САРКОИДОЗ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ
(обзор литературы)
А.А.Визель, Е.А.Визель, Г.Р.Насретдинова
Кафедра фтизиопульмонологии (зав. - проф. А.А.Визель)
Казанского медицинского университета (ректор - академик РАМН Н.Х.Амиров)
Саркоидоз - одна из наиболее распространённых интерстициальных болезней лёгких неустановленной природы (Визель А.А., 2000; Шмелев Е.И., 2003). Характерным патологическим маркёром заболевания является наличие в исследуемой ткани неказеифицирующих эпителиоидноклеточных гранулём. Причина саркоидоза остаётся неизвестной, но различия в проявлениях этого заболевания приводят к возникновению гипотезы о том, что саркоидоз имеет больше, чем одну причину, что может способствовать различным паттернам клинического проявления болезни (Zuber J.P. et all., 2005).
Согласно МКБ-10 саркоидоз относят к классу III D50-D89 «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм», рубрике D86 «Саркоидоз». Последнее международное резюме по саркоидозу был сделано в 1999 году в документе «Statement on sarcoidosis» (Hunninghake G.W. et al., 1999). Наиболее часто саркоидоз обнаруживают в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах. Мужские половые органы поражаются редко. Однако при подозрении на злокачественные опухоли семенников треть больных с таким типом поражения могут быть подвергнуты неоправданной орхиэктомии (Carmody J.P. Sharma O.P., 1996). В связи с этим представилось важным проанализировать доступную литературу по поражению саркоидозом мужской репродуктивной системы. Большинство публикаций представляют собой описания клинических случаев, среди которых большинство относятся к поражению семенников и их придатков.
Саркоидоз семенников и их придатков. В 1986 году авторы, проводившие ретроспективный анализ, встретили в литературе 6 публикаций и отметили, что это поражение чаще встречалось у пациентов с чёрным цветом кожи. Они описали случай клинически и гистологически доказанного тестикулярного саркоидоза, но отметили возможность сочетания саркоидоза и рака яичка у белых пациентов. Ведение таких больных должно включать в себя полное исследование тестикулярного образования, биопсию периферических или медиастинальных лимфатических узлов, радикальную орхиэктомию при одностороннем поражении. Тестикулярная биопсия при паховом доступе и получение срезов замороженного материала показаны при двустороннем поражении, или если пациент ранее перенёс орхиэктомию в связи с саркоидозом одного яичка (Haas G.P. et al., 1986).
В урологическом отделении клинике Мейо (Рочестер, Миннесота, США) наблюдали больного с саркоидозом одного яичка, которого выявили случайно при ультразвуковом исследовании мошонки. По данным авторов это был 8 случай урогенитального саркоидоза, проявлявшийся поражением семенника и 2-й случай ультразвуковой диагностики саркоидоза, проводившейся для определения локализации места взятия биопсии при непальпируемых изменениях яичка. Исследователи указали на целесообразность этого исследованиях для определения локализации и уточнения одно- и двухсторонних поражений семенников (Strawbridge L.R. a.o., 1990).
Во Франции был описан случай тестикулярного саркоидоза. Проявления на первый взгляд были сходны с раком. Однако патология средостения навела на мысль о саркоидозе (Houdelette P. a.o., 1991). В Германии было описано 2 случая внелёгочного саркоидоза, который проявлялся поражением семенника, его придатка и семенного канатика. У обоих пациентов было новообразование неясной этиологии в полости мошонки, что вызывало предположение о наличии опухоли яичка. В первом случае диагноз саркоидоза был установлен гистологически после радикальной орхиэктомии. Позднее у него был обнаружен небольшой саркоидозный фокус в слёзной железе. Во втором случае диагноз был установлен при биопсии, тогда как других внелёгочных изменений не было. Поскольку в обоих случаях у больных был саркоидоз II стадии, никакой терапии назначено не было. Наблюдение в течение 2 и 10 лет, соответственно, никаких признаков активизации саркоидоза не обнаружило (Gross A.J. a.o., 1992).
По данным на 1996 год в англоязычной литературе было опубликовано уже 43 случая гистологически подтверждённого интраскротального саркоидоза. Тогда же американские авторы представили ещё 3 наблюдения и подчеркнули необходимость рационального диагностического подхода, направленного на сохранение мошонки и семенников при правильном лечении (Carmody J.P., Sharma O.P., 1996).
В урологическом отделении госпиталя Красного Креста Ашикага (Япония) был описан редкий случай саркоидоза придатка яичка. 52-летний мужчина поступил в клинику в связи с наличием безболезненного образования в левой половине мошонки. Во время операции было обнаружено образование 1 см в диаметре, расположенное в головке придатка, хорошо отграниченное от яичка и окружающих тканей. Была произведена эпидидимэктомия. Гистопатологически были обнаружены неказеифицирующие гранулёмы. Дальнейшее обследование выявило двустороннюю лимфаденопатию корней лёгких и двусторонние периферические передние спайки, однако эти изменения были расценены, как неактивные. Уровень АПФ сыворотки крови был нормальным (Shibata Y. a.o., 1997).
В Сан Антонио (Wilford Hall Medical Center, Техас, США) был отмечен необычный случай интермиттирующей азооспермии, связанный с саркоидозом придатка яичка. Это был 36-летний мужчина со вторичным бесплодием и болью в мошонке. Ему было начато лечение кортикостероидами на фоне которого проводили повторные исследования спермы. В процессе лечения лёгочного саркоидоза эпидидималгия и количество сперматозоидов менялись. При обострении и ремиссии происходила преходящая обструкция протоков. Авторы заключили, что поскольку течение саркоидоза непредсказуемо, то все мужчины, заболевшие саркоидозом, должны исследовать сперму и при малейшем подозрении на олигоспермию - создать банк спермы для возможности в будущем иметь детей (Svetec D.A. a.o., 1998).
