мочевым пузырем.
Метастазы:
N, - поражен один региональный лимфатический узел;
N2 - поражены лимфатические узлы на обеих сторонах;
N3 - метастазы в региональных лимфатических узлах;
N4 - метастазы в отдаленных лимфатических узлах;
М] - имеются отдаленные гематогенные метастазы.
Плоскоклеточный рак. Он составляет 3-5 % опухолей мочевого пузыря и растет преимущественно в участках плоскоклеточной метаплазии уротелия мочевого пузыря. Смешанные переходно-клеточные карциномы с очагами плоскоклеточной метаплазии встречаются чаще, чем «чистый» плоскоклеточный рак. Хотя плоскоклеточные карциномы могут расти и in situ, большинство из них обладает инвазивным, инфильтрирующим ростом с изъязвлением. Папиллярная форма роста почти никогда не встречается.
Уровень гистологической дифференцировки. опухоли может сильно варьировать - от высокодифференцированной, представленной многочисленными жемчужинами из кератогиалина, до очень анаплазированной, почти лишенной плоскоклеточной дифференцировки опухоли. Плоскоклеточный рак часто покрывает большие участки мочевого пузыря и обладает выраженным инвазивным ростом.
Аденокарцинома мочевого пузыря. Она встречается редко и образуется из остатков урахуса, а также периуретральных и перипро-статических желез, очагов кистозного цистита или участков железистой метаплазии переходного эпителия. К редким вариантам очень злокачественных опухолей относятся коллоидный, перстневидно-клеточный и анапластический рак мочевого пузыря.
Распространение карциномы мочевого пузыря в какой-то мере сходно с таковым для бронхогенного рака. Этот вид рака шире распространен в развитых странах, а не в развивающихся, характерен для городского, а не для сельского населения. Переходно-клеточный рак у мужчин возникает в 3 раза чаще, чем у женщин; 80 % больных находятся в возрасте 50-80 лет.
Среди основных факторов риска, способствующих развитию рака мочевого пузыря, выделяют следующие:
• промышленный контакт с ариламинами (особенно с 2-нафтиламином) или родственными соединениями. Рак развивается через 15-40 лет после первого контакта;
• курение сигарет. В зависимости от предрасположенности к малигнизации и характера табака оно увеличивает в 3- 7 раз риск появления опухоли мочевого пузыря. Установлено, что 50-80 % больных - курящие мужчины;
• инфекции паразитом Schistosoma haematobium, который, попадая в стенку мочевого пузыря, вызывает хроническое воспаление, плоскоклеточную метаплазию уротелия, дисплазию, а в некоторых случаях и появление новообразований;
• длительное использование фенацетина. Это приводит не только к развитию анальгетической нефропатии, но и малигнизации уротелия;
• длительное использование циклофосфамида в качестве иммуносупрессивного агента. Это может сопровождаться развитием геморрагического цистита и почти в 10 раз увеличивает опасность возникновения рака мочевого пузыря через 12 лет после приема препарата;
• избыточное и долговременное употребление кофе или кофеина. Длительное использование синтетических сахарозамещающих препаратов при сахарном диабете (например, сахарина и цикламатов), хронический алкоголизм.
Полагают, что инфекционные факторы вызывают повреждение клеток, влияя на их репаративную активность. Длительная экспозиция канцерогенных веществ способна привести к накоплению мутаций, некоторые из которых могут оказаться онкогенными. Особенно распространены (при 30-60 % опухолей) делеции хромосом 9q, lip, 13q и 17q. Реже наблюдаются другие мутации. По крайней мере некоторые из этих делеций затрагивают сайты (места расположения) геновсупрессоров (например, гена р53 на хромосоме 17р). Важным ранним событием для канцерогенеза в мочевом пузыре является уменьшение содержания ДНК в хромосоме 9q. В значительном проценте случаев при поверхностных неинвазивных опухолях наблюдается делеция хромосомы 9q. Однако во многих инвазивных переходно-клеточных карциномах наблюдается делеция хромосомы 17р, включая область гена р53, с чем, видимо, и связана прогрессия этого рака. При некоторых карциномах мочевого пузыря отмечается усиленная экспрессия генов ras, с-тус и рецепторов эпидермального фактора роста, однако роль этих факторов в прогрессии переходно-клеточных карцином еще не выяснена.
