Язвенная болезнь. Рентгенодиагностика язвенной болезни.
Обследование и лечение больных с язвой желудка осуществляет коллектив врачей - терапевт, эндоскопист, рентгенолог, врач-лаборант, хирург, морфолог. Рентгенолог активно участвует в распознавании язвы и ее осложнений, играя более скромную роль в наблюдении за динамикой болезни и эффективностью лечения.
Задача рентгенолога заключается не только в выявлении язвы; возможности рентгенодиагностики неизмеримо шире и должны быть использованы в максимальной степени. Первая и главная задача - оценка морфологического строения желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо обнаружить язвенный дефект, определить его положение, форму, величину, очертания, состояние окружающей слизистой оболочки. Затем рентгенолог обязан детально исследовать другие отделы желудка и двенадцатиперстной кишки, помня, в частности, о возможности множественных язв. Морфологический анализ предполагает также проведение дифференциальной диагностики язвенной болезни и других патологических состояний, прежде всего рака.
Вторая задача рентгенолога - изучение функции же лудка и двенадцатиперстной кишки. Оно позволяет обнаружить ряд косвенных симптомов язвенной болезни. Кроме того, оценка функционального состояния органов необходима для установления стадии заболевания, выбора лечебных препаратов, проверки эффективности терапии. Давно известно, что выраженность рентгенофункциональных показателей соответствует тяжести клинических проявлений язэенной болезни. Третья задача рентгенолога заключается в наблюдении за течением болезни. Повторные исследования дают возможность контролировать результаты консервативного и хирургического лечения. Наконец, четвертая задача сводится к распознаванию осложнений язвенной болезни
Морфологические изменения желудка при язвенной болезни. Морфологические изменения, выявляемые при язвенной богезни, обусловлены как самой язвой и вызванным ею рубцовым процессом, так и сопутствующим гастродуоденитом р перигаст^том. Основным рентгенологическим симптомом язвы яатяется ниша.
Этим термином обозначают тень контрастного вещества, проникшего в язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль, и тогда говорят о контурной нише (рис. 45, а). Однако язва может быть видна в анфас на фоне складок слизистой оболочки, и в этих случаях ее именуют нишей рельефа, или рельефной нитей (рис. 45, б). Рельефная ниша имеет вид округлой или овальной тени, а при неполном заполнении язвы - форму кольца. Язвы тела желудка обычно удается сделать краеобразующими и получить симптом контурной ниши. При выявлении язв антрального отдела это не всегда возможно, поэтому в этих случаях особое значение приобретает симптом рельефной ниши (рис. 46).
Величина ниши в общем отражает размеры язвы, которые варьируют ог нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. У молодых людей преобладают небольшие язвы (до 1 см), у пожилых они крупнее, а у стариков иногда достигают значительной величины. В гигантских язвах можно заметить не только сульфат бария, но гакже скопление газа и жидкости. Следует подчеркнуть, чю маленькие ниши неразличимы при рентгеноскопии, поэтому без выполнения серии рентгенограмм нельзя исключить наличие небольших изъязвлений. Особенно важны снимки
Контуры небольших язв обычно ровные и четкие. У крупных язв они неровные за счет развития грануляционной ткани, остатков пищи, слизи, сгустков крови {Власов П. В., Блинчевский И. Д., 1982]. Частота выявления ниши зависит от квалификации рентгенолога, соблюдения им правильной методики исследования, а гакже от состояния самой язвы и окружающих ее тканей, локализации язвенного дефекта, наличия жидкости и слизи в желудке и т. д. По данным А. Н. Кишковского (1983), совпадение рентгенологического заключения с результатами эндоскопии и данными, полученными во время операции, отмечается в 90 - 95 % случаев.
За нишу можно принять скопления контрастного вещества в складках слизистой оболочки и перистальтические выступы на контуре желудка. Для их разграничения делают повторные снимки с разной степенью компрессии, позволяющие устанавливать постоянство или изменчивость картины. Не всегда просто, например, идентифицировать нишу на зубчатом контуре большой кривизны. Для такой ниши характерно то, что она расположена на контуре в^яжения (на инцизуре) и стойко сохраняется на повторных снимках и при рентгеноскопии. Нелегко отличить язву, локализующуюся на задней стенке кардиальной части или субкарг чалыю! о отдела, от нередкой здесь зубчатости контура, вызванной складками и сокращением собственного мышечного слоя слизистой оболочки при повышенном тонусе желудка (рис. 47) Об о4сугсгвии язвы свидетельствуют множественность выступов, a i?ib А.е изменчивость картины. Кроме того, для ниши характерны окрv> ая форма, а также то, что у ее основания вырисовываются выемки, соответствующие инфильтрации у краев язвы(при каллезных язвах - Рубцовым изменениям). Валикообразное возвышение по краям язвы создает светлую полосу вокруг рельефной ниши.
Если края язвы нависают над ее кратером, то на рентгенограммах основание контурной ниши отделено от просвета желудка узкой светлой полоской (линия Хэмптона). Определенные трудности возникают при диагностике препилорических и пилорических язв. В области привратника часто видны непостоянные выступы, связанные с фазами его моторики. Картину осложняет регионарный спазм - то втяжение по большой кривизне, то сужение всего препилорического отдела, то спазм привратника. При вертикальном положении тела ниша часто имеет треугольную (коническую) форму. Однако результаты исследований, проведенных в нашей лаборатории Н. А. Снегоцким, показали, что при положении больного на боку почти всегда удается более туго заполнить язвенный кратер и подтвердить его округлую форму. Лишь поверхностные удлиненные изъязвления дают симптом штриха - образование узкой тени вдоль контура желудка (рис. 48). Исследование в латеропозиции позволяет выявить дополнительный признак изъязвления: при перемене положения тела контрастная масса свободно перемещается в полости желудка, но на поверхности язвы остается налет сульфата бария - симптом импрегнации язвенной поверхности
Рентгенологическая картина симптоматических язв ничем не отличается от семио1Ики пептической язвы. Лекарственные язвы бывают множественными, чаще располагаются на большой кривизне, болезненны при пальпации. При стероидных язвах обычно не обнаруживают воспалительного вала вокруг них.
У большинства больных язвенная болезнь сочетается с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка. На снимках обнаруживают увеличение и деформацию желудочных ареол, увеличение количества и объема складок, их резкую извилистость, причем выраженность этих изменений увеличивается по мере приближения к язве Может наблюдаться беспорядочный рельеф, характеризующийся полипоподобными и подушкообразными выбуханиями, а также соответствующими изменениями контура большой кривизны [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968].
