Неврогенные остеоартропатии.
Остеоартропатия при сухотке спинного мозга - табетическая остеоартропатия - это наиболее типичный представитель неврогенных заболеваний суставов. Заболевание подробно описано впервые Шарко.
Остеоартропатия на. почве сухотки спинного мозга/ развивается лишь спустя много времени после заражения сифилисом - не раньше, чем через 25-30 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины; преимущественно поражаются лица в возрасте 40-60 лет. На крупные суставы нижней конечности падает 85% всех случаев заболеваний. Чаще всего поражаются коленный и тазобедренный суставы, реже голеностопный и костно-суставной аппарат стопы. Табетическая остеоартропатия суставов верхней конечности встречается редко, преимущественно в тяжелых и далеко зашедших случаях сухотки спинного мозга; еще реже, приблизительно до 10% по отношению ко всем костным поражениям при сухотке спинного мозга, процесс локализуется в позвоночнике. В 70% всех случаев табетическая остеоартропатия односуставна, но сравнительно нередко можно рентгенологически обнаружить и множественные изменения суставов, причем если поражения множественны, то они обычно бывают двусторонними.
Остеоартропатии при заболеваниях нервной системы с анатомической и рентгенологической точки зрения стоят ближе всего к обезображивающим остеоартрозам. Вполне справедливо выражение, что "артропатия - это карикатура на деформирующий артроз", - основные анатомические изменения, характеризующие остеоартроз, еще более резко выступают при остеоартропатиях, причем сопровождаются рядом осложнений и дальнейшим обезображиванием сустава. Остеоартропатия означает полную дезорганизацию сустава, его распад как определенной ана-томо-функциональной единицы.
В типичных случаях табетической остеоартропатии рентгенограммы показывают чрезвычайно характерную картину и имеют почти патогно-моническое диагностическое значение (рис. 608). Анатомо-рентгенологи-ческая картина складывается из суммы значительных дегенеративных и деструктивных процессов с чрезмерными хаотическими регенеративными явлениями обызвествления и окостенения. Суставные поверхности уплощаются. Костные эпифизы, вернее, эпи-метафизы, в значительной степени утолщены и обезображены из-за большого наслоения на их поверхности бесформенных и обыкновенно бесструктурных плотных масс - продуктов пери- и паростального обызвествления и окостенения. Эти обызвествления представляются то в виде сплошных, то в виде сливающихся друг с другом, причудливых по форме, смазанных неправильных теней, окутывающих кость. Часто обызвествлению подвергаются отдельные сухожилия и мышечные массивы, обрисовывающиеся в виде более правильных, оформленных, лучше контурированных теневых фигур (рис. 609). Иногда отдельные участки метапластически окостеневших мышц лежат на некотором отдалении от суставных концов костей и в виде гильзы охватывают сустав. Окостеневшая суставная сумка легко узнается по дугообразной или полулунной типично расположенной тени. Структурный рисунок эпифизарного губчатого вещества теряется, кость становится однородной или грубопятнистой и сливается с пери- и пар-остальными обызвествленными в одну плотную бесформенную склерози-рованную костную массу. И только редко наблюдается обратное явление - более прозрачный костный рисунок.
Важнейшим рентгенологическим симптомом табетической остео-артропатии следует считать внутри- и внесуставные переломы костных концов, по существу, несомненно, патологические. Они обнаруживаются рентгенологически не только в далеко зашедших случаях, когда имеется выраженная атаксия и потеря чувствительности, но часто являются одним из первых проявлений остеоартропатии. Переломам подвергаются обширные участки костей - крупные боковые части эпифизов или даже целые эпифизы могут быть отделены и лежать в виде крупных внутрисуставных свободных тел в расширенной полости сустава. С течением времени отделенные части отшлифовываются, меняют свою форму, частично или полностью рассасываются и исчезают; иногда происходит и заживление переломов с развитием костной мозоли. Так как при этом разрушается и весь внутри- и внесуставной связочный аппарат, то суставные концы кости значительно деформируются, и происходят значительные патологические смещения - подвывихи и вывихи. Атрофия костей в рентгенологическом изображении всегда отсутствует. Анкилозов не бывает; наоборот, в разболтанном суставе отмечается чрезмерная подвижность.
