Саркоидоз 1. +

Продолжение.

Продолжение.

Продолжение.

Саркоидоз слёзных желез.

Лучевые методы исследования в дифференциальной диагностике саркоидоза легких и заболеваний, сопровождающихся синдромом двусторонней легочной диссеминации

Дуброва С.Э. Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

1.1. ОТДЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА САРКОИДОЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

     Саркоидоз – полисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием продуктивного воспаления с формированием эпителиоидноклеточных гранулем без казеоза, с тенденцией к  рассасыванию или исходом в фиброз [31].

     Первое упоминание о саркоидозе, как заболевании кожи (папиллярный псориаз) был описан в  1869 г. J.Hutchinson, затем в 1889 г.  E.Besnier. В 1899 г. C.Boeckвпервые применил термин «саркоидоз кожи», на основании внешнего сходства изменений  в коже с саркомой. В 1917 г. J.Schaumannустановил характерное для саркоидоза поражение внутригрудных лимфатических узлов и объединил все описанные ранее случаи болезни термином «доброкачественная лимфогранулема». В 1934 на международном съезде дерматологов в Страсбурге заболевание получило название «Бенье-Бека-Шауманна» [3]. С 1948 г. по рекомендации   Международной конференции (Вашингтон, США) в международной классификации болезней используется понятие  «саркоидоз». В настоящее время саркоидоз отнесен к классу III«Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» [40].

     В последние годы  наблюдается неуклонный рост заболеваемости саркоидозом, с ежегодным увеличением числа больных на 1,9% [24, 32, 54, 126, 130]. Это объясняется как истинным нарастанием его частоты, активностью выявления [170, 174], так и с совершенством диагностики [5, 14, 22, 72, 112, 141, 149].

     По обобщенным статистическим данным распространенность саркоидоза в мире составляет в среднем 20 на 100 000 населения (в США и Европе от 10 до 40), а в России – 12,6 на 100 000 населения [54, 170]. Самая большая распространенность саркоидоза в мире отмечена в Швеции, для которой этот показатель равен 64 [128].

     Заболеваемость саркоидозом (число впервые выявленных больных в течение года на 100 000 населения) варьирует от 1-2 до 17 на 100 000 человек [11, 46], в России эти показатели составляют 0,2-3,2 на 100 000 населения, при этом заболеваемость городского населения превышает общую в 1,3-1,5 раза [55, 104].

     Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что наибольшая распространенность саркоидоза регистрируется в странах с умеренным и холодным климатом [170].

     Ряд работ свидетельствует о том, что у лиц черной расы саркоидоз встречается в 10-17 раз чаще и протекает тяжелее, тогда, как у белых людей заболевание в большинстве случаев имеет бессимптомное течение [14, 63, 130, 170]. Крайне редки случаи саркоидоза среди индейцев, эскимосов, жителей Новой Зеландии.

     Социальное значение саркоидоза определяется тем, что в 80% случаев болеют люди трудоспособного возраста – от 20 до 50 лет [14, 18]. Известно, что болезнь может развиваться в любом возрасте. Описаны случаи заболевания у детей и лиц пожилого возраста [46, 104, 143, 171]. Саркоидоз органов дыхания встречается среди обоих полов, однако чаще болеют женщины (52-85%) [11, 56].

     Каждое из десяти наблюдений характеризуется прогрессированием процесса [44, 45, 54, 136]. Смертность от саркоидоза достигает 1-4% [34, 132] вследствие дыхательной недостаточности, вовлечения в процесс сердца и центральной нервной системы.

     Этиология   саркоидоза остается неизвестной. В настоящее время большинство исследователей придерживаются мнения о полиэтиологической природе заболевания [3, 11, 22, 156, 166].

     В отечественной литературе очень долго доминировало представление о саркоидозе, как об особой  форме туберкулеза. Этот аспект имел не только теоретическое  [39, 43, 81], но и прикладное значение, так как в нашей стране больные саркоидозом легких на протяжении ряда лет находились под наблюдением в противотуберкулезных стационарах. Мнение о том, что саркоидоз этиологически независим от туберкулеза было сформулировано J.Croftonи A.Douglasеще в 1974 г. В то же время полностью исключить возникновение или прогрессирования саркоидоза вследствие воздействия микобактерий туберкулеза не представляется возможным  [125, 165, 166, 167].

     В развитии саркоидоза высказываются предположения о бактериальной, вирусной, грибковой  и паразитарной природе, воздействии  некоторых профессиональных факторов и факторов внешней среды, медикаментов [27, 97, 101, 161]. Однако абсолютных доказательств этиологической роли этих факторов в возникновении саркоидоза пока не получено [29, 92, 156].

     В настоящее время существует мнение, что генетическая предрасположенность к саркоидозу не только играет роль в его возникновении, но и обуславливает особенности течения, что подтверждается выявлением у больных этой категории определенных HLA-антигенов [79].  Описаны случаи семейного саркоидоза (у близнецов), пар муж-жена, а также у лиц не связанных семейными узами, но живущих в непосредственном контакте в закрытом обществе [3, 59, 79].