При проведении позитронной эмиссионной томографии с использованием 18-фтор-2-дезоксиглюкозы (FDG) для диагностики рака семенников, исследователи из Германии иногда выявляли саркоидоз, что расценивалось, как ложно-положительный результат (Cremerius U. a.o., 1999).
В муниципальном госпитале Шимизу (Япония) был отмечен следующий случай. 68-летний мужчина поступил с увеитом и припухлостью яичек. На рентгенограммах и РКТ органов грудной клетки были обнаружены тени похожие на матовое стекло в нижних полях обоих лёгких в сочетании с лимфаденопатией средостения. Сцинтиграфия с галлием выявила выраженное накопление изотопа в семенниках, корнях лёгких и средостении. Трансбронхиальная биопсия лёгких и биопсия яичка обнаружила неказеифицирующие эпителиоидноклеточные гранулёмы, указывающие на саркоидоз с поражением семенников. Больного наблюдали без лечения стероидами (Toyoshima M. a.o., 2000). В дерматологическом отделении университета Огайо наблюдали больного с тестикулярным образованием, у которого на носу развился папулярный вариант саркоидоза кожи. Гистологические исследования биоптатов обеих локализаций выявили саркоидные гранулёмы. Больному был проведён курс лечения оральными кортикостероидами. По мнению американских дерматологов саркоидоз продолжает замещать сифилис, как «великий имитатор 1990-х», и клиницисты должны знать эти проявления саркоидоза (Hurd D.S., Olsen T., 2000).
В Великобритании был отмечен случай бессимптомного саркоидоза яичка у белого мужчины (Naseem S. a.o., 2001). Онкологи из Лондона опубликовали другой случай. Мужчина в возрасте 31 года, ранее проходивший химиотерапию по поводу метастатического рака семенника, вновь поступил с впервые выявленной лимфаденопатией средостения и изменениями в лёгких. Опухолевые маркёры сыворотки крови были не увеличены, а позитронная эмиссионная томография (PET) выявила повышенный захват фтордезоксиглюкозы (FDG) лёгкими и средостением, что позволило предположить метастазирование рака семенника. Была произведена биопсия лимфатических узлов средостения и был диагностирован саркоидоз. Однако иммунохимически образцы тканей давали положительную реакцию на плацентарную щелочную фосфатазу (PLAP) и отрицательную - на эпителиальный мембранный антиген (EMA). Такой иммунохимический профиль был более характерен для саркоидной реакции на микрометастатическое метастазирование тестикулярного рака. Исследователи провели иммуногистохимический анализ еще у 4 больных с доказанным саркоидозом и обнаружили идентичный результат. Это позволило авторам рекомендовать включить саркоидоз в перечень дифференциально-диагностических заболеваний при раке яичек (Karapetis C.S. et al., 2001).
Немецкие урологи наблюдали 43-летнего мужчину, поступившего первый раз в госпиталь в 1988 году с опухолью правого семенного канатика. Гистологическое исследование выявило гранулёматозное воспаление, соответствующее саркоидозу, который был подтверждён через несколько лет при медиастиноскопии. Частичная резекция придатка левого семенника была проведена в 2001 году вследствие его выраженной ригидности, что при гистологическом исследовании оказалось фиброзом. Авторы отметили, что в большинстве случаев урологический саркоидоз диагноз был выявлен случайно при наличии наиболее обычной его лёгочной формы (Esser R., Rothenberger K.H., 2003).
Пульмонологи из Киото (Япония) описали случай генитального саркоидоза, которые был представлен характерными признаками на МРТ. Это был 25-летний больной саркоидозом с поражением глаз и лёгких, с болезненным образованием в левой половине мошонки и наличием таких системных симптомов, как лихорадка, потеря аппетита, головная боль и боль в желудке при снижении дозы стероидов. У больного была гиперкальциемия, что и могло быть причиной его системных симптомов. МРТ выявила множественные узлы с двух сторон в семенниках, двустороннее увеличение их придатков, что позволило диагностировать саркоидоз семенников и придатков. Увеличение дозы системных стероидов привело к уменьшению гиперкальциемии и уменьшению образований в мошонке (Handa T. et al., 2003).
В последние годы урологи саркоидоз рассматривают в ряду дифференциально-диагностических заболеваний. Помимо семенника мошонка содержит эпидидимус, семенной канатик и фасцию, происходящую от эмбриологического нисхождения яичка через брюшную стенку. В отличие от образований внутри яичек, экстратестикулярные массы обычно доброкачественные. Кистозные образования (включая гидроцеле, кисту придатка и варикоцеле) легко диагностируются при УЗИ и являются доброкачественными. Эпидидимит - распространённая эстратестикулярная патология, равно как и наиболее частая причина острого воспаления содержимого мошонки. Он может быть острым или хроническим и способен осложняться эпидидимо-орхитом или скротальным абсцессом. Признаки включают в себя увеличение придатка яичка, утолщение кожи, гидроцеле и гиперемию. Придаток яичка может быть поражен саркоидозом - неинфекционной гранулёматозной патологией. Наиболее характерным экстратестикулярным образованием является липома (наиболее часто окружающая семенной канатик) и аденоматоидные опухоли (наиболее часто обнаруживаемые в придатке яичка). Несмотря на их относительную редкость могут встречаться и злокачественные новообразования, такие как рабдомиосаркома, липосаркома, лейомиосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, мезотелиома и лимфома. Эти опухоли к моменту выявления часто велики. В выявлении и оценке этих образований очень полезна бывает МРТ, более специфичная в диагностике липом, фиброзных псевдоопухолей и полиорхидизма (Woodward P.J. et al., 2003).