Ряд рентгенологических симптомов обусловлен рубцовым процессом. На уровне язвы отмечаются выпрямление и некоторое укорочение малой кривизны, а также небольшая неровность контура тени желудка (рис 49) и схождение складок слизистой оболочки к нише - симптом конвергенции складок (рис. 50). Рубцо-вое втяжение на большой кривизне иногда является следствием длительно существовавшего регионарного пальцевидного спазма. Различные уродливые деформации желудка, столь красочно описывавшиеся ранее, в настоящее время регистрируются редко Если рубцевание идет преимущественно по ходу косого и циркулярного мышечных пучков, то возникает асимметрично расположенная перетяжка, которая как бы делит желудок на две части, сообщающиеся каналом, - деформация по типу песочных часов. При сморщивании желудка вследствие рубцевания субкардиальной язвы наблюдается его перегиб с нависанием свода над телом желудка - каскадная деформация. При рубцовом укорочении малой кривизны выходной отдел подтягивается к телу желудка - улиткообразный, или кисетный, желудок. Наконец, рубцевание язвы пилорического канала может привести к стенозу привратника. Рентгенологическая картина стеноза неодинакова. В стадии компенсации отмечаются лишь усиление моторики желудка и нерезкая деформация пилорического канала. При декомпенсации вначале развивается то но генная дилатация желудок умеренно расширен, натощак содержит жидкость, в нем то возникает глубокая перистальтика, то на время прекращается всякая моторика, контрастная масса задерживается в растянутом желудке на несколько часов. В фазе миогенной дилатации бросается в глаза сильное растяжение желудка, в котором содержатся остатки пищи Поверхностная перистальтика нарастает по мере приближения к каналу привратника, но сульфат бария не поступает в кишку, и может наблюдаться антиперистальтика, контрастная масса задерживается в желудке на сутки и более.
Изменения функции желудка при язвенной болезни. Рентгенологические признаки нарушения секреторной и моторной функций желудка достаточно сильно выражены. На основании их совокупности рентгенолог порой подозревает язвенную болезнь и поэтому с особой придирчивостью ищет изъязвление. Признаком гиперсекреции является наличие в желудке жидкости натощак, которая при вертикальном положении тела составляет горизонтальный уровень на фоне желудочного газового пузыря. Симптом гиперсекреции отмечается у больных. В процессе исследования объем жидкости в желудке увеличивается.
Менее частым, но более важным косвенным признаком язвенной болезни служит регионарный спазм. В желудке он возникает на уровне язвы, но на противоположной стенке. Там обнаруживают стойкое пальцевидное втяжение с ровными очертаниями. Этот признак не должен быть упущен при язве антрального отдела, когда трудно выявить нишу без такого вспомогательного указателя. Третий симптом - ускоренное продвижение контрастного вещества по тому отделу желудка, где затаилась язва. Подобная местная гипермотильность объясняется повышенной раздражимостью и двигательной активностью органа в зоне изъязвления. С ней нередко сочетается симптом точечной болезненности - местное напряжение брюшной стенки с болевым эффектом при пальпации области, соответствующей расположению ниши.
Менее специфичны другие функциональные отклонения: изменения ритма и глубины перистальтики, повышение или понижение тонуса желудка, недостаточность кардии с рефлюкс-эзофагитом, изменение хода эвакуации контрастного вещества и дуоденогаст-ральный рефлюкс, спастические состояния толстой кишки и пр. Однако при выборе лечебного режима и лекарственной терапии эти расстройства необходимо принимать во внимание.
Наблюдение за течением болезни. В стадии обострения отмечаются увеличение ниши и расширение окружающего ее вала. Выемки по краям ниши становятся глубже. Более выраженными становятся признаки сопутствующего гастродуоденита, а также функциональные нарушения появляется жидкость в желудке натощак или увеличивается ее количество, возникают регионарные спазмы, определяется местная гипермотильность пораженного отдела, повышается тонус желудка, усиливается перистальтика. В стадии ремиссии картина изменяется. Отмечается прогрессирующее уменьшение ниши (рис. 51). Она несколько деформируется, контуры ее могут стать неровными. В конце концов язвенный дефект исчезает (при лечении в стационаре через 2- 8 нед). На его месте при тщательном изучении снимков можно заметить неровность контура, иногда с небольшим выступом и конвергенцией складок [Портной Л М. и др., 1982]. Постепенно нормализуется функция органа, устраняются защитные спазмы, менее выраженными становятся проявления гастродуоденита. Иными словами, ликвидация ниши не означает излечения, если сохранились симптомы нарушения функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Только устранение всех функциональных расстройств гарантирует излечение или по крайней мере продолжительную ремиссию.
Через 3 - 6 мес после выписки больно! о показано контрольное рентгенологическое или эндоскопическое исследование (у пожилых людей, как правило, с биопсией язвенного рубца). Дифференциальная диа]носчика пептическои язвы и большой изъязвленной опухоли не вызывает затруднений, поскольку при раке изъязвление локализуется в опухоли, в то время как пепти-ческая язва окружена сравнительно мало измененной тканью. Гораздо сложнее отличить доброкачественные язвы от тех экзо-фитных раков, при которых деструктивный процесс возник сравнительно рано (первично-язвенная форма рака) или достиг такой степени, что опухоль имеет вид язвы с плотным дном и краями Для доброкачественной язвы характерны следующие признаки Ниша обычно имеет правильную форму Контуры ее ровные, у.основания ниши видны полукруглые выемки. При наличии большого вала вокруг ниши она находится в центре полукруглого дефекта и выступает за контур тени желудка. Основание ниши может быть отделено от просвета желудка линией Хэмптона. Вход в язву часто более узкий, чем ее наибольший поперечник. Складки слизистой оболочки направлены к язве и почти доходят до ее краев.
В ином виде предстает злокачественная язва. Она чаще всего обусловливает нишу неправильной формы, которая почти не выступает за контур желудка. Для такой язвы характерно преобла дание поперечника над глубиной; иногда она имеет вид неровной полоски, идущей вдоль контура желудочной кривизны. Особенно подозрительны удлиненные ниши, расположенные вдоль малой кривизны в антральном отделе. Размер язвы - ненадежный дифференциально-диагностический признак, но в целом по мере увеличения диаметра ниши повышается вероятность ее опухолевой природы. Края раковой язвы чаще неровные. Вокруг ниши выделяется неравномерный вал опухолевой инфильтрации и периуль-церозного склероза, причем он обычно асимметричен. Складки слизистой оболочки обрываются далеко от ниши. Тень стенки желудка расширена не только соответственно вершине ниши, но и по сторонам от нее. Для злокачественной язвы нехарактерен признак слоистости ее содержимого. Вокруг язвы могут располагаться бородавчатые разрастания и инфильтрированные ригидные складки, вследствие чего на рентгенограммах контур желудка неровный, выпрямленный и неподатливый при компрессии. Однако решающее значение в дифференциальной диагностике имеет фиб-рогастроскопия с прицельной биопсией.