     Таким образом, специфического агента, вызывающего саркоидоз, до сих пор не найдено. Однако, согласно последним концепциям, развитие при саркоидозе гранулемы иммунного типа свидетельствует в пользу того, что саркоидоз является результатом либо первично измененного иммунного статуса, либо развивается вследствие воздействия ряда наследственных и экзогенных факторов, приводящих к нарушению иммунных механизмов [3, 101]. Данное положение особенно актуально в связи с резким увеличением различных иммунодефицитных состояний и снижением иммунного статуса [117].

     В основе патогенеза саркоидоза органов дыхания   лежат сложные взаимодействия активированных лимфоцитов и альвеолярных макрофагов, ведущих к формированию гранулем в пораженных органах и тканях, с последующей трансформацией эпителиоидно-клеточных гранулем в интерстициальный фиброз [71, 85, 106].  Реализация этого процесса на органном уровне схематически может быть представлена   в виде трех взаимосвязанных (но не обязательных у конкретного больного) стадий: лимфоцитарной инфильтрации (альвеолит), эпителиоидно-клеточной гранулемы (гранулематоз) и интерстициального фиброза [16, 31].   

     Морфология саркоидоза описана многими авторами [Брауде В.И., 1983 г., Струков А.И., и др. 1984, Уварова О.А. и др. 1986 г., Ерохин В.В. 1987 г., 1988, ChristR. 1980]. I.Scadding   (1967) выделяет 3 стадии развития саркоидоза: предгранулематозную (альвеолит), гранулематозную  и фиброзную.

     Стадии развития саркоидной гранулемы зависят от иммунологического состояния организма, морфология их обусловливает характер течения заболевания [8, 67, 153, 160]. Так Макарова О.В. и соавторы (2001) выделяют два типа тканевых реакций: с минимальным и выраженным фиброзом. Эти стадии прослеживаются при поражении саркоидозом всех органов и тканей, но наиболее определенно они выявляются в лимфатических узлах и в легких [31, 71, 157].

     Основной морфологической единицей саркоидоза является штампованная гранулема, центральная часть которой состоит из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса. Периферию гранулемы образуют  преимущественно лимфоциты, макрофаги, фибробласты и плазматические клетки, а также коллагеновые волокна.    

     Гранулемы характеризуются отсутствием казеозного некроза, отсутствием тенденции к слиянию и возможностью полного обратного развития [31, 71, 85].

     Гранулематозное поражение органов дыхания чаще всего начинается с поражения внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ). В легких вовлекаются в процесс интерстиций, стенки бронхов и сосудов, а также  в меньшей степени плевра [8, 31, 157].

      Таким образом, при саркоидозе развивается ряд морфологических изменений в виде альвеолита, бронхиолита, васкулита, гранулематоза и фиброза,  которые и формируют определенную лучевую картину.

     Описанные анатомо-морфологические и рентгенологические изменения легли в основу для разнообразных классификаций саркоидоза. Широко распространенная классификация K.Wurn, предложенная в 1958 г., построена только на рентгенологических признаках и выделяет три стадии болезни: 1- изолированное поражение внутригрудных лимфатических узлов, 2 – сочетание поражения внутригрудных лимфатических узлов  и легких, 3 – сочетанное поражение внутригрудных лимфатических узлов и легких с выраженными распространенными фиброзными изменениями. По мере накопления опыта она перестала удовлетворять клиницистов и рентгенологов [11, 20, 22, 63, 75]. В 1982 г. А.Г.Хоменко и А.В.Александрова предложили более удобную классификацию, в которой выделены 5 клинико-рентгенологических вариантов заболевания: саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов; саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов  и легких; саркоидоз легких; саркоидоз органов дыхания, комбинированный с единичным внелегочным поражением, генерализованный саркоидоз (органов дыхания и множественным поражением других органов). Указаны также фазы развития заболевания (активная, регрессии, стабилизации),  характер течения (спонтанная регрессия, благоприятное, рецидивирующее, прогрессирующее), осложнения (стеноз бронха, ателектаз, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность) и остаточные изменения (пневмосклероз, эмфизема легких, адгезивный плеврит).

     Достаточно подробно изучены клинические проявления саркоидоза [3, 33, 48, 57, 65].  Все симптомы принято делить на две группы: 1) обусловленные поражением органов дыхания и 2) других органов при внелегочных формах.

     Бессимптомное начало заболевания встречается примерно у 10% больных, постепенное у 70-75% и острое – у 20-25% [24, 59]. В зависимости от особенностей течения различают острую и первично-хроническую формы болезни [11, 56, 66].

     Для острой формы саркоидоза характерен синдром Лефгрена – лихорадка, лимфаденопатия средостения и корней легких, артралгии и узловатая эритема. В 70-85% случаев острая форма характеризуется спонтанным обратным развитием болезни [65, 132].

