ЛОР. Петрозит. Синдром Градениго. +

В 1904 г. итальянский оториноларинголог G.Gradenigo (1859-1926) описал случай лептоменингита ушного происхождения, сопровождавшегося триадой симптомов - гнойным воспалением среднего уха, параличом отводящего нерва и болями в области иннервации тройничного нерва (синдром Градениго). Как выяснилось, этот редкий синдром обусловлен осложнением гнойного среднего отита, проявившимся остеитом и гнойным расплавлением каменистой части височной кости (петрозит).

В этиологии петрозита главную роль играют пневмококк и гемолитический стрептококк. Возникает петрозит чаще всего при развитой ячеистой системе височной кости и, как правило, сопровождается поражением ячеек другой локализации, например в сосцевидном отростке.

Патогенез. Начальным фокусом инфекции является барабанная полость или сосцевидный отросток, откуда инфекция гематогенно или по межклеточным щелям проникает в группы ячеек, окружающих лабиринтный узел. Поражение кости носит характер остеита, в редких случаях при губчатом строении пирамиды - остеомиелита с расплавлением пораженных частей пирамиды. Как правило, развивается верхушечный ограниченный менингит или распространенный менингит задней и средней черепных ямок. Воспалению может подвергнуться вся лабиринтная часть пирамиды или только отдельные ее части. Воспаление только одной верхушки выделяют в особую форму - петроапицит.

Клиническая картина петрозита определяется локализацией патологического очага и расположенными поблизости от него нервными элементами. В связи с этим выделяют следующие две формы петрозита:

1) передние петрозиты, исходящие из надбарабанного углубления, которые индуцируют очаги воспаления в переднем надлабиринтном, прекохлеарном и подлабиринтном переднем пространствах;

2) задние петрозиты, исходящие из пещеры и формирующие очаги - транслабиринтные, задние надлабиринтные и задние подлабиринтные.

Патогномоничен для этого синдром Градениго, однако, помимо отводящего нерва, в процесс могут вовлекаться лицевой, языкоглоточный и добавочный нервы. В целом, поражение указанных нервов обусловлено наличием локального менингита у верхушки пирамиды или повышением внутричерепного давления. Поражение тройничного нерва вызывает гемикранию, при этом может наблюдаться симптом Бруннера - понижение чувствительности роговицы на стороне поражения.

Различают три клинические формы петрозита - сверхострую (чаще у грудных и малолетних детей), острую и подострую. При сверхострой форме петрозита вследствие общего тяжелого состояния больного и значительного угнетения нервной системы отчетливых признаков поражения отдельных нервов, как правило, выявить не удается. При двух других формах признаки поражения отводящего и других нервов (если они возникают) проявляются достаточно хорошо. Сверхострая форма характеризуется тяжелым септическим состоянием, молниеносным распространением гангренозного процесса в окружающие пирамиду ткани черепа, гнойным менингитом, Абсцессом головного мозга и отдаленными метастатическими абсцессами. Летальность при такой форме петрозита достигает 90% и более. При острой форме петрозита, ввиду более длительного течения, могут наблюдаться прорывы гноя на поверхность черепа, в канал сонной артерии, в направлении глотки, заглоточного пространства и в средостение. Вовлечение в процесс ушного лабиринта, преддверно-улиткового нерва и вестибулярных ядер вызывает бурные вестибулярные симптомы, которые на фоне петрозита значительно утяжеляют клиническое течение болезни.

Чаще встречается подострая форма петрозита, которая наблюдается в юношеском и зрелом возрасте: вялое течение, нерезкая гемикрания тригеминального генеза, усиливающаяся в ночное время. Вслед за тройничным нервом в процесс постепенно вовлекаются другие соседствующие с ним нервы, признаки поражения которых в начале заболевания носят «мерцающий» характер, затем мозаично-дифференцированный, определяемый направлением распространения инфекции. В этой стадии возможны периоды ремиссии, во время которой общее состояние страдает мало. Обострение процесса, как правило, совпадает с прекращением отореи, обострением хронического гнойного воспаления среднего уха, вяло текущего мастоидита. Если петрозит возник после общеполостной радикальной операции, то на медиальной стенке барабанной полости могут возникать гнойные свищи, через которые выделяется гной с гнилостным запахом, свидетельствующим о наличии кариеса или остеомиелита кости, фузоспирохетозной микробиоты. Косвенно эти признаки могут свидетельствовать в пользу начала образования секвестров пирамиды.

Диагноз петрозит ставят на основании анамнеза, в котором выявляется острое (или обострение хронического) гнойное воспаление среднего уха с явлениями мастоидита. Основным диагностическим критерием петрозита является триада Градениго и постепенное вовлечение в патологический процесс других близлежащих черепных нервов. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического обследования (проекции Шюллера, Шоссе-III, аксиальная компьютерная томография).

Прогноз относительно благоприятен, за исключением молниеносной формы у детей, осторожный и относительно неблагоприятный при возникновении внутричерепных осложнений.

Лечение петрозита. Выбор лечебной тактики определяется характером гнойного процесса в среднем ухе и сосцевидном отростке, стадией развития патологического процесса в пирамиде, наличием внутричерепных осложнений и др. При достаточном оттоке гноя из глубины пирамиды через образовавшиеся свищи в медиальной стенке барабанной полости может наступить самоизлечение петрозита без хирургического вмешательства при массивной и адекватной антибиотикотерапии, однако это происходит лишь в том случае, если одновременно идет процесс спонтанной санации тимпаномастондального воспалительного процесса, например по типу «естественной» радикальной операции. Способствуют лечению петрозита и «ограниченные» хирургические вмешательства, направленные на ликвидацию гнойного процесса в образованиях среднего уха и сосцевидного отростка, а также путем расширения свищевых ходов пирамиды, которые обнаруживаются в виде грануляций с гнойными каплями на медиальной стенке барабанной полости.