При остеоартропатии тазобедренного сустава главные костные разрастания окружают кость особенно с медиальной стороны; но приходится наблюдать и значительные наслоения на тазовых костях со стороны малого таза, а также внедрение вертлужной впадины. Обычно происходит перелом шейки бедра, а иногда и дна вертлужной впадины. Головка бедренной кости может полностью рассосаться, бедро в этом случае укорачивается. У некоторых больных обнаруживаются изолированные обызвествления в приводящих мышцах бедра на некотором отдалении от сустава. В коленном суставе чаще всего поперечный перелом проходит над мыщелками бедра или отламывается один из мыщелков бедренной или большеберцовой кости. Костные разрастания в этих случаях особенно обильны. Нередко развивается значительный подвывих, например, характерный для сухотки спинного мозга прогиб колена назад - так называемое genu recurvatum.
Остеоартропатия стопы ведет к характерному плоскостопию, обычно сочетающемуся с вальгусной деформацией. Головка таранной кости, ладьевидная и клиновидные кости могут совершенно исчезнуть или при частичном разрушении их вывихнуться кверху; свод стопы при этом опускается; плюсневые кости, во многих местах переломанные, окружаются веретенообразными плотными костными разрастаниями, головки плюсневых костей веерообразно рассыпаются, в первом плюене-фаланговом суставе развивается типичная остеоартропатия (рис. 610).
Табетическая спондилопатия, локализующаяся, как правило, в поясничном отделе позвоночника, представляет уже знакомую картину (рис. 611 и 612). Имеются две формы поражения позвоночного столба на почве сухотки спинного мозга - деструктивно- атрофическая и гипертрофическая. Но обычно налицо проявления того и другого порядка. Обычно, наряду с разрушением отдельных тел позвонков с последующей компрессией их отростков, имеются значительные обызвествления, окутывающие в виде бесформенного облака все пораженное место. Естественным осложнением является искривление позвоночника, а в некоторых случаях и значительные осевые и характерные штыкообразные смещения, особенно в сторону от средней линии, в латеральном направлении. При рентгенологическом контроле позвоночника у всех больных, страдающих сухоткой спинного мозга, нередко неожиданно обнаруживается та или иная, пусть подчас и незначительная, степень поражения позвоночника.
Типичные прощупываемые плотные разрастания на суставных концах, большие выпоты в полости сустава, расшатанность суставных элементов, отечность и пастозность кожных покровов, отсутствие воспалительных изменений, хорошо сохраненная функция, при иногда огромных анатомических изменениях, и главным образом безболезненность, т. е. несоответствие между обширными анатомическими изменениями и незначительными субъективными жалобами, - все это и без контроля рентгеновыми лучами говорит в пользу остеоартропатии. Однако в большом проценте случаев табетическая артропатия впервые достоверно распознается только на основании рентгенограмм. Дело в том, что остеоартро- патия чаще, чем это известно, служит ранним проявлением, первым или одним из первых признаков сухотки спинного мозга, а нередко остеоар-тропатия - это единственный внешний клинический признак основного нервного заболевания.
Диференцировать табетическую остеоартропатию необходимо главным образом с сифилитическим артритом, обычным обезображивающим остеоартрозом, саркомой и артропатией другого происхождения.