     В 80-90% случаев течение саркоидоза первично-хроническое (латентная форма). У 2\3 больных заболевание длительное время может протекать бессимптомно [20, 59]. При этом наиболее характерной особенностью саркоидоза является несоответствие между относительно удовлетворительным состоянием больного и выраженными морфологическими изменениями в легких и других органах. В прогностическом отношении эта форма наиболее неблагоприятна и при ней, как правило, наблюдается хроническое рецидивирующее течение [109, 100, 111].

     При саркоидозе органов дыхания поражение внутригрудных лимфатических узлов находится на первом месте и составляет 50-80% случаев. Поражение легких –  в 25-50% [132].

     Суммируюя полученные литературные данные, саркоидоз органов дыхания среди диффузных поражений легких занимает одно из ведущих мест и имеет важное социальное значение. Однако системность поражения, отсутствие четких патогномоничных симптомов и дифференциально-диагностических критериев приводит к большому количеству диагностических ошибок (до 50,5%), длительным срокам установления диагноза (от 6 месяцев до 2,5 лет) [5, 27, 34]. 

     Таким образом,  только совершенствование диагностики саркоидоза, с выявлением этого заболевания как можно раньше, может привести к улучшению результатов лечения, предупреждению развития фиброза и соответственно функциональной и  социальной реабилитации больных.

1.2. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ САРКОИДОЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

     Типичных для саркоидоза изменений гемограммы не существует [33, 48, 62].

     Важным диагностическим методом является цитологическое исследование жидкости бронхиолоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ). Так при активном процессе типично значительное увеличение лимфоцитов (до 35-40%) в цитограмме ЖБАЛ, что указывает на наличие лимфоцитарного альвеолита. При регрессии процесса – уменьшается и процентное содержание лимфоцитов [31, 80, 172]. Для альвеолярных макрофагов характерна противоположная динамика. Длительно сохраняющийся высокий лимфоцитоз и нарастающий нейтрофилез ЖБАЛ являются показателями неблагоприятного течения саркоидоза  [74, 105, 182].

     В тоже время,  A.Venet  и соавт. (1985) приводят данные, что лимфоцитоз в ЖБАЛ у 32% больных саркоидозом отсутствовал, в то время как лимфоцитоз, превышающий 15% клеточный состав наблюдался у 29% больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, 52% - диффузными болезнями соединительной ткани, у 10% - пневмокониозами, в 20%  случаев рака легкого, в 43% - туберкулеза легких и 60% - СПИДа.

    Наличие и степень выраженности нарушений функции внешнего дыхания  у больных саркоидозом легких зависит от стадии заболевания. Анализ наблюдений, проводимых в отделении дифференциальной диагностики ГНЦ пульмонологии позволил установить, что у 90% больных саркоидозом легких Iстадии при почти полном отсутствии рентгенологических изменений в легочной ткани возникают расстройства легочной вентиляции в верхних отделах легких и некоторое  усиление вентиляционной функции в средних и нижних отделах. По мере прогрессирования патологического процесса – доминируют рестриктивные нарушения  со снижением жизненной емкости и диффузионной способности легких. Нарушения бронхиальной проходимости на уровне периферических дыхательных путей определяются у 10-13% больных [3, 91, 107, 122, 147].

     Одно из ведущих мест в диагностике саркоидоза легких принадлежит лучевым методам  исследования органов грудной клетки [13, 59, 89, 121]. В настоящее время  рентгенологическое исследование в распознавании  саркоидоза легких складывается из двух этапов: выявление патологических изменений, подозрительных на саркоидоз и уточнение диагноза [5, 24, 49, 64].

     Современные методы лучевой диагностики саркоидоза органов дыхания включают в себя: стандартную и цифровую флюорографию или классическую  и цифровую полипозиционную рентгенографию, компьютерную томографию.

     Основным методом выявления больных саркоидозом легких является   флюорография. По данным разных авторов [64, 72, 103] удельный вес флюорографии среди других методов выявления саркоидоза колеблется от 11% до 80-84,6%. Изменения в органах грудной клетки в 1\3 случаев выявляются при бессимптомном течении заболевания и в 2\3  - при обращении к врачу по поводу других заболеваний [112, 132, 146]. Однако флюорографическое исследование является только методом выявления подозрительных на саркоидоз  изменений в легких и не может рассматриваться как метод уточненной диагностики.

      Использование стандартной методики рентгенографии грудной клетки позволяет в 70% предположить диагноз, дать объективную информацию о состоянии легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлов, оценить динамику развития заболевания [2, 5, 14, 23]. Изменения на рентгенограммах имеются у 90 - 95%  больных саркоидозом [132]. Применение цифровой рентгенографии снижает лучевую нагрузку и увеличивает возможности классического рентгенологического исследования за счет широты динамического диапазона цифрового изображения [13, 47, 68].

     Однако, при минимальной выраженности патологического процесса  в легочной ткани  ни флюорография, ни рентгенография не могут обеспечить достаточной информации [30, 62, 78, 83, 110].