Особенности диагностики дуоденальных язв. Рентгенодиагностика язв двенадцатиперстной кишки основывается на тех же симптомах, что и выявление язв в желудке. Некоторые различия свя заны с анатомо-функциональными особенностями двенадцатиперстной кишки. Подавляющее большинство дуоденальных язв локализуется в луковице. Размеры ее небольшие, и рентгенолог имеет возможность с помощью многоосевого просвечивания и серии прицельных снимков осмотреть буквально каждый миллиметр ее стенки. Этим объясняется высокая эффективность рентгенодиагностики язв луковицы (95 - 98 %). Однако в то же время заполнение кишки контрастным веществом при язвенной болезни затруднено из-за спазма привратника и отека слизистой оболочки пилородуоденального отдела. В связи с этим приходится прибе гать к различным ухищрениям, чтобы получить хорошее изображение луковицы. Одним из таких приемов служит смех: во время смеха мышца привратника расслабляется. Эффективен и другой прием: в тот момент, когда перистальтическая волна подходит к каналу привратника, больного просят втянуть живот. Иногда эвакуация сульфата бария в кишечник происходит при быстром переводе обследуемого из положения на правом боку в положение на левом боку. Кроме того, в положении на левом боку воздух из желудка поступает в кишку, в результате чего на экране и пленке отображается пневморельеф луковицы.
Рентгенодиагностика хронической рецидивирующей язвы более трудна, поскольку рубцы обезображивают луковицу. Она заполняется контрастным веществом неравномерно, его комочки могут задерживаться между отечными складками, симулируя изъязвле ния. В подобных случаях помогает только серия снимков в разных проекциях, которая позволяет установить постоянство рентгенологической картины. Наконец, как при функциональных, так и при органических изменениях иногда возникает необходимость в фармакологической релаксации желудка и двенадцатиперстной кишки, которая достигается путем предварительного приема таблеток аэрона или внутривенного введения атропина.
Изъязвление в луковице, как и в желудке, диагностируют главным образом на основании выявления прямого симптома - ниши. Контурная ниша представляет собой выступ треугольной или полукруглой формы на контуре тени контрастного вещества с небольшими выемками у основания (рис. 52). При остром течении болезни обнаружить контурную нишу, а она обычно небольшая, помогает спастическое втяжение противолежащей стенки. Значительно чаще, чем в желудке, язву определяют по рельеф-нише. При компрессии брюшной стенки тубусом или на фоне воздуха, проникшего с сульфатом бария в луковицу, определяется округлое ^ скопление контрастного вещества, окаймленное зоной отека слизистой оболочки (рис. 53). При хроническом течении болезни рельеф-ниша может иметь неправильную форму, причем удается t Заметить конвергенцию к ней складок слизистой оболочки.
При острой язве и обострении хронической язвы отмечаются косвенные признаки. Для дуоденальной язвы наиболее характерны такие симптомы, как наличие жидкости в желудке натощак (проявление гиперсекреции), спазм привратника, резко ускоренное опорожнение луковицы (местная гипермотильность), дуоденогаст-ральный рефлюкс, увеличение желудочных ареол и объема складок слизистой оболочки в желудке и луковице, точечная болезненность соответственно нише. Давно замечено, что, помимо дискинезии двенадцатиперстной кишки, дуоденальная язва у части больных Сопровождается недостаточностью кардии, гастроэзофагеальным рефлюксом, а в последующем развиваются эзофагит и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Все симптомы, характерные для язвы, выявляются при реци дивирующем течении болезни. Помимо ниши, локального отека слизистой оболочки, конвергенции складок к язве и упомянутых |функциональных расстройств, определяются рубцовые изменения. В небольшой по размеру луковице они особенно сильно бросаются в глаза и выражаются в выпрямлении малой или большой кри визны, асимметрии расположения луковицы относительно канала Привратника, сужении или расширении заворотов в основании луковицы (иногда они похожи на дивертикулы). Характерна дефор мация луковицы в виде трилистника, возникающая при локализзащи язвы в средней части луковицы и наличии двух контактных (целующихся) язв на ее противоположных стенках. Вследствие перидуоденита очертания луковицы становятся неровными, а смещаемость ее - ограниченной.
Рентгенологу приходится быть очень внимательным и осторожным, чтобы не принять возникшие в связи со спайками зубцы на контуре луковицы за изъязвления Деформация луковицы, ее фиксация и неравномерное опорожнение резко выделяются при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы. При этом язва сравнительно большая и в ней надолго задерживается контрастное вещество. Пенетрацию язвы в общий желчный проток определяют по затеканию в него контрастного вещества из луковицы. Рубцовая деформация может привести к нарушению проходимости пищеварительного канала. По данным А. Н. Кишковского и В. Ф. Дозорцева (1974), дуоденальные стенозы составляют 94 % всех стенозов пилородуоденальной зоны. В некоторых случаях перед приемом сульфата бария необходимо промывать желудок, в котором содержится много жидкости и остатки пищи, щелочным раствором, чтобы затем контрастировать суженный отдел и провести дифференциальную диагностику ракового стеноза привратника и постъязвенного дуоденального стеноза.
Достаточно хорошо изучена рентгенологическая симптоматика постбульбарных язв. Язва как правило, находится непосредственно за переходом верхней горизонтальной части кишки в нисходящую часть. На медиальном контуре кишки вырисовывается ниша конической формы. Вследствие отека слизистой оболочки и спастического втяжения латеральной стенки просвет кишки на этом уровне сужен. Обычно отмечаются также симптомы местной ги-пермотильности и точечной болезненности. Язвы, локализующиеся дистальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки, особенно в нижней горизонтальной части кишки и у связки Трейтца, встречаются редко и почти всегда являются частью синдрома Золлин-гера-Эллисона. Одновременно отмечаются и другие признаки этого синдрома большое количество жидкости в желудке и тонкой кишке, набухшие складки в них, другие изъязвления в этих органах.
Диагностика осложнений язвенной болезни. При подозрении на язвенное кровотечение рентгенологическое исследование весьма эффективно и может быть проведено незамедлительно. Однако чаще вначале предпринимают меры для остановки кровотечения или проводят срочную гастроскопию. В случае необходимости больного доставляют в рентгеновский кабинет, где осуществляют рентгеноскопию и рентгенографию с сульфатом бария в горизонтальном положении и без компрессии передней брюшной стенки [Сальман М. М., 1963; Щербатенко М. К., 1968]. Рентгенодиагностика пенетрации язвы основывается на двух косвенных признаках: значительной величине ниши и фиксации стенки желудка в ^области язвы. В такой язве обычно происходит задержка сульфата |бария, над ним можно заметить слой жидкости и скопление газа. Очертания ниши неровные (рис. 54). Для определения пенетра ции язвы в поджелудочную железу производят две боковые рентгенограммы - в вертикальном положении тела больного и при наклоне его кпереди на 90°. Смещение желудка кпереди более чем на 4 см позволяет исключить пенетрацию или сращение двух органов.
