Возможности ультразвуковой диагностики анатомии и патологий тазового дна в послеродовом периоде.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии,
Москва.
Введение
Нарушения функции тазовых органов у женщин в современном мире имеют очень широкое распространение. M.D. Walters [1] приводит сведения, согласно которым недержанием мочи страдают от 10 до 58% женщин в развитых экономически странах. По другим данным [2, 3], в настоящее время 10-11% женского населения нуждаются в оперативной коррекции нарушений тазового дна. Одним из основных повреждающих факторов всеми исследователями считается родовой акт. Ассоциация между беременностью, родами и повреждением тазового дна хорошо известна [4, 5]. М. Roberts [6] и D. Smith [7] также называют повреждение тазового дна в процессе родов как основную причину последующих урогинекологических нарушений.
Разные авторы утверждают, что роды через естественные родовые пути могут, кроме прямого повреждения мышц и соединительной ткани, вызвать денервацию тазового дна. По данным J.I. Schaffer и соавт. [8], денервация приводила к нарушению сократительной способности мышц, ответа на электрическую стимуляцию, хлористый калий, карбахолин. Способность мускулатуры к адекватным сокращениям восстанавливалась к 21-му дню после родов. C.Y. Wai и соавт. [9, 10] считают, что повреждение парауретральной иннервации приводит не столько к нарушению функции поперечнополосатой мускулатуры и ощутимому дефекту сокращаемости, сколько к заторможенности нервной релаксации гладкой мускулатуры уретры и, следовательно, к формированию гиперактивного мочевого пузыря, ургентной инконтиненции.
J.P. Sartori и М. Sartori [11], а также Р.К. Sand [12], сравнивая влияние способа родоразрешения на состояние мочевыводящих путей, показали, что пациентки, перенесшие кесарево сечение, имели лучшие функциональные показатели состояния промежности и тазового дна, чем женщины после применения акушерских щипцов и самопроизвольных родов. D.L. Meyers и соавт. [5] считают, что недержание мочи у пациенток после наложения акушерских щипцов более вероятно по сравнению с женщинами, у которых имели место самопроизвольные роды или вакуум-экстракция плода. Мобильность шейки мочевого пузыря относительно симфиза, по данным P.J. Culligan [13], в группе самопроизвольных родов была наиболее высокой, а наименьшая - в группе пациенток после кесарева сечения. J.I. Schaffer и S.L. Bloom [8] обнаружили, что длительные потуги во втором периоде родов вызывают повреждения тазового дна и детрузора, выражающиеся в снижении емкости мочевого пузыря, проявлениях стрессового недержания мочи и гиперактивного мочевого пузыря. Е. Hadi и соавт. [4], S. Meyer и соавт. [5] считают, что самопроизвольные роды нарушают в основном функции анального сфинктера, тогда как функция уретрального сфинктера восстанавливается через 2 мес послеродового периода. P.J. Culligan и соавт. [13] приводят данные о большей травматизации родовых путей матери при макросомии плода.
Существенную помощь в оценке состояния тазового дна, определении степени тяжести анатомических нарушений может оказать ультразвуковое исследование. Неинвазивность исследования позволяет проводить контроль в любые сроки послеродового периода.
Цель исследования - сравнение состояния тазового дна и течения репаративных процессов после различных способов родоразрешения.
Материал и методы
Эхографически обследованы 100 женщин в разные сроки послеродового периода при различных способах родоразрешения через естественные родовые пути. Из них обследование 4 женщин проведено в раннем послеродовом периоде, 36 - в позднем послеродовом периоде (через 30 дней после самопроизвольных родов), 19 - после перенесенной эпизиотомии и эпизиоррафии, 11 - после естественных родов без рассечения промежности, 6 пациенток - после оперативных родов (вакуум-экстракции плода и положения акушерских щипцов). В отдаленном послеродовом периоде обследованы 60 пациенток: 25 женщин после самопроизвольных родов, 21 пациентка после вакуум-экстракции плода, 14 - после наложения акушерских щипцов. В раннем послеродовом периоде показаниями к проведению УЗИ служили подозрение на гематому промежности и дефекты гемостаза в зоне наложения швов. В позднем послеродовом периоде показаниями к проведению УЗИ были подозрение на формирование гематом в области промежности, необходимость оценки течения репаративного процесса, подозрение на инфекционно-воспалительные осложнения, жалобы на стойкий болевой симптом при отсутствии клинических проявлений осложнений. В отдаленном послеродовом периоде УЗИ выполнялось для оценки течения репаративного процесса, контроля лизиса гематом в области промежности.