Японские урологи отмечали, что к началу 2004 года описано 59 случаев гистологически доказанного саркоидоза мужской половой системы. Они описали еще один случай двустороннего саркоидоза придатков яичек, без рентгенологических признаков поражения лёгких. К ним обратился 46-летний мужчина, который в течение одной недели отмечал безболезненное двустороннее опухание мошонки. Физикальное обследование выявило множественные плотные эластичные узлы с обоих сторон в мошонке без признаков болезненности. Узлы поражали придатки яичек с обеих сторон. При ультразвуковом исследовании в обоих придатках были видны гипоэхогенные неоднородные ограниченные массы. При МРТ оба придатка выглядели увеличенными, гетерогенными, с наличием узлов, но без признаков поражения яичек. Изменения давали небольшое усиление интенсивности сигнала при Т2-взвешенном сигнале. Была произведена двусторонняя эпидидимэктомия с патоморфологическим исследованием операционных препаратов, в которых выявили неказеифицирующие эпителиоидноклеточные гранулёмы с гигантскими клетками в тканях придатков, что подтвердило диагноз саркоидоз. Сканирование с Галлием-67 показало дополнительные небольшие «горячие пятна» на передней стенке грудной клетки и конечностях. Открытая биопсия папулёзных изменений на коже правой руки также обнаружила саркоидные гранулёмы (Kodama K. et al., 2004). В том же году французские исследователи опубликовали описание двустороннего поражения яичек и их придатков саркоидозом (Astudillo L. et al., 2004).
В Великобритании был отмечен случай успешного лечения азооспермии и гипогонадизма высокими дозами кортикостероидов у 27-летнего больного с тестикулярным саркоидозом. По завершении лечения пациент смог сдать сперму в банк спермы. Авторы отметили, что при поражении саркоидозом яичек высокие дозы системных кортикостероидов показаны не только для контроля над активностью системного заболевания, но и восстановления функции гонад и сперматогенеза (Rees D.A. et al., 2004).
Американские урологи описали патологию яичка, которая была выявлена как гипоэхогенное тестикулярное образование. Радикальной орхиэктомии удалось избежать благодаря интраперационному исследованию замороженного образца ткани, которое выявило саркоидоз яичка и придатка (Rehman J. et all., 2005). Пульмонологи из Мемфиса (США) описали случай саркоидоза, который проявлялся наличием объемного образования в мошонке, образования, сдавливавшего спинной мозг, и поражением печени и селезенки. Авторы отметили, что саркоидоз может иметь необычные проявления, которые сходны с диссеминированным раком яичка (SultanAli I. et all., 2005).
Французские интернисты наблюдали 35-летнего мужчину экстратестикулярным образованием в мошонке. Биопсия выявила неказеифицирующее гранулёматозное воспаление. На РКТ были обнаружены медиастинальная лимфаденопатия и спленомегалия, что позволило поставить диагноз саркоидоз. После назначения кортикостероидов был достигнут быстрый клинический ответ. Авторы публикации отметили, что таких случаях гистологическое исследование и выявление неказеифицирующей гранулёмы обязательно, необходимо исключать другие гранулёматозные заболевания, а назначение кортикоcтероидов показано только при саркоидозе с наличием симптомов и гранулёматозном поражении жизненно важных органов (Zenone T., Petibon E., 2005).
Среди 832 больных саркоидозом, выявленных и проходивших лечение и наблюдение в Республике Татарстан с 1969 по 2003 годы, был выявлен 1 случай саркоидоза семенника (Насретдинова Г.Р., 2005).
Саркоидоз предстательной железы. Мы встретили только 3 публикации. Первое описание саркоида Бека простаты встретилось в работе 1953 года (Hardebeck H., 1953). В отечественном наблюдении у 57-летнего мужчины под капсулой удалённой аденомы предстательной железы были обнаружены гранулёмы саркоидного типа. Никаких проявлений саркоидоза у пациента не было. Наблюдение в течение 8,5 лет после операции проявлений патологии не выявило. Некоторые из этих гранулём были расположены вокруг желёз аденомы. Кроме того перигландулярно выявлялась инфильтрация лимфоидных клеток, а иногда - скопления клеток, очень сходных с эпителиоидными. Было высказано предположение, что эти инфильтраты могли предшествовать основанию гранулемы. В тех же участках аденомы имелись округлые фокусы, которые могли быть следствием рубцевания гранулём. Авторы не исключали и инфекционно-аллергический генез этих изменений (Самсонов В.А., 1979). В госпитале Святого Георгия (Великобритания) был диагностирован случай саркоидоза предстательной железы. Авторы считают, что в урологической практике эта форма саркоидоза встречается редко и обычно представляет диагностическую и терапевтическую дилемму (Morris S.B. a.o., 1993).
Саркоидоз полового члена. Первая англоязычная публикация, в которой описан саркоидоз балано-препуциальной борозды относится к 1955 году (Garli G., 1955). В 1972 году было опубликован случай саркоидного процесса головки полового члена (Vitenson J.H., Wilson J.M. 1972). В 1975 году опубликован случай саркоидоза пениса, проявившийся изначально как изъязвления вокруг наружного отверстия уретры. Стероидная терапия привела к быстрому положительному ответу, однако вскоре возник рецидив несмотря на продолжающее лечение, причём поражение распространилось на другие части пениса. Была проведена частичная ампутация пениса, но на культе пениса продолжалось изъязвление кавернозный тел, которое прекратилось только после проведения лучевой терапии (Whittaker M. a.o., 1975).
Rubinstein I. и соавторы в 1986 году опубликовали описание случая гистологически доказанного случая саркоидоза, как причины хронической болезненной эритематозной индурации пениса с несколькими подкожными узлами и изъязвлением кожи. При применении местных кортикостероидов была получена положительная динамика, однако позднее картина возобновилась и не исчезала, несмотря на лечение.
Среди материалов, направляемых на биопсию по поводу воспалительных процессов и опухолей, ткань пениса встречается редко. В отделении патологической анатомии и цитопатологии госпиталя Александра (София, Болгария) было проанализировано 65 случаев биопсии пениса, проведенных в течение 8 лет. Чаще всего встретились опухолевые или опухолеподобные процессы (47,7%), следующими по частоте были хронические неспецифические и гранулёматозные процессы (29,9%) и другие заболевания. Среди гранулёматозов встретились саркоидоз и склерозирующая липогранулёма (Takov R., Mavrov Kh., 1996).