     Уточняющими методами диагностики являются томо- и зонография, позволяющие получить сведения о состоянии внутригрудных лимфатических узлов, бронхиального дерева, структур легочного фона [52, 72, 84, 141]. В настоящее время у больных, с выявленными изменениями в грудной клетке, при наличии возможности провести компьютерную томографию, методики томо- и зонографии теряют свою значимость [30, 120, 158, 173, 178].  

     Именно подробно изученные  рентгенологические данные послужили основанием для разделения саркоидоза органов дыхания  на стадии.  В 1999 году Комитет Европейского респираторного общества и Всемирной организации саркоидоза и других гранулематозных заболеваний предложил  рентгенологическую классификацию саркоидоза [174], включающую 5 стадий:

     Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

     Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена.

     Стадия II. Лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологические

 изменения паренхимы легких.

     Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии.

     Стадия IV. Необратимый фиброз легких.

     Большинство исследователей [27, 32, 56, 72, 115, 119, 136, 179] согласны  с концепцией о стадийности развития саркоидоза от изолированного поражения внутригрудных лимфатических узлов до глубоких изменений в легких. Тогда как другие авторы [2, 22, 59, 66] придерживаются иной точки зрения  – что рентгенологические изменения отражают не последовательные стадии развития процесса, а различные и довольно стабильные формы заболевания.

     На основании этого положения в зависимости от преобладающего характера рентгенологических изменений средостения и легочной паренхимы выделены основные четыре лучевых варианта саркоидоза органов дыхания: медиастинальный, диссеминированный, паренхиматозный и  интерстициальный [20, 59].

     Рентгенологическая картина медиастинального варианта саркоидоза  характеризуется, как правило, двусторонним симметричным расширением  корней легких вследствие увеличения лимфатических узлов бронхопульмональных групп. Корни теряют структурность, наружные очертания их бугристые. Приблизительно в 5-8% случаев наблюдается одностороннее увеличение лимфатических узлов, что нередко ведет к диагностическим ошибкам [2, 52]. Отчасти этот факт объясняется тем,  что левый корень частично прикрыт тенью сердца и поэтому незначительное увеличение лимфатических узлов этой локализации может остаться незамеченным [5, 60, 72].

     При значительном увеличении лимфатических узлов на томограммах можно обнаружить сужение просветов крупных бронхов [20, 72, 82, 96].

     Изолированное поражение внутригрудных лимфатических узлов при саркоидозе чаще всего приходится дифференцировать с лимфопролиферативными заболеваниями, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.  В тоже время JosephP. Lynch, III, M.D. 2003 г.  приводят данные, что наиболее частой причиной двусторонней лимфаденопатии, при отсутствии специфических симптомов, является саркоидоз - у 74  из 100 пациентов.

     Рентгенологический симптомокомплексдиссеминации при саркоидозе характеризуется наличием в легочной ткани рассеянных множественных очагов, размером от 2 мм до 1 см, которые выявляются у 80% больных саркоидозом [19, 20, 132, 177]. Очаги занимают главным образом область средних и верхних отделов легких.  Сетчато-ячеистая  и петлистая деформация легочного рисунка обусловлена инфильтрацией интерстициальных структур [51, 87, 132]. Лимфатические узлы увеличены у 10-60% больных [138, 149, 164].

     Паренхиматозный рентгенологический вариант саркоидоза обусловлен наличием участков инфильтрации и гиповентиляции легочной ткани. При этом  на первый план выступает инфильтративный компонент, который определяется у 25-50% больных саркоидозом. Инфильтраты  часто имеют двустороннюю симметричную локализацию, располагаются в центральных отделах верхних долей легких (задних и верхушечных сегментах), могут сливаться с областью корней легких  и частично или полностью перекрывать легочный рисунок. Литературные данные о размерах лимфатических узлов при этом варианте неоднозначные: ряд авторов [23, 59] указывает на незначительное увеличение их размеров, в то время как другие [68, 83] отмечают стойкое значительное их увеличение.

      Преимущественно интерстициальный тип изменений при саркоидозе  характеризуется появлением наряду с мелкосетчатой деформацией легочного рисунка тяжистых теней перибронховаскулярных и септальных уплотнений.  Развивается как диффузная фиброзная трансформация плевры, так и  легочной ткани с уменьшением ее объема, появляются паренхиматозно-интерстициальные изменения дистрофического характера с образованием кист в субплевральных отделах и  тракционных бронхоэктазов.  Все это приводит к деформации и нарушению топографии корней легких [35, 93].

      По данным Соколиной И.А. 2005 - варианты лучевой картины имеют различное течение заболевания: медиастинальный вариант отличается благоприятным течением (в 86,7%), диссеминированный - относительно благоприятным волнообразным течением (регресс у 73,4% больных), паренхиматозный вариант - хроническим рецидивирующим течением с развитием паренхиматозно-интерстициального фиброза и эмфиземы у всех больных; при интерстициальном варианте – стабильностью, с постепенным нарастанием признаков «сотового легкого» и легочной гипертензии.