Классическим рентгенологическим признаком прободения язвы служит наличие свободного газа в брюшной полости. В случае отсутствия этого симптома и неясных данных сонографии рентгенолог может прибегнуть к чрезжелудочному пневмоперитонеуму [Милославский В. А., 1972]. У больного откачивают содержимое желудка и взамен вводят 800-1200 см3 воздуха. Если в стенке желудка есть прободное отверстие, то через 8-10 мин газ определяется в брюшной полости. Рентгенодиагностика прикрытых прободных язв основывается на выявлении ограниченных скоплений газа в брюшной полости, а в дальнейшем - - внутрибрюшинных гнойников разной локализации (подпеченочный, поддиафрагмаль-ный, малосальниковый, переднегастральный) Косвенным признаком перфорации язвы служит обнаружение свободной жидкости в брюшной полости, в настоящее время - - с помощью компьютерной томографии или сонографии.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Различают следующие осложнения язвенной болезни: 1) пенетрация язвы в соседние органы; 2) рубцовые деформации; 3) стенозирование привратника; 4) переход язв в рак; 5) перфорация. Помимо этого, язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке может осложняться образованием свищей с желчными путями.
Пенетрация язвы
Язвенный процесс при пенетрирующих язвах распространяется за пределы стенки желудка - в спаянный с желудком соседний орган, в печень, поджелудочную железу, желудочно-печеночную связку, брыжейку, селезенку, брюшную стенку. В соседнем органе образуется язвенная полость, иногда достигающая значительных размеров, соединяющаяся с полостью желудка широким каналом. При пенетрации наблюдаются тяжелые клинические проявления: тягостные боли, иррадиирующие в грудь, спину, в верхнюю часть живота, выраженные диспепсические расстройства, рвота.
При рентгенологическом исследовании определяется глубокая ниша больших размеров, обычно проникающая за пределы стенки желудка в какой-либо соседний орган, с трехслойным содержимым - бариевой массой, жидкостью, газом, вокруг которой пальпируется значительное уплотнение вследствие воспалительной инфильтрации окружающих язву тканей. Язвенная ниша теряет правильную коническую форму, контуры ее становятся нечеткими, неровными. Такие язвы сопровождаются выраженной гиперсекрецией, гастрическими изменениями слизистой, нарушениями моторной функции, рубцовыми перигастрическими деформациями. Определяется малая подвижность желудка в месте язвы из-за выраженного спаечного процесса, опорожнение язвенной ниши резко замедленно.
Необходимо иметь в виду, что трехслойность не является абсолютным признаком пенетрации. Она может быть обусловлена соответствующими физическими условиями, (вход располагается ниже верхней границы полости и имеет значительно меньшие размеры), которые могут иметь место также при острой язве с выраженным отеком слизистой оболочки у ее основания, крупном пульсионном дивертикуле с узкой шейкой и других процессах. При выявлении пенетрирующих язв может также использоваться УЗИ или КТ (уточняют отношение язвы к окружающим органам, демонстрируют картину панкреатита при пенетрации в поджелудочную железу, пневмобилию при пенетрации в желчные пути).
Рубцовые деформации
В результате перигастрических и рубцовых процессов при язве желудка возникают различные виды деформаций - в виде песочных часов, укорочений, сморщиваний малой кривизны и отвисаний большой кривизны.
Деформация в виде песочных часов развивается вследствие длительно существующего спазма большой кривизны тела желудка и рубцовых изменений косого и циркулярного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка. При этом развивается деформация в виде двух полостей, соединенных асимметрично расположенным перешейком. Желудок имеет характерный вид: деформация возникает главным образом за счет втяжения большой кривизны; малая кривизна несколько выпрямлена, имеет ровный контур, перешеек удлинен. Часто в области перешейка можно видеть язвенную нишу и конвергенцию складок слизистой. Перетяжка обычно локализуется в среднем отделе желудка и разделяет его на две приблизительно равные половины. Обычно при таких деформациях желудка не наблюдается значительных расстройств моторной функции. Даже при узких перешейках контрастная масса не задерживается надолго в верхнем отделе желудка.
Подобные изменения могут наблюдаться также при инфильтративной форме рака. При раке желудка деформация возникает вследствие инфильтрации стенок желудка в среднем отделе. При дифференциациальной диагностике необходимо учитывать, что при раке "песочные часы" симметричны вследствие образования втяжений как на малой, так и на большой кривизне, а перешеек в них длинный и широкий, при этом расширенные отделы желудка постепенно переходят в перешеек.
Улиткообразная деформация, или "кисетный желудок", развивается также при язве малой кривизны тела желудка и рубцовых изменениях продольного мышечного пучка. При этом происходит укорочение малой кривизны тела желудка, отмечаются разогнутый угол, подтягивание антрального отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. Малая кривизна значительно укорочена, большая - увеличена, свисает книзу, желудок гипотоничный, привратник расположен высоко и близко к кардии. Моторная функция при таких деформациях часто понижена. Вследствие перегиба желудка образуется механическое препятствие опорожнению желудка и содержимое последнего задерживается на много часов и даже суток. У этих больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется остаток бариевой взвеси.
Менее выраженные деформации представляются в виде незатянутого кисета: малая кривизна умеренно укорочена, привратник расположен не так близко к кардии. Но большая кривизна тоже свисает книзу, синус выбухает, желудок представляется несколько расширенным и гипотоничным. Такие деформации в меньшей степени проявляются расстройством моторной функции.
Подобная деформация значительно реже развивается при инфильтративном раке желудка, при котором наблюдаются стеноз привратника, задержка бариевой взвеси в желудке в течение 24 ч и рвота. При этом антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка располагаются обычно.
Деформации часто развиваются в антральном отделе. При язве малой кривизны может наблюдаться Гаудековская деформация - улиткообразное искривление антрального отдела. При этом рубцовое втяжение локализуется также на большой кривизне, происходит искривление оси и закручивание антрального отдела. В условиях современной противоязвенной терапии описанные деформации встречаются достаточно редко; чаще деформация желудка выражается в значительном укорочении, как бы натянутости, малой кривизны.
Стенозирование привратника
Рубцово-язвенные процессы часто приводят к сужению привратника и луковицы, и к последующему нарушению эвакуаторной функции. Стеноз выходного отдела желудка рано распознается при рентгеноконтрастном исследовании по задержке эвакуации из желудка и сегментирующей перистальтике. Нарушения эвакуаторной функции в большинстве случаев носят ремиттирующий характер - то усиливаются, то ослабляются, что объясняется увеличением или уменьшением воспалительной инфильтрации слизистой при язвенных процессах. Различают стенозы формирующиеся, компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные.
Формирующийся стеноз (I стадия) клинически и рентгенологически не проявляется и только при исследовании моторики желудка баллонографическим способом и с помощью открытого катетера выявляют усиление моторики антрального отдела желудка с периодическим нарушением ритма сокращений и задержкой начальной эвакуации.
Компенсированный стеноз (II стадия) характеризуется клиническими проявлениями нарушения эвакуации из желудка и задержкой его опорожнения, по рентгенологическим данным, до 12 ч. Компенсированные стенозы проявляются усиленной перистальтикой, часто бурной, сегментной. Общее состояние почти не страдает.
