Основы. ОГК. Средостение. Синдром расширения и деконфигурации срединной тени. +

Синдром расширения и деконфигурации срединной тени.

Определение понятия
Рентгенологическое исследование сыграло весьма важную роль в диагностике заболеваний средостения. До открытия рентгеновских лучей эта область, содержащая жизненно важные органы, была почти недоступной для изучения, так как классические методы клинического исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) малоэффективны и не обеспечивают своевременную диагностику.
Отсутствие связи с внешней средой и каких-либо выделений, доступных для исследования, также затрудняло изучение состояния средостения. Внедрение рентгенологического метода в клиническую медицину положило начало детальному исследованию этой области в норме и при патологических состояниях.
Средостение представляет собой пространство, ограниченное спереди грудиной и медиальными отрезками передних ребер, сзади — позвоночником и внутренними концами задних ребер, с боков — медиастинальной плеврой.
Нижнюю границу средостения составляет диафрагма, а верхней границы нет: через верхнюю апертуру грудной клетки средостение широко сообщается с областью шеи.
Методики исследования
Для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний средостения используется ряд методик, как основных, так и дополнительных: многопроекционная рентгеноскопия и рентгенография, многопроекционная томография, включая поперечную компьютерную, кимография, пневмомедиастинография, пневмоперикард, контрастирование пищевода, ангиокардиография, аортография, кавография, азигография, маммариография, лимфография, пункционная биопсия под рентгенологическим контролем.

Многочисленные заболевания данной локализации проявляются рентгенологическими картинами, правильная расшифровка которых позволяет определить нозологическую принадлежность образующих их патологических процессов: диффузным или местным расширением тени средостения, повышением прозрачности тени средостения, затемнением на фоне тени средостения, смещением тени средостения.
Введение в средостение различных контрастных сред, как жидких, так и газообразных, показало, что оно представляет собой единую анатомическую область. С целью более точной локализации патологических образований этой области, а также для удобства изложения средостение принято делить условно на два отдела — передний и задний. Граница между ними проходит по задней стенке трахеи на уровне ее бифуркации.
В переднем средостении располагаются сердце, восходящая аорта, ствол легочной артерии, верхняя полая и обе плечеголовные вены, трахея и главные бронхи, лимфатические узлы, остатки вилочковой железы, нервы, клетчатка.
Заднее средостение в свою очередь подразделяется на два отдела. Передний отдел заднего средостения, или пространство Гольцкнехта, простирается от позвоночника до границы с передним средостением. Здесь находятся пищевод, нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, большой лимфатитический проток.
Наконец, задний отдел заднего средостения, или паравертебральное пространство, содержит основную симпатическую систему этой области.
По вертикали средостение делится на верхний и нижний отделы горизонтальной плоскостью, проходящей на уровне бифуркации трахеи.
Таким образом, в средостении различают верхнепередний и верхнезадний, нижнепередний и нижнезадний отделы. Синтопия патологических образований в средостении и отнесение их к тому или иному отделу имеет важное диагностическое значение, поскольку в этой области, пожалуй, больше, чем в других, каждое патологическое образование имеет излюбленную локализацию. В связи с этим уточнение локализации опухолей и кист средостения во многом определяет их нозологическую принадлежность.

Диффузные расширения срединной тени.

Различные патологические процессы могут быть причиной расширения тени средостения на всем или на большом ее протяжении. В большинстве случаев расширение происходит в обе стороны. Одностороннее расширение срединной тени на значительном протяжении также нередко значительно затрудняет дифференциальную диагностику.
Острый медиастинит.
Этот тяжелый воспалительный процесс может быть вызван перфорацией пищевода на почве язвы, инородным телом, распада злокачественной опухоли, расхождения швов после оперативного вмешательства, при эзофагоскопии, бужировании и т. п.
Он может возникнуть также в результате прорыва абсцесса легкого, эмпиемы плевры, распространения гнойного процесса области шеи, например заглоточного абсцесса. В некоторых случаях острый медиастинит может быть обусловлен травматическим повреждением органов грудной клетки.
Клинически острый медиастинит проявляется подъемом температуры до высоких цифр, загрудинными болями, нарушением акта глотания, рвотой.
Острый гнойный медиастинит требует принятия энергичных лечебных мер — широкого дренирования средостения, введения больших доз антибиотиков. После ликвидации этого процесса остаются обширные плевральные и перикардиальные шварты, разрастание фиброзной соединительной ткани в средостении.

