Синдром изменения структуры срединной тени.
«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения»,
Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер
Срединная тень — это суммарное изображение органов средостения, основу которой составляют сердце и магистральные сосуды. Остальные органы средостения на прямых обзорных рентгенограммах не дифференцируются.
Более того, возникающие в этой области патологические образования в большинстве случаев также не видны, если располагаются в пределах нормальных границ средостения и хотя бы частично не проецируются на фоне прозрачных легочных полей.
В связи с высокой интенсивностью срединной тени на ее фоне могут дифференцироваться лишь те патологические образования, изображение которых имеет еще более высокую интенсивность либо, напротив, столь мало интенсивно, что приводит к появлению просветлений.
В том и другом случае срединная тень теряет однородность и приобретает определенную структуру, расшифровка которой позволяет приблизиться к правильному диагнозу.
Среди причин возникновения затемнений на фоне тени средостения основными являются опухоли и кисты, расположенные в этой области, уплотнения клетчатки, обызвествления, инородные тела и скопления контрастных препаратов.
Опухоли и кисты средостения
Новообразования средостения, располагающиеся по средней линии и не вдающиеся в пределы легочных полей, могут относиться к различным нозологическим единицам. Это опухоли вилочковой железы, дермоидные кисты и тератомы, липомы, бронхолегочные и энтерогенные кисты, опухоли пищевода, неврогенные опухоли.
В верхнем отделе средостения, где срединная тень отличается относительно небольшой шириной на уровне сосудистого пучка, лишь небольшие новообразования проецируются целиком на ее фоне и не видны на фоне легочных полей. Напротив, в нижнем этаже этой области, где основным субстратом тени является сердце, занимающее более половины диаметра грудной клетки, даже крупные опухоли и кисты могут не обнаруживаться в прямой проекции.
Исключение составляют опухоли, в толще которых имеются известковые или костные включения, интенсивность которых делает их видимыми на обзорных рентгенограммах в прямой проекции. Примером могут служить тератомы переднего средостения. При срединном расположении они могут быть обнаружены в тех случаях, когда на их фоне видны зубы или фаланги.
Рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Тень кисты видна на фоне срединной тени.
Другая группа образований, выявляемых на обзорных снимках, — это дермоидные или бронхогенные кисты, стенки которых подверглись обызвествлению.
На фоне срединной тени выявляется сплошное или прерывистое интенсивное кольцевидное затемнение высокой интенсивности, способствующее обнаружению кисты в ряде случаев даже при флюорографии.
Если опухоли или кисты, располагающиеся посредине, не содержат извести, то необходимо исследование в боковой или косой проекции, без чего допускаются серьезные диагностические ошибки.
После выявления патологического образования на снимках в боковой или косой проекции с целью определения всех его параметров производят суперэкспонированные снимки или томограммы в прямой проекции; в этих условиях они становятся видны сквозь тень сердечно-сосудистого массива.
Многопроекционное исследование, включающее при необходимости контрастирование пищевода, ангиокардиографию, пневмомедиастинографию, поперечную компьютерную томографию, позволяет определить точную локализацию опухоли или кисты, соотношения с соседними органами, состояние последних, т. е. получить сведения, необходимые для решения вопроса о лечебной тактике.
Рентгенограмма с контрастированным пищеводом: видна резкая деформация последнего (а) и рентгенограмма косой проекции (б). Гигантская лейомиома пищевода, имитирующая кисту средостения. Операция.
Смешанная опухоль переднего средостения, придающая срединной тени пестрый вид.
Аденома трахеи
Среди объемных образований средостения, не выходящих за пределы этой области и скрывающихся за срединной тенью, определенное место занимают аневризмы сосудов, в основном аорты, расположение которых делает их невидимыми в прямой проекции: это небольшие аневризмы средней части дуги или довольно крупные аневризмы нисходящего отдела аорты. В отсутствие обызвествления стенок они обнаруживаются только при многопроекционном исследовании.
Тень средостения может стать неоднородной и более плотной за счет воспалительных процессов и травматических повреждений, поражающих клетчатку этой области.
Это относится к диффузному медиастиниту и гематоме средостения, исходом которых часто являются разрастание фиброзной ткани, утолщение медиастинальной плевры, возникновение плевроперикардиальных спаек. В таких случаях на суперэкспонированных снимках в прямой и особенно боковой проекции видны тяжистость и неоднородное затемнение срединной тени, еще отчетливее определяемые на томограммах.
Другой причиной неоднородности и неравномерного затемнения тени средостения может быть так называемый склерозирующий медиастинит. Это первично-хроническое заболевание, развивающееся чаще всего у больных, длительно страдающих туберкулезом легких, бронхоэктатической болезнью, хроническим абсцессом легкого, хронической пневмонией.
На фоне хронических проявлений основного процесса обычно возникновение вялотекущего воспаления клетчатки средостения проходит незаметно для больных и врачей. Первым и основным признаком склерозирующего медиастинита становится дисфагия.
Фиброзная ткань сдавливает пищевод и сужает его просвет, иногда довольно резко. В связи с тем что сужение пищевода и являющаяся его следствием дисфагия развиваются в течение длительного периода и становятся выраженными, большей частью у пожилых людей, эти симптомы нередко приводят к предположению о наличии злокачественной опухоли пищевода.
При рентгенологическом исследовании обнаруживается сужение пищевода на различном протяжении; складки слизистой оболочки на месте сужения обычно сохранены, стенки пищевода не утолщены. Тень средостения неоднородна, на ее фоне видны грубые тяжистые разрастания.
Определенное значение при диагностике имеют данные анамнеза о наличии в прошлом или настоящем воспалительного процесса, чаще всего в легких. Исключить рак пищевода очень важно еще и потому, что часто применяющаяся при этом заболевании лучевая терапия способствует прогрессированию склерозирующего медиастинита и, следовательно, усилению стеноза пищевода.