Исследования проводились на ультразвуковых сканерах фирмы MEDISON и VOLUSON-730 мультичастотным вагинальным датчиком.
Сканирование выполнялось в стандартном положении пациентки для гинекологического исследования, без специальной подготовки. Вагинальный или линейный высокочастотный датчик устанавливался без надавливания практически вертикально на уровне преддверия влагалища. Продольное сканирование менее информативно в силу малой акустической разницы между эхоотражениями мышц промежности. Полученные эхограммы сравнивали с данными пособий (рис. 1) по анатомии человека [14, 15], а также с ранее разработанными ультразвуковыми критериями нормы [16]: для неизмененных структур тазового дна характерна высота сухожильного центра промежности не менее 10 мм, ширина мышечных пучков "ножек леваторов" (m. bulbocavernosus) не менее 15 мм, отсутствие диастаза мышц в области сухожильного центра (рис. 2).
При наличии системной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) m. bulbocavernosus выглядят в виде резко истонченной линейной гиперэхогенной структуры толщиной менее 5 мм. Подобные изменения тазового дна чаще всего сочетаются с пролапсом митрального клапана, висцероптозом, гипермобильностью суставов и служат одним из маркеров синдрома ДСТ (рис. 3).
Результаты
В раннем послеродовом периоде тазовое дно не имеет четких анатомических ориентиров, за исключением анальных сфинктеров. Сухожильный центр промежности и медиальные края леваторов отечны, в случаях эпизио- или перинеоррафии визуализируются лигатуры независимо от примененного шовного материала. Это позволяет проследить ход лигатур относительно кишечной стенки и анальных сфинктеров. В 2 наблюдениях были выявлены гематомы в области швов размером от 0,5 см (рис. 4), в 2 - гематомы стенки влагалища, потребовавшие хирургической коррекции.
В позднем послеродовом периоде эхографическая картина зависит от способа родоразрешения. Отечность медиальных краев леваторов исчезает к 3-5-м суткам послеродового периода, повышенная гидрофильность тканей в области швов в виде гипоэхогенности сохраняется при неосложненном течении до 3 нед послеоперационного периода. Гематомы небольшого размера (от 0,5 до 2 см) подвергаются организации и обратному развитию в течение 3 нед. Ни в одном случае при визуализации гематом до 2 см не было клинических проявлений нарушения репаративного процесса, признаков воспалительных осложнений, не отмечалось и несостоятельности швов. У пациенток после оперативных родов - вакуум-экстракции плода и наложения акушерских щипцов - эхографическая картина течения репаративного процесса не имеет достоверных отличий от таковой при самопроизвольных родах.
В отдаленном послеродовом периоде из 25 пациенток после самопроизвольных родов 10 (40%) женщин были родоразрешены без рассечения промежности, 15 (60%) - с рассечением. Среди пациенток, перенесших эпизиотомию, рубец на промежности не удалось визуализировать в 6 (40%) случаях, рубец определялся в виде единичных гиперэхогенных включений, не нарушая анатомических взаимоотношений структур тазового дна, также в 6 (40%) наблюдениях, у 3 (20%) женщин определялась рубцовая деформация леваторов.
Рубцовые изменения промежности выявляются в виде асимметрии сухожильного центра промежности, асимметрии и нарушения контуров мышечных пучков, наличия гиперэхогенных (соединительнотканных) включений в структуре мышечной ткани. В 40% наблюдений наличие рубцов в области промежности не выявляется при клиническом осмотре, не приводит к нарушению анатомии и функции тазового дна, а определяется только при эхографии. В 20% исследований деформация и соединительнотканные включения приводят к асимметрии мышечных пучков, к деформации и истончению леваторов, сопровождаются диастазом леваторов в области сухожильного центра, следовательно, являются основной причиной несостоятельности тазового дна. Следует отметить, что давность рубцовых нарушений не уменьшает диагностических возможностей эхографии (рис. 5).
