Мик. Нокардиоз. +

Нокардиальные инфекции

Инфекции, обусловленные Nocardia spp. случаются как у людей, так и у животных. Различия в этиологии, клинической симптоматике, лечении и прогнозе позволяют выделить две подгруппы заболеваний, а именно: нокардиоз sensu stricto и актиномицетомы. Последние, которые могут также называться "актиномикотические мицетомы", являются клинически хорошо определенной нозологической формой заболевания с гетерогенной этиологией, которое вызывает не только Nocardia, но также и Actinomadura и Streptomyces spp.

Нокардиоз у человека

Определение нокардиоза, хотя, прежде всего, этиологическое, является в то же время и клиническим и патологическим. Его потенциальные причинные агенты - Nocardia asteroides, Nocardia farcinica, Nocardia nova, Nocardia brasiliensis, Nocardia pseudobrasiliensis (Ruimy и др. 1996), Nocardia otitidiscaviarum и Nocardia transvalensis. Значительные сомнения остаются относительно таксономического статуса N. asteroides, N. farcinica и N. nova, что влияет на их идентификацию (Yano, Imaeda и Tsukamura 1990). До недавнего времени все эти микроорганизмы были включены в N. asteroides, но затем были отделены от N. asteroides sensu stricto таксономическими и молекулярными методами (McNeil и Brown 1994). Таким образом, все еще трудно оценить степень, к которой N. farcinica и N. nova вовлечены в инфекции у человека, хотя, по крайней мере, последний может надежно быть идентифицирован (Miksits и другие. 1991, Beaman и другие. 1992, Schaal и Lee 1992).

Клинические проявления

Кроме актиномицетомы, определяют 5 основных форм нокардиоза (Beaman и Beaman 1994):

1. Легочный нокардиоз

2. Системный нокардиоз, вовлекающий два или большее количество органов

3. Нокардиоз ЦНС

4. Экстрапульмональный нокардиоз

5. Кожный и лимфокожный нокардиоз.

Это подразделение более детализировано, чем предложенное Schaal и Beaman в 1984 г., но оправдано с клинической, лечебной и прогностической точки зрения.

Легочный нокардиоз

Нокардиальные клетки в связи с их естественным обитанием в почве или растительном материале могут попадать в воздух в виде фрагментов мицелия или содержаться в частичках пыли. Таким образом, легочные инфекции возникают, главным образом, после вдыхания этих зараженных частичек. Сообщены редкие случаи легочного норкардиоза, связанные с гематогенным распространением из полости рта или желудочно-кишечного трактата после употребления в пищу загрязненных продуктов питания, или после случайного введения (например, наркоманами) непосредственно в кровяное русло, или внедрения возбудителя в ткани вследствие травмы (Beaman и Beaman 1994). Ингаляция репродуктивных нокардиальных клеток не всегда ведет к заболеванию. Кроме их преходящего присутствия в дыхательных путях вскоре после ингаляции загрязненной пыли, необходимо, чтобы патогенные нокардии смогли колонизировать или субклинически инфицировать дыхательные пути (Beaman и Beaman 1994, McNeil и Brown 1994).Остается неясным, как часто происходит такая колонизация или субклиническое инфицирование .

Кроме системной иммуносупрессии, к развитию нокардиоза может предрасполагать повреждение местных защитных механизмов легких, которые включают: хронический бронхит и эмфизему легких, бронхиальную астму, бронхоэктазы и альвеолярный протеиноз, однако инвазивный процесс в легких может также случаться у больных без местного или системного дефектов защиты. Клинические представления о нокардиозе легких очень вариабельны. Наиболее часто наблюдается подострая или хроническая, нередко некротическая, пневмония, часто связанная с формированием абсцесса или полости. У больных с выраженной иммуносупрессией заболевание иногда проявляется как острый молниеносный некротический пневмонит, который может привести к смерти прежде, чем бывает установлен диагноз. Легочный нокардиоз может также быть представлен как медленно проявляющиеся отдельные или множесственные легочные узелки или париетальная пневмония с эмпиемой. Обычные осложнения включают: плевральный выпот, эмпиему, перикардит, медиастенит, обструкцию верхней полой вены и, иногда, абсцессы грудной стенки. Для таких случаев характерно гематогенное распространение, что может вести к системному нокардиозу, включая нокардиоз центральной нервной системы.

Больные с нокардиозом легких обычно имеют следующие симптомы: лихорадку, ночные поты, потерю в весе, продуктивный кашель и, иногда, кровохарканье. Заболеванию может предшествовать или сопровождать эмпиема плевры, в этих случаях основной жалобой могут быть плевральные боли. Данные рентгенологического обследования обычно неспецифичны и включают ограниченные инфильтраты, которые проявляются как клиновидные тени в правой средней зоне, узелки, формирование полостей в пределах узелков или инфильтратов, плевральный выпот и увеличение прикорневых лимфоузлов. Множественные узелки, абсцессы, милиарные поражения, диффузная интерстициальная инфильтрация и субплевральные бляшки встречаются гораздо реже.