Сотрудники медицинской школы Горы Синай (Нью-Йорк, США) считают, что генитальный саркоидоз можно рассматривать при дифференциальной диагностике папул и узлов области гениталий. Они наблюдали 31-летнего афро-американца с кожными изменениям на пенисе и мошонке в течение 2 лет. Изменения были столь выражены, что нарушали его половую жизнь. Диагноз саркоидоз был подтверждён биопсией. Саркоидоз может поражать все участки кожи, но его редко описывали в области гениталий. Кроме того, саркоидоз может вызвать урологические проблемы и требовать терапевтического дообследования (Wei H.H. a.o., 2000).
Импотенция - состояние, которое рассматривают во взаимосвязи с органической патологией мужской половой сферы. Однако нам встретилось только две работы, в которых импотенция не была следствием урологической патологи. Был описан случай, когда у темнокожего африканца был выявлен саркоидоз гипофиза, который проявлялся нарушениями его функции и импотенцией (Niedner R., Wokalek H., 1985). Сотрудники университетских госпиталей Маастрихта (Голландия) и Вюрцбурга (Германия) высказали мнение о том, что многие неспецифические симптомы при саркоидозе могут свидетельствовать о поражении мелких нервных волокон (small fiber neuropathy), проявлением которого в 33% случаев является импотенция. Основываясь на клинических данных, результатах количественного теста на чувствительность и биопсии кожи, они утверждали, что нейропатия мелких волокон является довольно частым явлением при саркоидозе (Hoitsma E. a.o., 2002).
Проведённый анализ литературных данных позволил прийти к следующим заключениям:
- саркоидоз семенника и придатков может протекать как с внутригрудным поражением, с другими экстраторакальными проявлениями, так и без них;
- саркоидоз семенника и придатков может сочетаться с онкопатологией той же локализации, либо гранулёматозная реакция может сопровождать опухолевый процесс, не являясь признаком саркоидоза;
- мнение об активном лечении урогенитального саркоидоза у мужчин неоднозначно: от раннего применения глюкокортикостероидов для предупреждения развития мужского бесплодия до многолетнего наблюдения без лечения и серьёзных последствий.
- импотенция у больных саркоидозом весьма вероятно является следствием поражения гипофиза и нейропатии мелких волокон.
Пасечников С.П., Андреев А.А.
Поражение органов мочевой и мужской половой систем при саркоидозеИнститут урологии и нефрологии АМН Украины
Саркоидоз - системное заболевание, морфологическим субстратом которого является неказеозный эпителиоидно-клеточный гранулематоз, поражающий лимфатические узлы, легкие, печень, кожу, глаза [5], а также органы мочевой и мужской половой систем, например почки [2, 9, 10, 41], мочевой пузырь[42], органы мошонки [24, 26, 33, 34, 40, 45], половой член [14, 39, 47], предстательную железу [13, 18], семенные пузырьки [29]. На отсутствие сведений о саркоидозе уретры и мочеточника указывают Jr. A. J. McGowan и Е. Н. Smith [33]. Нам также не встретились подобные сообщения.
Внелегочный саркоидоз по существу представляет собой генерализованный процесс [8]. Совершенствование методов диагностики способствовало увеличению количества выявляемых больных с внелегочными очагами поражения даже в тех случаях, когда последние не имеют клинических признаков [7].
Поражение почек при саркоидозе встречается в1-10% случаев [31, 32]. Б. М. Корнев, А. В. Потапова [5] выделяют следующие клинико-морфологические варианты: кальциевую нефропатию, интерстициальный нефрит и гломерулонефрит.
Кальциевая нефропатия встречается с наибольшей частотой [5]. При хроническом течении саркоидоза длительно существующие гиперкальциемия и гиперкальциурия могут привести к нефрокальцинозу и нефролитиазу [30]. Б. М. Корнев, С. В. Моисеев [4], отмечали гиперкальциурию в 22,3%, гиперкальциемию - в 3,9% случаев. В то же время в работе А. Г. Хоменко, Л. В. Озеровой [11] показано, что нарушение кальциевого обмена не было выявлено ни у одного больного саркоидозом. О саркоидозе с кальциевой нефропатией сообщают В. Л. Добин с соавт. [3]. В генезе патологии кальциевого обмена [23] основную роль отводят нарушению метаболизма витамина D. J. G. Scadding, D. N. Mitchell [41] подчеркивают, что нерастворимые кальциевые соли образуют депозиты, особенно вокруг собирательных трубочек и дистальных канальцев, но могут быть обнаружены и у проксимальных канальцев, клубочков и кровеносных сосудов. Дегенеративные изменения канальцев и клубочков, а также фиброз вокруг кальциевых депозитов могут быть необратимыми, что приводит к почечной недостаточности и гипертензии. У некоторых пациентов кальциевые депозиты могут быть обнаружены на обзорной рентгенограмме как небольшие тени внутри контура почек [16]. А. Е. Рабухин с соавт. [9] отмечали развитие нефрокальциноза у 2% пациентов, страдающих саркоидозом.
Частота камнеобразования в почках у больных саркоидозом у разных авторов значительно варьирует. Среди 160 случаев саркоидоза, описанных W. Т. Longcope, D. G. Freiman [29], в 5 были обнаружены камни в почках; Е. Lebacq et al. [27] обнаружили камни у 21 (14%) из 152 пациентов; G. P. Murphy, H. К. Schirmer [35] выявили камни в почках у 4 (1,3%) из 306 больных саркоидозом, что сопоставимо с распространенностью нефролитиаза в популяции. Э. Г. Асламазов [1] произвел больному саркоидозом пиелолитотомию, и удаленный камень по составу являлся оксалатом. Е. G. Lebacq et al. [28] отмечают, что вероятность развития нефролитиаза у больных саркоидозом в 10 раз выше, чем у здоровых людей, и может сравниться только с таковой у пациентов с гиперкальциурией, вызванной другими причинами. Нарушения пуринового обмена также могут стать причиной поражения почек у больных саркоидозом [4].
