ОГК. ХОБЛ. Хроническая обструктивная болезнь легких. +

Том 06/N 4/2004

А.Р.Татарский, С.Л.Бабак, А.В.Кирюхин, А.В.Баскаков

НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва

Терминология. Понятие.
Одна из проблем, возникающих при использовании термина" хроническая обструктивная болезнь легких" (ХОБЛ), связана с его трактовкой в двух смыслах. Во-первых, ХОБЛ – это термин, описывающий группу заболеваний, ведущим клиническим синдромом которых является обструкция дыхательных путей (хронические обструктивные болезни легких). Во-вторых, термин "хроническая обструктивная болезнь легких" соответствует самостоятельной нозологической форме.
В данной статье термин ХОБЛ употребляется именно в этом смысле. Под нозологической формой подразумевается патологический процесс с известной совокупностью специфических признаков, позволяющих с высокой степенью достоверности устанавливать диагноз, дифференцировать его от любого другого заболевания. ХОБЛ является структурной единицей (нозологической формой) и входит в Международную классификацию заболеваний, травм и причин смерти (МКБ) 10-го пересмотра под кодами J42–46. Выделение ХОБЛ в самостоятельную нозологическую форму является одним из важнейших событий в современной пульмонологии, позволяющих отличать эту болезнь от другой широко распространенной нозологической формы, проявляющейся синдромом обструкции дыхательных путей – бронхиальной астмы (БА).
Внедрение в клиническую практику термина ХОБЛ является не прихотью, не погоней за созданием новых эффектных терминов, а имеет в своей основе серьезный практический смысл.

Чем же не удовлетворяют клиницистов такие термины, как "хронический бронхит", "хронический обструктивный бронхит"?
Термины не удовлетворяют тем, что эта патология ранее расценивалась как процесс, протекающий преимущественно в бронхах, что определяло несколько легкомысленное отношение к этому заболеванию. Несмотря на то, что процесс в первую очередь возникает в бронхах, они не являются единственным плацдармом, на котором развивается патология.
Термин "ХОБЛ" предпочтительнее, чем "хронический бронхит", потому, что при заболевании в патологический процесс вовлекаются не только бронхи, но и все без исключения функциональные и структурные элементы легочной ткани (альвеолярная ткань, сосудистое русло, плевра, дыхательная мускулатура). Понимание и знание особенностей этой патологии заставляет считать "ХОБЛ" термином, более полно и глубоко описывающим это заболевание.

Таким образом, ХОБЛ – это самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся прогрессирующим нарастанием необратимой обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры.

ХОБЛ является заболеванием, приводящим к ограничению физической работоспособности, инвалидизации пациентов и в ряде случаев к смерти.
Термин "ХОБЛ" с учетом всех стадий заболевания включает в себя хронический бронхит, хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему легких, пневмосклероз, легочную гипертензию, хроническое легочное сердце. Каждый из терминов – хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, легочнуая гипертензия, легочное сердце – отражает лишь особенность морфологических и функциональных изменений, которые происходят при ХОБЛ.
Появление в клинической практике термина "ХОБЛ" является отражением основного закона формальной логики – "одно явление имеет одно название".

Распространенность. Смертность
С позиции клинициста, распространенность ХОБЛ может приравниваться к распространенности хронического курения в популяции. Курение должно рассматриваться как фактор риска, неотвратимо приводящий к возникновению ХОБЛ. Подтверждением этого является реакция человека на первую выкуренную сигарету. Попытка курения первой сигареты всегда сопровождается кашлем, часто с мокротой, появлением диспноэ, сухих хрипов, общим интоксикационным синдромом, тошнотой и головокружением. В процессе хронического курения все эти эффекты остаются, происходит лишь снижение чувствительности к воздействию табачного дыма. Этот процесс неизбежен при хроническом курении. Примеры "счастливого" длительного табакокурения не могут являться аргументами в пользу продолжения курения.
Смертность от ХОБЛ в возрастной группе старше 45 лет занимает 4-е место среди всех других причин смерти, и прослеживается четкая тенденция к увеличению этого показателя.