Системный нокардиоз

На любом участке поражения нокардиальная инфекция может попасть в кровоток и метастазировать в другие органы. Иногда, микроорганизмы могут переноситься с кровью после травмы загрязненными материалами типа шипов, деревянных осколков и пуль, а также вследствие случайного попадания с инфицированных шприцов или игл у наркоманов, или после укусов насекомых или животных. По определению, системный, или диссеминированный нокардиоз диагностируют в случаях, если повреждения присутствуют в двух или более участках организма. Может быть поражено любое анатомическое образование, однако ЦНС и, особенно, мозг - наиболее часто вовлекаемые в патологический внелегочные участки. Нокардиоз мозга, в виде специфического нокардиального мозгового абсцесса, является важной причиной объемных образований мозга. Обычные места, в которые инфекция также может распространяться: почки, селезенка, печень, подкожные ткани и глаза. В глазу обычно поражается сетчатка. Очень редко нокардиальные метастазы находят в костях, суставах, сердце или коже. Формирование абсцесса - обычное проявление диссеминированного нокардиоз. Таким образом, симптомы заболевания зависят от размера и местоположения абсцесса и боли из-за воспаления и смещения соседних тканей.

Нокардиоз центральной нервной системы (ЦНС)

Нокардиальные поражения центральной нервной системы - одна из наиболее частых локализаций при системных формах и обычно следует за легочным нокардиозом. Среди 1050 описанных в литературе случаев, проанализированных Beaman и Beaman (1994), ЦНС была вовлечена в 22,7 % всех наблюдений, а также в 44% случаев у больных с диссеминированным нокардиозом. В 38,2% случаев нокардиоза ЦНС признаков инфекции в каком-либо другом месте не было. Поэтому нокардиоз ЦНС может рассматриваться и как первичная инфекция. Кроме того, 42% больных были предварительно здоровыми индивидуумами без очевидных предрасполагающих факторов. Поэтому Nocardia spp. являются первичным патогенами ЦНС и особенно мозга. Начало нокардиоза ЦНС часто коварное, так как даже большие повреждения могут не вызывать выраженной симптоматики. Такие поражения обычно представлены как абсцессы, реже, как гранулемы и только в очень редких случаях - как менингит.Абсцессы мозга и гранулемы могут протекать остро, с быстрым распространением, но обычно заболевание прогрессирует медленно в течение месяцев к годам (Beaman и Beaman 1994). Так как инфекции ЦНС сами по себе часто не сопровождаются лихорадкой или лейкоцитозом, их часто трактуют как опухоли. Симптомы зависят от локализации повреждений. Иногда, поражается только спинной мозг.

Экстрапульмональный нокардиоз

Вопрос является ли экстрапульмональный нокардиоз такой же инфекцией как кожный, подкожный и лимфокожный, или как поражения ЦНС или же должен быть расмотрен в отдельной категории, как предложено Beaman и Beaman (1994), остается спорным. Внелегочные инфекции могут быть обнаружены в костях, глазах, сердце, суставах и почках. Нокардиальные поражения глаза с вовлечением сетчатки могут случаться в ходе диссеминированного нокардиоза. Первичные глазные инфекции обычно следуют за травмой или, реже, хирургическим вмешательством с загрязнением патогенными нокардиями, и ведут к кератиту и далее, в конечном итоге, - к эндофтальмиту. Ненадлежащим образом стерилизуемые мягкие контактные линзы - менее обычный источник экзогенных нокардиальных поражений глаз. Нокардиальный кератит может напоминать неинфекционные воспалительные заболевания глаз, что иногда ведет к серьезным осложнениям, если назначать кортикостероиды.

Нокардиальные инфекции суставов представлены как септический артрит, частота выявления которого постоянно возрастает (Beaman и Beaman 1994). Тот же самое относится к нокардиальному перикардиту и эндокардиту. Были описаны случаи нокардиальных эндокардитов после протезирования аортального клапана, которые были успешно вылечены имипенемом, амикацином и операцией по замене клапана, (Ertl, Schaal и Kochsiek 1987, Schaal и Lee 1994).

Ограниченный кожный, подкожный и лимфокожный нокардиоз

Кроме вовлечения кожных и подкожных тканей в ходе диссеминированного нокардиоза, также можно столкнуться с первичными кожными и подкожными нокардиальными поражениями. Они обычно следуют за внедрением патогенных нокардий в кожу через колотые раны, укусы насекомых или собак, царапины, наносимые животными, (Beaman и Beaman 1994). Так как Nocardia spp. обычно присутствует в почве, такие инфекции должны, по идее, встречаться достаточно часто, однако кожный нокардиоз редок, что указывает на то, что эти инфекции часто протекают субклинически или не выявляются, так как могут проходить сами без лечения и напоминают другие кожные инфекции.