У больных с гиперкальциурией при саркоидозе с успехом применяли целлюлозофосфат натрия [28] или терапию ортофосфатом и глюкокортикоидами [25]. J. А. Harvey, С. Y. С. Рак [21] сообщают о пациенте с рецидивным кальциевым нефролитиазом, который страдал мочекислым диатезом и саркоидозом. Для предотвращения камнеобразования в целях контроля нарушений пуринового обмена и гипоцитратурии потребовалось назначение аллопуринола и цитрата К, а для контроля активности саркоидоза - кортикостероидов.
Вторым по частоте вариантом поражения почек при саркоидозе является интерстициальный нефрит - гранулематозный и без формирования гранулем [5]. При гранулематозном интерстициальном нефрите саркоидные гранулемы могут располагаться как в корковом, так и в мозговом слое почек [2]. W. Riche, M. Clark [37] обнаружили гранулемы в почках в 4 из 22, a W. Т. Longcope, D. G. Freiman [29] - в 4 из 23 аутопсий в случаях генерализованного саркоидоза. Исследование нефробиоптатов позволяет доказать наличие гранулематозной инфильтрации почек [41]. Деформация контура почек или чашечно-лоханочной системы саркоидными гранулемами в ряде случаев требует проведения дифференциальной диагностики с опухолью, кистой или туберкулезным поражением почек [41].
В некоторых случаях интерстициального нефрита при саркоидозе гранулемы в почках отсутствуют, а изменения в интерстиции и канальцах носят неспецифический воспалительный характер [15]. Клинически интерстициальный нефрит (с гранулемами или без них) проявляется умеренно выраженным мочевым синдромом, нередко в сочетании с почечной недостаточностью [32]. При интерстициальном нефрите часто встречаются разнообразные канальцевые нарушения: почечный канальцевый ацидоз, почечная глюкозурия, почечный несахарный диабет, а также комплексная канальцевая дисфункция - синдром Фанкони [17]. Редкий вариант поражения почек при саркоидозе - внутрипочечный гранулематозный артериит, клинически проявляющийся артериальной гипертензией [12].
М. С. Turner et al. [46] описывают случай почечной недостаточности вследствие гранулематозной инфильтрации почек, подтвержденной биопсией с последующим лечением преднизолоном. Терапия кортикостероидами гранулематозного поражения почек при саркоидозе приводит как к клиническоиу улучшению, так и к нормализации биохимических показателей, а биопсия почек в том случае, если она произведена после лечения, демонстрирует исчезновение гранулем с остаточными явлениями гиалиноза; иногда персистируют негранулематозные гломерулярные и интерстициальные изменения [41].
Саркоидозный гломерулонефрит может быть представлен различными морфологическими вариантами: мембранозным, мезангиопролиферативным, фокальным [38, 48]. Патогенез гломерулонефрита при саркоидозе до конца не ясен. Высказывается предположение о его иммунокомплексной природе [38]. Мочевой синдром при этом заболевании включает протеинурию, эритроцитурию; иногда он сочетается с артериальной гипертензией. Нефротический синдром при саркоидозе редок, морфологическим субстратом его являются, как правило, мембранозная нефропатия и фокальный гломерулосклероз [43]. Почечная недостаточность редко осложняет течение гломерулонефрита, хотя S. Waldek et al. [48] описывают случай саркоидоза с выраженной почечной недостаточностью, связанной с мезангиопролиферативным гломерулонефритом.
К нечасто встречающимся неспецифическим вариантам поражения почек при саркоидозе относится амилоидоз [5, 6].
Среди редких локализаций саркоидоза - поражение мужских половых органов. W. Т. Longcope, D. G. Freiman [29] из 30 случаев аутопсии при генерализованном саркоидозе обнаружили поражение яичка у 2 человек, придатка яичка - у 2, предстательной железы, семенных пузырьков и семенного канатика - по 1 случаю.
К 1993 г. в литературе описано 28 случаев гистологически подтвержденного саркоидозного поражения придатка яичка [40]. Яичко при саркоидозе поражается еще реже [40, 45]. К 1983 г. было описано только 3 случая изолированного саркоидоза яичка без поражения придатка [34]. Возможно одновременное двустороннее поражение придатков яичек [24]. Саркоидоз придатка яичка может сочетаться с саркоидной инфильтрацией семенного канатика и оболочек яичка [26, 34]. Заболевание проявляется его увеличением - либо диффузным [24], либо локальным в виде одиночного или множественного узлов [34, 40], с распространением саркоидной инфильтраций на яичко [33] или с его атрофией [24]. При саркоидозе яичка оно увеличено, уплотнено, с бугристой поверхностью, придаток может не дифференцироваться [45].
Саркоидозное поражение органов мошонки требует проведения дифференциальной диагностики с опухолевым, кистозным, туберкулезным, сифилитическим, филяриозным, грибковым поражением, сперматической, венерической и паховой гранулемой [40]. R. A. Geller et al. [20] приводят наблюдение сочетания саркоидоза медиастинальных лимфоузлов с карциномой яичка, которое важно было дифференцировать с опухолью яичка с медиастинальными метастазами и саркоидозом яичка.
В случае бессимптомного течения саркоидоза придатка яичка [34, 40] рекомендуется динамическое наблюдение. Отрицательная динамика и подозрение на вовлечение в патологический процесс яичка требуют проведения открытой биопсии. Обнажение яичка производится из пахового доступа. Учитывая возможность развития саркоидоза в контралатеральном яичке и придатке, необходимо стремиться к сохранению гонадной ткани [34, 40]. При подозрении на злокачественное поражение осуществляется высокая орхифуникулэктомия.