Субкомпенсированный стеноз (III стадия) проявляется длительной (на сутки) задержкой содержимого, расширением желудка, наличием натощак жидкости и пищевых масс в желудке. Перистальтика, проявляющаяся вначале, скоро затухает. При таких стенозах наблюдается характерная клиническая картина: больные жалуются на слабость, боли, чувство тяжести, диспептические расстройства - отрыжку разлагающейся пищей, кислую рвоту. При рентгенологическом исследовании отмечается задержка опорожнения желудка до 24 ч.
Декомпенсированный стеноз (IV стадия) характеризуется нарушением общего состояния и водно-электролитного баланса, истощением, слабостью, часто рвотой пищей, принятой в предыдущие дни, значительным увеличением размеров желудка, определяемым при рентгенологическом исследовании, задержкой опорожнения до 48 ч и более. При рентгенологическом исследовании желудок натощак заполнен жидкостью и пищевыми массами, контрастная масса проходит высокий столб жидкости и попадает прямо в нижнюю часть желудка. Желудок значительно расширен, с нижним полюсом в малом тазу, атоничен. Перистальтика отсутствует или представляется поверхностными, быстро затухающими волнами. Контрастная масса задерживается на несколько суток. Тень ее принимает вид чаши с верхним горизонтальным уровнем или вид полумесяца.
В положении больного на животе, когда бариевая масса скапливается в нижней половине желудка и своим давлением раздражает механорецепторы, удается вызвать перистальтику и в некоторых случаях прохождение бариевой массы в двенадцатиперстную кишку в небольшом количестве. При исследовании в таком положении удается туго заполнить препилорическую зону желудка и получить данные об ее форме, что необходимо для решения вопроса о характере происхождения стеноза. При стенозе ракового происхождения можно видеть характерную деформацию в каудальном отделе желудка.
Перфорация язвы
Наиболее достоверным признаком перфорации язвы является наличие газа в брюшной полости. Клиническая картина прободения язвы обычно весьма типичная, однако практика показывает, что иногда прободения ошибочно принимают за другие патологические состояния. Известны случаи, когда инфаркт миокарда принимали за перфорацию язвы и производили операцию.
При перфорации язвы наблюдается спонтанный пневмоперитонеум - газ в брюшной полости. Обычно газ выглядит как светлая тень - прослойка между диафрагмой и печенью в виде серпа. Газ всегда стремится занять положение вверху, если для этого нет препятствий. При вертикальном положении больного газ располагается под диафрагмой, в положении на левом боку - у края правого бока; в положении на правом боку - у края левого. Поэтому для определения газа, если он не виден в каком-либо одном положении, а имеется подозрение на перфорацию, при рентгенологическом исследовании необходимо искать газ в самых разнообразных положениях больного. В первую очередь газ скапливается под правым куполом диафрагмы, при этом появление газа отмечается примерно через 2 часа после перфорации (появления острой боли).
В ряде случаев определить наличие газа достаточно трудно вследствие раздутой газами кишечной петли, интерпозиции толстой кишки (расположения ее между диафрагмой и печенью), отсутствия тени серпа из-за спаяния диафрагмы с печенью в результате какого-либо воспалительного процесса. Газ трудно распознать при невозможности детального исследования из-за тяжелого состояния больного. В ряде случаев прободение и наличие газа в брюшной полости не сочетаются с клиническими признаками раздражения брюшины. Газ в брюшной полости наблюдается при продувании труб матки, при недавно произведенных лапаротомиях, при ранениях желудка и кишок, при лечебном пневмоперитонеуме.
Определенные сложности в диагностике возникают при прикрытых прободениях язвы. Прикрытые перфорации могут возникать при небольших размерах перфоративного отверстия, перфорации пустого или мало заполненного желудка, при слабовирулентной флоре в его содержимом. При локализации язвы на передней стенке антрального, пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки особенности топографо-анатомического взаимоотношения с соседними органами предрасполагают к возможному спаянияю с ними и прикрытию язвы. Наиболее часто перфорации прикрываются печенью и большим сальником, реже - желчным пузырем, тонкой и толстой кишкой и фибринозными пленками. Прикрытые перфорации распознаются главным образом рентгенологически на основании наличия свободного газа в брюшной полости, в то же время газ обнаруживается только в случаях свежих перфораций, так как он быстро всасывается. Поздними признаками прикрытых перфораций являются газосодержащие осумкованные абцессы в брюшной полости.
Малигнизация язвы
Развитие рака на основе язвы по данным разных авторов наблюдается в 2 - 10%. Малигнизация более характерна для медиогастральных язв различной локализации. Особую склонность к озлокачествлению имеют язвы субкардиального отдела и большой кривизны. В целом, не существует патогномоничных для малигнизации рентгенологических симптомов. При распознавании перехода язвы в рак необходимо учитывать комплекс морфологических изменений и клинических данных - величину ниши, плотный широкий краевой вал, локализацию в антральном и субкардиальном отделе, длительный язвенный анамнез, иногда перигастрические и рубцовые деформации желудка, ухудшение клинического течения болезни.
Рентгенологически переход язвы в рак можно отметить в том случае, когда при длительном наблюдении обнаруживается развитие опухоли на месте ранее определяемой ниши или когда в типичной язвенной нише появляются признаки рака. Величина язвенных ниш также может указывать на злокачественность - язвы диаметром 2-2,5 см часто бывают раковыми изъявлениями. В то же время, большие язвы не обязательно являются злокачественными. Диаметр примерно 4% доброкачественных язв больше 4 см. Эти язвы называют гигантскими, их глубина обычно больше ширины, поэтому большинство их являются пенетрирующими.
При малигнизации в типичной язвенной нише обнаруживают новые признаки, свойственные злокачественному процессу: неровные края язвенного кратера, увеличение его размеров, асимметричность плотного, бугристого вала, особенно на участке, обращенном к выходу из желудка, обрыв складок слизистой оболочки на границе с этим участком, ригидность прилежащих к нише участков стенки желудка. Эти признаки лучше выявляются в условиях двойного контрастирования при значительном растяжении желудка газом, вводимым через зонд.
При решении вопроса о язве-раке необходимо иметь в виду две формы раковых язв: - рак-язва, первичный язвенный рак (cancer ulceriforme); - язва-рак, рак из язвы (cancer et ulcere). Для первичного язвенного рака характерен короткий анамнез, для рака из язвы - длительный язвенный анамнез, клиника хронической язвенной болезни. Обе формы протекают при общих раковых симптомах - исхудании, потере аппетита, анемии, наличии крови в кале.
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки
Рентгенодиагностика язвенной болезни
В течении язвенной болезни выделяют стадию предъязвенного состояния, начальную стадию, стадию сформировавшегося язвенного дефекта, стадию осложнений.
Рентгенологическая семиотика предъязвенного состояния.