Остеоартропатия при сухотке спинного мозга - это осложнение сифилиса нервной системы, своего рода метасифилитический процесс; в самом пораженном суставе не наблюдается никаких изменений, специфических для сифилиса. По существу табетическая остеоартропатия не имеет ничего общего с гуммозным сифилитическим артритом. Лечение при этих заболеваниях совершенно различно. Отличительное распознавание на основании рентгенограмм несложно: при сифилитическом артрите никогда не бывает внутрисуставных переломов и таких костных наслоений и разрастаний, как при табетической остеоартропатии, костный рисунок эпифизов при этом сохраняется. Не следует забывать, что возможно сочетание гуммозного и табетического поражения сустава. При сухотке спинного мозга серологические специфические реакции на сифилис довольно часто (в 30-40%) бывают отрицательными.
Смешение на рентгенограммах обыкновенного обезображивающего остеоартроза с табетической остеоартропатией возможно только в начале последнего заболевания и в этот период для окончательного диагноза имеет значение большое расхождение между клиническими проявлениями обоих заболеваний. Огромное значение в качестве относительно раннего рентгенологического симптома неврогенной остеоартропатии имеет расхождение суставных концов при их более или менее сохраненной правильной костной структуре; имеются также указания на обызвествления и окостенения сумки сустава в качестве раннего признака остеоартропатии.
Что касается диференциальной диагностики с остеогенной саркомой, то табетическая остеоартропатия обычно протекает весьма медленно, хронически, и в течение многих месяцев и даже лет существенных сдвигов на сериях рентгенограмм не наступает. Однако бывает, что табетическая остеоартропатия развивается быстро; в несколько недель или месяцев объективные изменения и при клиническом, и при рентгенологическом повторном исследовании нарастают настолько быстро, что иногда заставляют думать о злокачественном новообразовании. При сухотке всегда поражаются оба суставных конца, при саркоме - одна кость; сухотка занимает весь эпифизарный конец, саркома щадит субхондральный отдел и суставную щель и не влечет за собой патологических смещений до полного разрушения кости опухолью; кроме того, окостенение при оссифицирующей саркоме имеет более правильный характер и не похоже на бесформенные хаотические разрастания, типичные для остеоартропатии. С такой же уверенностью может быть исключена и гигантоклеточная опухоль.
Сирингомкэлическая остеоартропатия формально не может быть диференцирована рентгенологом с табетическим поражением сустава, так как рентгенологический симптомокомплекс при обоих заболеваниях одинаков. Поражение нижней конечности говорит с большей вероятностью в пользу сухотки спинного мозга, локализация на верхней конечности с характерными изменениями скелета пальцев - за сирингомиэ-лию, пожилой возраст - за табетическую остеоартропатию, молодой - за сирингомиэлическую, но решающее слово в этих случаях принадлежит клиницисту-невропатологу. Другие неврогенные остеоартропатии на почве заболеваний и ранений центральной и периферической нервной системы, при диабете и т. п. исключаются на основании совокупности клинико-рентгенологических данных.
Остеоартропатия при сирингомизлии. В СССР на один случай костно-суставного поражения при сухотке приходится по крайней мере 4-5 случаев сирингомиэлических остеоартропатии. При этом и сама сириягомиэлия осложняется костно-суставными поражениями чаще, чем сухотка спинного мозга. Е. В. Гуревич, Г. Б. Фомин и Р. В. Шкловская из 128 больных, страдающих сирингомиэлией, нашли при рентгенологическом исследования костно-еуставные изменения у 94, что составляет 73%. Большинство случаев остеоартропатии обнаруживается у людей с сирингомиэлией только при тщательном рентгенологическом исследовании скелета. Заболевание наблюдается главным образом у мужчин, но в более молодом возрасте, чем при заболевании суставов на почве сухотки спинного мозга. Мы наблюдали обширные поражения всех конечностей у детей школьного возраста.