Разрастание соединительной ткани средостения может вызвать стеноз верхней полой вены с развитием характерного для него клинического синдрома (цианоз и отек лица и конечностей, чувство тяжести за грудиной, головная боль, головокружение, периодическая сонливость, одышка). Рентгенологически при этом определяется расширение верхнего отдела срединной тени вправо, а при кавографии — супрастенотичеокое увеличение просвета вены и обширная сеть коллатеральных вен.
Склерозирующий медиастинит в части случаев вызывает сужение и деформацию трахеи, что проявляется одышкой, иногда стридорозным дыханием. В связи с тем что наряду с описанными изменениями при этом процессе обычно облитерируются парамедиастинальные плевральные пространства, обследование больных на трохоскопе не приводит к расширению верхнего отдела срединной тени, что имеет место в норме.
В некоторых случаях при склерозирующем медиастините соединительная ткань не только разрастается в средостении, но переходит на корни легких, бронхи и артерии, легочную паренхиму. Иногда этот процесс служит выражением торакоабдоминального фиброза, или болезни Ормонда.
Очень редко склерозирующим медиастинитом проявляется распространенное системное поражение соединительной ткани, при котором наблюдаются склерозирующий тиреоидит, ретроорбитальный фиброз, склерозирующий холангит и т. п. Этот отдел срединной тени не расширяется при исследовании на трохоскопе и при максимальном выдохе.
Интенсивность тени средостения иногда повышается в результате массивной лучевой терапии, предпринимаемой по поводу рака пищевода, легкого, молочной железы, лимфогранулематоза, злокачественных лимфом.
При выраженном лучевом фиброзе средостения клиническая и рентгенологическая картины весьма сходны с проявлениями склерозирующего медиастинита.
Рентгенограммы в прямой (а) и косой (б) проекциях. Неоднородное уплотнение клетчатки средостения.
Оперативные вмешательства на средостении, в частности при обширном внутригрудном зобе, раке пищевода и др., также могут привести к изменению рентгенологической картины этой области вследствие неравномерного разрастания соединительной ткани и развития плевральных и плевроперпкардиальных шварт.
На фоне тени средостения нередко обнаруживаются затемнения различных размеров и формы, отличающиеся высокой интенсивностью. Они обусловлены отложением солей кальция в органах и тканях, находящихся в этой области, а также в патологических образованиях, развивающихся в ней. В связи с тем, что затемнения могут вызывать дифференциально-диагностические трудности при рентгенологическом исследовании, мы кратко остановимся на их семиотике и различиях.
Обызвествления и окостенения трахеи и бронхов
На суперэкспонированных рентгенограммах и томограммах нередко можно обнаружить обызвествление и окостенение трахеи и главных бронхов. В некоторых случаях соли кальция откладываются также в подслизистом слое и мембранозной части трахеи.
Обызвествление и последующее окостенение хрящей трахеи и крупных бронхов, встречающееся обычно у лиц пожилого и старческого возраста, в первую очередь у женщин, как правило, не сопровождаются клиническими симптомами. Снижение эластичности стенок трахеи и бронхов наступает медленно, их просвет существенно не сужается.
По-видимому, отложение солей кальция в хрящевых кольцах трахеи и крупных бронхов можно отнести не к патологическим, а к инволютивным процессам.
Несколько больше клиническое значение обызвествления и окостенения стенок трахеи и крупных бронхов, когда соли извести пропитывают их оболочки.
В этих случаях трахея и главные бронхи превращаются в ригидные трубки, что отражается на акте дыхания и часто сопровождается хроническим бронхитом одышкой, кашлем, кровохарканьем.
Подобное состояние, именуемое остеопластической трахеобронхопатией, усугубляет состояние больных бронхиальной астмой, а иногда может провоцировать это заболевание. В части случаев подобное заболевание является врожденным. В далеко зашедших случаях наблюдается сужение просвета трахеи и бронхов, а также переход процесса на долевые и сегментарные бронхи.
Отложение извести в лимфатических узлах средостения является частым следствием туберкулеза, силикоза, антракоза, гистоплазмоза и некоторых других процессов. В тех случаях, когда соли кальция откладываются в бронхопульмональных лимфатических узлах, это проявляется возникновением петрификатов в корнях легких. Обызвествление паратрахеальных, трахеобронхиальных и особенно бифуркационных лимфатических узлов приводит к возникновению интенсивных затемнений на фоне срединной тени.
Пакеты внутригрудных лимфатических узлов как следствие перенесенного в детстве туберкулеза встречаются наиболее часто. Сливаясь на почве казеоза, лимфатические узлы образуют конгломераты, иногда довольно крупных размеров напоминающие опухоли средостения. Интенсивность тени подобных конгломератов обычно высокая; на их фоне определяются отложения извести, проявляющиеся затемнениями металлической плотности.
О туберкулезной природе конгломерата часто свидетельствуют специфические очаги в легких, петрификаты в корнях, анамнез больных. Если лимфатические узлы близко соприкасаются с пищеводом, то на стенках последнего при контрастировании можно увидеть традиционные дивертикулы. Расположенные по соседству бронхи нередко деформированы, сдавлены, сужены
Проникший в просвет через пролежень в стенке бронха петрификат может образовать бронхолит, длительное время остающийся в его просвете. Рубцовая деформация стенок бронха; также бронхолит в его просвете вызывают гиповентиляцию, соответствующем легком, на фоне которой могут возникать повторные пневмонии, абсцессы, бронхоэктазы. При полной обтурации бронха наблюдаются ателектазы, обычно сегментарны или долевые.
Обызвествление лимфатических узлов средостения вследствие перенесенного туберкулеза.
Обызвествление лимфатических узлов при силикозе.
При силикозе и некоторых других видах пневмокониоза обызвествление лимфатических узлов происходит главным образом в области их капсулы, что придает ему вид яичной скорлупы.