Патоморфологические изменения при ХОБЛ
В воспалительный процесс, лежащий в основе развития и прогрессирования ХОБЛ, вовлекаются все структуры легочной ткани: центральные и периферические воздухоносные пути, альвеолярная ткань, легочные сосуды. Морфологические изменения центральных отделов дыхательных путей характеризуются метаплазией эпителия, гибелью ресничек эпителия, гипертрофией секретирующих слизь подслизистых желез, увеличением массы гладкой мускулатуры в стенке дыхательных путей. Все это приводит к увеличению продукции слизи, появлению мокроты, нарушению дренажной функции бронхов. Особенностью поражения периферических дыхательных путей является сужение бронхов в результате их фиброза. Структурные изменения паренхимы легких характеризуются возникновением центролобулярной эмфиземы, изменениями альвеолярно-капиллярной мембраны и нарушениями диффузионной способности, приводящей к развитию гипоксемии. Дисфункция дыхательных мышц и альвеолярная гиповентиляция приводят к хронической гиперкапнии, развитию вазоконстрикции, ремоделированию легочных артерий с утолщением сосудистой стенки и уменьшением просвета сосудов. Легочная гипертензия и редукция сосудистого ложа приводят к формированию легочного сердца. Таким образом, прогрессирующие морфологические изменения во всех структурах легочной ткани и связанные с ними функциональные нарушения приводят к развитию основных клинических симптомов заболевания: кашля, выделению мокроты, дыхательной недостаточности.

Классификация ХОБЛ
ХОБЛ классифицируется по степени тяжести (см. таблицу). В основе классификации используются два критерия: клинический, учитывающий основные клинические симптомы – кашель, мокроту и одышку; функциональный – учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей.
Все приводимые в классификации значения ОФВ1 являются постбронходилатационными. Это значит, что степень тяжести ХОБЛ оценивается по показателям проходимости бронхов после полной бронходилатации (учитывается степень обратимости дыхательных путей).

Нулевая стадия ХОБЛ
Эта стадия расценивается как "стадия риска развития" болезни. Не комментируя причины такого названия, хочется отметить, что эта стадия характеризуется ведущими клиническими симптомами заболевания – хроническим кашлем и продукцией мокроты. Это является безусловным признаком существования болезни, а не вероятности ее развития. Во-вторых, необходимы комментарии к оценке показателей легочной функций. Регистрируемые показатели являются "нормальными" с позиции среднестатистических значений, но они не всегда являются "нормальными" для конкретного пациента. Так, например, снижение значения от 110 до 80% от должного не отразится на "нормальности" регистрируемого показателя, однако для конкретного пациента это является отражением нарастающей обструкции дыхательных путей. Таким образом, для раннего выявления нарастающей обструкции дыхательных путей необходим анализ легочной функции в различные возрастные периоды у конкретного пациента, систематическое мониторирование ОФВ1 для регистрации начальных изменений относительно его лучших показателей.

Стадия I – легкое течение ХОБЛ

Стадия заболевания определяется на основании снижения соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70% от должного. При этом абсолютные показатели ОФВ1 остаются в пределах среднестатистической нормы. Этот функциональный показатель отражает раннее проявление обструкции дыхательных путей, выявляемое спирометрическим методом. Он характеризует изменение структуры выдоха. Что это означает? Это означает, что за 1-ю секунду форсированного выдоха пациент выдыхает показатель среднестатистической нормы. Однако по отношению к ФЖЕЛ этот процент снижается до 70 от нормы. В данном случае соотношение ОФВ1 к ФЖЕЛ выявляет индивидуальное нарушение функции внешнего дыхания.
Стадии ХОБЛ II, III и IV в особых комментариях не нуждаются.
Существенным недостатком указанной классификации является необходимость достоверной регистрации необратимости обструкции дыхательных путей для постановки диагноза. Однако до момента выявления объективных функциональных признаков болезни проходит длительный период времени, за который воспалительный процесс в легких приводит к грубым необратимым морфологическим изменениям. Иначе говоря, заболевание возникает, течет и прогрессирует задолго до появления значимых функциональных нарушений, определяемых инструментально. Вот почему указанная классификация не способна решить вопрос о ранней диагностике и сроках начала лечения.

Фазы течения ХОБЛ
Заболевание носит первично хронический и неуклонно прогрессирующий характер. С клинических позиций рационально выделение нескольких фаз течения заболевания.