К. F. Hausfeld [22] описывает случай первичного саркоидоза мошонки с поражением паховых лимфоузлов.
Чрезвычайно редко встречается саркоидоз предстательной железы. D. J. Brock, M. H. Grieco [13] наблюдали генерализованный саркоидоз с поражением предстательной железы, клинически проявившийся острой задержкой мочеиспускания на фоне неравномерного увеличения железы. Больному была произведена трансуретральная простатэктомия. При гистологическом исследовании резецированной ткани обнаружены и микроабсцессы, и саркоидные гранулемы. Авторы расценивают данный случай как сочетание криптококкового простатита и саркоидоза предстательной железы. R. F. Todd, M. В. Gamick [44] приводят наблюдение аденокарциномы предстательной железы у больного, страдающего саркоидозом. С помощью исследования биоптата предстательной железы были обнаружены аденокарцинома и хроническая гранулематозная реакция. Авторы полагают, что в этом случае простатическая гранулема - проявление генерализованного саркоидоза, хотя нельзя исключить локальную реакцию ткани предстательной железы на карциному. На возможность формирования гранулем в простате при саркоидозе наряду с туберкулезом, бластомикозом, системными гранулематозными заболеваниями - гранулематозом Wegener'a, синдромом Churg-Strauss'a - указывается в работе [18].
В литературе встречаются единичные описания саркоидоза полового члена [14, 39, 47]. Заболевание проявлялось безболезненной нодулярной инфильтрацией головки пениса вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала [47], узлом в венечной борозде [ 14]; инфильтрированные участки кожи подвергались изъязвлению [39]. Необходимо проведение дифференциальной диагностики с туберкулезом, опухолью, сифилисом, венерической лимфогранулемой, паховой гранулемой, грибковыми и паразитарными заболеваниями полового члена, гранулематозом Wegener'a. Наблюдали временный эффект от местного применения кортикостероидов [39].
J. G. Scadding, D. N. Mitchell [41] считают, что ко времени опубликования их монографии (1985) не было описаний саркоидоза мочевого пузыря. Однако еще F. Н. Radewill [36], A. J. French, J. T. Mason [19] наблюдали случаи генерализованного саркоидоза с бляшкоподобной или нодулярной инфильтрацией слизистой оболочки мочевого пузыря, трактуемой как малакоплакия. Т. Таmmela et al. [42] описали саркоидоз мочевого пузыря у женщины с системным саркоидозом, который проявлялся дизурией, микрогематурией. По данным экскреторной урографии отмечался левосторонний уретерогидронефроз с обструкцией на уровне интрамурального отдела мочеточника. При цистоскопии обнаружено опухолевидное образование с буллезным отеком в области левого устья. Была произведена его трансуретральная резекция. При гистологическом исследовании в подслизистом слое обнаружены гранулемы, состоящие из эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток, окруженных мононуклеарами, в основном лимфоцитами. В некоторых гранулемах отмечались небольшие участки некроза. Ни кислотоустойчивых бактерий, ни признаков грибковой или паразитарной инвазии, ни тел Michaelis-Gutmann'a и клеток Hanseman'a, типичных для малакоплакии, не найдено. Был назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут. При контрольном исследовании через 5 мес отмечено уменьшение явлений гидронефроза (по данным экскреторной урографии), восстановилась нормальная цистоскопическая картина. Авторы считают, что это первое описание поражения мочевого пузыря саркоидозом.
Знание особенностей поражения органов мочеполовой системы при саркоидозе необходимо для правильной диагностики и проведения адекватного лечения.
САРКОИДОЗ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ,
из которой вполне очевидно, что урологам и онкологам необходимо иметь ввиду эту локализацию саркоидоза…
Саркоидоз затрагивал проблемы мужского здоровья в различных их аспектах. Был описан случай, когда у темнокожего африканца был выявлен саркоидоз гипофиза, который проявлялся нарушениями его функции и импотенцией (Niedner R., Wokalek H., 1985). Остановимся на отдельных поражениях саркоидозом органов мочеполовой системы мужчины.
Саркоидоз предстательной железы описывали, как случайные находки. У 57-летнего мужчины под капсулой удалённой аденомы предстательной железы были обнаружены гранулёмы саркоидного типа. Никаких проявлений саркоидоза у пациента не было. Наблюдение в течение 8,5 лет после операции проявлений патологии не выявило. Некоторые из этих гранулём были расположены вокруг желёз аденомы. Кроме того, перигландулярно выявлялась инфильтрация лимфоидными клетками, а иногда - скопления клеток, очень сходных с эпителиоидными. Было высказано предположение, что эти инфильтраты могут предшествовать основанию гранулемы. В тех же участках аденомы имелись округлые фокусы, которые могли быть следствием рубцевания гранулём. Эти данные не исключают инфекционно-аллергический генез этих изменений (Самсонов В.А., 1979). В госпитале Святого Георгия (Лондон) также был диагностирован случай саркоидоза предстательной железы. Авторы считают, что в урологической практике саркоидоз встречается редко и обычно представляет диагностическую и терапевтическую дилемму (Morris S.B. et al., 1993).
