Основы. ОГК. Синдром кольцевидной тени. +

Постпневмонические (ложные) кисты представляют собой тонкостенные фиброзные полости в легких, являющиеся результатом очищения легочных абсцессов под влиянием противовоспалительной терапии. Стенки их сформированы из грубой фиброзной ткани, внутренняя поверхность эпителизирована, хотя и не на всем протяжении.
Клиническая картина, как правило, стертая. Постпневмоническая киста — это санированный, пусть не полностью, но излеченный абсцесс легкого, т. е. имеет место несовершенное излечение без рубцевания.
Нередки случаи, когда постпневмонические кисты, как и бронхиальные, выявляются при профилактическом осмотре. Однако при расспросе больных, как правило, удается выявить перенесенный в прошлом абсцесс легкого или тяжело протекавшую пневмонию с нагноением. Нередко больных с постпневмоническими кистами наблюдают и лечат от различных форм туберкулеза легких, чаще всего от фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Постпневмонические кисты могут располагаться в любой доле как в правом, так и левом легком; чаще поражаются задние сегменты. В большинстве случаев они одиночны; изредка полости могут быть множественными.
Довольно характерна для этих кист неправильная форма с несколькими выступами, карманами, располагающимися в различных плоскостях, поэтому на томограммах отдельные карманы представляются в виде отдельных полостей, расположенных рядом с крупной полостью.
Иногда можно наблюдать тонкостенные перегородки, разделяющие кисту на множественные камеры. Изредка кисты имеют правильно округлую форму. Размеры кист различны, однако преобладают полости относительно большого (более 3 см) диаметра. Стенки кист имеют на разных уровнях различную толщину; тонкие и равномерные по толщине стенки встречаются редко.
Из-за окружающего пневмосклероза даже на томограммах не всегда удается четко проследить стенки на всем протяжении.
Как правило, наружные контуры кист неровные и на отдельных участках не совсем четкие или нечеткие. Нечеткость наружных контуров объясняется наличием склероза и фиброзных тяжей вокруг. Фиброзные тяжи отходят от наружных контуров полости в виде лучей различной длины и ширины.

Внутренние контуры описываемых кист, как правило, четкие, что хорошо видно на томограммах. В части случаев в вертикальном положении больных можно определить небольшое количество жидкости.

Ложная постпневмоническая киста нижней доли справа после перенесенного острого абсцесса легкого. У верхнего полюса кисты склероз и остатки инфильтрации. Форма полости неправильная, с несколькими выступами.

Склероз в окружающей легочной ткани может иметь очаговоподобный характер, что затрудняет дифференциальную диагностику с санированными кавернами, а в ряде случаев делает эту задачу неразрешимой. В редких случаях ложные кистоподобные полости могут сочетаться с туберкулезом.
При бронхографии, особенно направленной, удается контрастировать полости кист. В большей части случаев полость кисты контрастируется через два и больше бронхов, что характерно для полостей нагноительного происхождения.
Дренирующие бронхи, как правило, изменены — деформированы и расширены, местами сужены. Изменены также и бронхи вокруг полости и в пределах пораженного сегмента или доли легкого.
Рентгенологически эти изменения можно характеризовать в виде деформации мелких бронхиальных ветвей. Если полости расположены близко к плевре (костальной или междолевой), то наблюдаются утолщение плевральных листков и втяжение междолевой плевры.

Санированный абсцесс верхней доли справа. Полость контрастируется через несколько деформированных бронхов.

Постпневмонические кисты могут воспаляться и нагнаиваться, но это происходит редко, что послужило причиной изменения тактики лечения. В настоящее время больных, как правило, не оперируют. Они должны находиться на диспансерном учете и периодически проходить обследование.

Боковые томограммы (а, б). Быстрое (в течение 12 дней) образование постпневмонической кисты из острого абсцесса.