21 пациентка была обследована после вакуум-экстракции плода, из них 6 (28,6%) женщин были родоразрешены без рассечения промежности, 15 (71,4%) - с рассечением. Среди пациенток, перенесших эпизиотомию, рубец на промежности не удалось визуализировать в 3 (20%) случаях, рубец определялся в виде единичных гиперэхогенных включений, не нарушая анатомических взаимоотношений структур тазового дна в 8 (53,3%) наблюдениях, у 4 (26,6%) женщин определялась рубцовая деформация леваторов.
Большой интерес представляет исследование травматических повреждений тазового дна. В силу неинвазивности и нетравматичности проведение УЗИ возможно при любой степени повреждения структур промежности. Чем более выражены повреждения, тем сложнее для хирурга восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и функциональной полноценности тазового дна. Клинический осмотр не во всех случаях позволяет оценить степень сохранности анальных сфинктеров, уровень их повреждения, наличие рубцовых изменений (рис. 6). Возможность обозначить степень нарушений и топографические взаимоотношения поврежденных структур позволяет дать четкие представления для дальнейшей хирургической коррекции. Отмечается прямая корреляция между степенью повреждений промежности и демонстративностью эхографической картины. Нами были обследованы 14 пациенток после наложения акушерских щипцов, из них 9 с разрывом промежности 3-й степени. В 7 случаях рубцовая деформация промежности в виде асимметрии леваторов, гиперэхогенных включений в проекции анальных сфинктеров не приводила к функциональным нарушениям тазовых органов. В 2 случаях выявлены минимальные рубцовые изменения в области леваторов и анальных сфинктеров без клинических и функциональных нарушений (рис. 7). Особенностью глубоких травм промежности является повреждение наружного (во всех случаях), частично внутреннего анальных сфинктеров, слизистой оболочки прямой кишки (рис. 8). Ультразвуковая картина в этих случаях индивидуальная, зависит от степени повреждения структур тазового дна и характеризуется отсутствием нормальных анатомических взаимоотношений, отсутствием сухожильного центра промежности, расхождением медиальных краев m. bulbocavernosus с нарушением геометричности контура (неровные, деформированные края, нечеткий контур), нарушением контура наружного и внутреннего анального сфинктера в верхней полуокружности, деформацией и нарушением целостности контура слизистой оболочки прямой кишки. Диагностическое значение эхографии в этом случае мы видим в возможности обозначения топографии травмированной промежности для последующей хирургической коррекции. Возможно определение размеров дефектов сфинктеров - наружного и внутреннего, положения волокон наружного сфинктера относительно introitus vaginae, наличия и величины дефектов слизистой оболочки кишки, наличия параректальных образований (гематом) травматического генеза (рис. 9).
Исследование в послеоперационном периоде не проводили ранее 5-7-х суток. При эхографии отмечались выраженная отечность тканей, отсутствие четких анатомических ориентиров, в том числе анальных сфинктеров, до 10-12-х суток после операции. В отдаленном послеоперационном периоде картина была различной и зависела от благоприятности клинического течения. При отсутствии осложнений эхограмма промежности соответствовала нормальным показателям с нечетко визуализируемыми рубцовыми изменениями, в том числе и сфинктеров. При осложненном течении в отдаленном периоде на промежности и сфинктерах отмечались грубые соединительнотканные включения, асимметрия мышечных пучков, уменьшение высоты сухожильного центра, деформация области интроитуса, диастаз леваторов, т.е. картина соответствовала несостоятельности тазового дна.
Таким образом, УЗИ расширяет возможности обследования пациенток с изменениями тазового дна различного генеза, дает возможность их документирования, позволяет объективизировать процесс обследования и лечения. Эхографическая картина тазового дна в разные сроки пуэрперия подтверждает высокую, но обратимую травматичность процесса родов для женской промежности. Благоприятное течение репаративных процессов во многом обусловлено анатомичностью восстановления поврежденных структур тазового дна.