Первичный ответ на внедрение патогенных нокардий в кожу - панникулит или пиодермия, от которой может развиться абсцесс. Могут также наблюдаться гнойнички или медленно расширяющиеся узелки. Все эти проявления походят на инфекции вызываемые другими гнойных бактериями, за исключением того, что нокардиальные инфекции имеют тенденцию протекать более безболезненно. Нокардии могут распространяться через лимфатические пути к региональным лимфатическим узлам с характерной клинической картиной лимфокожного нокардиоза. Почти идентичный синдром можно наблюдать при поражении грибом Sporothrix schenckii (споротрихоз), в связи с чем лимфокожные нокардиальные инфекции часто упоминают как споротрихоидный нокардиоз.

Эпидемиология

Остается много неясностей относительно заболеваемости, смертности и эпидемиологии при нокардиальных инфекциях. Очевидно, что на эпидемиологию нокардиальной инфекции влияют три главных фактора. Это - распределение потенциально патогенных Nocardia spp. в окружающей среде, условно-патогенный характер нокардиальных инфекций, и несомненные данные, что некоторые разновидности нокардий могут быть внутригоспитальный патогенами. Хотя патогенные нокардии являются обычными обитателями почвы, поверхностных вод и различных растительных материалов, довольно мало известно относительно их "плотности населения" в различных географических местностях и типах почвы. Косвенные свидетельства указывают, что некоторые Nocardia spp. типа N. asteroides, N.farcinica и N. otitidiscaviarum распространены в окружающей среде по всему миру, однако следует принимать во внимание, что распределение N. brasiliensis, кажется, ограничено тропическими и субтропическими зонами. Таким образом, инфекции, вызываемые N. brasiliensis преобладают в южной части Северной Америки, в Центральной и Южной Америке и в Австралии. Очень редко N. brasiliensis может быть возбудителем патологического процесса вне этих областей, и некоторые подобные случаи могут быть связаны с необычными источниками возбудителя, например, плесени тропических домашних растений типа кактусов (Neubert и Schaal 1982). Почти невозможно оценить частоту нокардиальный инфекций у человека. В США между 1972 и 1974 ежегодная встречаемость была оценена как 500-1000 случаев (Beaman и другие. 1976). По данным Немецкой референтной лаборатории по актиномицетам в течение периода с 1979 до 1991 заболеваемость от нокардиальный инфекций составляет, по крайней мере, 50-100 случаев в год (Schaal и Lee 1992). Нокардии обычно условно-патогенные организмы, которые затрагивают иммунокомпрометированных больных, но среди 1000 случаев, сообщенных в литературе, 384 больной не имел никаких предрасполагающих факторов (Beaman и Beaman 1994). Подобные наблюдения были сделаны также в Германии (Schaal и Lee 1992).

Предрасполагающие факторы для нокардиальных инфекций включают: злоупотребление алкоголем, альвеолярный протеиноз, опухоли, сахарный диабет, лимфогранулематоз, саркоидоз, системную красную волчанку, туберкулез и СПИД (Schaal и Lee 1992, Beaman и Beaman 1994, McNeil и Brown 1994). Другие предрасполагающие факторы - трансплантации органов, включая трансплантацию костного мозга (van Burik и другие. 1997) и длительное введение кортикостероидов. Ограниченный кожный, подкожный, или лимфокожный нокардиоз не зависит от предрасполагающих факторов и может случаться у предварительно здоровых индивидуумов.

Как и актиномикоз, нокардиальные инфекции более часто встречаются у мужчин, чем у женщин в соотношении, которое располагается в диапазоне от 2,8:1 до 1,5:1, однако это правило не относится к ВИЧ-инфекции (Schaal и Lee 1992, Beaman и Beaman 1994).

Эпидемиология нокардиальной инфекции у больных СПИДом имеет отличия от других предлежащих заболеваний, хотя неизвестно, как часто нокардиоз случается при СПИДе, потому что на это могут влиять географические различия (Beaman и Beaman 1994). Это имеет значение для различных регионов США, но может быть подобным и по всему миру. Нокардиоз трудно распознать и диагностировать у ВИЧ-инфицированных.

Диссеминированный нокардиоз - злокачественная инфекция с высокой смертностью, которая, однако, упала начиная с 1980. Смертность у больных без предрасполагающих факторов была приблизительно в два раза ниже, чем у больных с такими факторами; и была больше чем 50% при системном нокардилозе или поражении ЦНС, в то время как при ограниченном легочном или экатрапульномональном процессе она была меньше чем 20% (Beaman и Beaman 1994).

Хотя нокардиоз встречается спорадически, попадает в организм из окружающей среды и является преимущественно условно-патогенной инфекцией, патогенные Nocardia spp. могут также быть ответствены за случаи внутригоспитальных заболеваний.

