Гоше болезнь. +

Заболевание описал в 1882 г. французский студент-медик Филипп Шарль Эрнст Гоше (P.C.E. Gaucher). Студент обнаружил характерные клетки, накапливающие нерасщепленные жиры, у больного с увеличенной селезенкой. Позднее эти клетки были названы клетками Гоше, а заболевание, в честь описавшего его доктора - болезнью Гоше.
В основе болезни Гоше лежит наследственный дефицит активности фермента (-глюкоцереброзидазы), участвующего в переработке продуктов клеточного метаболизма (обмена веществ). В результате недостаточной активности этого фермента в клетках-«мусорщиках» (макрофагах) накапливаются непереработанные «отходы» метаболизма, и клетки принимают характерный вид клеток Гоше или «клеток накопления» (см. рис. 1). Клетки переполненные «отходами производства» накапливаются, как на складе, во внутренних органах, сначала в селезенке, затем в печени, костях скелета, костном мозге, легких (отсюда термин - «болезнь накопления»).
Болезнь Гоше встречается с частотой от 1: 40 000 до 1: 60 000 у представителей всех этнических групп; в популяции евреев Ашкенази частота этого заболевания достигает 1 : 450.
Основные проявления болезни Гоше обусловлены накоплением клеток, перегруженных «шлаками», и нарушением функции этих клеток. Накопление клеток в различных органах приводит к увеличению их размеров (селезенка, печень) и/или нарушению структуры и функции (кости, костный мозг, легкие). Нарушение работы клеток (макрофагов), перегруженных шлаками, имеет следствием развитие малокровия, кровоточивости, истощения, хрупкости костей, болевых кризов. Это связано с тем, что круг «профессиональных обязанностей» макрофагов в организме человека очень широкий и включает регуляцию многих жизненно важных процессов: кроветворения, свертывания крови, обмена костной ткани и др.
Наиболее типичными проявлениями болезни Гоше служат увеличение размеров селезенки и печени, развитие анемии, тромбоцитопении, хронические боли в костях или развитие внезапных приступов сильнейших болей в костях (костные кризы). Последние сопровождаюются лихорадкой и местными островоспалительными явлениями (отек, покраснение), напоминающими картину остеомиелита. Реже болезнь может впервые проявиться переломом кости вследствие незначительной травмы. Поражение костей зачастую представляет основную клиническую проблему и может привести к тяжелой инвалидизации (обездвиженность вследствие многочисленных патологических переломов, деформации костей и суставов, необходимость замены разрушенных тазобедренных или плечевых суставов).
Выделяются три типа болезни Гоше:
- тип I - характеризуется отсутствием признаков поражения нервной системы;
- тип I I (острый нейронопатический) - встречается у детей раннего возраста и отличается тяжелым поражением головного мозга, больные редко доживают до возраста 2 лет;
- тип I I I (хронический нейронопатический) - объединяет более разнородную группу больных, у которых признаки поражения нервной системы могут проявляться как в раннем, так и в подростковом возрасте.
Тип I является наиболее частым клиническим вариантом болезни Гоше и встречается как у детей, так и взрослых. Средний возраст больных в момент диагностики заболевания варьирует от 30 до 40 лет. Спектр клинических проявлений - очень широкий: на одном конце - «бессимптомные» пациенты (заболевание может случайно обнаруживаться при диспансерном обследовании), на другом - больные с тяжелым течением: массивным увеличением печени и селезенки, глубокой анемией и тромбоцитопенией, выраженным истощением и развитием тяжелых, жизненно опасных осложнений (кровотечения, инфаркты селезенки, разрушение костей). В промежутке между этими полярными клиническими группами находятся больные с умеренным увеличением селезенки и почти нормальным составом крови, с наличием или без поражения костей.
Болезнь Гоше следует предположить у пациента с необъяснимым увеличением селезенки и печени, цитопенией (т.е. уменьшением количества клеток в крови) и симптомами поражения костей (боли, переломы и/или изменения на рентгенограммах костей).
Диагноз болезни Гоше устанавливается на основании биохимического анализа активности маркерного фермента - кислой -глюкоцереброзидазы в лейкоцитах крови. Снижение активности фермента менее 30% от нормального уровня подтверждает диагноз. Дополнительным биохимическим маркером, характерным для болезни Гоше, является значительное повышение активности хитотриозидазы в сыворотке крови.
Диагноз болезни Гоше можно установить с помощью молекулярного анализа гена глюкоцереброзидазы. Однако сложность и высокая стоимость этого исследования ограничивают его использование научными целями и редкими случаями трудной диагностики болезни Гоше.