Соответственно локализации первичных сирингомиэлических изменений преимущественно в шейной части спинного мозга, патологическому процессу подвергаются главным образом суставы верхних конечностей, на долю которых падает не менее 90% всех сирингомиэлических остеоартропатии. Из крупных суставов верхней конечности чаще всего поражается локтевой, затем реже плечевой сустав, а также лучезапястная область. Сравнительно часто - в трех четвертях всех случаев - изменения гнездятся и в дистальных межфаланговых суставах и ногтевых фалангах, которые поражаются либо изолированно, либо вместе с крупным суставом,- например, локтевым или плечевым. Изменения кистей бывают чаще двусторонними и иногда симметричными, поражение же крупных суставов имеет обычно односуставный характер. Рентгенологическое исследование должно охватить как можно больше суставов верхней конечности на стороне уже выявленного поражения и во всяком случае целиком обе кисти. Довольно типичным нужно считать умеренный сколиоз или кифосколиоз верхних отделов позвоночника.
Рентгенологическая картина сирингомиэлической остеоартропатии крупных суставов не отличается от картины при сухотке спинного мозга (рис. 613). Рентгенограммы обнаруживают те же предпочтительно поперечные переломы костей на большем или меньшем расстоянии от суставной щели, окруженные огромными обызвествляющимися мозолями, те же окостенения суставных элементов, особенно сумки, а также мышечных массивов, то же хаотическое состояние суставных костных концов с патологическими вывихами. Лишь в плечевом суставе костные разрастания бывают относительно слабо выражены, как это наблюдается и при обезображивающем остеоартрозе этого сустава. Основным проявлением сирингомиэлии здесь служит разболтанность сустава, смещение плеча вверх и рассасывание плечевой головки. Сравнительно редко при поражении плечевого сустава отмечаются только литические изменения, а именно исчезновение костной ткани без ее замещения, полное рассасывание плечевой головки, отсутствие обычных разрастаний и неправильное косте-образование в мягких тканях вне сустава. Этот атрофический вариант сирингомиэлической остеоартропатии является в большинстве случаев не формой, а сравнительно ранней фазой дезинтеграции сустава, т. е. в дальнейшем и здесь развивается анархическая костная ткань (рис. 614 и 615).
При поражении лучезапястной области запястные кости обычно подвергаются полному разрушению, конечность укорачивается и деформируется. В литературе имеются указания на возможность равномерного увеличения всей верхней конечности при сирингомиэлии (хиромегалия).
Характерные отличительные рентгенологические признаки имеются при сирингомиэлическом поражении кистей. Главные изменения претерпевают ногтевые фаланги (рис. 616 и 617). Чаще всего наступают самостоятельные ампутации ногтевых бугорков; лишенные диетальных концов фаланги укорачиваются и заостряются, приобретая сходство с треугольной пирамидой. Иногда рассасываются и более обширные участки скелета пальцев, отдельные дистальные фаланги искривляются и обезображиваются, межфаланговые щели располагаются косо, развиваются стойкие контрактуры, пальцы скрючиваются и уклоняются в сторону.
Таким образом, при поражении сирингомиэлией скелета пальцев имеют место преимущественно деструктивные и литические процессы. Структурный рисунок неразрушенных костей обычно остается нормальным, остеопороз либо совсем отсутствует, либо бывает лишь слабо выраженным.
При сирингомиэлической остеоартропатии, как и при остеоартропа-тиях вообще, большое диагностическое значение имеет несоответствие между ничтожными субъективными проявлениями со стороны сравнительно хорошо функционирующих конечностей и значительными анато-мо-рентгенологическими признаками. Процесс, как правило, нарастает постепенно, и больной обращается за врачебной помощью лишь спустя месяцы и годы после начала заболевания. Однако рентгенологам иногда приходится наблюдать сирингомиэлический костно-суставной процесс, бурно прогрессирующий, в течение нескольких недель или месяцев, особенно после травмы. При наличии громадных пышно растущих костных мозолей после перелома костей предплечья или при псевдартрозах со значительными разрастаниями, малоболезненными или совсем нечувствительными, всегда нужно думать о сирингомиэлии.