Диагностические трудности встречаются в случае отсутствия в анамнезе ясного указания на нагноение в легком и при расположении кисты на неизмененном легочном фоне либо в окружении очаговоподобных теней, обусловленных мозаично расположенными островками склероза. В большинстве случаев диагностика постпневмонической ложной кисты нетрудна, особенно при наличии рентгенограмм в динамике.
Главными признаками, позволяющими поставить диагноз постпневмонической кисты, являются указания в анамнезе и наличие неправильной формы полости с неравномерными по толщине стенками, внутренний контур которых более четкий, чем наружный. Окружающая легочная ткань склерозирована, контрастирование полости осуществляется через два — три бронха.
От одиночной бронхиальной кисты постпневмоническая полость отличается неправильной формой, неравномерной толщиной стенок, наличием в анамнезе нагноения, контрастированием при бронхографии. Эти же признаки позволяют отвергнуть множественные бронхиальные кисты. Что касается мешотчатых бронхоэктазов, которые тоже хорошо контрастируются, то полости при них, как правило, мелкие, одной и той же величины, а стенки имеют равномерную толщину.
Эмфизематозные буллы не сопровождаются клиническими симптомами. Они расположены субплеврально, не контрастируются при бронхографии.
В редких случаях можно наблюдать тонкостенную полость после выделения всех элементов гидатидозной эхинококковой кисты. В этих случаях стенкой кисты является фиброзная капсула. Если такая полость обнаруживается случайно, то дифференциальная диагностика очень трудна. Положение облегчается при наличии серии рентгенограмм в динамике.

Постпневмонические кисты и санированные каверны
Определенные трудности возникают при разграничении постпневмонических кист как одиночных, так и множественных от санированных каверн, особенно в отсутствие серии рентгенограмм, позволяющих проследить динамику процесса.
Отличительными признаками полости или полостей туберкулезного характера служат:

1. наличие кальция или вкрапление очагов в стенках полости;
2. контрастирование бронха в виде парной полоски;
3. очаговое обсеменение вблизи или вдали от полостей;
4. выявление микобактерий туберкулеза в мокроте.

При наличии серии рентгенограмм быстрая динамика процесса говорит в пользу кисты, образовавшейся из острого абсцесса. Об этом же свидетельствует выраженная клиническая картина нагноения.
При дифференциации ложных кист и санированных каверн данные бронхографии не являются решающими, так как в 50% случаев санированные каверны тоже хорошо контрастируются.

Учитывая преимущественную локализацию туберкулеза в верхних долях, при наличии одиночной или множественных разных по величине полостей со стенками неравномерной толщины.
Даже без видимого обсеменения, расположенных в верхней доле, (следует целенаправленно искать микобактерий туберкулеза в мокроте).

В сомнительных случаях, даже когда последние не найдены и нет явных клинических признаков нагноения и хорошо документированной динамики процесса в заключении, следует ограничиться дифференциально-диагностическим рядом, включающим два заболевания — постпневмонические кисты и санированные каверны.

Томограмма в прямой проекции (а) и бронхограмма (б) правого легкого. В верхней доле несколько тонкостенных кист, не контрастирующихся при бронхографии. Мелкие бронхи верхней доли резко деформированы. На операции установлено, что это санированные каверны.

Кавернозный туберкулез характеризуется следующими признаками: ограниченностью специфического поражения одного —  двух сегментов, наличием сформированной каверны, отсутствием фиброза, наличием очагов обычно в тех же сегментах, что и каверны, и отсутствием явлений бронхогенной диссеминации в отдаленных сегментах (Александрова А. В., 1983).
Рентгенологически стенки полостей при кавернозном туберкулезе чаще тонкие, внутренние их очертания четкие и ровные, наружные не совсем четкие и неровные.
Очагов немного, они расположены вблизи каверны. При кавернозном туберкулезе, как и при фиброзно-кавернозном, полости относятся к типу сформированных каверн, которые имеют трехслойное строение; внутренний — казеозно-некротические наложения, средний — грануляционная ткань, наружный — фиброзная ткань. В отличие от них несформированные (пневмониогенные) каверны образуются в округлых инфильтратах и туберкуломах и не имеют выраженной стенки.
При кавернозном туберкулезе легких могут наблюдаться эластические, ригидные или фиброзные каверны. Чаще встречаются две первые формы каверн (Хоменко А. Г., 1982). В редких случаях кавернозный туберкулез проявляется в виде нескольких полостей. При прогрессировании процесса в стенке каверны, вокруг нее и в других участках нарастает фиброз, возникают повторные бронхогенные очаги, что приводит к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза (Рабухин А. Е., 1976).
Кавернозный и односторонний фиброзно-кавернозный туберкулез приходится дифференцировать от постпневмонических кист.

