КАНДИДОЗЫ (CANDIDOSIS)
Типичная для кандидозов обложенность языка белым налетом
Кандидозы (синонимы: кандидамикозы, кандидиаз) - болезни, вызываемые дрожжеподобными грибами рода Candida. Помимо относительно благоприятно протекающих кандидозов слизистых оболочек и кожи, возможны тяжелые висцеральные формы микоза, чаще с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и органов дыхания. Эти формы особенно часто развиваются у ВИЧ-инфицированных лиц.
Этиология. Возбудителями чаще являются следующие виды: Candida albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. guillierinondii, С. krusei. Они относятся к дрожжеподобным грибам и отличаются от истинных дрожжей способностью образовывать мицелий и отсутствием полового способа воспроизведения, т. е. относятся к неспорообразующим дрожжам. Могут расти на агаровых питательных средах. Антигены возбудителей обладают аллергизирующими и антигенными свойствами, но титры антител высокими бывают лишь при висцеральных кандидозах. Грибы рода кандида нередко выявляются как сапрофиты в микрофлоре полости рта, кишечника, вагины.
Эпидемиология. Дрожжеподобные грибы рода Candida обитают на коже и слизистых оболочках респираторного и желудочно-кишечного тракта, входят в состав нормальной микрофлоры. Они широко распространены также в природе (на фруктах, овощах, в молочных продуктах и т. д.). Заболевание возникает обычно в результате эндогенной инфекции. Чаще всего это бывает обусловлено Candida albicans.
Патогенез. Кандидозы развиваются вследствие внедрения в ткани грибов, являющихся нормальными обитателями слизистых оболочек. Переходу Candida в паразитическое состояние может способствовать дисбактериоз, возникающий при назначении антибиотиков широкого спектра действия, снижение защитных сил организма при длительном назначении некоторых препаратов (кортикостероидов, иммунодепрессантов), наличие тяжелых заболеваний (рак, болезни крови, диабет и др.). Особенно часто кандидоз развивается у ВИЧ-инфицированных лиц. Аспергиллез и кандидоз являются наиболее частыми оппортунистическими инфекциями микозной природы у больных СПИДом. Проникновению кандид в ткани может способствовать повреждение кожи и слизистых оболочек, например, повреждение желудочно-кишечного тракта при перфорациях, травмах, хирургических операциях, введении катетеров в сосуды, при перитонеальном диализе, внутривенном введении лекарств и т. д. При висцеральных формах кандидоза отмечаются очаги некроза, нейтрофильной воспалительной инфильтрации. При висцеральных формах наиболее часто поражаются почки, мозг, сердце, печень, селезенка.
Симптомы и течение. Кандидоз слизистой оболочки полости рта (молочница) проявляется в виде белых налетов (сплошных или в виде изолированных участков) на слизистой оболочке щек, задней стенки глотки, на языке. Пораженные места обычно безболезненны, но при уплотнении налета, образовании трещин может быть нерезко выраженная болезненность в полости рта. При кожном кандидозе отмечаются краснота, мацерация кожи, могут быть баланиты, зуд в области заднего прохода, паронихии. При локализации на коже промежности или на мошонке могут наблюдаться отдельные пустулезные элементы. При хроническом кожно-слизистом кандидозе могут развиваться поражения в виде гиперкератоза, поражения ногтей, гнездного облысения в сочетании с длительными изменениями слизистых оболочек. Более глубокие поражения слизистых оболочек (что нередко отмечается при диссеминированых формах) проявляются в обширных изменениях, при которых налеты распространяются на слизистые оболочки пищевода, желудка, трахеи, бронхов. Это сопровождается нарушением глотания и загрудинными болями. Может развиться массивное кандидозное поражение слизистой оболочки после катетеризации мочевого пузыря.
Гематогенно диссеминированные формы кандидоза (кандидозный сепсис) характеризуются тяжелым течением, высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации. Лихорадка неправильного типа с повторными ознобами, перемежающимися с обильным потоотделением. Сопровождается поражением различных органов (легких, желудочно-кишечного тракта, мозга, почек и др.). Характерно наличие нескольких очагов поражений. Часто развиваются поражения сетчатки (один или несколько очагов), процесс распространяется на стекловидное тело. Отмечается боль в глазу, нарушение зрения. Гематогенное поражение легких характеризуется развитием инфильтратов. Больных беспокоит сильный кашель, вначале сухой, затем с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной мокроты, иногда с прожилками крови. При рентгенологическом исследовании выявляются инфильтраты, чаще в нижних долях, склонные к слиянию; нередко наблюдается распад с образованием полостей. В процесс может быть вовлечена плевра; прикорневые лимфатические узлы увеличены и уплотнены. При вторичном кандидозе легких (на фоне пневмонии, туберкулеза) необходимо учитывать изменение клинической симптоматики (ухудшение общего состояния, появление гектической лихорадки и др.). При кандидозе кишечника отмечаются боли в животе, вздутие кишечника, понос, испражнения часто содержат примесь крови, могут быть боль в области прямой кишки и зуд в области заднего прохода. Кандидоз органов пищеварения обычно сопровождается сплошным поражением слизистых оболочек полости рта, пищевода, желудка. Кандиды могут обусловить развитие гнойного менингита и абсцесса мозга. При гематогенной диссеминации может развиться абсцесс почек с последующей азотемией. Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется в виде артритов, остеомиелитов, миозитов.