Рентгенологическое исследование дает повод ставить с полной уверенностью диагноз остеоартропатии, но, чтобы установить причины изменений сустава, т. е. сущность заболевания, необходимы клинические данные. Без исследования нервной системы нельзя ставить этиологический диагноз остеоартропатии. Одновременное множественное поражение одного из крупных суставов верхней конечности и фаланг почти безошибочно говорит в пользу сирингомиэлии, однако только изменения фаланг наблюдаются при ряде трофических и нервных заболеваний, поэтому без заключения невропатолога и дерматолога нельзя ставить на основании одних только рентгенограмм диагноз сирингомиэлии. Тем не менее выраженная типичная рентгенологическая картина может быть уже к тому времени, когда клинически еще не отмечается характерной потери термической и болевой чувствительности при сохраненной тактильной. Иными словами, рентгенологические данные дают возможность ставить ранний предположительный диагноз нервного заболевания.
Это приобретает особое значение в случаях быстро развивающегося заболевания и этим самым симулирующего новообразование. При сирингомиэлии изменения мягких тканей в острых и подострых случаях напоминают воспалительные изменения и даже сопровождаются нагноитель-ными процессами. Рентгенологическая картина дает возможность сразу разрешить диагностическую задачу.
Иногда наблюдаются внесуставные сирингомиэличе-с к и е остеопатии - поражения костей предплечья - лучевой и локтевой, то одной, то чаще обеих (рис. 618). Речь идет о патологических переломах и ложных суставах в пределах диафиза длинной трубчатой кости, обычно в средней трети диафиза или на границе средней трети с верхней или нижней третью. В более ранних стадиях бывают видны зоны перестройки и другие глубокие структурные- изменения. Вторичные разрастания в окружающих кость мягких тканях ничем не отличаются от таковых при суставных поражениях. Незнакомство с этими невроген-ными остеопатиями на почве сирингомиэлии может привести к опасным диагностическим ошибкам, прежде всего к смешению ее со злокачественным новообразованием.
Диференциально-диагностическое значение имеют при сирингомиэлии те же заболевания, что и при табетической остеоартропатии и, кроме того, при поражении плечевого сустава еще туберкулезная сухая костоеда. В последнем случае отличительными моментами могут служить ячеистые или кистевидные поверхностные дефекты, одни только деструктивные изменения без пери- и паростальных окостенений и, главное, различие клинических признаков (боли, контрактура, атрофия мягких тканей при туберкулезе и нечувствительность, разболтанность и припухлость сустава при сирингомиэлии). Что же касается поражения фаланг, то при spina ventosa tuberculosa вздутие относится к кости, не затрагивая межфалангового сустава, при сирингомиэлии же веретенообразное вздутие пальца обусловлено изменениями сустава и наибольший поперечник веретена пересекает линию последнего.
Диференциального учета требуют еще отморожения, остеоартропатии при чешуйчатом лишае, нервной форме проказы, склеродермии, болезни Рейно и другие всевозможные ангионевротические, трофические и деструктивные заболевания пальцев, а также некоторые заболевания и последствия ранений центральной и периферической нервной системы.
Остеоартропатия при чешуйчатом лишае в развитой форме наблюдается довольно редко, - по литературным сводным данным, в 1-7% всех случаев кожного псориаза. Как правило, типичные костно-суставные изменения сочетаются лишь с тяжелыми случаями чешуйчатого лишая давностью в несколько десятков лет, главным образом у мужчин. При этом обычно имеются некоторые клинические особенности основного кожного заболевания, например, пустулезная форма, а также поражение ладоней.
Довольно скудные патологоанатомические исследования костей и суставов при псориазе указывают на значительные изменения во всех элементах сустава, в том числе и в сумке. Костно-хрящевой аппарат поражается по типу обезображивающего остеоартроза без чрезмерных реактивных явлений. Ничего специфического для псориаза авторы не обнаруживают. Вообще сущность изменений в коетно-суставном аппарате при псориазе еще не выяснена, как не выяснены и причины основной болезни. Ряд авторов считает поражения суставов неврогенными и по своему существу идентичными с поражениями при сирингомиэлии и сухотке спинного мозга, но есть указания и на хронический инфекционный и в особенности эндокринный характер изменений.