Houang и другие (1980) описали случай нокардиоза, обусловленного N. asteroides, непосредственно в трансплантате (пересаженной почке) в Великобритании и сделали вывод, что нокардиоз мог быть трансмиссивной болезнью, также, как и Cox и Hughes (1975),наблюдавшие одновременно процесс у трех иммунокомпрометированных больных. Дальнейшее свидетельства о внутригоспитальной передаче инфекции было сообщено у больных с сердечными трансплантатами (Krick, Stinson и Remington 1975, Simpson и другие 1981) и у больных с хроническими заболеваниями печени и после трансплантации печени (Sahathevan и другие 1991). В этом, также как в другом сообщении (Baddour и другие. 1986), контакт со строительной пылью рассматривался как возможный фактор риска. Это согласуется с наблюдениями, что работа по демонтажу зданий может производить пыль, высоко загрязненную жизнеспособными клетками Nocardia (Schaal 1991).

Серии послеоперационных инфекций, обусловленных N. farcinica, наблюдали в больницах после операций на сердце и сосудах (Schaal 1991, Schaal и Lee 1992). Источник патогена не мог быть идентифицирован, но сам возбудитель был выделен, имел характерную чувствительность к антибиотикам и принадлежал к одному виду (Blumel и др. 1998). Сходные культуральные образцы с теми же самыми характеристиками были выделены на чашках со средой, установленных на складе с операционной наборами (одеждой). Эти возбудители были ответственны за вспышку, которая продолжалась в течение нескольких лет, вероятно, имела общий источник и не передавалась от пациента пациенту.

Патология и патогенез

Нокардиальные поражения могут быть гнойными или гранулематозными или теми и другими вместе, что делает их гистопатологические проявления очень вариабельными. Могут быть обнаружены абсцессы и чистые гранулемы, но чаще ответ организма становится смешанным (Beaman и Beaman 1994). Формирование гранул - не характеризует любой любой тип нокардиоза, но обычен для актиномицетомы.

Так как патогенные нокардии вегетируют главным образом в окружающей среде, нокардиоз у человека всегда экзогенного происхождения. Предположения, что неинвазивная колонизация нокардиями дыхательных путей может быть причиной эндогенных инфекций (McNeil и Brown 1994), не убедительны. Выделение патогенных Nocardia spp. из мокроты или бронхиального секрета при отсутствии симптомов легочного заболевания скорее указывает на кратковременную контаминацию или субклиническую инфекцию (Beaman и Beaman 1994), нежели на длительную колонизацию.

Патогенность различных Nocardia spp., упомянутых выше, имеет некоторые определенные различия в зависимость от вида. Легочный, системный, нокардиоз ЦНС и экстрапульмональный нокардиоз в преобладающем числе случаев вызваны N. asteroides, N. farcinica, реже - N. pseudobrasiliensis и, только иногда, N. nova, N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum и N. transvalensis (Weinberger и другие. 1995).

Нет полной ясности относительно клинической важности N. farcinica. В обзоре литературы Beaman и Beaman (1994) обнаружили только 13 случаев инфекции, обусловленной N. farcinica, из 1050 случаев, в то время как Schaal и Lee (1992) выявили 60,3% нокардиальный инфекций, обусловленным этим микроорганизмом. Несомненно, что проблемы с идентификацией возбудителя могли влиять на результаты, полученные Beaman и Beaman (1994), хотя за такое несоответствие результатов могут отвечать и региональные различия.

Поверхностные кожные и подкожные инфекции были вызваны главным образом N. brasiliensis, также как N. otitidiscaviarum и N. transvalensis (Clark и другие. 1995). Эти инфекции могут также иногда быть обусловлены N. asteroides, N. farcinica и N. nova. Nocardia brevicatena была изолирована из респираторного трактата, однако ее этиологическая роль в инфекциях у человека не была установлена.

Иммунный ответ при нокардиозе

Отношения паразит-хозяин при нокардиальный инфекциях рассмотрены Beaman и Beaman (1994). Были сделаны попытки, чтобы обнаружить антитела к Nocardia spp. с целью возможного использования для диагностических целей. Имеется очень мало информации относительно диагностической ценности этих тестов. Kjelstrom и Beaman (1993) исследовал возможности различных серологических тестов для диагностики нокардиальной инфекции. Эти исследования предполагали наличие корреляции между синтезом антител и нокардиальной инфекцией, при условии, если клинические и другие факторы также были приняты во внимание (Beaman и Beaman 1994).

Исследования на животных показали, что макрофаги, T-клетки, и клеточный иммунитет играют важную роль в сопротивляемости организма нокардиальной инфекции. Макрофаги фагоцитируют нокардиальный клетки и, в зависимости от вирулентности конкретного вида, убивают большинство из поглощенных организмов. Часть менее вирулентных штаммов может выживать в виде L-форм внутри фагоцита, в то время как более вирулентные штаммы размножаются внутри макрофага, и нокардиальные нити могут прорастать через мембрану клетки (Beaman и Beaman 1994). T-лимфоциты могут или активизировать макрофаги и стимулировать клеточный иммунный ответ, или могут быть непосредственно осуществлять киллинг нокардий.