     Кроме того, описаны атипичные проявления саркоидоза,  которые чаще встречаются у пациентов старше 50 лет [132, 143, 171]   и не попадают в характеристику ни одного из перечисленных рентгенологических вариантов: 1) одностороннее поражение лимфатических узлов, легочной ткани [114, 133, 137, 164],  2) плевральные изменения, которые встречаются у 1-4 % больных  и проявляют себя спонтанным пневмотораксом, обызвествлениями плевры, 3) наличие жидкости в плевральных полостях у 1,1% больных [7, 155]  (вследствие вовлечения в процесс медиастинальных лимфатических узлов и лимфатического протока), 4) формирование в инфильтрате центральной полости деструкции вследствие асептического некроза (по данным JosephP. Lynch, III, M.D. 2003 – у восьми из 1254 пациентов) [1, 95, 163, 169], 5) бронхостеноз, с преимущественным поражением средней доли правого легкого (вследствие его анатомических особенностей), который встречается от  2 до 26% больных саркоидозом [96, 99, 142], 6) развитие в полостях мицетом, осложняющих течение саркоидоза в 1-3% случаев [132], 7) наличие отдельных крупных очагов с четкими контурами, имеющих сходство с гематогенными  метастазами  [150, 159].  

     Обзорная рентгенография остается наиболее распространенной, общедоступной и дешевой технологией в оценке состояния легочной ткани, однако, она имеет ряд недостатков: невысокую контрастную разрешающую способность, наличие суммационного эффекта [13, 20, 49, 64, 68, 78].

     Другим не менее важным способом в выявлении изменений при саркоидозе является эндоскопическое исследование –  при котором у 20% больных на слизистой оболочке бронхов видны бугорковые высыпания, наличие эндобронхита у 36,6% [12, 41, 56, 73, 148].  У 30% больных саркоидные бугорки могут вызывать обструкцию мелких бронхов, однако ателектаз вследствие бронхостеноза встречается редко [96, 99, 142]. Возможно сужение просвета крупных бронхов за счет сдавления извне увеличенными лимфоузлами.

     Наиболее информативным методом в диагностике саркоидоза остается его гистологическая верификация.  В первую очередь материал для биопсии берут из мест наиболее доступных исследователю (пораженные участки кожи, увеличенные периферические лимфатические узлы). С целью получения материала легочной ткани  и лимфатических узлов проводят чрезбронхиальную биопсию, видеоторакоскопию и медиастиноскопию, открытую биопсию легкого.

     Метод чрезбронхиальной биопсии легких считается одним из наиболее простых и сравнительно высокорезультативных (64-92%) [15, 65, 75, 102, 148, 175]. К его недостаткам некоторые авторы относят  малый объем биоптата и деформацию материала в процессе его получения. Также диагностические возможности данного метода зависят от опыта специалиста и качества используемой аппаратуры [18, 76, 148].  

     Торако-  и медиастиноскопия показана в тех случаях, когда имеется увеличение внутригрудных лимфатических узлов, а  бронхологические методы оказываются неинформативными. Результативность этого метода  очень высока и по данным  ряда авторов [139, 168] приближается к 100%.

     Открытую биопсию легких больным саркоидозом в настоящее время проводят не часто [53, 132], при наличии   распространенных двусторонних очаговых изменений и отсутствии увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов [41]. Она позволяет выбрать наиболее измененные участки легочной ткани и взять достаточный по объему материал для гистологического исследования [168]. В тоже время, ряд авторов возражают против широкого использования этого метода и считают, что открытую биопсию легких следует проводить только после получения отрицательных результатов других методов гистологической верификации [18, 129, 154]. Диагностическая информативность его составляет 60-80% [73, 76].

     В последние годы отчетливо обозначилась тенденция к объединению рентгенологических методов, методов эндоскопии и пункционной биопсии в единый диагностический комплекс. Рациональное комбинирование нескольких диагностических приемов позволяет получить обширную информацию, в  80%  случаев  подтвердить предполагаемый диагноз саркоидоза легких и сократить сроки обследования больных  [12, 76, 129, 154, 176].

     Методы сцинтиграфии легких с МАА Тс-99mи цитратом Ga-67 позволяют уточнить локализацию и распространенность воспалительных изменений при саркоидозе, степень активности патологического процесса [2, 6, 21, 90]. В тоже время этот метод не обладает нозологической специфичностью, дает отрицательные результаты при ремиссии процесса и выраженном фиброзе легких [135, 144].

     Магнитно-резонансная томография (МРТ) у пациентов с саркоидозом  имеет схожие с РКТ диагностические возможности в выявлении внутригрудных лимфатических узлов, но не дает объективной оценки состояния легочной паренхимы и поэтому не имеет самостоятельного диагностического значения [38, 180].

      Из неинвазивных методик в настоящее время наиболее перспективна – рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Внедрение в клиническую практику РКТ, благодаря ее высокой разрешающей способности существенно повысило возможности лучевой диагностики в распознавании изменений в органах грудной клетки при саркоидозе [59, 94, 112, 118, 132, 140]. Эта технология позволяет детально оценить локализацию и распространенность поражения легочной ткани на уровне вторичной легочной дольки, разграничить зоны инфильтрации с множественными мелкоочаговыми поражениями, оценить состояние бронхиального дерева.

