Очаговый туберкулез
Очаговый туберкулез является одной из наиболее распространенных форм туберкулеза. Эта форма связана с образованием очагов-отсевов или очагов реинфекта, возникающих чаще всего эндогенно при лимфогенном рассеивании туберкулезной инфекции из очагов первичного туберкулеза. В последующем очаги-отсевы ведут к образованию новых, более свежих очагов в непосредственной близости от ранее возникших. В связи с этим очаговый туберкулез характеризуется наличием целой группы очагов казеоза, локализующихся преимущественно односторонне, чаще справа в верхней доле субплеврально.
Очаги располагаются среди фиброзированной стромы легкого, утолщенной плевры и междольковых перегородок, что указывает на их лимфогенный генез [Штефко В. Г., 1936; Иванова М. Г., 1939] (рис. 1.6). Одни очаги характеризуются хорошо выраженной капсулой, бедной клеточными элементами, и уплотненным казеозом, иногда даже частично фиброзированным; другие очаги более «свежие», казеоз в них окружен зоной из макрофагов, эпителиоидных и лимфоидных клеток с гигантскими клетками между ними. Капсула вокруг таких очагов выражена слабо, фиброзные волокна в ней инфильтрированы лимфоидными клетками. Рядом могут располагаться совсем «свежие» казеозные очаги, окруженные широкой клеточной зоной. Лимфоцитарная инфильтрация в таких очагах без четкой границы переходит на окружающую ткань.
Распространение процесса чаще всего происходит по лимфатическим путям, реже контактным путем и еще реже - по бронхам и кровеносным сосудам [Ильина Т. Я., 1982]. Заживление очагов происходит обычно посредством их инкапсуляции, уплотнения казеоза и частичного его замещения соединительной тканью, врастающей в казеоз со стороны капсулы. Обострение процесса выражается в нарастании воспалительных изменений в капсуле очагов и окружающей их легочной ткани с образованием так называемого инфильтрата. Обострение процесса может проявляться расплавлением казеоза в одном из очагов с формированием вначале щелевидной, а затем и более крупной полости. Исходом очагового туберкулеза при благоприятном течении процесса является развитие фиброза как в очагах, так и вокруг них.
Очаговый туберкулез легких.
Очаговый туберкулез легких относится к проявлениям вторичного туберкулеза, является начальной формой туберкулеза легких у взрослых. К нему относятся: острый, или мягкоочаговый, туберкулез и фиброзно-очаговый туберкулез, более давний, с очаговыми образованиями не более 1 см в диаметре.
Острый очаговый туберкулез легкихморфологически проявляется развитием эндо- и перибронхита мелких апикальных веточек системы 1-го и 2-го сегментарных бронхов с последующим казеозным некрозом стенок бронхов. Вовлечение в процесс прилежащих альвеол приводит к образованию очага казеозной ацинозной или лобулярной бронхопневмонии.
В течение длительного периода процесс ограничивается территорией ацинуса или дольки. При тенденции к прогрессированию в окружности первоначально возникших очагов появляются новые, развивающиеся путем контакта в пределах того же легочного сегмента. В лимфатических путях, соединительно-тканных прослойках, перибронхиальной и периваскулярной ткани отмечается лимфостаз, переходящий на корень легкого.
Типичный путь прогрессирования очагового туберкулеза легких— бронхогенный, с развитием новых бронхопневмонических очагов.Поражение лимфатических узлов не характерно.
При благоприятном течении очаги бронхопневмонии подвергаются инкапсуляции, обызвествлению, фиброзу или гиалинозу.
Очаги («реинфекты») при фиброзноочаговом туберкулезе легких носят характер латентно протекающих, но при неблагоприятных условиях возможно обострение с экссудативной реакцией и ростом зоны некроза.
При поражении бронхиального дерева с выделением туберкулезных микобактерий возникает открытая форма туберкулеза легких.
При затихании процесса нередко возникает диффузный склероз верхних сегментов.
Продолжение.
Рентгенологическая характеристика очагового туберкулеза легких
Клинико-рентгенологически различают две формы очагового туберкулеза: мягко-очаговую — более свежую и фиброзноочаговую— в фазе затихания.
При мягко-очаговой форме, на рентгенограмме определяются очаги размером до 1 см в диаметре, oкруглой или неправильной формы. Контуры их могут быть четкие и размытые, интенсивность — слабая или средняя. Очаги, единичные и множественные, чаще располагаются в одном легком, преимущественно в верхних отделах: в I, II и VI сегментах; нередко сливаются между собой. Вокруг очагов видны широкие линейные переплетающиеся тени — лимфангоит. При прогрессировании определяется увеличение количества свежих очагов поражения, усиление лимфангоита, появляются поле распада.
При эффективном антибактериальном лечении свежие туберкулезные очаги и лимфангоит рассасываются обычно за 12 месяцев, чаще всего с полным восстановлением легочного рисунка. Реже после лечения свежие очаги не рассасываются, а инкапсулируются.
При подостром течении процесса наблюдается так называемая продуктивная форма. Определяются очаги средней личины и мелкие (3—6 мм), «округлой или, неправильной, формы, четко очерченные, средней и резкой интенсивности.
При лечении эти изменения рассасываются медленно, в течение полутора и более лет. Часто очаги инкапсулируются, вокруг них остается большая тяжистость. Пораженные участки легкого значительно уменьшаются в объеме в результате сморщивания легочной ткани, вплоть до развития цирроза.
Фтизиатрия. Национальное руководство. Гэотар-Медиа, 2007. Рис. 18-34.
Самые ранние рентгенологические проявления свежего очагового туберкулеза могут быть обнаружены при КТ
Стрелками указаны участки формирования свежего туберкулезного очага в легком. КТ.
Очаговый туберкулез с распадом. Группа сливающихся очагов.