Фаза неконтролируемого течения ХОБЛ – в основе ее лежит воспалительный процесс, непрерывно поддерживающийся воздействием факторов риска. В этой фазе заболевания уменьшение степени воспалительного процесса и выраженности клинических проявлений возможно за счет устранения или уменьшения воздействия факторов риска (курение), улучшения дренажной функции бронхов.

Фаза контролируемого или стабильного течения ХОБЛ характеризуется минимальным воздействием патогенных факторов, минимальными клиническими проявлениями заболевания, наилучшими показателями вентиляционной функции легких. Эта фаза достигается устранением или снижением интенсивности воздействия факторов риска (табакокурение), использованием в терапии болезни современных медикаментозных и инструментальных методов лечения, включая длительную кислородотерапию и респираторную поддержку, подобранных с учетом степени тяжести заболевания. Результатом стабилизации ХОБЛ является снижение темпов прогрессирования необратимой обструкции.
Обострения ХОБЛ. Внезапное ухудшение состояния больного обычно связанно с увеличением интенсивности воздействия факторов риска, ухудшением дренажной функции бронхов, острым или хроническим инфекционным процессом в легких, обострениями течения сопутствующих заболеваний, способных ухудшить вентиляционную или газообменную функцию легких (острая или нарастающая хроническая сердечная недостаточность). Существенным фактором, приводящим к обострению ХОБЛ, в особенности при тяжелом течении, является неадекватное лечение. Обострение ХОБЛ характеризуется резким и значительным ухудшением вентиляционных показателей, симптомами интоксикации, увеличением количества мокроты, часто принимающей характер слизисто-гнойной.

Диагностические критерии ХОБЛ
ХОБЛ – самостоятельная нозологическая форма, имеющая совокупность специфических признаков, позволяющих достоверно устанавливать диагноз заболевания и дифференцировать его от любого другого патологического процесса. Для того чтобы определить диагностические критерии ХОБЛ и оценить их значимость, необходимо знание особенностей начала и развития заболевания. До момента выявления ведущего клинического синдрома – необратимой обструкции дыхательных путей – проходит длительный период накопления морфологических изменений в легочной ткани, в последующем проявляющийся необратимой обструкцией дыхательных путей. Проще говоря, морфологические изменения в легочной ткани значительно опережают функциональные нарушения в легких. Таким образом, именно раннее выявление морфологических изменений в ткани легких является основным методом ранней диагностики ХОБЛ.

Ведущие клинические симптомы ХОБЛ
Особенность ведущих клинических симптомов ХОБЛ, их комбинация и выраженность зависят от стадии заболевания, с которой начинается диагностика.
Кашель в начале заболевания эпизодический, а при прогрессировании заболевания – ежедневный. Кашель обычно сопровождается небольшим количеством вязкой мокроты. В процессе развития заболевания кашель с мокротой начинает беспокоить пациента в течение всего дня. Мокрота может принимать слизисто-гнойный характер. Одним из важнейших клинических синдромов ХОБЛ является диспноэ. Самым ярким проявлением диспноэ является одышка, варьирующая в широких пределах в зависимости от стадии заболевания. Для количественного определения одышки используют различные способы оценки ее выраженности. Одним из простых путей оценки степени тяжести одышки является вопросник Британского медицинского совета:
1. Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
2. Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности
3. Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня появляется одышка, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе.
4. Я задыхаюсь после того, как пройду около 100 м.
5. Я слишком задыхаюсь, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь.
Особенностями диспноэ являются:

• отсутствие развернутых приступов удушья;

• медленное нарастание одышки в течение ряда лет приводящее к ограничению физической нагрузки;

• ощущение приступов удушья, возникающее при тяжелом течении заболевания, всегда связано с физической нагрузкой;

• постоянное тахипноэ, сочетающееся с кашлем с мокротой;

• низкая эффективность b2-агонистов и кортикостероидных гормонов.

В большинстве случаев при опросе пациента удается выяснить следующие факторы риска: хроническое курение, профессиональные вредности, экологически неблагоприятные условия жизни, связь ухудшения состояния пациентов с инфекцией. При тяжелом течении ХОБЛ осмотр пациента показывает следующее: цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, бочкообразная грудная клетка, мышечная атрофия, участие в дыхании вспомогательных мышц, выбухание верхушек легких и межреберных промежутков, снижение экскурсии грудной клетки, снижение подвижности легочного края, втяжение межреберных промежутков на вдохе, перкуторный звук с коробочным оттенком, мозаичная картина при аускультации, зоны ослабления дыхания, участки жесткого дыхания, рассеянные низкотональные сухие хрипы, стойкие незвучные рассеянные крепитирующие влажные хрипы.