     Несмотря на это J. Manaи соавторы (2001) и  A.Wells(1998) на основании сравнительного анализа РКТ и рентгенографии у пациентов с типичными клинико-рентгенологическими формами саркоидоза пришли к выводу, что РКТ существенно не влияет на диагностику саркоидоза органов дыхания, а дает лишь незначительную дополнительную информацию, которая в свою очередь, не оказывает помощи при выборе тактики лечения. В тоже время ряд авторов [20, 49, 59, 78, 94, 120, 123, 124, 131, 146] сообщают, что РКТ обладает большими возможностями  в выявлении увеличенных лимфатических узлов и в  получении симптоматики, не определяемой при классическом рентгенологическом исследовании,  такой как симптом  «матового стекла», мелкоочаговые изменения и др. По данным Юдина А.Л. (1992)  - сопоставление данных классической рентгенографии и компьютерной томографии позволяет сделать вывод о преимуществе последней в определении функционального состояния легочной ткани. Так при небольшом сужении просвета бронха гиповентиляцию  можно выявить посредством применения функциональной пробы: сканирования на вдохе и на выдохе (на одном уровне). Использование данного приема позволяет выявить ранние признаки гиповентиляции – симптом  «воздушной ловушки», который встречается у 89%-95% больных  саркоидозом  [59, 107, 122, 132, 147].

     РКТ позволяет выявить не только мелкоочаговую диссеминацию (диаметром очагов от 1 мм), величина которых является пределом разрешающей способности классического рентгенологического исследования, так и установить типичную для саркоидоза перибронхиальную и периваскулярную их локализацию [20, 72, 149, 173] .

     Наряду с очаговыми изменениями только при РКТ может наблюдаться снижение прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла» [59, 121, 157, 177]. Этот симптом  ряд авторов [108, 123, 131, 151] расценивает как альвеолит. В то же время MullerN.L. (1993) на основании исследования 25 больных саркоидозом, подвергшихся тонкоигольной биопсии  объясняет и подтверждает этот симптом  множественным скоплением гранулем, располагающихся в стенках альвеол и вокруг мелких сосудов. Однако, несмотря на высокую разрешающую способность, РКТ при первичном исследовании не дает  четкой морфологической характеристики  симптома «матового стекла», который  может быть как проявлением диффузного фиброза, так и активной фазы процесса [118, 120, 140, 141].

       РКТ имеет большие возможности в выявлении увеличенных внутригрудных лимфатических узлов [24, 68, 76, 116, 149].  Однако, по мнению некоторых авторов [113,  164] установить причину лимфаденопатии только  по результатам РКТ невозможно. В то время как другие [59, 115, 133, 138]  описывают специфическую локализацию и  изменения в лимфатических узлах, характерные для саркоидоза.

     Так  PatilS.N., LevinD.L. (1999)  свидетельствуют, что наряду с изменениями бронхопульмональных лимфатических узлов, как правило, наблюдается увеличение паратрахеальных и трахеобронхиальных узлов, но меньшей степени выраженности. JosephP. Lynch, III, M.D. (2003) считает, что в  отличие  от увеличения лимфатических узлов при злокачественных лимфомах лимфатические узлы при саркоидозе не имеют тенденцию к слиянию. FraserR.G. (1999) с соавторами и  WebbW.  с соавторами (1996) приводят данные, что кальцинаты в лимфатических узлах встречаются в 5% случаев, чаще у лиц, получавших кортикостероидную терапию. Наличие кальцинатов,  как правило, обусловлено длительным хроническим течением болезни. Однако, кальцинаты при саркоидозе, в отличие от туберкулеза, как правило, никогда не прилежат к стенке бронха, не создают картину «тутовой ягоды» [52, 100, 115, 133].

     Применение компьютерной томографии с  использованием программы высокого разрешения (КТВР) позволяет разграничить фиброзные и очаговые изменения, выявить бронхо- и бронхиолоэктазы, небольшие перибронхиальные  и плевральные утолщения, буллезно-дистрофические полостные изменения в легких [96, 123, 142, 145]. В тоже время КТВР является мало информативной у больных с рентгенологической картиной милиарной диссеминации, так как мельчайшие очаги  в этом режиме  нивелируются на фоне структур легочной ткани [36, 37, 140, 177].

     В настоящее время нет единого общепринятого протокола для КТВР легких при саркоидозе. Одни предлагают сначала выполнение обычной (последовательной или спиральной) РКТ грудной полости, которая затем дополняется необходимым количеством томограмм в условиях высокого разрешения [35, 68, 89, 158]. Преимущество этого подхода заключается в экономии времени и уменьшении лучевой нагрузки на пациента. В тоже время,  при ограничении зоны исследования, возможен  пропуск патологических изменений. Чтобы избежать этого, другие исследователи рекомендуют выполнять полноценную серию томограмм в условиях высокого разрешения в качестве первоочередного и единственного исследования [121, 173, 178]. Однако,  недостатком такого варианта является плохая визуализация внутригрудных лимфатических узлов, высокая лучевая нагрузка.    