В парапилорической зоне она характеризуется несколькими вариантами, среди которых может наблюдаться «раздраженный желудок». При этом в желудке натощак имеется значительное количество гиперсекреторной жидкости и слизи,которое у большинства больных увеличивается в процессе исследования.
Бариевая взвесь вначале тонет в жидкости, оседая на комках слизи в виде
хлопьев, складки слизистой оболочки в этот момент не видны, и только после эвакуации значительного количества содержимого под действием пальпации бариевая взвесь смешивается с ним, после чего становится возможным изучение рельефа слизистой оболочки. Он обычно представлен крупными, извитыми, часто поперечно расположенными складками слизистой оболочки. У ряда больных поступление первых глотков бариевой взвеси в желудок приводит в движение его содержимое, бариевая взвесь в виде крупных комков также совершает беспорядочные движения — содержимое желудка «бурлит». Тонус желудка несколько снижен, перистальтика вялая, желудок умеренно растянут.
Очень часто возникает начальный кратковременный спазм привратника, после чего повышается тонус желудка, появляется глубокая перистальтика и начинается ускоренная эвакуация бариевой взвеси из желудка в двенадцатиперстную кишку (в течение 15—20 мин. желудок почти полностью освобождается от бария) . Луковица раздражена, содержит много слизи, очень быстро освобождается от контрастного вещества, ввиду чего ее истинную форму нельзя определить, складки слизистой оболочки также не видны. При этом обычно выражен дуоденогастральный рефлюкс: после поступления бариевой взвеси в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки она часто вновь забрасывается в желудок. Ниша в пилородуоденальной зоне не выявляется. Отмечаются дискинетические расстройства также в проксимальных петли тонкой кишки. У ряда больных определяется недостаточности кардии.
Рентгенологическая картина «раздраженного желудка» наблюдается редко, обычно у больных с коротким анамнезом и выраженной клинической картиной язвенной болезни.
Более частым вариантом предъязвенного состояния является хронический антральный гастрит и хронический гастродуоденит предшествующие образованию язвы в пилородуоденальной зоне. В ряде случаев выявляются эрозивный гастрит, а также эрозивный дуоденит. Перистальтика обычно глубокая, эвакуация беспорядочная, ускоренная, начинается после кратковременного, а нередко и более длительного начального спазма привратника. При этом варианте предъязвенного состояния также часто отмечаются дуоденогастральный рефлюкс и дискинезия двенадцатиперстной кишки и верхних петель тощей, недостаточность кардии, а в ряде случаев — грыжа пищеводного отверстия и рефлюкс-эзофагит. Он наблюдается у лиц с длительным анамнезом.
При эндоскопическом исследовании у большинства больных выявляются атрофический гастрит, реже — атрофический бульбит. Изолированный дуоденит как предъязвенное состояние при рентгенологическом исследовании обнаруживают относительно редко. Обязательным признаком предъязвенного состояния является отсутствие симптома ниши. Изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании, в сопоставлении с клинической картиной и результатами эндоскопического исследования могут расцениваться как возможные варианты предъязвенного состояния в парапилорической области.
Предъязвенное состояние для медиогастральных язв характеризуется развитием хронического антрального или распространенного гастрита. В желудке имеется значительное, а при распространенном гастрите большое количество содержимого и слизи. Тонус желудка нормальный, перистальтика средними и глубокими волнами. При оценке эвакуации с использованием контрастированной пищи небольшое ее количество определяется в желудке у большинства больных от 3—4 до 5—6 ч. У этих же больных выражен дуоденогастральный рефлюкс. У них отмечается периодическое раскрытие привратника и порция контрастированной пищи поступала в двенадцатиперстную кишку. У одних больных эта порция тотчас забрасывается обратно в желудок, у других — прошедшая через привратник порция контрастированной пищи доходит до двенадцатиперстнотощего изгиба, а затем обратно возвращается в желудок.
Такие антиперистальтические движения повторяются неоднократно, а в тощую кишку содержимое не поступает. Следовательно, дискинезия двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс и задержка эвакуации из желудка взаимосвязаны. Наблюдается также недостаточность кардии (рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
Диагноз предъязвенного состояния и при медиогастральной локализации
язвенного дефекта должен основываться на результатах клинико-
рентгенологических исследований.
Рентгенологическая семиотика язвенной болезни. За многие десятилетия становления рентгенодиагностики язвенной болезни предлагались различные группировки рентгенологических симптомов. Большинство авторов выделяли прямые и косвенные симптомы.
Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша на контуре пли пятно бария на рельефе. Частота выявления последнего зависит от многих причин: локализации и размеров изъязвления, деформации, органа, наличия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью, сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильном проведении рентгенологического исследования в клинике этот симптом выявляется в 89—93% случаев. Современное правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы размером: 2-3 мм.
Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, овальную, щелевидную, линейную, остроконечную, неправильную и др. Некоторые авторы считают, что форма язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая форма язвенной ниши встречается преимущественно при сравнительно небольших язвах. По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвления форма язвы становится неправильной. Существует мнение, что свежие язвы имеют остроконечную форму и ровные контуры, а старые язвы—закругленную форму, однако не исключено, что остроконечная форма связана с недостаточно тугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положения больного при рентгенологическом исследовании. Установлено, что форма язвенной ниши меняется в процессе проводимого лечения. По данным эндоскопических исследований, острые язвы у больных с язвенной болезнью чаще овальные, в стадии рубцевания — линейные или разделяются на более мелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец с солью» по японским авторам). Суммируя приведенные данные, следует подчеркнуть, что форма язвенной ниши не является объективным критерием
оценки характера и сроков развития язвы. Симптом двухслойности или трехслойности служит более достоверным признаком каллезной язвы. Форму язвенной ниши следует оценивать с учетом «язвенного цикла». По данным Л. К. Соколова и соавт. (1975) «язвенный цикл» при динамической дуоденоскопии неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки длится 65—70 в среднем, самое большое 80 дней. Ранняя госпитализация независимо от амбулаторного лечения позволяет несколько уменьшить длительность этого цикла. При госпитализации через 3—4 нед от начала клинического обострения он составляет в среднем 9 нед, а при госпитализации через 5—6 нед— 10 нед, в течение «язвенного цикла» может меняться форма язвенной ниши. Размеры язвенной ниши весьма вариабельны. Большинство авторов выделяют обычные язвы размером до 20 мм, большие — свыше 20 мм и гигантские — более 30—40 мм. Не исключается возможность слияния множественных близко расположенных обычных язв с образованием большой язвы неправильной формы, напоминающей
злокачественную. Чаще при язвенной болезни развиваются одиночные язвы, но могут быть и множественные. По данным А. В. Калинина и Ю. К. Калоева (1981) развитие множественных гастро-дуоденальных язв при обострении хронической рецидивирующей язвенной болезни обычно свидетельствует об остроте процесса:
при этом возможно одномоментное или поэтапное образование язв при непрерывно рецидивирующем течении заболевания. Язва пилорического канала и дуоденальной зоны может обусловить моторно-эвакуаторные нарушения и возникновение новых язв выше места сужения. Нарушение кровоснабжения и трофики слизистой оболочки желудка вследствие перифокального склероза вокруг хронической язвы нередко способствует развитию множественных язв в этой зоне. Множественные язвы чаще наблюдаются в желудке или в желудке и двенадцатиперстной кишке, реже — в двенадцатиперстной кишке. Процент выявления множественных язв при рентгенологическом исследовании, по данным О. М. Никольской и А. Г. Самусевич, низкий: из 84 (26%) больных с множественными язвами у 64 (76%) рентгенологически была выявлена только одна язва, а у 20 (24%) больных—изменений вообще не обнаружено. Это положение следует уточнить. При язвенной болезни и наличии язв в желудке и двенадцатиперстной кишке разрешающая способность рентгенологического исследования высока, при этом имеют значение как квалификация рентгенолога, так и другие описанные факторы. Множественные язвы в двенадцатиперстной кишке рентгенологически выявляются значительно реже, ибо наблюдающаяся деформация луковицы вследствие отека, спазма и рубцовых изменений может ограничить возможность их обнаружения. Множественные язвы желудка редко
выявляются при рентгенологическом исследовании. Следует отметить, что стандартное рентгенологическое исследование в условиях рентгенотелевидения (рентгеноскопия и рентгенография, естественная пневмография) и двойное контрастировать при выявлении язв дают одинаковые результаты. Контуры язвенной ниши могут быть ровными четкими и неровными нечеткими. По мнению П.В. Власова и И.Д. Блипчевского (1982), ровные контуры характерны для сравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чаще становятся неровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего в просвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, остатков пищи и слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаев появляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до 20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами. Приведенные данные свидетельствуют о том, что при дифференциальной диагностике язвы со злокачественными изъязвлениями состояние контуров язвы необходимо учитывать только наряду с другими симптомами и клинической картиной.