Кандидоз у ВИЧ-инфицированных. Кандидоз является одним из самых частых оппортунистических микозов при ВИЧ-инфекции, поэтому появление и прогрессирование симптомов кандидоза может указывать на необходимость обследования больного на ВИЧ-инфекцию. Начинается кандидоз с поражения слизистых оболочек полости рта, задней стенки глотки, пищевода, у ВИЧ-инфицированных женщин очень часто развивается хронический вагинальный кандидоз. В дальнейшем развивается гематогенно диссеминированный кандидоз, протекающий очень тяжело, который может привести к гибели больного.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Выделение культуры из мокроты, слизи зева, испражнений, мазков и соскобов с пораженных слизистых оболочек, кожи, ногтей не может служить доказательством диссеминированного (висцерального) кандидоза. Диагностическое значение имеет выделение культуры из крови, спинномозговой жидкости, внутрисуставной жидкости или в биопсированных тканях. При поражении кожи и слизистых оболочек диагностическое значение имеет обнаружение (при микроскопии) большого количества кандид в мокроте, испражнениях, в слизи зева, а также выявление достаточно высоких титров антител в РСК и реакции агглютинации со специфическим антигеном. Положительными считаются высокие титры (1:160-1:1600) или нарастание титров антител в ходе болезни. У ВИЧ-инфицированных серологические реакции остаются отрицательными.
Кандидоз легких дифференцируют от бактериальных пневмоний, туберкулеза и от других глубоких микозов (актиномикоз, аспергиллез, нокардиоз, гистоплазмоз). Для кандидоза характерно относительно быстрое исчезновение инфильтратов и даже каверн под влиянием антимикозной терапии. Имеет значение и то, что перед развитием висцерального кандидоза отмечается появление и прогрессирование кандидозного поражения слизистых оболочек.
Лечение. Устранение факторов, способствующих возникновению кандидоза. Витамины группы В и аскорбиновая кислота. При поражении кожи используют мази с противомикозными препаратами, лечение проводят открытым способом. При поражениях слизистых оболочек (оральный, вагинальный кандидоз) используют местно суспензию, содержащую нистатин. При поражении слизистой оболочки пищевода применяют кетоконазол (Ketoconazole) по 200-400 мг в день (эффективность около 50%), если симптомы поражения пищевода не исчезают в течение 5-10 дней, то следует использовать Diflucan(fluconazole). Его назначают внутрь по 100 мг в день в течение двух дней (эффективность около 90%). В этих случаях можно также внутривенное введение амфотерицина В по 0,3 мг/кг. При кандидозном поражении мочевого пузыря в течение 5 дней проводят инстиляции раствора амфотерицина В по50 мкг/мл. При диссеминированном (системном, висцеральном) кандидозе используют амфотерицин В, его назначают внутривенно в 5% растворе в виде капельных вливаний из расчета 250 ЕД/кг массы тела (0,3 мг/кг), курс лечения может занять несколько недель. Эффективным препаратом для лечения системного кандидоза является Diflucan, который назначают внутрь по 200 мг в день в течение двух дней. Побочные реакции отмечаются относительно редко(2-4%) в виде тошноты, диареи, головной боли.
Прогноз. При кандидозе слизистых оболочек и кожи прогноз благоприятный, при гематогенно диссеминированном - серьезный.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КАНДИДОЗА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Шевяков М.А.
Общие положения.
Современные воззрения на кандидоз органов пищеварения рассматривают два принципиально различных механизма патогенеза: инвазивный и неинвазивный кандидоз.
Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением нитчатой формы гриба Candida в ткани макрорганизма. Микромицеты последовательнопроходят следующие этапы: адгезия к эпителиоцитам, инвазия в эпителиальные слои, инвазия за пределы базальной мембраны и, в условиях цитопении, лимфогематогенная диссеминация (системный кандидоз с поражением висцеральных органов). Инвазивный кандидоз встречается чаще в органах, чья выстилка представлена многослойным плоским эпителием (полость рта, пищевод) и, реже, в цилиндрическом эпителии (желудок, кишечник).
Неинвазивный кандидоз реализуется без трансформации гриба в нитчатую форму, а за счет пролиферации его в просвете полого резорбирующего органа - кишечника. При этом патогенез кандидоза связан с развитием и углублением дисбиоза и микст-инфекции в просвете кишечника, а также за счет интоксикации (продукты аномальной ферментации питательных веществ и метаболиты грибов), индукции вторичного иммунодефицита и микогенной аллергии, симптомов раздражения кишечника.
Поражение висцеральных органов пищеварения (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа) возможно при значительной нейтропении (ниже 500 нейтрофилов в мм3 крови) или в терминальной фазе СПИДа.