Главные изменения при псориатической остеоартропатии наблюдаются в мелких периферических суставах конечностей, в первую очередь межфаланговых пястно- и плюсне-фаланговых (рис. 619). Наиболее часто и типично поражаются диетальные межфаланговые суставы средних пальцев рук. На рентгенограммах определяются очень различные картины. Чаще всего суставные щели суживаются - проявление дегенеративных и деструктивных изменений в хрящевых элементах. В дальнейшем разрушаются и поверхностные отделы эпифизарных концов костей, а в тяжелых случаях медленному рассасыванию подвергаются не только обширные участки костной ткани, но и целые фаланги могут полностью исчезнуть. На суставных концах появляются костные разрастания, ведущие к утолщению и деформации суставных поверхностей; впадина обычно углубляется в виде блюдца с торчащими в сторону краями или широкой воронки. Эти костные разрастания никогда не достигают при псориазе такой значительной степени, как при сухотке спинного мозга и сирингомиэлии. В результате хронически прогрессирующего процесса получаются множественные патологические подвывихи и вывихи с контрактурами суставов. Отличительной особенностью остеоартропатии при чешуйчатом лишае служат истинные костные анкилозы, которые в редких случаях сковывают в различных положениях предварительно разъеденные кости.
Некоторый общий регионарный остеопороз и незначительные изменения в суставах, особенно сужение щелей дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, не сопровождающиеся никакими объективными клиническими и субъективными симптомами и поэтому скрыто протекающие, могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании у большого процента больных псориазом.
Лепрозные остеоартропатии подобны картине, описанной выше на стр. 254-256, где излагаются изменения костей и суставов при проказе. Напомним здесь только, что главнейшие изменения при поражении скелета на почве проказы имеют место в кистях и стопах. В тяжелых случаях проказы, богатых клиническими проявлениями, анатомо- рентгенологическая картина конечностей может быть нормальной или лишь показывать незначительные изменения и, наоборот, рентгенологическое исследование может обнаружить значительные патологические процессы в костно-суставном аппарате неожиданно для клинициста, что подчеркивает известное значение рентгеновых лучей для распознавания проказы. Рентгенологическая картина лепрозных остеоартропатии состоит из богатой и пестрой смеси признаков рассасывания и исчезновения костной ткани с образованием характерных суженных к периферии и заостренных культей, могущих изнутри проткнуть кожные покровы и этим открыть путь вторичной инфекции. Поражения обычно бывают множественными. Пальцы укорачиваются, скрючиваются, крайне обезображиваются. Остеопороз то полностью отсутствует, то ясно выражен. В ранних случаях иногда развиваются анкилозы межфаланговых суставов. Нервнотрофические лепрозные изменения костей и суставов могут сочетаться с местным непосредственным действием истинных хронических воспалительных лепрозных гранулой, развивающихся вокруг специфического возбудителя, палочки проказы (рис. 216- 218).
При болезни Рей но на рентгенограммах нередко обнаруживаются различные деструктивные изменения фаланг, чаще всего рассасывание ногтевых отростков концевых фаланг. Суставные щели дистальных межфаланговых суставов суживаются. Обычно развивается остеопороз или истинная атрофия пораженных периферических отделов конечностей. Пястные и плюсневые кости остаются пощаженными. Как основной ангионевротический процесс, лежащий в основе болезни Рейно, так и вторичные изменения в костно-суставном аппарате строго симметричны.