Саркоидоз полового члена также был предметом единичных наблюдений. Описан случай саркоидоза пениса, проявившийся изначально изъязвлением вокруг наружного отверстия уретры. Стероидная терапия привела к быстрому положительному ответу, однако вскоре возник рецидив, несмотря на продолжавшееся лечение, причём поражение распространилось на другие части пениса. Была проведена частичная ампутация пениса, но на культе пениса продолжалось изъязвление кавернозный тел, которое прекратилось только после проведения лучевой терапии (Whittaker M. et al., 1975). Rubinstein I. и соавторы в 1986 году опубликовали описание случая гистологически доказанного случая саркоидоза, как причины хронической болезненной эритематозной индурации пениса с несколькими подкожными узлами и изъязвлением кожи. При применении местных кортикостероидов была получена положительная динамика, однако позднее картина возобновилась и не исчезала, несмотря на лечение. В отделении патологической анатомии и цитопатологии госпиталя Александра (София, Болгария) было проанализировано 65 случаев биопсии пениса, проведенных в течение 8 лет. Среди гранулёматозов встретились единичные случаи саркоидоза (Takov R., Mavrov Kh., 1996). Сотрудники медицинской школы Горы Синай (Нью-Йорк, США) считают, что генитальный саркоидоз можно рассматривать при дифференциальной диагностике папул и узлов области гениталий. Они наблюдали 31-летнего афро-американца с кожными изменениям на пенисе и мошонке в течение 2 лет. Изменения были столь выражены, что нарушали его половую жизнь. Диагноз саркоидоз был подтверждён биопсией. Саркоидоз может поражать все участки кожи, но его редко описывали в области гениталий. Кроме того, саркоидоз может вызвать урологические проблемы и требовать терапевтического дообследования (Wei H.H. et al., 2000).
Саркоидоз семенников и его придатков представляет собой достаточно драматическую проблему, поскольку требует дифференциальной диагностики с онкологическим заболеваниями.
Был опубликован случай клинически и гистологически доказанного тестикулярного саркоидоза. Ранее авторы встретили в литературе еще 6 подобных публикаций и отметили, что это поражение чаще встречалось у чёрных пациентов. Известно, что возникновение саркоидных гранулём может быть связано со злокачественными заболеваниями. Ведение таких больных должно включать в себя полное исследование тестикулярного образования, биопсию периферических или медиастинальных лимфатических узлов. Тестикулярная биопсия при паховом доступе и получение срезов замороженного материала показаны при двустороннем поражении или если пациент ранее перенёс орхиэктомию в связи с тестикулярным саркоидозом (Haas G.P. et al., 1986). В урологическом отделении клиники Мейо (Рочестер, Миннесота, США) встретился саркоидоз одного яичка, выявленный случайно при ультразвуковом исследовании мошонки. По данным авторов это был 8 случай урогенитального саркоидоза, проявлявшийся поражением семенника. Они считают, что это 2-й случай ультразвуковой диагностики саркоидоза, проводившейся для определения локализации места взятия биопсии при непальпируемых изменениях яичка, а также указывают на целесообразность этого исследования для определения локализации и уточнения одно- и двухсторонних поражений семенников (Strawbridge L.R. et al., 1990).
Во Франции был описан случай тестикулярного саркоидоза. Проявления на первый взгляд были сходны с раком. Однако патология средостения навела на мысль о саркоидозе. Важно помнить, что саркоидоз может локализоваться как в средостении, так и в мошонке (Houdelette P. et al., 1991). В Германии описано 2 случая внелёгочного саркоидоза, который проявлялся поражением семенника, его придатка и семенного канатика. У обоих пациентов было новообразование в полости мошонки неясной этиологии, что вызывало предположение о наличии опухоли яичка. В первом случае диагноз саркоидоза был установлен гистологически после радикальной орхиэктомии. Позднее у него был обнаружен небольшой саркоидозный фокус в слёзной железе. Во втором случае диагноз был установлен при биопсии, тогда как других внелёгочных изменений не было. Поскольку в обоих случаях у больных был саркоидоз II стадии, никакой терапии назначено не было. Наблюдение велось в течение 2 и 10 лет, соответственно, никаких признаков активизации саркоидоза не обнаружилось (Gross A.J. et al., 1992).
В урологическом отделении госпиталя Красного Креста Ашикага (Япония) описан редкий случай саркоидоза придатка яичка. 52-летний мужчина поступил в клинику в связи с наличием безболезненного образования в левой половине мошонки. Во время операции было обнаружено образование 1 см в диаметре, расположенное в головке эпидидимуса и хорошо отграниченное от яичка и окружающих тканей. Была произведена эпидидимэктомия. Гистопатологически были обнаружены неказеифицирующие гранулёмы (Shibata Y. et al., 1997). В Сан Антонио (Техас, США) был отмечен необычный случай интермиттирующей азооспермии, связанный с саркоидозом придатка яичка. Это был 36-летний мужчина со вторичным бесплодием и эпидидималгией. Ему было начато лечение кортикостероидами, на фоне которого проводили повторные исследования спермы. В процессе лечения лёгочного саркоидоза эпидидималгия и количество сперматозоидов менялись. При обострении и ремиссии происходила преходящая обструкция протоков. Авторы считают, что поскольку течение саркоидоза непредсказуемо, то все мужчины, заболевшие саркоидозом, должны исследовать сперму и при малейшем подозрении на олигоспермию - создать банк спермы для возможности в будущем иметь детей (Svetec D.A. et al., 1998).
При проведении позитронной эмиссионной томографии с использованием 18-фтор-2-дезоксиглюкозы (ПЭТ) для диагностики рака семенников исследователи из Германии иногда выявляли саркоидоз, что расценивалось, как ложно-положительный результат (Cremerius U. et al., 1999).
В муниципальном госпитале Шимизу (Япония) был отмечен случай саркоидоза семенников. 68-летний мужчина поступил с увеитом и припухлостью яичек. На рентгенограммах и РКТ органов грудной клетки были обнаружены тени похожие на матовое стекло, в нижних полях обоих лёгких в сочетании с лимфаденопатией средостения. Сцинтиграфия с галлием выявила выраженное накопление изотопа в семенниках, корнях лёгких и средостении. Трансбронхиальная биопсия лёгких и биопсия яичка обнаружила бесказеозные эпителиоидноклеточные гранулёмы, указывающие на саркоидоз с поражением семенников. Больного наблюдали, не назначая стероидов (Toyoshima M. et al., 2000). В дерматологическом отделении университета Огайо наблюдали больного с тестикулярным образованием, у которого на носу развился папулярный вариант саркоидоза кожи. Гистологические исследования биоптатов обеих локализаций выявили саркоидные гранулёмы. Больному был проведён курс лечения оральными кортикостероидами. По мнению американских дерматологов саркоидоз продолжает замещать сифилис, как «великий имитатор 1990-х», и клиницисты должны знать эти проявления саркоидоза (Hurd D.S., Olsen T., 2000).