Морфологическое исследование костного мозга позволяет выявить характерные диагностические элементы - клетки Гоше, и одновременно исключить диагноз другого (опухолевого) заболевания системы крови. Исследование костного мозга проводится в момент диагностики. Проводить повторные пункции и биопсии костного мозга при установленном диагнозе болезни Гоше не нужно.
Рентгенография костей скелета - необходима для выявления и оценки тяжести поражения костно-суставной системы. Изменения костной ткани могут быть представлены диффузным остеопорозом, характерной колбообразной деформацией бедренных костей («колбы Эрленмейера»), очагами остеолизиса (рассасывания кости), остеосклероза и остеонекроза.
Более чувствительными методами диагностики поражения костей являются денситометрия (оценка плотности кости) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют выявить поражение костей на ранних стадиях, не доступных выявлению рентгенографией.
Лечение болезни Гоше заключается в назначении заместительной терапии имиглюцеразой (Церезим) - ферментом, полученным с помощью генно-инженерных технологий. Цели лечения - предупреждение необратимого поражения костно-суставной системы и других жизненно важных органов (печень, легкие, почки); регресс или ослабление цитопенического синдрома, сокращение размеров селезенки и печени. При тяжелой форме болезни Гоше у взрослых начальная доза Церезима составляет 60 Ед/кг в месяц. Препарат вводится внутривенно капельно 1 раз в 2 недели. В отдельных случаях доза Церезима может быть повышена до 60 Ед/кг на одно введение (120 Ед/кг/месяц). При достижении поставленных целей назначается поддерживающее лечение Церезимом в дозе 45-15 Ед/кг/месяц (пожизненно).
Заместительная ферментная терапия болезни Гоше - исключительно дорогостоящее лечение, которое во всех развитых странах мира обеспечивается специальными государственными программами. Пациенты получают лечение бесплатно. В Российской Федерации бесплатная заместительная ферментная терапия болезни Гоше стала доступной с 2006 года.
Контроль эффективности заместительной ферментной терапии включает мониторинг показателей общего анализа крови (1 раз в 1-3 месяца), биохимии крови (1 раз в 3-6 месяцев), в том числе определение активности сывороточной хитотриозидазы; определение размеров селезенки и печени; оценку состояния костно-суставной системы (денситометрия, МРТ, рентгенография костей 1 раз в 1-2 года).
Ошибки и необоснованные назначения.
1) Проведение спленэктомии с диагностической или лечебной целью. У больных с неясным увеличением селезенки и цитопенией следует предположить диагноз болезни Гоше и провести биохимический анализ активности -глюкоцереброзидазы до принятия решения о необходимости спленэктомии. Проведение спленэктомии с лечебной целью противопоказано (за исключением единичных, редких случаев специальных показаний). Селезенка служит наиболее подходящим «резервуаром для хранения неутилизированных отходов». После удаления селезенки в качестве «складских помещений» используются органы, гораздо менее приспособленные для «хранения отходов» - печень, кости, легкие. Нарушение структуры и функции этих органов вследствие «использования не по назначению» приводит к необратимым последствиям: развитию цирроза печени, деформации костей и суставов, фиброзу легких и тяжелой легочно-сердечной недостаточности.
2) При доказанном диагнозе болезни Гоше не нужны повторные пункции костного мозга и другие инвазивные диагностические мероприятия (биопсия печени, селезенки).
3) Крайне опасно оперативное лечение «костных кризов», которые ошибочно рассматриваются как проявления остеомиелита. Лечение должно быть консервативным (покой, обезболивающие препараты, наблюдение). Решение о необходимости оперативных мероприятий должны принимать специалисты, имеющие опыт ведения и лечения пациентов с болезнью Гоше!
4) Противопоказано назначение кортикостероидов (преднизолона и других препаратов) с целью купирования цитопенического синдрома.
5) Не обосновано назначение препаратов железа больным с развернутой картиной болезни Гоше, так как малокровие в этих случаях носит характер «анемии воспаления» и требует лечения основного заболевания, т.е. назначения заместительной ферментной терапии.
Прогноз при болезни Гоше I типа благоприятный в случае своевременного назначения заместительной ферментной терапии. При развитии необратимых повреждений костно-суставной системы показано ортопедическое лечение. При поражении жизненно важных внутренних органов прогноз определяется степенью дисфункции пораженных органов и развитием осложнений (например, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени и портальной гипертензией; дыхательная недостаточность у больных с поражением легких).