     Несмотря на проводимые многочисленные исследования в настоящее время не существует однозначного мнения о возможностях РКТ в оценке  активности саркоидоза. По мнению некоторых авторов [17, 59, 162] признаками его могут являться: гиперплазия ВГЛУ, очагово-интерстициальная диссеминация и участки инфильтрации в легочной ткани. Другие авторы [98, 102, 108, 132] считают наиболее значимыми: симптом «матового стекла», наличие очаговых и линейных уплотнений. Для адекватной оценки активности саркоидоза необходимо сопоставлять рентгенологические данные с клиникой течения болезни, исследованием вентиляционной способности легких [127, 151, 181, 182]. 

     Исключительно важное значение РКТ имеет для определения показаний и выбора метода морфологической верификации изменений в легочной ткани и в лимфатических узлах. Применение РКТ также помогает в выборе наиболее подходящих участков легкого для проведения биопсии, так как при саркоидозе в одном и том же легком могут присутствовать как значимые для биопсии - активные признаки проявления болезни, так и неинформативные - фиброзные изменения [30, 35, 86, 89, 94, 100, 145, 161].

     Таким образом, можно выделить два варианта рентгенологической  картина саркоидоза: типичная, при которой с достаточно высокой точностью можно поставить диагноз и  нетипичная, в лучшем случае предположительная. Так согласно проведенному анализу 98 больных, с гистологически подтвержденным  саркоидозом  - с первого раза правильный диагноз был поставлен в 70% на основании только классической рентгенографии и в 78% с использованием РКТ [132].  Более высокой точности диагноза можно добиться в результате  объединения данных клинического, рентгенологического и РКТ обследования в единый диагностический алгоритм. Так, по данным Grenieretal., из 121 пациента, страдающих  саркоидозом точный диагноз только на основании клинических данных был поставлен у 34 (28%), с  использованием дополнительно рентгенографии у 60 (50%) и у 85 (71%) с применением РКТ.

1.3. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ САРКОИДОЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ СИНДРОМОМ ДВУСТОРОННЕЙ ЛЕГОЧНОЙ ДИССЕМИНАЦИИ

     Учитывая многоликость рентгенологических проявлений саркоидоза, его  дифференциальная диагностика представляет значительные трудности и является важной практической задачей современной медицины [4, 42, 43, 118, 134, 140, 141, 158, 177]. 

     В настоящее время известно мало работ, посвященных проблеме углубленного анализа дифференциально-диагностических признаков саркоидоза легких со сходными с ним по клинико-рентгенологической картине заболеваниями (экзогенный аллергический альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит, диссеминированные формы туберкулеза легких, пневмокониозы, хронические воспалительные и метастатические процессы, бронхиолоальвеолярный рак и др.) [10, 26, 50, 62, 69, 174].

      Имеются работы по лучевой диагностике саркоидоза с выборочным одним нозологическим вариантом, из них наиболее часто встречающиеся: туберкулез и идиопатический фиброзирующий альвеолит [48, 57, 60, 61, 70, 82, 88].

     Лишь в работе BottaroL. с соавторами (2004) дифференциальная диагностика саркоидоза  строится  в зависимости от преобладающего характера рентгенологических изменений:  обширные зоны инфильтрации дифференцируют с бронхиолоальвеолярным раком; небольшие инфильтраты в верхних долях – с силикозом; симптом «матового стекла» - с отеком легких, подострым экзогенно-аллергическим альвеолитом, интерстициальной пневмонией, поражением легких при лимфоме; сочетание инфильтратов с мелкоочаговыми изменениями – с бронхиолоальвеолярным раком, туберкулезом, гранулематозом Вегенера.

     В последнее время появилось очень много публикаций [19, 23, 25, 28, 35, 36, 37, 42, 43, 74, 77, 87, 89, 100, 110, 118] посвященных диффузным заболеваниям легких, в которых в дифференциально-диагностическом ряду коротко уделено внимание типичным проявлениям саркоидоза.  

     Наиболее важное значение в  дифференциальной диагностике саркоидоза отводится мелкоочаговым изменениям: их  размерам и локализации [51, 84, 87, 124, 157, 177].  В то время как более трудным в дифференциально-диагностическом плане крупным очагам и участкам альвеолярной инфильтрации придают  меньшее значение. 

     Неоднозначно мнение по поводу фиброзных изменений в легочной ткани: так ряд авторов [30, 35, 89] считает, что дифференцировать саркоидоз возможно только на более ранних этапах заболевания, так как при формировании картины «сотового легкого» рентгенологическая картина теряет свои патогномоничные черты. Другие авторы [94, 100, 161] полагают, что даже фиброзные изменения при этом заболевании могут иметь свои дифференциально-диагностические признаки.