Диагностика нокардиоза

Надежный диагноз нокардиоза возможен только выделением причинного агента из патматериала, включая мокроту, бронхиальные смывы, экссудат, гной, цереброспинальную жидкость, кровь, мочу и материалы аутопсии или биопсии. Хотя патогенные нокардии довольно устойчивы к внешним воздействиям, материалы для исследования должны быть транспортированы в лабораторию быстро, потому что нокардии, которые растут медленно, обычно зарастают контаминирующими бактериями. Охлаждение не желательно, потому что некоторые виды Nocardia не переносят низкие температуры.

При окрашивании, например, по Граму или серебряной импрегнацией, микроскопическое исследование мокроты, гноя или образцов ткани может обнаружить нитевидные ветвящиеся бактерии. Микроскопия нокардий не имеет различий с ферментирующими и аэробными актиномицетами. Спецификация возможна только культуральными методами, и, в перспективе, - молекулярными (ПЦР).

Для крови, цереброспинальной жидкости и эмпиемного экссудата для выделения Nocardia spp. подходит любая общая среда инкубирования при температуре 36+-1° C. Твердые питательные среды должны быть прозрачными, типа мозгового - сердечного агара, так, чтобы рост можно было наблюдать микроскопически на ранних стадиях. Для исследования патматериала, обычно содержащего врожденную микрофлору слизистых оболочек (например, мокроты, бронхиального секрета, мочи, материала аутопсии) должны быть использованы селективные среды (Gordon и Hagan 1936, Schaal 1972), с целью уменьшить риск зарастания контаминирующими микроорганизмами медленнорастущей нокардии. Идентификация нокардий до вида требует хемотаксономических, углеродных и гидролизных тестов (Schaal 1984, 1985a). Надежная идентификация N. asteroides sensu stricto, N. farcinica и N. nova особенно трудна, потому что они разделяются на много фенотипических признаков. Различия в чувствительности к антибиотикам может облегчать распознавание этих разновидностей (Wallace и др. 1983, 1988, 1990).

Хотя и были сделаны попытки создания серологических диагностические тесты для распознавания нокардиальных инфекций, однако ни в одном случае использование никакой отдельных или комбинированных тестов не дали удовлетворительных результатов (Beaman и Beaman 1994, McNeil и Brown 1994). Были сделаны также попытки использовать исследование ДНК для быстрой идентификации подозреваемого изолятов N.asteroides (Brownell и Belcher 1990). Диагностическая ценность таких исследований также ограничена, так как N. asteroides - гетерогенная разновидность, которая требует большой группы исследований, чтобы идентифицировать всех ее членов. Тот же самое относится и к методам ПЦР (Steingrube и другие. 1997).

Лечение

Выбор специфических лекарственных препаратов для лечения нокардиоза остается спорным из-за проблем исследования чувствительности этих микроорганизмов и недостатком контролируемых клинических исследований по этому вопросу. Имеющиеся рекомендации обычно основаны на ограниченном числе наблюдений. Однако данные, полученные in vitro и на экспериментальных животных с N. asteroides (Schaal, Schмtt-Gerowitt и Goldmann 1986) непосредственно применимы и к человеческим инфекциям (Stasiecky и другие. 1985, Ertl, Schaal и Kochsiek 1987, Ruppert и другие. 1988, Krone и другие. 1989). Патогенные нокардии показали значительные различия в чувствительности (Wallace и другие. 1983, 1988, 1990) и, кроме того, следует учитывать возможные географические различия в восприимчивости; что, кажется, имеет значение для N. asteroides, N. farcinica и N. nova. Как исключение, европейские образцы N. asteroides и N. farcinica чувствительны к сульфаниламидам или бисептолу. Вне этого региона, только N. brasiliensis обычно восприимчив к этим препаратам.