Санированные каверны представляют собой фиброзные полости, возникшие в результате очищения активных туберкулезных каверн от некроза и специфических грануляций. Стенка их состоит из фиброзной ткани, лишена эпителиального покрова. В последние десятилетия в связи с успехами антибактериальной терапии число больных с санированными кавернами заметно увеличилось.
Санированную каверну нужно рассматривать как несовершенный вид заживления туберкулезной полости, как превращение активной туберкулезной каверны в кисту, содержащую лишь незначительные элементы активного туберкулезного процесса.

В верхней доле левого легкого санированная каверна. В нижней стенке полости определяются кальцинаты. Операция.

Клиническая картина при санированных кавернах, как правило, стертая; часть больных не предъявляет жалоб. Некоторые больные не знают, что они перенесли туберкулез легких, хотя и отмечают в анамнезе какое-то остро начавшееся легочное заболевание. По данным Л. А. Коробовой (1968), средний срок от момента заболевания туберкулезом до выявления санированной каверны составляет 3 года.
Нередко превращение активных туберкулезных полостей в санированные каверны происходит за 5 — 6 мес. Изредка приходится наблюдать обострение санированных каверн. Туберкулезная полость может считаться санированной лишь в том случае, если больной не выделяет микобактерий туберкулеза (абациллярная каверна).
Санированные каверны располагаются в большинстве случаев в I — II сегменте верхних долей почти одинаково часто с обеих сторон. Чаще это одиночные полости, но иногда встречаются и множественные. Форма этих каверн чаще округлая, овальная или неправильно овальная. Значительно реже приходится наблюдать санированные каверны неправильной формы с карманами, перегородками, разделяющими полость на несколько каверн. Диаметр этих полостей от 0,8 до 10 см и больше, но преобладают полости диаметром до 3 см.
Санированные каверны отличаются сравнительно тонкими стенками, чаще их толщина на разном протяжении неравномерна. Нередко можно наблюдать глыбки кальция, вкрапленные в стенку каверны или располагающиеся у устья дренирующего бронха.
Иногда мелкие кальцинаты лежат на внутренней поверхности каверны. В части случаев утолщение стенки может быть вызвано не вкраплением извести, а очагами. Контуры санированных каверн чаще всего неровные и не совсем четкие. Последнее обстоятельство связано с наличием тонких коротких фиброзных тяжей, возникающих вследствие склероза вокруг полости. Внутренние контуры чаще всего четкие.

Форма полости неправильноовальная, стенки тонкие, вокруг нее склероз и мелкие туберкулезные очаги. 

Важное значение для диагностики санированных каверн имеет анализ состояния окружающей легочной ткани. Как правило, эти полости окружены более или менее выраженной зоной склероза, на фоне которого на рентгенограммах и особенно на томограммах видны туберкулезные изменения в виде очагов и кальцинатов. Лишь в редких случаях не удается обнаружить в пораженном и противоположном легком следов перенесенного туберкулеза, начиная с очагов и кончая кавернами.
Более чем у половины больных с санированными кавернами на томограммах определяются парные полоски дренирующих бронхов, что обусловлено перибронхиальным склерозом. При бронхографии в половине случаев удается контрастировать полость каверны через один бронх; лишь в редких случаях дренирующих бронхов бывает несколько.
Последние, как правило, деформированы, неравномерно сужены или на отдельных участках умеренно расширены.
Умеренно деформированы и мелкие бронхи вокруг каверны. В некоторых случаях в каверне можно обнаружить клубок мицелия гриба Aspergillus. При этом наблюдается типичная картина аспергиллемы.

Плевра в большинстве случаев утолщена соответственно участку поражения легкого либо на большем протяжении. При длительном течении заболевания и большой зоне склероза можно отметить смещение срединной тени в сторону поражения.