     Практически не освещены вопросы диагностики ранних признаков поражения легочной ткани при саркоидозе.

     В литературе встречаются работы, посвященные дифференциальной диагностике отдельных составляющих рентгенологической картины саркоидоза, таких как увеличение лимфатических узлов [24, 115, 134, 164], изменений в легочной ткани [51, 60, 61, 177], без комплексной оценки этих взаимосвязанных симптомов, как проявлений единого процесса.

      Обобщающих работ, посвященных лучевой диагностике саркоидоза органов дыхания немного и они носят в основном описательный характер типичных вариантов заболевания. А в работах посвященных  атипичным формам саркоидоза легких использован не весь арсенал современных методов лучевой диагностики [7, 45, 114, 137, 152].

    К сожалению, большинство работ по дифференциальной диагностике саркоидоза посвящено либо исключительно классической рентгенологии, либо компьютерной томографии и особо актуальной в настоящее время КТВР [49, 72, 112, 121, 134, 158, 173].  Также мало  работ, позволяющих на основании сравнительного анализа возможностей рентгенографии, РКТ и КТВР найти оптимальное место каждой лучевой методики в отдельности и объединить полученные сведения в оптимальный диагностический комплекс.

    Как видно из проведенного анализа литературы,  дифференциальная диагностика саркоидоза органов дыхания остается актуальной проблемой современной пульмонологии и имеет ряд нерешенных и спорных вопросов, одним из которых является отсутствие к настоящему времени окончательно сложившегося дифференциально-диагностического алгоритма.

     Таким образом,  углубленное  изучение совокупных данных   классической рентгенографии,  РКТ и КТВР  в дифференциальной диагностике саркоидоза представляется целесообразным и актуальным  в связи с ориентацией современной пульмонологии на выявление и своевременное лечение наиболее ранних проявлений этого заболевания.                                                                                                                                                                                   

Саркоидоз,   болезнь Бенье – Бека – Шауманна

(E. Besnier – C. Boeck – J. Schaumann).

Классификация K. Wurm с соавт., 1958.

Классификация А.В. Александровой и Л.И. Дмитриевой (1977)

Классификация K. Wurm основанная на рентгеноморфологических данных.

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов.

Рентгенологическая картина в фазе инфильтрации:

- расширение срединной тени и корней лёгких за счет увеличения лимфатических узлов;

- тени корней расширены и удлинены;

- чаще поражение имеет двусторонний характер, реже встречается одностороннее поражение;

- на томограммах лимфатические узлы представляются в виде конгломератов, в которых довольно четко  дифференцируются отдельные группы;

- увеличенные узлы сохраняют округлую форму, чётко отграничены;

- характерным является отсутствие слияния лимфатических узлов;

- конгломераты лимфатических узлов создают полицикличность очертаний корней лёгких;

- на томограммах прослеживаются светлые проекции бронхов, контрастированные тенями увеличенных лимфатических узлов, расположенных на их развилках.

Типичный вариант.

- двустороннее, преимущественно правостороннее, увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы, к которому иногда присоединяется увеличение трехеобронхиальных и паратрахеальных узлов;

- на томограммах увеличенные лимфатические узла с четкими контурами, довольно правильной округлой формы, не сливающиеся между собой, диаметром 2 – 4 см.;

- на фоне увеличенных лимфатических узлов хорошо видны неиз-мененные или слегка суженные просветы крупных бронхов;

- небольшие плевральные изменения в виде шварт;

- в 5 – 10 % случаев в увеличенных лимфатических узлах видны глыбки кальция.

Атипичный вариант.

- одностороннее поражение лимфатических узлов. Чаще поражаются лимфатические узлы бронхопульмональной группы, иногда  с трахеобронхиальными с одной стороны;

- значительно реже изолировано поражаются паратрахеальные или трахеобронхиальные лимфатические узлы также с одной стороны.

Саркоидоз лёгких и внутригрудных лимфатических узлов.

Рентгенологическая картина в фазе инфильтрации:

- изменения в легочной ткани обусловлены формированием гранулём;

- характерна двусторонняя локализация, преимущественно в средних и нижних отделах легочных полей;

- прикорневые отделы обычно изменены больше, чем периферические;

- верхушечные отделы часто имеют повышенную прозрачность

- усиленный, обогащенный и деформированный легочной рисунок имеет сетчато-тяжистый характер;

- пятнистые, очаговые уплотнения;

- потеря чёткости сосудистых теней;

- обогащение легочного рисунка сетчато – тяжистого характера за счет теней перибронхиального и периваскулярного уплотнения, а также септального уплотнения, что свидетельствует об инфильтративном характере;

- по ходу интерстициальных изменений определяются очаговые те-ни (гранулёмы), часто расположенные в виде чёток;

- в структуре изменений лёгких характерно наличие стреловидно – тяжистых теней, ориентированных по направлению к корням лёгких. Эти тени создают своеобразный веерообразный рисунок.

Саркоидоз лёгких в изолированном виде встречается довольно редко.

Продолжение.