Терапия выбора для нокардиозов, обусловленных N. asteroides и N. farcinica - высокие дозы имипенема и амикацина. Суточная доза имипенема не должна быть меньше, чем 4 г, как и для амикацина, и эти дозы должны основываться на концентрациях препарата в сыворотке крови. Некоторые виды N. asteroides также чувствительны к амоксициллину плюс клавулановая кислота и эта комбинация может быть использована, когда культура плохо чувствительна к имипенему. Для N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum и N. transvalensis такая терапия обычно не эффективна из-за резистентности или к имипенему или к комплексу амоксициллин плюс клавулановая кислота или к тем и другим. Тем не менее, резистентность к амикацину, наблюдалась у патогенных нокардий довольно редко, поэтому этот препарат должнен входить как составная часть терапии. Сульфаниламиды, бисептол и тетрациклины, особенно миноциклин, также являются эффективными препаратами против этих инфекций (Schaal, Schьtt-Gerowitt и Goldmann 1986, Naka и другие. 1995). Следует однако принимать во внимание, что лечение сульфаниламидами, если оно вообще эффективно, может требовать 12 месяцев или больше при выделении N. asteroides и N. farcinica, в то время как лечение имипенемом или комплексом амоксициллин-клавулановая кислота плюс амикацин обычно ведет к улучшению в пределах недели и выздоровлению в пределах 4-6 недель. Если после антимикробной терапии случаются рецидивы, особенно в легких или при мозговом абсцессе, или эндокардите клапана, связанном с протезированием, должен быть рассмотрен вопрос об оперативном лечении.

Актиномицетома

Актиномицетома - хроническое, локализованное, медленно прогрессирующее заболевание, которое обусловлено разнообразными аэробными актиномицетами. Инфекция обычно начинается в месте колотой раны шипом или осколком. Мицетома обычно формируется на нижних конечностях, но также могут быть вовлечены руки и даже спина, плечи и голова. Принимая во внимание, что актиномицетома ноги ("мадурская стопа") может быть следствием бытовых повреждений, то поражения спины и плеч у сельскохозяйственных рабочих были связаны с переносом загрязненных почвой мешков. Эти инфекции достаточно часто встречаются в развивающихся странах и обычно связаны с ходьбой босиком, методами работы на фермах и наличием в почве возбудителей актиномицетомы, хотя Actinomadura pelletieri была выделена только от больных.

Инкубационный период может длиться от одной недели до нескольких месяцев, когда на месте повреждения появляется безболезненный узелок. Узелок медленно увеличивается в размере, становится мягким, и, наконец, через маленький свищ может начать выделяться гной. Повреждение окружено клеточным инфильтратом и хронической воспалительной реакцией, вблизи от которой формируется множество вторичных узелков и также развивают полости. Инфекция обычно остается ограниченной и прогрессирует прямым распространением на соседние участки. Это может вести к вовлечению мышечных тканей и костей. В таких случаях возникает остеомиелит, проявляющийся периоститом и полостями в пределах пораженной кости.

Из гноя, полученного из свищей, выделяют характерные гранулы. В отличие от актиномикотических друз, гранулы актиномицетомы состоят только из возбудителя инфекции, окруженного воспалительными клетками, но без сопутствующих микроорганизмов. Гранулы отличаются по размеру, структуре и цвету в зависимости от присутствующей разновидности актиномицетов, что помогает их микробиологической диагностике.

Спектр возбудителей актиномицетомы включает не только патогенные Nocardia spp., но также и патогенные члены рода Actinomadura, Streptomyces и Nocardiopsis. Они обычно включают N. brasiliensis, A. madurae, A. pelletieri и Streptomyces somaliensis. N. asteroides, N. otitidiscaviarum и N. transvalensis - нечастые возбудители актиномицетом (McNeil и Brown 1994, Mirza и Campbell 1994). Роль N. farcinica, N. nova и Nocardiopsis dassonvillei в патогенезе актиномицетом требует уточнения. Некоторые из этих разновидностей отличаются по их географическому распределению в почве. Таким образом, в южной Северной и Южной Америке, Мексике и Австралии наиболее обычная причина актиномицетомы - N. brasiliensis. Инфекции, обусловленные Actinomadura, главным образом наблюдали в Центральной и Южной Америке и Юго-Восточной Азии. S. somaliensis и Actinomadura spp. преобладают в Африке, и ранее также были сообщения из Венесуэлы (Serrano и другие. 1986).

Диагноз актиномицетомы основан на выделении и идентификации причинных организмов, хотя ультразвуковое исследование может также помогать в дифференцировании мицетомы от других опухолеподобных образований и даже в дифференцировании актиномицетомы и эумицетомы (Fahal и другие. 1997). При постановке диагноза следует отметить следующие два пункта:

1. Поверхностные проявления актиномицетомы не отличаются от подобного процесса, обусловленного истинными грибами (эумицетомы). Окраска по Граму выделенного из свища гноя может выявить различия между актиномицетомами и эумицетомами на основе отличия в морфологии мицелия актиномицет и грибов. 2. Гранулы, продуцируемые различным аэробными актиномицетами, могут иметь микроскопические различия, что очевидно при прямом рассмотрении (прямой микроскопии). Нокардиальные гранулы - обычно меньше, чем 1 мм в диаметре, мягкие и дольковые, бело-желтоватого цвета. A. madurae формирует большие гранулы 1-5 мм в диаметре, которые являются мягкими, извитыми или дольковые и бело-желтоватого или розово-красноватого цвета. A. pelletieri дает частицы - 0.3-0.5 мм в диаметре (редко до 1 мм); они мягкие, несколько зазубренные или нерегулярно сферические, глубокого красного или иногда желтовато-розоватого цвета. S. somaliensis формирует большие гранулы 1-2 мм в диаметре, которые твердые, овальные по окружности, плотные и гомогенные, желто- коричневые или даже почти черные.