Косвенные морфологические симптомы. Как указывалось выше, хроническому гастриту, дуодениту и гастро-дуодениту придается особое значение в течении язвенной болезни. Это находит свое подтверждение н при рентгенологическом исследовании. В. А. Фанарджян еще в 1933 г. определил «ulcus gastritis» как симптом язвенной болезни. В последующем установили, что гастритический симптомокомплекс наиболее выращен при расположении язвы ближе к выходному отделу желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Результаты приведенных исследований еще раз подчеркивают несомненную роль гастрита в развитии и течении язвенной болезни при различных локализациях язв. В период обострения гастрит, чаще антральный, и гастродуоденит, как правило, сочетаются с дуоденогастральным рефлюксом и дискинезией двенадцатиперстной кишки (у некоторых больных—с энтеритом). Рентгено-эндоскопические сопоставления показывают, что даже при маловыраженных рентгенологических симптомах гастрита, но значительно выраженных дуоденогастральном рефлюксе и дискинезии при гистологическом исследовании выявляют атрофический гастрит. Динамическое наблюдение за больными с предъязвенным состоянием и в период развившейся язвы показывает, что выраженность симптомов гастрита (гастродуоденита) увеличивается. Дефект (вал) вокруг ниши выявляется приблизительно у половины больных с язвенной болезнью. Анатомическим субстратом дефекта наполнения могут быть отек вокруг язвы, воспалительная инфильтрация краев язвы, присоединяющийся спазм у входа в язву, разрастание соединительной ткани у ее краев. В тех редких случаях, когда один или
несколько указанных компонентов значительно выражены и вход в язву полностью закрыт, она не заполняется бариевой взвесью. В этих случаях ниша не определяется, а выявляется только дефект наполнения по Шаулю.
Симптом конвергенции складок также непостоянен, реже его обнаруживают при медиогастральных язвах, чаще — при пилоро-дуоденальных. Ю.Н. Соколов и Н.У. Шнигер (1958) указывали, что значение симптома конвергенции складок к язвенной нише значительно преувеличено. За конвергенцию складок нередко принимают складки противоположной стенки. Конвергенция складок отображает рубцовые изменения в окружности язвы, а не в самой язве. В настоящее время также хорошо известно, что конвергенция складок является частым симптомом малого (начального) рака желудка. На протяжении многих лет в диагностике язвенной болезни большое значение придавали рубцовым изменениям органа. В большинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы и вовлечения в рубцовый процесс мышечных пучков. В связи с этим различают деформацию в виде песочных часов, которая развивается вследствие длительно существующего спазма большой кривизны тела желудка и Рубцовых изменении косого и циркулярного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка. При этом развивается деформация в виде двух полостей, соединенных асимметрично расположенным перешейком. Подобные изменения могут наблюдаться и при инфильтративной форме рака, при этом деформация бывает симметричной.
Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», развивается также при язве малой кривизны тела желудка и рубцовых изменениях продольного мышечного пучка. При этом происходит укорочение малой кривизны тела желудка, отмечаются разогнутый угол, подтягивание антрального отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. У этих больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется остаток бариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже развивается при инфильтративном раке желудка, при котором наблюдаются стеноз привратника, задержка бариевой взвеси в желудке в течение 24 ч и рвота. При этом антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка располагаются обычно.
Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при язве малой кривизны может наблюдаться Гаудековская деформация — улиткообразное искривление антрального отдела. При этом рубцовое втяжение локализуется также на большой кривизне, происходит искривление оси и закручивание антрального отдела. Однако следует отметить, что в условиях современной противоязвенной терапии описанные выше деформации стали встречаться все реже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), деформация желудка чаще выражается в значительном укорочении, как бы натянутости малой кривизны.
Авторы выделяют пять вариантов послеязвенного рубца: первый — контур желудка неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому участку; второй — контур желудка неровный, мелкие округлые дефекты наполнения вблизи неровного контура, конвергенция складок слизистой оболочки к нему; третий — маленькая ниша с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки; четвертый — маленькая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки; пятый — контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой оболочки к месту бывшей язвы.
Косвенные функциональные симптомы. К рентгенофункциональным признакам относятся классический синдром де Кервена — локальный спазм, гиперсекрецию, местную гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонуса желудка. Установлена зависимость выраженности этих симптомов от локализации язвы: они менее выражены или даже отсутствуют при поражении тела желудка и, наоборот, наиболее отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела и луковицы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными из функциональных симптомов считают гиперсекрецию, регионарный спазм но большой кривизне и симптом местной гипермотильности.
Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим втяжением большой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне. Втяжение это нестойкое, может возникать и исчезать в процессе исследования, при использовании антиспазматических средств. В практической диагностике этот симптом чаще встречается при язвах выходного отдела желудка н имеет большое значение ввиду трудности выявления язв этой локализации.
Значительное количество жидкости в желудке натощак — постоянный симптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Хорошо известно нарастание гиперсекреции в процессе рентгенологического исследования.
Симптом местной гипермотильности, или повышенной сократимости и ускоренной опорожняемости отдела, пораженного язвой, описан при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки. Этот симптом выражен при язвах аптрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, в наибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни.