Контрастирование санированной каверны, расположенной в верхушечном сегменте слева, через расширенный бронх. Операция.

Затруднения возникают:

1. в отсутствие туберкулезных изменений вокруг каверны;
2. при множественных тонкостенных санированных кавернах без туберкулезных изменений вокруг них;
3. при контрастировании полостей через два и более бронхов. В этих случаях важен тщательно собранный анамнез с указанием на перенесенный туберкулез и нахождение ранее в мокроте туберкулезных микобактерий.

Рентгено-морфологические сопоставления свидетельствуют об относительно ограниченных возможностях рентгенологического метода исследования при определении степени санации полостей. Основное значение имеют неоднократные, в течение многих месяцев, отрицательные анализы мокроты на туберкулезные микобактерии.
Санированные, или абациллярные, каверны отличаются от полостей при кавернозном туберкулезе более тонкими стенками. Это касается эластических и ригидных каверн, не говоря уже о пневмониогенных кавернах, которые, как правило, не имеют оформленных стенок и свидетельствуют о дальнейшем прогрессировании туберкулезного инфильтрата. От каверн при фиброзно-кавернозном туберкулезе они отличаются более тонкими стенками, более правильной формой и меньшим развитием фиброза.
Видимость всех стенок абациллярной каверны позволяет отличить ее от эмфизематозной буллы небольших и средних размеров.

Что касается отличия каверны от так называемого кавернизировавшегося периферического рака, то в большинстве случаев сделать это нетрудно.
У многих сотен больных с распавшимся периферическим раком легкого мы не смогли обнаружить истинной кавернизации опухоли. Даже при большой центрально расположенной полости распада видны толстые стенки, бугристые в том или другом участке, и лучистость наружных контуров.

Рентгенограмма в прямой проекции (б) и томограмма в боковой справа (а). Видны бугристые контуры образования, особенно четкие видны на непереднем отделе. Диагноз периферического рака подтвержден на операции.

Санированные и другие виды каверн (пневмониогенные, эластические, ригидные, фиброзные) следует отличать от так называемых псевдокаверн, образующихся после частичной резекции легкого при туберкулезе.
И. П. Жингель и М. 3. Упитер (1965) показали, что стенками этих полостей является обнаженная во время операции легочная ткань соседних участков, иногда с участками париетальной или междолевой плевры. Обычно такая полость сообщается с культей одного из пересеченных во время операции бронхов, а в стенках полости развивается специфический воспалительный процесс. Полость может возникнуть вскоре после операции (3 — 4 нед.) либо в позднем послеоперационном периоде из гематомы.
Характерны наличие микобактерий туберкулеза в мокроте и хорошее контрастирование при бронхографии. Таким образом, псевдокаверна — это послеоперационное осложнение, инфицированная туберкулезом остаточная полость без сформированных стенок, сообщающаяся с бронхом. Знание анамнеза (операция), наличие микобактерий туберкулеза в мокроте, неправильная форма полости, более толстые стенки дают возможность поставить правильный диагноз.

Псевдокаверна после резекции двух сегментов верхней доли правого легкого с торакопластикой по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Раздутая каверна в верхней доле слева, отличающаяся от санированной каверны большим обсеменением в пределах левого легкого. 

Тонкие стенки, как и санированные каверны, имеют каверны, раздутые вследствие вентильной закупорки дренирующего бронха.
Отличить такие каверны нетрудно:

1. при раздутой каверне в мокроте, как правило, имеются микобактерии туберкулеза;
2. видно обширное обсеменение в пределах доли или даже целого легкого; при этом часть очагов с распадом образуют каверникулы;
3. на серии рентгенограмм отмечается очень быстрое вздутие каверны, а после ликвидации воспаления в приводящем бронхе возвращение ее к прежним размерам.

От истинных бронхиальных кист санированные каверны отличаются менее правильной формой, измененным легочным фоном, меньшей четкостью наружных контуров, наличием соответствующего анамнеза.