При рентгенологическом исследовании выявляется диффузное расширение срединной тени в обе стороны и изменение ее конфигурации.
Отдельные дуги сердечного силуэта не дифференцируются. Особенно заметное расширение срединной тени отмечается в нижнем ее отделе, где скапливается наибольшее количество гноя. Контуры срединной тени становятся нечеткими из-за вовлечения в процесс медиастинальной плевры и прилежащих к средостению отделов легких.
В боковой проекции выявляется сужение ретростернального пространства вплоть до полного его затемнения. При прорыве гноя из средостения в пищевод или трахею или при перфорации полого органа на фоне тени медиастинита появляется один или несколько горизонтальных уровней жидкости, имеющих тенденцию к слиянию в один широкий уровень.

Гематома средостения (гемомедиастинум).

Скопление крови в средостении в результате разрыва артериального или венозного сосуда наблюдается при огнестрельных или ножевых ранениях, закрытой травме грудной клетки, иногда как осложнение после оперативного вмешательства или катетеризации подключичной вены. На фоне клинической картины, характерной для внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, слабость, падение гемоглобина), обращают на себя внимание диффузное расширение тени средостения и изменение ее конфигурации.
В типичных случаях при массивных кровотечениях в клетчатку средостения срединная тень приобретает форму, близкую к треугольной. Основание треугольника прилежит к диафрагме. По сторонам треугольника не видны границы между камерами сердца, так как окружающая его клетчатка пропитана кровью.
В отличие от острого медиастинита, для которого характерны нечеткие контуры, при гематоме очертания срединной тени остаются четкими. Пульсация сердца либо вовсе не прослеживается, либо амплитуда ее резко сокращается.
Задача рентгенолога, обследующего подобных больных, не ограничивается только определением места внутреннего кровоизлияния. Он должен также помочь хирургу ответить на вопрос, продолжается ли кровотечение или оно прекратилось вследствие того, что кровоточащий сосуд самостоятельно затромбировался. С этой целью измеряют ширину срединной тени в месте наибольшего увеличения ее в размерах, т. е. обычно над диафрагмой.
Если по тем или иным причинам операцию не производят немедленно, через некоторое время повторно измеряют диаметр срединной тени на том же уровне и на рентгенограмме, произведенной при тех же технических условиях. Увеличение размера свидетельствует о продолжающемся кровотечении, что должно учитываться при решении вопроса о лечебной тактике. В связи с тем что кровь является благоприятной средой для роста патогенной флоры, гематома средостения может осложниться гнойным медиастинитом.

Парамедиастинальный плеврит.

Скопление жидкости в парамедиастинальных плевральных заворотах вызывает заметное расширение тени средостения. У тяжелобольных, находящихся в горизонтальном положении, это может наблюдаться при свободном выпоте в плевральной полости, часть которого обычно затекает в парамедиастинальное пространство, больше в верхний его отдел.
Вопрос о причине расширения срединной тени можно решить путем изменения положения тела больного, — перевода в ортопозицию или в латеропозицию на больном боку.
Если выпот в парамедиастинальнем пространстве осумковался, расширение тени средостения сохраняется при любом положении тела.
Во многих случаях осумкованию выпота в этой области способствуют большая протяженность парамедиастинальной плевры, а также частота воспалительных процессов, локализующихся в медиальных отделах легких, лимфатических узлах корней и средостения.
Клиническая картина парамедиастинальных осумкованных плевритов весьма многолика. Иногда они не вызывают никаких субъективных ощущений и выявляются случайно при рентгенологическом исследовании, чаще же характеризуются такими симптомами, как боли и тяжесть за грудиной, одышка.
При обширных выпотах, особенно занимающих верхнее парамедиастинальное пространство, могут наблюдаться такие явления, как стридорозное дыхание, особенно при форсированном вдохе, дисфагия, осиплость голоса, отек гортани, набухание вен, отек лица и шеи.