Диагноз пневмококкоза облегчается знанием анамнеза, а также наличием характерных изменений в легких. Очень часто при далеко зашедших стадиях силикоза отмечается сочетание этого заболевания с туберкулезом.
Обызвествления лимфатических узлов средостения при саркоидозе, гистоплазмозе, кокцидиоидомикозе и некоторых других заболеваниях встречаются реже.
Их нозологическая принадлежность может быть определена лишь при установлении диагноза основного процесса, так как рентгенологическая картина обызвествлений не патогномонична.
Среди обызвествлений, выявляемых на фоне сердечной тени, наибольшую практическую роль играет отложение извести на уровне фиброзных колец левого венозного отверстия и аорты, в миокарде, коронарных сосудах, перикарде.
Обызвествление фиброзного кольца левого венозного отверстия имеет форму овала или полуовала, длинник которого расположен косо.
Если известь отложилась по всему периметру кольца, то обызвествление представляет собой замкнутое кольцо, если выявляется частичное отложение, то наблюдается обызвествление в виде подковы или полулуния, обращенное выпуклостью книзу и влево. Затемнение фиброзного кольца по структуре напоминает инкрустацию, так как соли кальция откладываются неравномерно, в виде мелких зерен.
Тень фиброзного кольца левого венозного отверстия при многопроекционном исследовании не отделяется от массива сердца. При рентгеноскопии выявляется ее активная подвижность, синхронная с пульсацией сердца. При глубоком дыхании форма тени не изменяется.
Обычно при наличии обызвествления размеры фиброзного кольца уменьшаются. Стенознрование приводит к появлению систолического шума. В большинстве случаев отмечается заброс крови в предсердие.
Отложение извести начинается обычно с задней части фиброзного кольца и распространяется кпереди, часто распространяясь на перепончатую перегородку. Последнее лучше выявляется на рентгенограммах, произведенных в левой косой проекции.
Часто сочетается с обызвествлением митрального кольца. Как и на уровне последнего, обызвествление обычно приводит к стенозированию аортального кольца, что проявляется грубым систолическим шумом при ауокультации.
Одновременно уменьшается или исчезает второй аортальный тон. Обызвествление фиброзного кольца аорты редко имеет вид замкнутой кольцевидной тени; обычно оно выглядит как прерывистая линия, состоящая из нескольких дугообразных линий. Как и в митральном кольце, обызвествление происходит по типу инкрустации.
Иногда наряду с отложением солей кальция на уровне фиброзных колец формируется истинная костная ткань с костномозговыми полостями.
Обызвествление миокарда. В большинстве случаев являются следствием инфарктов, в отдельных случаях они имеют место при септических процессах.
Наконец, их субстратом могут быть гематогенные метастазы злокачественных опухолей, в толще которых откладывается известь.
Обызвествления миокарда могут иметь вид округлых, овальных, линейных затемнений различных размеров. Они хорошо видны на рентгенограммах, произведенных при короткой экспозиции.
При обызвествлении тромбов эти затемнения могут достигать размера грецкого ореха: в таких случаях они выявляются и при рентгеноскопии.
В результате атеросклероза на внутренней поверхности стенок коронарных сосудов образуются специфические бляшки, затем развивается склероз.
В итоге стенки сосудов утолщаются, а просвет их прогрессивно сужается. Эти практически необратимые изменения усугубляются тем, что наряду со склерозом часто наступает обызвествление стенок сосудов, вследствие чего они выступают под эндокардом в виде плотных полукаменистых тяжей (Абрикосов А. И., 1947). Рентгенологически обызвествленные коронарные сосуды имеют вид ветки дерева, от которой в разные стороны отходят ответвления.
В зависимости от преимущественного обызвествления того или иного отдела коронарных сосудов рентгенологическая картина может изменяться. В соответствии с этим необходим выбор оптимальной проекции.
Так, обызвествление основного ствола левой венечной артерии можно обнаружить в прямой проекции в области левой трети основания сердца, в левой косой проекции — в задней трети, в левой боковой — в средней трети основания сердца. Правая коронарная артерия проецируется ниже левой. В прямой проекции она видна в правой трети, в передней левой косой — в средней трети, в левой боковой — в передней трети основания сердца.
Обызвествление коронарных артерий проявляется столь типичной рентгенологической картиной, особенно при рентгенотелевидении и на рентгенограммах с минимальной экспозицией, что по существу не возникает необходимости в дифференциальной диагностике.
Обзорная суперэкспонированная рентгенограмма (а) и рентгенограмма в левой боковой проекции с контрастированным пищеводом (б). Интенсивные тени на фоне средостения, обусловленные обызвествлением миокарда и митральных клапанов.
У лиц пожилого и старческого возраста на фоне срединной тени часто обнаруживаются обызвествления стенок аорты. Наиболее часто причиной этого явления является атеросклероз. В области дуги аорты выявляется высокой интенсивности полоска затемнения, имеющая форму сегмента круга и овала.
В восходящей аорте обызвествления атеросклеротического происхождения наблюдаются редко; эта локализация типична для сифилитического мезаортита.
Обызвествления в проксимальном отделе восходящей аорты настолько характерны для сифилиса, что даже при отрицательных серологических реакциях позволяют решить вопрос о характере процесса.
Известно, что при сифилитических поражениях сердца и сосудов серологические реакции положительны только в 70 — 80% случаев.
Характер обызвествлений в восходящей аорте различен; в одних случаях это короткие линейные тени длиной 1 — 3 см, в других — инкрустации, диффузно откладывающиеся в стенках аорты. Последняя чаще расширена.
Обызвествление коронарных сосудов сердца.
В нисходящей аорте, как и в области дуги, обызвествления обычно обусловлены атеросклерозом, поэтому обычно встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. У женщин они встречаются в 4 — 5 раз чаще, чем у мужчин.