Эмфизематозные буллы, или альвеолярные кисты, — это тонкостенные полости в легких, образовавшиеся в результате разрыва и атрофии альвеолярных перегородок. Стенками таких полостей являются спрессованные альвеолы и фиброзная ткань.
При небольших размерах эмфизематозных булл больные не предъявляют жалоб. Если жалобы все же имеются, то их вызывают изменения в легких, которые привели к образованию эмфизематозных булл. При гигантских буллах наблюдаются затрудненное дыхание, боли в груди, сухой кашель, кровохарканье.
Часть больных поступает в стационары с выраженной клинической симптоматикой спонтанного пневмоторакса, при котором показано удаление воздуха из плевры. Состояние больных нормализуется, и с диагнозом спонтанного пневмоторакса их выписывают до следующего обострения.
Такой диагноз кажется тем более правомерным, что эмфизематозные буллы нередко осложняются спонтанным пневмотораксом. Однако это, как правило, не гигантские пузыри, а небольшие субплеврально расположенные буллезные полости, часто не определяемые рентгенологически.
В тех редких случаях, когда на дне гигантских эмфизематозных булл видна жидкость, больные нередко поступают в стационар с диагнозом пневмоплеврита.

Гигантские эмфизематозные буллы одинаково часто располагаются как справа, так и слева. Занимая одну долю, они резко растягивают ее. Создается впечатление, что поражено все легкое или большая его часть. Как правило, это одиночные образования, хотя при исследовании удаленных препаратов иногда можно видеть рядом и более мелкие буллы.
Форма полостей неправильно овальная; внутри полости могут быть перегородки, разделяющие ее на отдельные камеры. Диаметр полостей колеблется от 10 до 15 см.
Стенки их на всем протяжении тонкие.
При бронхографии полости не контрастируются, бронхи оттеснены, иногда незначительно деформированы.
Изредка в полости кисты может определяться небольшой уровень жидкости.

Рентгенограмма в прямой проекции (а) и томограмма в боковой слева (б). На дне полости очень небольшое количество жидкости. Операция.

Видимая на рентгенограммах в некоторых случаях неравномерность толщины стенок может быть обусловлена перикавитарным сдавлением легочной ткани, прилежащей к стенке кисты или прилежанием стенки кисты к плевре. Контуры гигантских булл четкие и ровные; окружающая легочная ткань, как правило, интактна. Несмотря на большие размеры булл, сдавливающих окружающую легочную ткань, заметного понижения прозрачности вокруг них не наблюдается.

Рис. 2.17. Обзорная рентгенограмма (а), томограмма в боковой (б) и бронхограммы в прямой (в) и боковой (г) проекциях. Бронхи раздвинуты и оттеснены. Операция.

Эмфизематозные буллы небольших размеров занимают субплевральные участки пораженных сегментов и рентгенологически, как правило, определяются в верхних долях одинаково часто с обеих сторон. Обычно они множественные, но можно встретить и одиночные буллы. Форма их неправильно овальная, реже — округлая.
Диаметр их колеблется от 1 до 3 см, реже достигает 5 см. Стенки полостей равномерно тонкие.
При выраженном окружающем склерозе они могут выглядеть неравномерными по толщине. Ввиду того что верхняя стенка булл сливается с верхушечной плеврой, на рентгенограммах она, как правило, не дифференцируется и ее можно увидеть лишь после наложения искусственного пневмоторакса. Внутренние контуры небольших эмфизематозных булл четкие и ровные, наружные — четкие лишь у части больных.
Если буллы расположены на склеротическом фоне либо к ним примыкают туберкулезные изменения (что бывает нередко), то наружные стенки представляются неровными и не совсем четкими или нечеткими.
Окружающая легочная ткань в большинстве случаев изменена за счет склероза и туберкулезных изменений (Дмитриева Л. И., 1972) из очагов и до активных каверн. При бронхографии эмфизематозные буллы не контрастируются. Плевра утолщена соответственно участку буллезной эмфиземы.

Субплеврально расположенные эмфизематозные буллы. Примыкающая к плевре наружная их стенка не видна.