Нижние парамедиастинальные плевриты могут в некоторых случаях вызывать клинические явления, характерные для заболеваний брюшной полости, а иногда даже картину острого живота. Распознавание парамедиастинальных выпотов при клиническом обследовании весьма затруднено и возможно лишь в исключительных случаях.
Основную роль в выявлении и уточнении характера, локализации и размеров парамедиастинальных осумкованных выпотов играет рентгенологическое исследование. Для правильного истолкования рентгенологической картины плевритов данной локализации необходимо хорошо знать топографию парамедиастинальной плевры и образуемых ею заворотов.
Поскольку парамедиастинальные пространства разделены воротами легких на верхние и нижние отделы, а легочными связками — на передние и задние отделы, в каждом плевральном мешке как справа, так и слева образуются по четыре парамедиастинальных пространства: передневерхнее, задневерхнее, передненижнее и задненижнее.
Эти пространства ориентированы почти строго в сагиттальной плоскости; в отсутствие массивных спаек они широко сообщаются между собой. Выпот в плевральной полости может занимать все парамедиастинальное пространство или располагаться в любом его отделе.
В соответствии с топографической анатомией плевры различают семь видов осумкованных парамедиастинальных плевритов с каждой стороны: тотальный, передний, задний, передневерхний, задневерхний, передненижний, задненижний.

При этом процессе выпот занимает все отделы парамедиастинального пространства. Если жидкость занимает оба передних парамедиастинальных пространства, то процесс обозначается как передний парамедиастинальный плеврит; по такому же принципу выделен задний парамедиастинальный плеврит.

Правосторонние парамедиастинальные плевриты встречаются в три раза чаще, чем левосторонние.
Около половины правосторонних парамедиастинальных плевритов составляют задне- и передневерхние, что связано с частым поражением правой верхней доли различными патологическими процессами, в первую очередь воспалительными. Тень правостороннего верхнего парамедиастинального плеврита примыкает к срединной тени и сливается с ней. В результате последняя оказывается расширенной, причем степень расширения зависит от количества выпота. Наружная граница расширенной срединной тени четкая, слегка выпуклая, иногда волнистая.
Если выпот обширен, то может наблюдаться смещение трахеи (при верхнепередней локализации плеврита) или пищевода (при верхнезаднем расположении) в противоположную сторону.
Для уточнения локализации выпота (спереди или сзади) необходимо произвести исследование в боковой или косой проекции. В отличие от других образований данной локализации обращает на себя внимание то обстоятельство, что свободный контур осумкованного выпота в этих проекциях представляется четко очерченным и прямолинейным.
В тех случаях, когда выпот занимает все парамедиастинальное пространство, как верхнее, так и нижнее, в прямой проекции определяется расширение срединной тени в соответствующую сторону на всем протяжении. Наружный контур затемнения обычно четкий, иногда слегка волнистый. На месте пересечения с междолевой щелью может наблюдаться остроконечное округлое выпячивание. Тень левостороннего нижнего парамедиастинального плеврита может перекрываться сердечной тенью и в прямой проекции не выходить за ее пределы. Только при обширном выпоте его тень становится краеобразующей.

1 —  задний реберно-медиастинальный плеврит справа; 2 — слева; 3 — парамедиастинально-междолевой плеврит справа; 4 — передний реберно-медиастинальный плеврит справа; 5 — передний парамедиастинальный плеврит слева.