Они имеют вид прерывистых линейных теней, расположенных вдоль стенок расширенной, удлиненной и нередко извитой аорты. Наддиафрагмальный отдел обызвествленной аорты иногда образует изгиб, имитирующий кисту заднего средостения, в стенках которой имеются массивные отложения солей кальция.
Довольно часто обызвествляются аневризмы аорты, в несколько раз чаще наблюдающиеся у мужчин.
Обызвествления стенок аневризм проявляются в виде линейных дугообразных интенсивных затемнений, иногда образующих кольцевидную тень, позволяющую уточнить форму, размеры и синтопию аневризмы. При обызвествлении тромбов, образующихся в полости аневризмы, затемнения имеют тяжистую форму и могут достигать довольно крупных размеров.
Одним из исходов слипчивого перикардита является обызвествление сердечной сумки, именуемое различными авторами каменным, калькулезным перикардитом, а также панцирным сердцем. При слипчивом перикардите облитерируется полость сердечной сумки, разрастается фиброзная ткань, образуется однородный слой гиалина с резко утолщенными коллагеновыми волокнами.
Соли извести откладываются в основном в толще гиалинизированной ткани.
Клинически обызвествление перикарда проявляется симптомами хронической сердечной недостаточности. Венозное давление заметно, а иногда резко повышается. Ригидный каркас, окружающий сердце, существенно нарушает гемодинамику.
Обзорная рентгенограмма (а) и рентгенограмма в косой проекции, (б).
Рентгенологическая картина обызвествленного перикардита почти патогномонична. По контуру сердца прослеживается высокой интенсивности иногда прерывистое кольцевидное затемнение, повторяющее конфигурацию сердца. Пульсация сердца резко снижена. Толщина затемнения неодинакова.
В большинстве случаев она больше по правому контуру сердца. Наименьшая толщина затемнения часто, определяется в области легочного конуса.
При рентгеноскопии отмечается симптом Ахелиса — Венкебаха, заключающийся в том, что при глубоком вдохе опускаются книзу лишь латеральные отделы диафрагмы; средняя ее часть, спаянная с перикардом, не смещается либо амплитуда ее смещения минимальна.
Обзорная суперэкспонированная рентгенограмма (а) и рентгенограмма (б) в боковой проекции.
В толще опухолей, развивающихся в средостении, могут откладываться соли извести. При образовании достаточно крупных глыбок они могут обнаруживаться на фоне срединной тени, особенно на суперэкспонированных снимках и томограммах. Это относится к загрудинному и внутригрудному зобу, опухолям вилочковой железы, гамартомам, неврогенным опухолям, фибромам, гемангиомам, лимфангиомам и др.
В некоторых случаях островки извести могут обнаруживаться и в толще злокачественных опухолей. Отложения извести в тканях опухолей имеют вид тутовых ягод, лопнувших кукурузных зерен и т. п.; иногда встречаются островки окостенения. В отличие от неоформленных образований в толще тератом могут обнаруживаться включения в виде зубов и фаланг, что позволяет определить нозологическую принадлежность этих новообразований.
Кисты средостения, не выходящие за пределы этой области и проецирующиеся целиком на фоне срединной тени, нередко обызвествляются по краям, что проявляется сплошными или прерывистыми кольцевидными затемнениями. Это касается в первую очередь дермоидных и бронхогенных, а также редко встречающихся в средостении эхинококковых кист.
Энтерогенные и целомичеокие кисты обызвествляются чрезвычайно редко, поэтому наличие краевого обызвествления имеет определенное дифференциально-диагностическое значение.
Обызвествленная киста, расположенная в переднем средостении, почти всегда дермоидная, в пространстве Гольцкнехта — бронхогенная. К тому же при первой иногда наблюдается симптом Фемистера, а при последней — симптом известкового мениска, что в еще большей степени дает возможность поставить точный нозологический диагноз.
Тератома средостения с включениями в виде зубов.
Различные причины могут привести к проникновению инородных тел в клетчатку средостения или органы, расположенные в этой области. Инородные тела трахеи и бронхов, аспирированные детьми или взрослыми, иногда в бессознательном состоянии, острые предметы, проглоченные чаще всего с пищей, прободающие стенку глотки или пищевода и проникающие в средостение, пули и осколки мин и снарядов как результат ранений военного, а иногда и мирного времени, отломки хирургических игл, оставленных при операции, — вот неполный перечень возможных разновидностей инородных тел, проецирующихся на фоне средостения в той или иной проекции.
Аспирированные предметы, проникающие в трахею и бронхи, могут вызывать острую или подострую клиническую картину, а иногда выявляются случайно при рентгенологическом исследовании. Если инородное тело поглощает рентгеновские лучи в значительной степени (например, металлические предметы — гвозди, шурупы и т. д.), то рентгенологическая картина позволяет в точности определить его характер и локализацию.
В тех же случаях, когда инородное тело прозрачно для рентгеновских лучей, его определяют на основании косвенных симптомов, в частности проявлений нарушения бронхиальной проходимости.
Иногда острые инородные тела проникают в стенку крупного бронха, обусловливая местное воспаление в виде гранулемы. Последняя может вызвать обтурацию бронха и ателектаз соответствующей доли, а иногда и всего легкого через длительное время.
Острые предметы, например иглы, фрагменты проволоки, могут перфорировать стенку пищевода и проникать в средостение. В одних случаях они вызывают развитие медиастинита, в других они не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются в различные сроки при рентгенологическом исследовании.
Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б).
Осколки и пули обнаруживаются в толще сердечных стенок, клетчатке средостения, грудной стенке и т. д. Иногда очень трудно точно определить их локализацию. В зависимости от топографических особенностей могут оказаться полезными кимография, контрастирование пищевода, ангиокардиография, аортография, пневмомедиастинография.