В Великобритании был отмечен случай бессимптомного саркоидоза яичка у белого мужчины (Naseem S. et al., 2001). Онкологи из Лондона (Великобритания) опубликовали следующий случай. Мужчина в возрасте 31 года, ранее проходивший химиотерапию по поводу метастатического тестикулярного рака, вновь поступил с впервые выявленной лимфаденопатией средостения и изменения в лёгких. Опухолевые маркёры сыворотки крови были не увеличены, а ПЭТ выявила повышенный захват фтордезоксиглюкозы лёгкими и средостением, что позволило предположить метастазирование рака семенника. Произвели биопсию лимфатических узлов средостения, и был диагностирован саркоидоз. Однако иммунохимически образцы тканей давали положительную реакцию на плацентарную щелочную фосфатазу и отрицательную - на эпителиальный мембранный антиген. Такой иммнохимический профиль был более характерен для саркоидной реакции при микрометастатическом метастазировании тестикулярного рака. Исследователи провели иммуногистохимический анализ еще у 4 больных с доказанным саркоидозом и обнаружили идентичный результат. Это позволило авторам рекомендовать включить саркоидоз в перечень дифференциально-диагностических заболеваний при раке яичек (Karapetis C.S. et al., 2001).
Немецкие урологи наблюдали 43-летнего мужчину, поступившего первый раз в госпиталь в 1988 году с опухолью правого семенного канатика. Гистологическое исследование выявило гранулёматозное воспаление, соответствующее саркоидозу, который был подтверждён через несколько лет при медиастиноскопии. Частичная резекция придатка левого семенника была проведена в 2001 году вследствие его выраженной ригидности, что при гистологическом исследовании оказалось фиброзом. Авторы отметили, что урологические проявления болезни Бека редки. В литературе описано примерно 20 случаев саркоидоза, связанного с урологией. В большинстве случаев урологический саркоидоз был выявлен случайно при наличии наиболее обычной его лёгочной формы (Esser R., Rothenberger K.H., 2003).
Пульмонологи из Киото (Япония) описали случай генитального саркоидоза, который был представлен характерными признаками на МРТ. Это был 25-летний больной саркоидозом с поражением глаз и лёгких, с болезненным образованием в левой половине мошонки и наличием таких системных симптомов, как лихорадка, потеря аппетита, головная боль и боль в желудке при снижении дозы стероидов. У больного была гиперкальциемия, что и могло быть причиной его системных симптомов. МРТ выявила множественные узлы с двух сторон в семенниках, двустороннее увеличение их придатков, что позволило диагностировать саркоидоз семенников и придатков. Увеличение дозы системных стероидов привело к уменьшению гиперкальциемии и изменений в гениталиях (Handa T. et al., 2003).
Помимо семенника мошонка содержит придаток, семенной канатик и фасцию, происходящую от эмбриологического нисхождения яичка через брюшную стенку. В отличие от внутрияичковых образований, экстратестикулярные массы обычно доброкачественные. Кистозные образования (включая гидроцеле, кисту придатка и варикоцеле) легко диагностируются при УЗИ и являются доброкачественными. Эпидидимит - распространённая эстратестикулярная патология, равно как и наиболее частая причина острого воспаления содержимого мошонки. Он может быть острым или хроническим и способен осложняться эпидидимо-орхитом или скротальным абсцессом. Признаки включают в себя увеличение придатка яичка, утолщение кожи, гидроцеле и гиперемию. Придаток яичка может быть поражен саркоидозом - неинфекционной гранулёматозной патологией. В выявлении и оценке этих образований очень полезна бывает МРТ (Woodward P.J. et al., 2003).
Японские урологи отмечали, что им встретилось в литературе к началу 2004 года описание только 59 случаев гистологически доказанного саркоидоза мужской половой системы. Они описали еще один случай двустороннего саркоидоза придатков яичек, без рентгенологических признаков поражения лёгких. К ним обратился 46-летний мужчина, который в течение одной недели отмечал безболезненное двустороннее опухание мошонки. Физикальное обследование выявило множественные плотные эластичные узлы с обоих сторон в мошонке без признаков болезненности. Узлы поражали придатки яичек с обеих сторон. При ультразвуковом исследовании в обоих придатках были видны гипоэхогенные неоднородные ограниченные массы. При МРТ оба придатка выглядели увеличенными, гетерогенными, с наличием узлов, но без признаков поражения яичек. Изменения давали небольшое усиление интенсивности сигнала при Т2-взвешенном сигнале. Была произведена двусторонняя эпидидимэктомия с патоморфологическим исследованием операционных препаратов, в которых выявили неказеифицированные эпителиоидноклеточные гранулёмы с гигантскими клетками в тканях придатков, что подтвердило диагноз саркоидоз. Сканирование с Галлием-67 показало дополнительные небольшие горячие пятна на передней стенке грудной клетки и конечностях. Открытая биопсия папулёзных изменений на коже правой руки также обнаружила саркоидные гранулёмы (Kodama K. et al., 2004). Французские исследователи тоже опубликовали описание двустороннего поражения яичек и их придатков саркоидозом (Astudillo L. et al., 2004).
К сожалению, при проведении наших исследований, мы не занимались скринингом поражений мужской половой системы у мужчин. При ретроспективном анализе медицинской документации в Татарстане был описан 1 случай саркоидозного эпидидимита, выявленный при дифференциальной диагностике образования с туберкулёзным эпидидимитом.
Woojin Ким, Марк А. Розен, Джилл Е. Лангер, Марк П. Знамени, Эван С. Зигельман и Парвати Ramchandani
Интраскротальный саркоидоз