Такую же картину удается определить рентгенологически и при склеродермии и склеродактилии, когда кисти или только пальцы покрыты склеротической кожей. При этом обнаруживается диффузный остеопороз, подчас атрофия концевых фаланг. Остеолиз наблюдается довольно редко. Имеются указания и на более значительное распространение патологического процесса в скелете, например, на значительные дегенеративные изменения межпозвонковых хрящевых дисков. Склеродермия отнюдь не является болезнью одних только кожных покровов, а лишь кожной проекцией какой-то более распространенной общей болезни, в которой принимают участие и другие системы. Рентгенологи в настоящее время неоднократно обнаруживают при склеродермии изменения пищевода и легких. Это говорит за то, что в основе всех изменений лежат нарушения центральной нервной системы.
Большой принципиальный интерес вызывает диабетическая остеоартропатия. В весьма редких случаях истинная остеоартро-патия может развиваться у лиц, страдающих тяжелым длительным сахарным диабетом, притом заведомо без сухотки спинного мозга, сирин- гомиэлии и других известных причин остеоартропатий. Речь идет о типичных поражениях главным образом стопы и голеностопного сустава. Клинически отмечается медленно нарастающая припухлость без воспалительных явлений, которой рентгенологически соответствует уже хорошо знакомая картина дезорганизации пораженного сустава. Определяются полная потеря структуры, патологические переломы, фрагментация и разрушение костей, чаще всего предплюсневых и плюсневых, разъединение суставов, богатые вторичные костные разрастания.
Механизм возникновения остеоартропатий при сахарном диабете не совсем выяснен, но уже имеются отдельные указания на глубокие изменения периферических нервов, обусловленные диабетом, например, на неврит большеберцового нерва при поражении голеностопного сустава.
5. Подагрический артрит
Изменения в суставах при мочекислом диатезе имеют с клинической точки зрения ясно выраженный воспалительный характер - воспаление сустава вызывается не инфекционным, а асептическим химическим токсическим фактором. Анатомически же и рентгенологически подагрический "артрит" скорее напоминает "артроз" и характеризуется преимущественно инфильтративными и дегенеративными явлениями.
Основу заболевания составляет отложение мочевой кислоты и ее солей в различных элементах сустава. Ураты скопляются в виде типичных узлов и в синовиальном слое сумки и в околосуставных мягких тканях - сухожилиях, связках, а также в суставных хрящах и подхрящевых костных частях эпифизов. Это подагрические гранулемы, содержащие кристаллические мочекислые соединения и типичные клетки "уро-фаги" - гигантские клетки, поглощающие ураты. В настоящее время истинный подагрический артрит является, несомненно, чрезвычайно редким заболеванием, и мы ставим этот диагноз с крайней осторожностью и сдержанностью, лишь когда обменный мочекислый диатез доказан биохимическими анализами.
Подагрический артрит, или артрозо-артрит, как его называет Д. А. Лемберг, протекает главным образом хронически. Заболевают лица в любом возрасте, в том числе и дети, хотя и в исключительно редких случаях. Наибольший процент больных падает на средний возраст. Количество заболевающих мужчин преобладает. В большинстве случаев поражается несколько суставов, причем излюбленной локализацией подагрического артрита являются мелкие периферические суставы конечностей, в первую очередь плюсне-фаланговый и межфаланговый суставы большого пальца стопы и межфаланговые суставы пальцев кисти. Но и крупные суставы, как коленный, голеностопный, локтевой и плечевой, могут быть поражены подагрой, притом в виде односуставного процесса. Вопрос о подагрических артритах в межпозвонковых суставах в литературе освещен еще недостаточно. Поражения мелких суставов бывают часто двусторонними, но локализация и степень изменений с обеих сторон обычно различны.
Ураты сами по себе так же прозрачны для рентгеновых лучей, как и "мягкие" ткани, поэтому отложения на рентгенограммах не могут быть непосредственно диференцированы. Следовательно, пока накопления мочевой кислоты и ее солей происходят только в мягких суставных элементах и не вызывают изменений костной ткани, подагра не может быть распознана рентгенологически. Отрицательные данные получаются при рентгенологическом исследовании не только в острых случаях, но и далеко не редко в случаях хронического подагрического артрита, особенно при поражении крупных суставов.