В отдельных случаях на фоне тени средостения обнаруживаются скопления нерассасывающихся контрастных препаратов, в частности взвеси сульфата бария. Это может быть следствием исследования пищевода при расхождении швов анастомоза после операции, распадающейся опухоли пищевода, перфорации язвы или дивертикула. После бронхографии по поводу распадающегося рака бронха или перфорации бронхиальной стенки при туберкулезном бронхадените в клетчатку средостения может проникнуть йодолипол.
Скопления контрастных препаратов видны на суперэкспонированных снимках и томограммах в прямой проекции, а также на снимках в боковых и косых проекциях. Высокая контрастность, причудливая форма скоплений и знание анамнеза обычно позволяют правильно оценить природу затемнений на фоне средостения.
Фрагмент проволоки.
Наряду с различными затемнениями, проецирующимися на фоне тени средостения и делающими ее неоднородной, во многих случаях это достигается возникновением пр осветлений на ее фоне. Причинами появления подобных просветлений могут быть медиастинальные грыжи, эмфизема средостения, спонтанный пневмоторакс со скоплением воздуха в медиастинальной плевре и некоторые другие.
Медиастинальные грыжи
Этим термином обозначают выбухание медиастинальной плевры в противоположную половину грудной клетки. Оно встречается на уровне наиболее слабых участков средостения. Содержимым медиастинальной грыжи в большинстве случаев является легочная ткань; лишь при спонтанном пневмотораксе в выбухающей медиастинальной плевре находится воздух.
Следует иметь в виду, что латеральное смещение реберно-медиастинального заворота не относится к медиастинальной грыже.
Условиями для формирования медиастинальной грыжи являются наличие слабых участков в средостении, заполненных рыхлой жировой клетчаткой, подвижная, свободная от фиксирующих ее шварт медиастинальная плевра и заметная разница между давлением в одной и другой половине грудной полости.
Преформированными слабыми участками средостения, в которых нет массивных органов, препятствующих перемещению медиастинальной плевры из одной половины грудной полости в другую, являются верхний отдел переднего средостения, т. е. ретростернальное пространство, расположенное на уровне I — V ребер (здесь в детстве располагается вилочковая железа, а у взрослых оставшаяся в ее ложе рыхлая клетчатка), нижний отдел пространства Гольцкнехта, расположенный на уровне V — X позвонков, между сердцем и передней поверхностью позвоночника, спереди или позади нисходящей аорты, и верхний отдел пространства Гольцкнехта над дугой непарной вены.
С точки зрения патогенеза различают два типа медиастинальных грыж. К первому типу относятся так называемые пульсионные грыжи, возникающие при выраженном повышении давления на гомолатеральной стороне. Причиной повышения давления могут быть вздутие легкого на почве клапанного нарушения бронхиальной проходимости, вентильный пневмоторакс, обширный выпот в плевральной полости и др. Второй тип — тракционные медиастинальные грыжи.
Они образуются в результате уменьшения объема контралатеральной половины грудной полости вследствие ателектаза, цирроза, гипоплазии, аплазии или агенезии легкого, массивных плевральных шварт, резекции легкого или пульмонэктомии и т. п. Клиническая картина медиастинальной грыжи нехарактерна и обычно обусловлена основным процессом, который находится в основе возникновения грыжи.
Внедрение в клиническую практику поперечной компьютерной томографии позволило выяснить ряд сторон, касающихся медиастинальных грыж, и пересмотреть некоторые сложившиеся точки зрения по этому вопросу. Так, оказалось, что частота этих образований значительно выше, чем предполагалось ранее. При центральном раке, сопровождающемся гиповентиляцией или ателектазом, медиастинальные грыжи встречаются в 50% случаев.
Так же часто они образуются при длительно текущих неспецифических воспалительных процессах, сопровождающихся циррозом; к ним относятся бронхоэктатическая болезнь, хроническая пневмония, кистозное легкое и др. Напротив, при легочном туберкулезе они встречаются значительно реже, что связано, по-видимому, с ранним образованием обширных шварт, фиксирующих медиастинальную плевру к грудным стенкам и препятствующих ее перемещению в противоположную сторону.
Тракционные медиастинальные грыжи встречаются значительно чаще, чем пульсионные. Тяга спавшегося легкого оказывается более мощным механизмом перемещения медиастинальной плевры из одной половины грудной полости в другую, чем одностороннее повышение давления на стороне вздутия легкого или выпота в плевре.
Поперечная томография позволила уточнить, что задние нижние медиастинальные грыжи справа наблюдаются в 2 раза чаще, чем левые, причем обычно располагаются кпереди от нисходящей аорты и лишь в редких случаях позади нее. В связи с тем что объемные уменьшения легких вследствие ателектаза и цирроза чаще встречаются у взрослых, особенно пожилого возраста, удельный вес медиастинальных грыж в этом возрасте значительно выше, чем у детей.
Неожиданными оказались статистические данные относительно сравнительной частоты верхнепередних и задних медиастинальных грыж, полученные при помощи поперечной компьютерной томографии.
Вопреки сложившемуся мнению о преобладании грыж, образующихся на уровне ретростернального пространства, исследование с использованием аксиальной проекции показало, что они встречаются в 4 раза реже задних. В связи с тем что последние обычно имеют очень небольшие размеры (диаметр редко превышает 3 — 4 см), они редко выявляются на обзорных снимках.
В 25% случаев имеет место сочетание передних и задних грыж, причем в 14% речь идет о задневерхних грыжах (A. Dux, 1977). Наиболее часто встречающиеся тракционные медиастинальные грыжи выявляются наиболее демонстративно в фазе вдоха, в связи с чем их именуют инспирационными грыжами. Пульсионные грыжи хорошо видны в фазе выдоха (экспирационные грыжи).