Опухоли мочевого пузыря часто бывают первично множественными и сопровождаются участками гиперплазии эпителия, дисплазии и/или карциномы in situ. Все это позволяет предположить вероятность развития опухолевого поля в выстилке мочевого пузыря, в котором могут чередоваться зоны гиперплазии, дисплазии и рака. На основе молекулярного анализа инактивации хромосом X и мутации р53 в отдельных опухолях полагают, что множественные и рецидивирующие опухоли происходят из единственной трансформированной клетки. Однако такие клетки могут быть широко рассеяны в уротелии слизистой оболочки. Прогрессирующее возникновение дополнительных мутаций в клетках, происходящих из оригинального клона, может привести к развитию рака различного строения, расположенного в разных участках. Большинство папиллом и переходно-клеточных карцином I степени имеет диплоидное строение, тогда как большинство переходно-клеточных карцином II и III степени - анэуплоидное строение. Все переходно-клеточные раки, независимо от степени их злокачественности, обладают тенденцией к рецидивированию после удаления, а рецидив опухоли, как правило, имеет большую степень анаплазии. Рецидивирует около 60 % папиллярных карцином I степени и 80-90 % - III степени. Во многих случаях рецидив появляется в другом месте слизистой оболочки, и бывает необходимо решить вопрос, не является ли эта опухоль новой.
Как и при других новообразованиях, прогноз зависит от гистологического строения опухоли, т.е. степени ее гистологической дифференцировки и стадии инвазии. При переходно-клеточной карциноме I степени характерен 10-летний период выживания 98 % больных. В этой группе больных опухоль редко прогрессирует до III степени. И, наоборот, лишь около 30 % больных с III стадией переходно-клеточного рака переживают 10-летний рубеж; опухоль прогрессирует в 65 % случаев. Приблизительно 70 % больных с плоскоклеточным раком умирают через 1 год. На прогноз могут влиять и другие факторы.
Мезенхимальные опухоли. В мочевом пузыре может развиваться подавляющее большинство мезенхимальных опухолей, однако они достаточно редки. Чаще встречается лейомиома. Все эти опухоли растут в виде изолированных, интрамуральных, инкапсулированных, овальных или сферических узлов, достигающих нескольких сантиметров в диаметре. Обычно они располагаются в подслизистом слое. Истинные саркомы встречаются редко. Важно отметить, что воспалительные псевдоопухоли, послеоперативные узелки из веретеновидных клеток и различные карциномы могут манифестировать наличие саркомы. Саркома обладает тенденцией к образованию крупного узла (10-15 см в диаметре), который выступает в просвет мочевого пузыря. Мягкая консистенция узла, его мясистый вид и серо-белый цвет уже визуально позволяют заподозрить саркому.
Вторичные опухолевые поражения. Вторичные злокачественные опухолевые узлы в мочевом пузыре, т.е. метастазы, чаще всего возникают из близлежащих органов: шейки и тела матки, предстательной железы и прямой кишки. При исследовании мочевого пузыря такие узлы можно принять за первичные опухоли. Кровоизлияния, обструкция мочеточника и везиковагинальные фистулы - наиболее распространенные осложнения, связанные с метастазами.
Обструкция шейки мочевого пузыря. Она имеет большое клиническое значение не только из-за изменений в мочевом пузыре, но и из-за ее влияния на почку. Подавляющее большинство заболеваний мочевого пузыря сопровождается сужением пузырного отверстия уретры в результате частичной или полной обструкции шейки мочевого пузыря. У мужчин наибольшее значение имеет увеличение предстательной железы, связанное с доброкачественной узловой гиперплазией или карциномой этого органа. Обструкция шейки мочевого пузыря реже встречается у женщин и чаще всего связана с цистоцеле мочевого пузыря. К менее частым причинам обструкции мочевого пузыря относят: врожденное сужение, или стриктуру, уретры; воспалительные стриктуры уретры; воспалительный фиброз и сокращение мочевого пузыря после цистита; опухоли мочевого пузыря (доброкачественные или злокачественные); вторичную инвазию в область шейки мочевого пузыря из близлежащих структур (таких как шейка и тело матки, предстательная железа и прямая кишка); механические обструкции, вызванные инородными телами и камнями; нарушение иннервации мочевого пузыря.
На ранних стадиях наблюдают лишь незначительное утолщение стенки мочевого пузыря, обусловленное преимущественно рабочей гипертрофией гладких мышц. В то же время поверхность слизистой оболочки может быть абсолютно нормальной.
По мере прогрессирования гипертрофии мышечной оболочки отдельные пучки мышц вытягиваются и формируют трабекулы в стенке мочевого пузыря. Одновременно крипты могут превращаться в дивертикулы. В некоторых случаях острой обструкции или на терминальной стадии заболевания, когда подавлены нормальные рефлекторные механизмы, мочевой пузырь может исключительно сильно расширяться. Такой растянутый орган подчас достигает края лоханки или даже уровня пупка. В этих случаях стенка мочевого пузыря значительно истончается, а трабекулы становятся совершенно незаметными.