Дифференциально-диагностическая тактика при гигантских полостях должна быть следующей. Во-первых, необходимо решить вопрос, где локализуется патологический процесс — в легком или в плевральной полости, во-вторых, если установлено, что патологическое образование располагается в легком, следует определить, является ли оно буллой. В-третьих, убедившись, что имеет место булла, необходимо установить ее генез.
Вопрос о локализации процесса, т. е. дифференциальная диагностика гигантских кистозных полостей, ограниченного спонтанного пневмоторакса и эмпиемы плевры, представляется важным и, как правило, разрешимым. Важность решения этой диагностической задачи диктуется в основном различной лечебной тактикой при названных заболеваниях.

Отчетливо видны передняя, нижняя и задняя стенки гигантской буллы, долгое время рассматривавшейся как спонтанный пневмоторакс. Операция.

Большое значение имеют прицельные снимки с поворотом и боковые томограммы, на которых в большинстве случаев удается проследить все стенки гигантских булл.
При разграничении последних и спонтанного пневмоторакса основываются на следующем. Довольно часто на обзорных снимках легких здоровых людей вдоль реберной дуги можно видеть так называемую сопроводительную линию (Fleischner F., 1924). По данным W. Zawadowski (1936), она обусловлена мышцами у края ребер, листками плевры и слоем жира. По нашему мнению, правильнее считать, что жировая клетчатка не участвует в образовании сопроводительной линии, а лишь создает условия для ее обнаружения, так как жир сравнительно мало поглощает рентгеновские лучи.
Если гигантская полость легкого прилежит к наружной стенке грудной клетки, ток перечисленным компонентам сопроводительной линии прибавляется еще один, а именно стенка буллы, которая по толщине равна висцеральной плевре или несколько превышает ее. Это добавление к поперечнику сопроводительной линии делает ее хорошо заметной на всем протяжении, где булла соприкасается с висцеральной плеврой.
Отличие от ее сопроводительной линии заключается в следующем:

1. сопроводительная линия идет параллельно кривизне ребер в виде прямой линии, а линия, окаймляющая воздушную кисту, закругляется у ее нижнего полюса;
2. к сопроводительной линии прилежит неизмененная легочная ткань, а к линии, окаймляющей буллу, — воздушная полость, что подчеркивает ее контрастность;
3. сопроводительная линия при правильной установке больного одинакова с обеих сторон; булла, содержащая воздух, определяется лишь на стороне поражения.

При спонтанном пневмотораксе сопроводительная линия обычно не видна, так как отсутствует один из ее основных компонентов — висцеральная плевра. Правда, при длительном течении спонтанного пневмоторакса, а тем более при ограниченной эмпиеме появляется линия, сопровождающая внутреннюю поверхность ребер за счет утолщения воспалительно измененной париетальной плевры. Основное отличие ее от стенки кисты — неодинаковая толщина на различных участках и вследствие этого неровный, волнистый контур. Кроме того, медиальная стенка воздушного пузыря ограниченного спонтанного пневмоторакса и эмпиемы также значительно толще и неравномернее, чем стенка гигантской буллы.
В случае расположения ограниченного просветления над диафрагмой основное дифференциально-диагностическое значение следует придавать форме верхнего контура патологического образования. Последний наиболее четко определяется на томограммах в боковой проекции. При гигантских эмфизематозных буллах, как при гигантских легочных кистах, верхний контур обращен выпуклостью кверху), а при спонтанном пневмотораксе — книзу.

Необходимо иметь в виду еще две возможности возникновения такой картины — релаксацию левого купола диафрагмы и грыжу диафрагмы с выхождением в полость грудной клетки желудка или петель кишечника. Решающее значение при этом имеют контрастирование желудка и кишечника и наложение пневмоперитонеума.

При релаксации между высоко расположенным куполом диафрагмы и контрастированным газовым пузырем желудка имеется значительной величины прослойка воздуха. При грыже диафрагмы выше купола определяются петли кишечника или желудок.
В редких случаях может наблюдаться врожденное недоразвитие одного из куполов диафрагмы и тогда вся половина грудной клетки может быть занята различной величины и формы воздушными пузырями с уровнем жидкости и без нее. Характерна изменчивость картины. При контрастировании видно, что это петли кишечника.