Рентгенологическая картина медиастинальных грыж достаточно характерна, но это касается в основном крупных передних грыж. На обзорных снимках цирротически измененная легочная ткань, плевральные шварты и тем более затемнение, обусловленное ателектазом, часто наслаиваются на изображение грыжи и, если ее размеры невелики, перекрывают его.
Крупные верхнепередние медиастинальные грыжи образуют полуокруглые или полуовальные просветления, выпуклой границей обращенные в сторону противоположного легочного поля. На фоне этого просветления виден легочный рисунок, образованный сосудами выбухающего легкого.
Если имеется пневмоторакс, то легочный рисунок представляется обедненным, так как он образован сосудами только контралатерального легкого. Контуры грыжи хорошо выражены, ибо сформированы медиастинальной плеврой, нередко утолщенной из-за воспалительных изменений. В боковой проекции ретростернальное пространство расширено, сосудистый пучок оттеснен кзади.
Большую помощь в подтверждении диагноза оказывает томография в прямой проекции. Ликвидируя суммацию тени грыжи со спавшимся легким, это исследование позволяет уточнить субстрат образовавшегося просветления на фоне средостения и за его пределами.
В трудных для диагностики случаях демонстративная картина наблюдается на бронхограммах и ангиограммах легких. На этих снимках хорошо видны соответственно бронхи и сосуды, переходящие из одной половины грудной полости в другую в составе выбухающей части легкого. Кроме того, бронхографическое исследование на стороне грыжи в большинстве случаев способствует выяснению причины спадения легкого (обтурация крупного бронха при опухоли, деформация ряда бронхов при хронической пневмонии, бронхоэктазы со сближением бронхиальных ветвей, обеднение бронхиального дерева при гипоплазии и т. д.).
Как и другие подобные образования, медиастинальные грыжи могут быть фиксированными и нефиксированными. Длительно существующие грыжи, особенно при хронических воспалительных процессах, часто становятся фиксированными плевральными швартами и обратного их развития не наблюдается.
Напротив, при спадении легкого, обусловленном закупоркой бронха инородным телом или опухолью, успешное лечение может привести к расправлению пораженного легкого и ликвидации грыжи. Как уже указывалось, небольшие медиастинальные грыжи, особенно задние, при обычном исследовании часто не выявляются; методом выбора является поперечная компьютерная томография.
Дифференциальную диагностику медиастинальных грыж приходится проводить с воздушными кистами, осумкованным медиастинальным пневмотораксом, буллезной эмфиземой, вздутой долей непарной вены, эмболией ветвей легочной артерии, гипоклазией легкого или доли, стенозом легочной артерии, расширением пищевода при ахалазии кардии или другом длительном нарушении его проходимости. Наряду с анамнестическими и клиническими данными, имеющими в этом случае особенно большое значение, следует учитывать и чисто рентгенологические симптомы.
Воздушная киста и другие полостные образования, например каверны, проявляются кольцевидной тенью, в то время как медиастинальная грыжа образует дугообразную линейную тень, основание которой примыкает к срединной тени. При осумкованном пневмотораксе гомолатеральное легкое находится на месте. На его фоне легочный рисунок отсутствует.
В боковой проекции ретростернальное пространство не расширено или увеличено незначительно. Буллезная эмфизема не имеет четкой дугообразной границы. На ее фоне видна ячеистая структура, нет радиальной картины легочного рисунка.
При вздутой доле непарной вены противоположное легкое не смещено, загрудинное пространство не расширено. Эмболия ветвей легочной артерии, гипоплазия легочной доли, как и стеноз легочной артерии, не отграничены четко от здорового легкого. Расширенный пищевод отличается уровнями жидкости на его фоне.
В трудных для диагностики случаях приходится использовать дополнительные методики: бронхографию, ангиопульмонографию, контрастирование пищевода, поперечную компьютерную томографию.
Медиастинальная грыжа.
Под термином «эмфизема средостения, или пневмомедиастинум» понимают наличие газа в клетчатке средостения. В отличие от диагностического пневмомедиастинума речь идет о спонтанном или в некоторых случаях вызванном врачебным вмешательством, явлении.
У новорожденных газ может оказаться в средостении вследствие порока развития трахеи или бронхов либо в результате родовой травмы. У детей, подростков, а иногда и у взрослых встречается эмфизема средостения, обусловленная поступлением воздуха по интерстициальным путям через ворота легких. Причиной этого является спонтанный разрыв альвеол при обструктивном заболевании бронхов, вызывающий интерстициальную эмфизему легких.
У взрослых интерстициальная эмфизема наблюдается при тяжелой бронхиальной астме. По данным М. Macklin и С. Macklin (1944), подобный механизм в 1 — 2% случаев имеет место и у новорожденных без признаков пороков развития или родовой травмы. Возникшая таким образом эмфизема средостения обычно бессимптомна и разрешается самостоятельно.
У взрослых причиной эмфиземы средостения в большинстве случаев является травма, приводящая к разрыву легкого и плевры, трахеи и крупных бронхов, пищевода. В мирное время это чаще всего закрытая травма, например при автомобильных авариях, с переломом ребер и разрывом трахеи или отрывом главного бронха.
Во время войны проникающие ранения грудной клетки часто сопровождались развитием эмфиземы средостения. Другими причинами этого явления бывают повреждения пищевода при эзофагоскопии, трахеи или крупного бронха при бронхоскопии, расхождение швов после операций, распадающиеся опухоли, перфорация язвы или дивертикула пищевода и т. п. В отделениях интенсивной терапии, признаки эмфиземы средостения изредка наблюдаются после неудачной пункции подключичной вены. Газ может оказаться в средостении после наложения пневмоперитонеума и пневморетроперитонеума, так как и силу физических свойств он свободно проходит через отверстия диафрагмы.
Клинически эмфизема средостения наиболее часто характеризуется болью и чувством тяжести за грудиной, одышкой, цианозом, страхом, бледностью, возбуждением. Появление этих симптомов и степень их выраженности зависят от количества газа, места его максимального скопления и наличия сопутствующих повреждений.