Классификация:
- диффузный (специфический эрозивно-фибринозный гастрит)
- фокальный (вторичный для язвы желудка)
- инвазивный диффузный,
- фокальный (вторичный для язвы ДПК, при НЯК),
-неинвазивный (т.н. "грибковый дисбактериоз").
- инвазивный кандидоз прямой кишки,
- перианальный кандида-дерматит.
Основные общие предрасполагающие факторы:
Учет общих факторов риска - важный критерий любой формы кандидоза органов пищеварения. Также необходимо учитывать влияние местных факторов риска. В практике при кандидозе приходится наблюдать сочетание нескольких (общих и местных) факторов риска.
Диагностика и лечение.
Общие положения:
1. Орофарингеальный кандидоз.
Критерии диагноза:
- наличие местных факторов риска (зубные съемные протезы, ингаляции кортикостероидов, соска-пустышка, красный плоский лишай, ксеростомия, длительная интубация).- жжение и дискомфорт слизистых полости рта.
- визуальные признаки эритематозно-атрофических и фибринозных изменений слизистой оболочки
Стандарт диагностики: обнаружение псевдомицелия Candida spp.в цитологическом препарате слизистой оболочки полости рта. Препарат выбора: флюконазол 100-150 мг/сут 7-10 дней.Перапараты второго ряда: кетоконазол, итраконазол, гексетидин, нистатин-суспензия, амфотерицин-суспензия.
2. Кандидоз пищевода:
Критерии диагноза:
- наличие местных факторов риска (ожоги и оперативное лечение пищевода, дивертикулез, полипоз, ахалазия)
- жалобы на дисфагию, одинофагию, ретростернальный дискомфорт, гиперсаливацию
- эндокопические признаки: гиперемия, контактная ранимость,фибринозные наложения на слизистой оболочке.
Стандарт диагностики: псевдомицелий Candida в мазке-отпечатке слизистой оболочки пищевода (окраска по Романовскому-Гимза) или явления эзофагита и наличие роста Candida spp при посеве биоптата пищевода на среду Сабуро.Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 10-14 дней
Препараты второго ряда: кетоконазол, итраконазол.
3. Кандидоз желудка диффузный.
Критерии диагноза:
- наличие местных факторов риска (гипохлоргидрия, ожог, оперативное лечение).
- эндоскопические признаки фибринозно-эрозивного гастрита.
Стандарт диагностики: псевдомицелий Candida spp. в мазке-отпечатке слизистой оболочки желудка.
Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 10-14 дней; препарат второго ряда: амфотерицин В.
4. Кандидоз желудка фокальный (кандидоз язвы).
Критерии диагноза: язва желудка больших размеров, склонная к кровотечению, толерантная к традиционному лечению.
Стандарт диагностики: инвазирующий псевдомицелий Candida spp. в биоптате (ШИК-окраска) или мазке-отпечатке из дна язвы.
Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 10-14 дней.
5. Кандидоз кишечника инвазивный диффузный.
Критерии диагноза:
- системный кандидоз
- нейтропения, лимфоцитопения
- жалобы на кровь и слизь в стуле, абдоминальная боль
- фибринозно-язвенный колит
Стандарт диагностики: псевдомицелий Candida spp. в биоптате или мазке-отпечатке слизистой оболочки кишечника
Препарат выбора: амфотерицин В (или амбисом 3 мг/сут) капельно медленно 1-1,5 мг/кг веса в сут SO-30 дней.
Препарат второго ряда: флюконазол 400 мг/сут 20-30 дней.
6. Кандидоз кишечника инвазивный фокальный.
Критерии диагноза: упорное течение язвенной болезни ДПК или НЯК.
Стандарт диагностики: псевдомицелий Candida spp. в препарате дна язвы. Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 14-20 дней.
7. Кандидоз кишечника неинвазивный.
Критерии диагноза:
- местные факторы: дисбиоз, микст-инфекция (стафилококк, клебсиелла, условно-патогенная эшерихия, морганелла).
- микогенная сенсибилизация.
Стандарт диагностики: рост свыше 1000 КОЕ/г Candida spp. при посеве кала и жалобы на неоформленныый стул, флатуленцию и абдоминальный дискомфорт, положительная клинико-лабораторная динамика при лечении антимикотическими препаратами.
Препарат выбора: нистатин 4-5 млн ЕД/сутки 10-14 дней в комбинации с антимикробными препаратами и эубиотиками.
Препараты второго ряда: леворин, натамицин.
8. Кандидоз прямой кишки инвазивный.
Критерии диагноза:
- проктит у гомосексуалистов, больных СПИД
- микст-инфекция (герпес)
Стандарт диагностики: псевдомицелий Candida spp. в мазке-отпечатке слизистой прямой кишки.
Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 14-20 дней.
Препараты второго ряда: кетоконазол, итраконазол.
9. Аноректальный кандида-дерматит.
Критерии диагноза:
- явления перианального дерматита.
- жалобы на анальный зуд.
Стандарт диагностики; псевдомицелий Candida spp. в кожных чешуйках перианальной области.
Препарат выбора: крем с клотримазолом местно 10-14 дней.
Препараты второго ряда: местно Экзодерил, Низорал.
Кандидоз пищевода