Исследование функции внешнего дыхания
При исследовании функции внешнего дыхания регистрируется уменьшение жизненной емкости легких, резервов вдоха и выдоха, дыхательного объема, увеличение остаточного объема легких, нарушение удельной диффузной способности легких, снижение постбронходилатационных значений ОВФ1, ФЖЕЛ, снижение соотношения ОФВ1 к ФЖЕЛ (самый ранний и чувствительный показатель ограничения скорости воздушного потока).

Отрицательный бронходилатационный тест
Дельта ОФВ1, дельта ФЖЕЛ<12% от должного<200 мл.
При исследовании мокроты выявляется увеличение общего числа активированных нейтрофилов. При бактериоскопии и посеве мокроты часто выявляются диагностически значимые титры инфекционных агентов. Наиболее часто выявляются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis.

При бронхоскопии выявляются признаки воспаления слизистой оболочки бронхов, отечность, кровоточивость, возможны атрофия, ригидность и деформация бронхов, наличие слизистой и слизисто-гнойной мокроты в просвете бронхов.

При трансбронхиальной биопсии выявляются метаплазия эпителия, утолщение и изменение стенки бронхов, перибронхиальный пневмосклероз.

При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа выявляется увеличение общего числа клеток за счет активированных нейтрофильных лейкоцитов, снижение абсолютного числа альвеолярных макрофагов.

При рентгенологическом исследовании регистрируются грубые изменения легочной ткани, перибронхиальный и сетчатый склероз, признаки эмфиземы легких. При компьютерной томографии выявляются деформация бронхов, перибронхиальный и сетчатый склероз. Возможно наличие бронхоэктазов, центролобулярной эмфиземы легких, буллезной эмфиземы.

Важнейшим диагностическим критерием ХОБЛ, выявляемым при длительном мониторинге, является ежегодное падение ОФВ1, превышающее физиологические нормы снижения данных показателей (более 3 мл в год). Важнейшими признаками ХОБЛ являются редукция легочного сосудистого русла с формированием легочной гипертензии, легочного сердца, а также нарушение газового состава артериальной крови. Своеобразным дополнительным клиническим признаком является полицитемия. Яркий клинический симптом ХОБЛ – снижение общей физической работоспособности больного, определяемое при велоэргометрическом исследовании или тестом с 6-минутной ходьбой. Синдром пульмогенной гипотрофии в сочетании с синдромом дыхательной недостаточности определяет своеобразный внешний вид больных в образе “розовых пыхтельщиков” или “синих отечников”. Основным системным эффектом тяжелого течения ХОБЛ является пульмогенная кахексия, сопровождающаяся прогрессивной потерей мышечной массы и силы скелетных и дыхательных мышц.

Классификация тяжести ХОБЛ

Стадия

Признаки

0 – риск развития болезни

• Нормальная спирометрия

• Хронические симптомы (кашель, мокрота)

I – легкая

• ОФВ

1/ФЖЕЛ<70% от должного

• ОФВ

1³80% процентов от должного

• Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)

II – средняя

• ОФВ

1/ФЖЕЛ<70% от должного

• 50%£ ОФВ1<80% от должных значений

• Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

III – тяжелая

• ОФВ

1/ФЖЕЛ<70% от должного

• 30%£ ОФВ1<50% от должных значений

• Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

IV – крайне тяжелая

• ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
• ОФВ£30% от должного или ОФВ < 50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

Примечание. ОФВ1 – объем форсированного выхода за 1-ю секунду; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.

Таким образом, главным при постановке диагноза ХОБЛ является установление необратимой обструкции дыхательных путей, в основе которой лежат грубые морфологические изменения во всех структурах легочной ткани.