Рентгенологическое исследование — основной метод диагностики эмфиземы средостения. Прямым рентгенологическим признаком этого патологического состояния является наличие светлых полосок, окаймляющих сердце, аорту, пищевод, трахею и другие анатомические формации. В боковой проекции сердце отделено от грудины светлой полоской газа.
При большом количестве газа оно отграничено светлой каймой и от диафрагмы вследствие проникновения газа в так называемое пространство Порталя, расположенное между сердцем и грудобрюшной преградой.
Наибольшее количество газа скапливается в тех отделах средостения, где содержится много рыхлой клетчатки, а именно в ретростернальном и ретрокардиальном отделах, что, естественно, определяется в боковой проекции. На рентгенограммах, произведенных в прямой проекции, наибольшее скопление газа обычно наблюдается в непосредственной близости от источника его поступления.
Так, при разрыве трахеи основное скопление воздуха определяется в паратрахеальном пространстве, разрыв правого главного бронха проявляется высокой прозрачностью справа от срединной тени на уровне II — III ребра и т. п.
Таким образом, локализация максимального количества газа имеет определенное диагностическое значение. В большинстве случаев при больших скоплениях газа в средостении отмечается его выход через верхнюю апертуру грудной клетки в мягкие ткани шеи, лица, черепа, грудной клетки.
Расслоение мышц проникающим воздухом придает рентгенологической картине своеобразный характер. В некоторых случаях газ проникает в ткани брюшных стенок и даже в мошонку. Если в области верхней апертуры грудной клетки располагается крупное объемное образование, обтурирующее это отверстие (например, зоб), то воздух не выходит из средостения и эмфизема мягких тканей не развивается.
Анализ рентгенологической картины при выходе воздуха из средостения показывает, что явление, которое в клинике получило название подкожной эмфиземы, в действительности следует именовать эмфиземой мягких тканей, так как большая часть воздуха скапливается между мышцами, а не в подкожном пространстве.
Термин «подкожная эмфизема», возникший до появления рентгенологического исследования, отражает ощущения врача, пальпирующего кожные покровы в месте скопления воздуха, но не истинное распределение последнего. Это относится не только к воздуху, проникающему в мягкие ткани извне, но и к газу, образующемуся в них, в частности, при газовой гангрене. Следует иметь в виду, что небольшие количества воздуха в средостении могут не выявляться при исследовании в прямой проекции.
Во всех случаях, когда имеется подозрение на наличие эмфиземы средостения, нужно производить рентгенограммы, а при необходимости и томограммы в боковой проекции.
Травматическая эмфизема средостения, обусловленная разрывом левого главного бронха.
При обнаружении эмфиземы средостения следует выявить и другие изменения, которые часто ей сопутствуют, особенно при травматических повреждениях: пневмоторакс, переломы ребер, гидроторакс, гематому средостения и т, п. При полном отрыве одного из главных бронхов наступает ателектаз соответствующего легкого, часто проявляющийся затемнением и уменьшением площади легочного поля и смещением органов средостения в больную сторону.
Кроме установления диагноза эмфиземы средостения, попытки определить ее патогенез, выяснения наличия и характера сопутствующих повреждений, перед рентгенологом иногда стоит еще одна задача. В части случаев, в отсутствие угрожающих явлений, хирург придерживается выжидательной тактики и не решается на срочную операцию в надежде на самостоятельное закрытие отверстия, через которое в средостение поступает воздух.
Это может произойти, в частности, при небольших краевых разрывах легочной ткани и соответствующего участка плевры. В таких случаях важно определить, продолжается ли поступление воздуха или оно прекратилось.
С этой целью на рентгенограмме измеряют максимальное расстояние между отслоенной медиастинальной плеврой и сердечно-сосудистым массивом в месте наибольшего скопления воздуха, а через определенный срок, зависящий от состояния больного, измерения производятся повторно при строгом соблюдении аналогичных технических условий. Увеличение расстояния, свидетельствующее о продолжающемся проникновении воздуха в медиастинальное пространство, должно приниматься во внимание при решении вопроса о лечебной тактике.
В случаях, когда воздух скапливается по обе стороны сердечного массива, при первичном и повторных исследованиях определяют ширину всего средостения — от правой медиастинальной плевры до левой.
Дифференциальная рентгенодиагностика эмфиземы средостения обычно не вызывает больших трудностей. Сложнее уточнить патогенез этого состояния и наличие других изменений, особенно при травматической эмфиземе.
При обнаружении переломов ребер надо тщательно исследовать легкие и плевру для исключения внутрилегочной гематомы и выпота в плевральной полости. В отсутствие перелома ребер и пневмоторакса наиболее вероятной причиной эмфиземы средостения представляется повреждение трахеи или бронха.
В диагностике изменений воздухоносных путей весьма велико значение томографии, а при возможности — трахеобронхографии.
Последняя, в частности, в ряде случаев позволяет выявить культю бронха с поперечной линией отрыва, что, как правило, требует срочной операции. Если повреждений ребер и воздухоносных путей нет, то необходимо проверить состояние пищевода, разрыв которого может быть причиной эмфиземы средостения. С этой целью применяется эзофатография, желательно с использованием водорастворимых контрастных препаратов типа гастрографина.
Быстрое увеличение количества газа в средостении и развитие напряженной эмфиземы чаще являются следствием разрыва трахеи или бронха. В таких ситуациях нередко приходится применять пробную торакотомию с целью избежать тампонады сердца или острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
При наличии эмфиземы средостения неясного происхождения нужно помнить, что в ряде случаев это состояние может вначале не внушать опасений, а в дальнейшем привести к тяжелым осложнениям, поэтому подобных больных следует оставлять под наблюдением.