О состоянии эвакуации, перистальтики и тонуса при язвенной болезни существуют разноречивые мнения. Еще М. Haudek у 50% больных с язвенной болезнью обнаруживал 6-часовой остаток. По данным Г.А. Густерина, замедление эвакуации наблюдается лишь при пилородуоденальных язвах и только в период обострения. Ю.Н. Соколов и П.У. Шнигер считают, что 6-часовой остаток не имеет практического значения, за исключением тех случаев, когда наблюдается рубцовый стеноз привратника и укорочение малой кривизны
желудка.
При язвенной болезни часто наблюдаются нарушения функционального состояния пищеводно-желудочного перехода. Одной из причин недостаточной эффективности проводимой терапии и раннего наступления обострения является наличие рефлюкс-эзофагита, часто присоединяющегося к основному заболеванию.
Расстройства моторной и секреторной деятельности желудка, а также функции привратника создают условия для возникновения несостоятельности кардиального сфинктера с последующим развитием эзофагита. При дуоденальной и пилорической язвах в генезе рефлюкс-эзофагита ведущее значение имеет высокое внутрижелудочное давление, обусловленное спазмом и отеком привратника в сочетании с гиперсекрецией и гипермоторикой желудка, при язвах желудка — гипомоторика желудка, стаз содержимого в нем и снижение тонуса кардиального сфинктера. Рефлюкс-эзофагит выявляется у больных как с повышенной, так и с нормальной и пониженной кислотностью желудочного сока. Рефлюкс-эзофагит чаще отмечается у больных со значительной давностью заболевания. Язвенный пилородуоденальный стеноз, как правило, сопровождается нарушениями функционального состояния пищеводно-желудочного перехода. Клиническая выраженность этих нарушений зависит от степени недостаточности кардии, стадии стеноза и уровня продукции кислоты.
Состояние перистальтики при язвенной болезни в литературе оценивают по- разному. В.А. Фанарджян (1961) и др. указывают на усиление перистальтики; Ю.Н. Соколов и Н.У. Шнигер считают, что следует обращать внимание на стенотическую перистальтику при язвах пилорического канала (реже при язвах двенадцатиперстной кишки, стенозирующих луковицу) и аперистальтическую зону в области расположения хронической язвы желудка. Антонович и др. говорят, что в условиях современной противоязвенной терапии у всех больных с неосложненной язвенной болезнью при парапилорической локализации язв наблюдается глубокая перистальтика. При медиогастральных язвах также отмечаются перистальтические волны средней глубины и глубокая перистальтика. У всех больных с неосложненной язвенной болезнью сохраняется нормальный тонус желудка, что. очевидно, связано с более ранней диагностикой и высокой эффективностью лечения.
Особенности рентгенодиагностики в зависимостн от локализации язв при язвенной болезни.
Язвы, локализующиеся в верхнем (кардиальном) отделе желудка.
Трудности, возникающие при рентгенологическом исследовании верхнего отдела желудка вследствие особенностей его анатомического расположения, а следовательно и при выявлении нищи, подчеркивают большинство авторов. Исследование проводят обязательно в вертикальном и горизонтальном положениях, при этом предпочтение следует отдавать боковым и косым проекциям, а также горизонтальному положению на животе с небольшим поворотом на правый бок и двойному контрастированию.
Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на контуре следует дифференцировать от дивертикула, который часто локализуется в верхнем отделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистой оболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь. Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества, нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, в окружности ее выражен вал, отмечается спастическое втяжение со стороны большой кривизны.
Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пенетрацией, малигнизацией. Рентгенологическое исследование в условиях кровотечения и интерпретация полученных данных нередко значительно затруднены. Патогномоничным симптомом пенетрации является трехслойная ниша, однако ниша
не всегда выявляется.
Язвы малой кривизны тела желудка.
На особенности рентгенологической картины язв этой локализации было обращено внимание при рассмотрении прямого и косвенных симптомов язвенной болезни желудка.
Язвы препилорического отдела желудка и пилорического канала.
При рентгенологическом исследовании прямым симптомом, как и при других локализациях язвы, является симптом ниши, однако для данной локализации большее значение имеет ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Ниша на контуре определяется в тех более редких случаях, когда язва располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные размеры язв препилорического отдела можно определить только при обследовании больного в горизонтальном положении. В связи с частым расположением язвы на стенках желудка частым симптомом является вал, нередко округлой формы. Симптому ниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, которая почти также часто встречается при эрозивно-язвенных раках. Постоянными спутниками язвы являются гипермотильность и регионарный спазм, антральный гастрит (у ряда больных эрозивный) , дуоденогастральный и желудочно-пищеводный рефлюксы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискинезия двенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при длительном течении язвенной болезни развивается энтерит.
Язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки.
Накопившийся за многие десятилетия опыт показывает, что рентгенодиагностика язвы луковицы двенадцатиперстной кишки основывается в основном на обнаружении ниши на рельефе, так как эти язвы чаще располагаются на стенках луковицы; кроме того, карманы деформированной луковицы могут имитировать нишу на контуре. Следует еще раз подчеркнуть, что при исследовании в условиях рентгенотелевидения и соответствующем практическом опыте рентгенолога почти не возникает трудностей при выявлении ниши.
В период обострения заболевания почти постоянно отмечается гипермотильность. Частыми симптомами являются воспалительная инфильтрация, отек и спазм, которые нередко вызывают временную деформацию луковицы и исчезают в процессе лечения. При наличии глубоких язв и частых обострениях заболевания развивается рубцовый процесс, который приводит к образованию стойкой деформации луковицы и привратника. Наибольшее значение в практической диагностике получили деформации, описанные А. Akerlund: типичная деформация в форме трилистника при локализации язвы в центре луковицы и деформация, проявляющаяся слаженностью малой кривизны и медиального кармана, расширением и удлинением латерального кармана при язве задней стенки.
Язвенная болезнь с локализацией язвы в постбульбарной, внелуковичной зоне двенадцатиперстной кишки.
Рентгенологическая семиотика внелуковичных язв аналогична таковой при язвах луковицы. В период обострения определяется картина выраженного гастродуоденита, сопровождающегося дуоденогастральным рефлюксом и нередко недостаточностью кардии, грыжей пищеводного отверстия. Как и при других локализациях язв, основным в диагностике является симптом ниши.
В окружности ниши нередко развиваются дефект (воспалительный вал), конвергенция складок, спазм. Последний может вызывать стойкое сужение двенадцатиперстной кишки, имитирующее картину рубцового стеноза, однако в процессе исследования, особенно в условиях пневморельефа, обычно удается установить изменчивость суженного участка. При пенетрирующих язвах луковицы и постбульбарной части выявляют симптом дву- или трехслойности ниши и затекание контрастного вещества за их пределы.
Продолжение.
Прекрасная статья,спасибо вам
Спасибо на добром слове.