Дифференциальная диагностика
Основная задача, которая стоит перед врачом общей практики, – это достоверная постановка диагноза ХОБЛ и дифференциальная диагностика от БА, проявляющейся тяжелой обструкцией дыхательных путей.
БА – заболевание бронхов, характеризующееся обструкцией дыхательных путей с полной обратимостью всех морфологических и функциональных проявлений спонтанно под воздействием b2-агонистов, или противовоспалительных лекарственных препаратов, основными среди которых являются кортикостероидные гормоны. Главным в диагностике БА и является подтверждение вариабельности и полной обратимости обструкции дыхательных путей спонтанно (мониторирование пиковой скорости выдоха) под воздействием b2-агонистов короткого действия (бронходилатационный тест) или исчезновение всех клинических симптомов заболевания под воздействием индивидуально подобранных кортикостероидных гормонов. В лечении атопической БА высокоэффективна специфическая иммунотерапия.
ХОБЛ рассматривается как заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс, индуцированный поллютантами, приводящий к грубым морфологическим изменениям всех структур легочной ткани. Итогом ХОБЛ является нарастающая необратимая обструкция дыхательных путей, расстройство газообменной функции, легочная гипертензия. Основным в диагностике ХОБЛ является ранняя регистрация грубых структурных изменений в легочной ткани, лежащих в основе прогрессирующей необратимой обструкции дыхательных путей.

Роль компьютерной томографии в диагностике ХОБЛ
Структурные изменения в легочной ткани значительно опережают необратимую обструкцию дыхательных путей, выявляемую при исследовании функции внешнего дыхания и оцениваемую по среднестатистическим показателям менее 80% от должных величин. При исследовании больных в нулевой стадии ХОБЛ с использованием компьютерной томографии выявляются грубые изменения в легочной ткани. Это ставит вопрос о начале лечения заболевания на максимально ранних этапах. Кроме того, компьютерная томография позволяет исключить наличие опухолевых заболеваний легких, вероятность которых у хронически курящих людей значительно выше, чем у здоровых. Компьютерная томография позволяет выявить широко распространенные врожденные пороки развития у взрослых: кистозное легкое, гипоплазию легких, врожденную долевую эмфизему, бронхогенные кисты, бронхоэктазии, а также структурные изменения в легочной ткани, связанные с другими перенесенными заболеваниями легких, которые могут значительно влиять на течение ХОБЛ. 

Роль инфекции в течении ХОБЛ
Выраженность степени необратимости обструкции дыхательных путей определяет силу нарушений дренажной функции легких, сопровождающихся снижением эвакуации патологического секрета (мокроты). Чем больше нарушение дренажной функции, тем значительнее роль инфекции как фактора обострения заболевания и причины прогрессирования морфологических изменений. У пациентов с ХОБЛ и показателем ОФВ1³50% от должного основными возбудителями инфекционных обострений являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. При снижении показателя ОФВ1£ 30% основными возбудителями инфекционных обострений являются грамотрицательные микроорганизмы Enterobactericae, P. аeruginosa, что определяет выбор антибактериальной терапии. У этой категории больных высока вероятность выявления бронхоэктазов в легких. Несмотря на то что инфекционные агенты не являются этиологическими факторами возникновения ХОБЛ, они являются определяющими в развитии обострений и прогрессирования заболевания.

ХОБЛ и отечный синдром
Развитие отечного синдрома в 3–4-й стадии течения ХОБЛ обычно связывают с декомпенсацией хронического легочного сердца. Действительно, длительно существующая при ХОБЛ тяжелая легочная гипертензия приводит к структурным изменениям в правых отделах сердца, гипертрофии и дилатации правых отделов сердца и их дисфункции. Однако все попытки кардиологов медикаментозного лечения легочного сердца, как самостоятельной кардиологической проблемы не приводили к успеху. Отечный синдром поддается лечению при ХОБЛ только в том случае, если уменьшить вентиляционные расстройства, уменьшить или ликвидировать респираторный ацидоз. Устранение суб- и декомпенсированного ацидоза прежде всего с устранением гиперкапнии восстанавливает функцию почек и приводит к увеличению и восстановлению диуреза, в конечном счете приводящему к устранению отеков. Это характерно для своеобразного фенотипа ХОБЛ, который называется "синие с одышкой" (blue bloater). Очень часто для устранения гиперкапнии и респираторного ацидоза необходимо применение кислородотерапии, а в случае его недостаточной эффективности – использование неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением в дыхательных путях.

ХОБЛ и другие заболевания легких
Все врожденные и приобретенные заболевания легких, приводящие к грубым структурным изменениям легочной ткани, являются факторами более вероятного возникновения и прогрессивного течения ХОБЛ.