Острое, в частности гнойное, воспаление клетчатки средостения вызывает появление просветлений на фоне срединной тени в стадии прорыва в один из полых органов, расположенных в данной области (трахея, бронх, пищевод), или прорыва через грудную; стенку с образованием свищей.
Проникновение воздуха приводит к возникновению горизонтальных уровней на границе с жидким экссудатом, скопившимся в средостении.
Над горизонтальными уровнями видны прозрачные участки различных размеров; верхние границы воздушных пузырей часто имеют полуокруглую или дугообразную форму. Иногда имеются всего один пузырь и, соответственно, один горизонтальный уровень.
Опорожнившиеся кисты средостения. а — бронхолегочная киста; б — дермоидная киста.
Количество воздуха зависит от ширины отверстия, через которое средостение сообщается с полым органом или внешней средой.
В большинстве случаев оно невелико; основное пространство средостения занято экссудатом. В связи с этим на фоне срединной тени не видно светлой каемки вокруг сердца и аорты, нет ретростернального и ретрокардиального расширения и других признаков эмфиземы средостения.
Все эти отличительные рентгенологические признаки наряду с клинической картиной тяжелого гнойного процесса позволяют дифференцировать гнойный медиастинит от эмфиземы средостения.
Острый гнойный медиастинит со спонтанным прорывом через пищевод и трахею. Вскрытие.
При частичном или полном опорожнении нагноившихся кист, располагающихся, в средостении, на однородном фоне срединной тени появляются просветления, в ряде случаев затрудняющие дифференциальную диагностику. Чаще всего этими просветлениями являются бронхогенные и дермоидные кисты.
Эхинококковые кисты встречаются в этой области редко; энтерогенные и целомические кисты редко нагнаиваются и, соответственно, редко опорожняются. В большинстве случаев речь идет о частичном опорожнении бронхогенных и дермоидных кист; полное опорожнение с исчезновением жидкости — исключение.
Рентгенологическая картина опорожнившихся кист довольно характерна. В прямой проекции на фоне срединной тени на суперэкспонированных рентгенограммах обнаруживается хорошо очерченный воздушный пузырь, отграниченный снизу горизонтальным контуром, образованным жидкостью, которая содержится в кисте.
Остальные очертания воздушного пузыря также хорошо выражены; они образуют дугу, замкнутую горизонтальным уровнем.
При исследовании в боковой проекции дермоидную кисту можно отличить от бронхогенной: первая располагается, как правило, в переднем средостении, вторая — в пространстве Гольцкнехта. При изменении положения тела уровень жидкости остается горизонтальным. На суперэкспонированных рентгенограммах и томограммах часто выявляется обызвествление стенок этих кист, что в еще большей степени облегчает дифференциальную диагностику.
Расширение и деформация пищевода при длительной ахалазии пищеводно-желудочного перехода.
При значительном расширении пищевода, обусловленном ахалазией кардии, рубцовым сужением после ожогов и некоторых других патологических процессов, однородность тени средостения может быть нарушена. Это обусловлено скоплением в просвете расширенного пищевода слизи, остатков пищи, гиперсекреторной жидкости и, главное, воздуха.
Если остатки пищи и жидкость на фоне интенсивной срединной тени обычно не видны, то неоднородное просветление, которое вызывается скоплением воздуха, часто выявляется на обычных снимках и тем более на суперэкспонированных рентгенограммах.
Наличие уровня жидкости на границе воздуха и остального содержимого может имитировать картину острого медиастинита, при котором гнойный экссудат частично опорожнился после прорыва в полый орган.
Дифференциальной диагностике способствуют исследования в боковой или косой проекции, которые позволяют установить, что и воздух и жидкость находятся в заднем средостении и ограничены стенками пищевода. Вопрос о характере изменений окончательно решается после исследования пищевода с бариевой взвесью.
Дивертикулы пищевода
Крупные дивертикулы пищевода, особенно эпифренальные, могут иногда вызывать дифференциально-диагностические трудности при рентгенологическом исследовании. Частично или полностью опорожнившийся и содержащий воздух эпифренальный дивертикул пищевода создает на рентгенограмме просветление на фоне нижнего этажа средостения, напоминающее опорожнившуюся кисту или фиксированную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
При многопроекционном исследовании выясняется, что дивертикул располагается в пространстве Гольцкнехта, а это увеличивает его сходство с упомянутыми патологическими образованиями. Контрастирование пищевода позволяет установить истинную природу дивертикула.
Выпячивание полых брюшных органов в средостение через отверстия в диафрагме часто вызывает появление просветлений на фоне срединной тени. Это в первую очередь относится к наиболее часто встречающимся грыжам пищеводного отверстия диафрагмы.
Правосторонние грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно проецируются на фоне сердечно-диафрагмального синуса, левосторонние — на фоне срединной тени, в частности тени сердца.
Если грыжа заполнена пищевыми массами, то она обычно не видна; опорожнившиеся грыжи, содержащие воздух, приводят к появлению просветлений, выявляемых на суперэкспонированных снимках и томограммах.
В тех случаях, когда грыжа фиксирована и больших размеров, т. е. не опускается в брюшную полость ни при каком положении тела больного, обусловленное ею просветление отчетливо определяется в ортопозиции. Оно имеет округлую или овальную форму и располагается в пространстве Гольцкнехта непосредственно над диафрагмой. В части случаев на его фоне виден уровень жидкости.
Очертания просветления четкие, гладкие, иногда волнистые.
При переводе больного в горизонтальное положение на трохоскопе просветление обычно уменьшается в размерах или вовсе исчезает, так как в этом положении и особенно в положении Тренделенбурга в грыжу перемещается содержимое желудка и воздух полностью или частично вытесняется.
Окончательный диагноз устанавливают при контрастировании пищевода и желудка.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. На фоне срединной тени дифференцируется газовый пузырь желудка.
Пневмомедиастинум
Лимфогранулематоз
Продолжение.
Продолжение
Продолжение.