Возбудители актиномицетомы могут быть выделены и идентифицирован с использованием тех же самые сред и методик, какие используют для Nocardia spp. Культуры должны быть инкубированы при доступе воздуха и температуре 30° C и 36 плюс-минус1° C в течение 2-4 недель. Actinomadura spp., однако, часто плохо растут на обычных питательных средах.

Лечение актиномицетомы довольно сложно, и смертность может достигать 50% и выше. Проблемы терапии обусловлены не только вероятной резистентностью к различным антибиотикам, но также и затруднением их проникновению в инфицированную ткань. При нокардиальных актиномицетомах используют те же препараты, которые рекомендуют и для нокардиоза. При актиномицетомах, обусловленных N. brasiliensis используют сульфаниламиды или сульфаметоксазол-триметоприм (бисептол), по-возможности, в комбинации с аминогликозидами. Инфекции, обусловленные Actinomadura spp. или S. somaliensis могут также отвечать на сульфаниламиды с или без триметоприма. Однако тесты на чувствительность показали, что, по крайней мере, A. madurae практически во всех случаях чувствительна к амикацину и имипенему (McNeil и другие. 1992). Тетрациклины, типа доксициклина и миноциклина, являются альтернативными препаратами.

Другие заболевания, вызываемые аэробными актиномицетами

Существуют также другие инфекции, которые могут быть вызваны аэробными актиномицетами, относящимися к родам Actinomadura, Streptomyces и Rhodococcus, Gordonia, Tsukamurella, Pseudonocardia и Amycolatopsis.

Другие заболевания, чем актиномицетома, вызываемые Actinomadura и Streptomyces spp.

A. madurae (11.5 %) и N. asteroides (26.8 %) были найдены McNeil с сотр. (1990) среди 366 изолятов аэробных актиномицетов и большинство первых было получены из мокроты. Эти данные значительно отличаются от таковых Schaal и Lee (1992), которые обнаружили, что Actinomadura встречается очень редко. Имеются немного сообщений относительно других, чем актиномицетома, инфекций, обусловленных Actinomadura. Они включают перитонит у больных, длительное время амбулаторно получавших перитонеальный диализ, раневые инфекции после экстирпации матки и пневмонии у больных СПИДом (McNeil и Brown 1994). Все эти инфекции были обусловлены A. madurae и не было ни одной, обусловленной A. pelletieri.

Вид S. somaliensis долго считали единственным патогенным видом в роде Streptomyces. Другая разновидность, Streptomyces araguayensis, ранее рассматривавшаяся как возбудитель актиномицетомы, имеет сомнительное таксономическое значение. Только недавно был установлено, что другие, чем S. somaliensis, Streptomyces spp. могут быть обнаружены в патологическом материале, полученном от больных, и большинство их принадлежит группе Streptomyces griseus (Mishra, Gordon и Barnett 1980, Schaal и Lee 1992). Многие из их должны быть расценены как контаминанты без этиологического значения, но они иногда были изолированы при перикардите, септицемии, поражениях легкого, при мозговых абсцессах и цервикальном лимфадените у больных СПИДом (McNeil и Brown 1994).

Заболевания, вызываемые Rhodococcus spp.

Род Rhodococcus несколько изменился в составе разновидностей начиная с его первого определения Goodfellow и Alderson (1977) и, кроме Rhodococcus equi, из патологического материала были выделены и другие виды Rhodococcus spp., и некоторые из них могут быть условно патогенными. Весь род Rhodococcus широко распространен в природе, особенно в почве, воде и озерных и речных отложениях. Rhodococcus rhodnii был изолирован из кишечника так называемого "целующегося (конусоносого) клопа" Rhodnius prolixus, для которого он может быть симбионтом.

Заболевания, обусловленные Rhodococcus equi.

R. equi был известен как важный патоген у животных под его прежним названием Corynebacterium equi и недавно был признан как потенциальный человеческий патоген, главным образом вызывающий инвазивную пневмонию у больных с выраженной иммуносупрессией. Инфекционный агент попадает в дыхательные пути путем ингалирования загрязненной пыли. Клиническая симптоматика обычно неспецифическая, в связи с чем для установления диагноза могут понадобиться инвазивные диагностические процедуры. У больных СПИДом, процесс обычно протекает с формированием полостей, плеврита и бактериемией и, в некоторых случаях, может иметься место диссеминация процесса с вовлечением мозга, печени, или кожи.