Костные изменения на рентгенограммах могут предшествовать ясным клиническим признакам болезни, и положительные характерные рентгенологические симптомы в клинически трудных случаях могут приобрести большое диагностическое значение (рис. 620). Подагрический узел замещает костное вещество и ведет к местному разрушению костных балок и пластинок в суставном эпифизарном конце кости. Образуется резко ограниченный округлый или овальный дефект с чрезвычайно четкими гладкими контурами. Узел обыкновенно располагается у свободного бокового края эпифиза и лишь частично лежит в пределах кости, так что дефект имеет форму поверхностно сидящего сегмента или части диска, эпифизарный суставной угол представляется как бы изъеденным острыми кусачками, или как бы отбитым пробойником. Поперечник краевого дефекта не превышает нескольких миллиметров. Рассасывается не только губчатое вещество, но и тонкая компактная субхондральная и краевая эпифизарная пластинка. Вокруг подагрического узла развиваются небольшие реактивные костные изменения, т. е. стенки дефекта слегка уплотнены, склерозированы, суставные поверхности головки и впадины уменьшаются, суставная щель укорачивается.
В более тяжелых случаях обнаруживаются не только краевые полуокружные дефекты, но и весь подхрящевой отдел эпифиза может быть испещрен множеством узлов различной величины, до 1-2 см включительно, придающих суставному концу кости ячеистый или кистевидный рисунок - отдельные округлые или овальные прозрачные участки, хорошо отграниченные друг от друга благодаря тонким, но плотным стенкам, частично сливаются друг с другом. Большие поверхностные узлы, приподнимающие надкостницу, могут вызвать ее окостенение и костный конец вздувается, расширяется в поперечнике. Иногда отдельные дефекты располагаются в самом диафизе и ведут к его расширению. Подагрические узлы могут располагаться так густо в суставном конце кости, что ведут к его полному разрушению и укорочению кости. Полное разрушение хряща и костной подстилки его на головке и впадине в свою очередь может повлечь за собой костный анкилоз. Это осложнение, впрочем, приходится наблюдать редко, обыкновенно же при подагрическом артрите суставная щель сохраняется и анкилозы не возникают. Частичное разрушение одного из костных суставных элементов является причиной подвывихов и деформаций, как, например, искривлений пальцев или hallux valgus. Чаще всего одна из суставных поверхностей в центре блюдцеобразно вдавливается и свободные боковые края в виде крыши нависают над другой поверхностью. Обычными рентгенологическими симптомами являются вторичные реактивные изменения типа обезображивающего остеоартроза, как уплощение суставных поверхностей, сужение суставной щели, краевые костные разрастания и заострения и т. д.
В некоторых случаях, когда узлы содержат известковые мочекислые соли (так называемая известковая подагра) в центральных частях дефектов или в параартикулярных тканях, на рентгенограмме появляются интенсивные бесформенные и бесструктурные тени известковых отложений. Костная атрофия при подагрическом артрите или слабо выражена, или чаще полностью отсутствует.
Таким образом, отличительные особенности подагрического поражения суставов сводятся к поверхностным полуокруглым и округлым дефектам в эпифиз арных костных концах, более или менее обширным разрушениям и деформациям суставных концов и главным образом отложениям извести в узлах. Подобный полный рентгенологический симптомо- комплекс, разрешающий поставить этиологический диагноз и без клинических данных, однако, встречается сравнительно редко и преимущественно в мелких суставах. В крупных же суставах, например, в коленном, при несомненном с клинической точки зрения подагрическом артрите рентгенограммы не обнаруживают никаких изменений, либо - в более длительных случаях - имеются ничего не говорящие о сущности заболевания вторичные изменения типа обезображивающего остеоартроза.