Кожные поражения, обусловленные R. equi очень редки, но также могут случаться и у больных без иммуносупрессии (Muller и другие. 1988). То же самое относится к гнойному менингиту после перелома черепа (Tunger и другие. 1997). Диссеминированная инфекция R. equi у ВИЧ-инфицированного больного впервые была представлена как мицетома стопы (Antinori и другие. 1992).

Бактериемия, обусловленная R. equi, обычно следует за поражением легких, но также может быть осложнением хронических язв нижних конечностей. R. equi, или фенотипически связанные Rhodococcus spp., были описаны как причина бактериемии у больного, получавшего парентеральное питание через центральный венозный катетер (McNeil и Brown 1994).

Для лечения инфекций, обусловленных R. equi, применяли бисептол, доксициклин, эритромицин, имипенем и амикацин. R. equi восприимчив к широкому диапазону антимикробных препаратов, но иногда можно столкнуться с устойчивыми видами. Поразительные несоответствия в результатах пробы на чувствительность, которые пока трудно объяснить, были сообщены различными авторами. Кроме того, так как R. equi является внутриклеточным патогеном, может иметь место несоответствие между чувствительностью in vitro и in vivo. В настоящее время не выработано оптимальной антимикробной терапии инфекций, обусловленных R. equi, однако комбинации эритромицин плюс рифампицин, миноциклин плюс рифампицин (Volpino и другие. 1997), или эритромицин плюс миноциклин, а также высокие дозы имипенема плюс амикацин, представляются наиболее многообещающими.

Заболевания, вызванные другими видами Rhodococcus spp.

Относительно роли других видов Rhodococcus spp. как человеческих патогенов известно очень мало. Немногие доступные сообщения предполагают, что инфекции, обусловленные другими, чем R. equi, Rhodococcus spp., встречаются очень редко. Отдельные исследователи утверждают, что Rhodococcus rhodochrous и Rhodococcus erythropolis могут вызывать кожные и другие инфекции у людей с наличием или без наличия предрасполагающих факторов. Был описан случай эндофтальмита, обусловленного Rhodococcus luteus (синоним Rhodococcus fascians) и Rhodococcus erythropolis после имплантации хрусталика (von Below и другие. 1991).

Заболевания, обусловленные Gordonia spp.

Род Gordona (теперь Gordonia) был повторно представлен Stackebrandt, Smida и Collins (1988) на основе последовательности его 16S rRNA. В настоящее время он включает 8 разновидностей, с тремя из которых: Gordonia aichiensis, Gordonia bronchialis и Gordonia sputi, можно встретится в клинической практике. Gordonia terrae и Gordonia rubripertincta выделяют гораздо реже.

Наиболее обычные проявления инфекций, обусловленных Gordonia, это подострые и хронические легочные воспалительные процессы, которые могут напоминать туберкулез. Главный патоген при этих инфекциях - G. bronchialis, хотя также и G. rubripertincta был выделен от иммунокомпетентной женщины 29 лет (Hart и другие. 1988). Патогенная роль G. sputi установлена не была, хотя их и находили в мокроте больных с хроническими легочными заболеваниями.

G. terrae был выделен от больных с длительно стоящими венозными катетерами и у иммунокомпетентного больного с менингитом и с множественными мозговыми абсцессами (Drancourt и другие. 1997); внутригоспитальная вспышка стернальных раневых инфекций у больных после операций на сердце была приписана G. bronchialis (Richet и другие. 1991).

Для лечения инфекций, обусловленных Gordonia, успешно использовали доксициклин в комбинации с рифампицином и бисептол.

Заболевания, обусловленные Tsukamurella spp.

Род Tsukamurella был создан Collins и другими (1988) для бактерий, предварительно обозначенных как "Corynebacterium paurometabolum", "Gordona aurantiaca", или "Rhodococcus aurantiacus", чтобы они принадлежали к одной разновидности как лингвистически, так и номенклатурно, и правильное название этого микроорганизма - Tsukamurella paurometabola. Вторая разновидность, Tsukamurella wratislaviensis (Goodfellow и другие, 1991), должна вероятно повторно классифицироваться в другой род; однако, Yassin и соавт. (1995, 1996) описали 2 новых вида Tsukamurella spp., выделенных от человека, которые были названы Tsukamurella inchonensis и Tsukamurella pulmonis. Третья новая разновидность была обозначена Tsukamurella tyrosinosolvens (Yassin и другие. 1997). Последние 3 разновидности были выделены из мокроты больных с заболеваниями легких и из культуры крови больных с септицемией или с сепсисом, связанного с катетером (Chong и другие. 1997). Такие легочные инфекции трудно было дифференцировать от туберкулеза, так как культуры этих микроорганизмов микроскопически и хемотаксономически напоминают микобактерии. Были сообщены подобные инфекции, обусловленные T. paurometabola, однако эта разновидность лучше растет при температурах ниже 37° C.

При этих инфекциях хороший эффект дают бисептол или имипенем плюс амикацин, но не противотуберкулезные препараты.