Обзорная рентгенограмма (а): релаксация левого купола диафрагмы, доказанная путем наложения пневмоперитонеума и контрастированием желудка. Обзорная рентгенограмма желудка (б): левый купол диафрагмы стоит высоко, между ним и контрастированным газовым пузырем скопился воздух, введенный при наложении пневмоперитонеума.

Обзорная рентгенограмма (а) и фрагмент томограммы (б).

При наличии грыжи диафрагмы небольших размеров над куполом видно несколько воздушных полостей. Такая картина может быть как справа, так и слева. Эти грыжи могут быть врожденными и травматическими. В последнем случае важен тщательно собранный анамнез. Вообще же при обнаружении полостей, расположенных над диафрагмой и не отделяющихся от нее, рекомендуется начинать дополнительное исследование с контрастирования пищевода, желудка, кишечника.
Часто это позволяет поставить диагноз и не прибегать к другим методам исследования (бронхография, пневмоперитонеум и др.).
При фиксированных грыжах желудка и коротком пищеводе на флюорограммах и рентгенограммах картина характерна: определяется воздушная полость на фоне сердечной тени. В нижнем отделе легочного поля воздушные полости с уровнями жидкости можно видеть и после операций на пищеводе, в частности после его замещения сегментом кишки.

Обзорная рентгенограмма (а). Подозрение на наличие воздушных кист правого легкого. При контрастировании пищевода (б) обнаружен гигантский дивертикул верхней трети пищевода. Диагноз подтвержден при эндоскопическом исследовании.

Гигантская булла правого легкого. Легкое отдавлено книзу и медиально. Хорошо видна грыжа верхнего отдела средостения с пролабированием кисты влево. Органы средостения смещены. После удаления буллы легкое полностью расправилось.

Если воздушные полости овальной формы примыкают к срединной тени, особенно у верхнего ее полюса, то необходимо думать либо о грыже средостения, либо о гигантском дивертикуле пищевода.
Для гигантского дивертикула важны анамнез и контрастирование пищевода. Гигантский дивертикул пищевода хорошо контрастируется.
Грыжи верхнего отдела средостения всегда вторичны и имеют характерную картину. Часто они возникают при внутрибронхиальных опухолях, расположенных в верхнедолевом бронхе слева. На фоне понижения прозрачности верхней половины левого легочного поля видно просветление с четкой наружной границей, примыкающее к срединной тени. Проводя бронхографию, иногда можно видеть, что при контрастировании бронхов правого легкого часть бронхиальных ветвей определяется и слева.
Эти грыжи могут возникнуть не только при понижении давления с одной стороны, но и вследствие повышения давления — с другой, как при гигантских буллах.

Для доказательства правильности рентгенологического диагноза гигантской воздушной кисты был наложен искусственный пневмоторакс. Легкое вместе с кистой оттеснено книзу и медиально. Операция.

При расположении просветления в верхнем легочном поле в сомнительных случаях для доказательства наличия гигантской буллы показано наложение искусственного пневмоторакса.
Выяснив, что воздушный пузырь относится к легкому, следует определить, является ли он кистозной полостью или речь идет о локальной эмфиземе. Наличие на фоне резко вздутого участка легкого сосудистого рисунка, хотя и обедненного, представленного только крупными раздвинутыми ветвями, свидетельствует о локальной эмфиземе. Подобная картина не наблюдается при гигантских буллах, кистах или санированных кавернах. Кроме того, подтверждением наличия локальной эмфиземы является отсутствие стенок, обязательных для любой кистозной полости. При редко встречающейся врожденной лобарной эмфиземе не видно стенок, характерных для полостей.
В заключение гигантские эмфизематозные буллы необходимо дифференцировать от тонкостенных полостей легких другого генеза. Следует учитывать, что гигантские ложные кисты и санированные каверны редко достигают таких размеров; они контрастируются при бронхографии. У больных с подобными полостями часто можно собрать соответствующий анамнез. Кроме того, при гигантских санированных кавернах и раздутых вследствие вентильного механизма активных кавернах в окружающей легочной ткани видны туберкулезные очаги.
Разграничение гигантских альвеолярных и бронхиальных кист возможно также на основании бронхографических данных, хотя полости в обоих случаях не контрастируются: при бронхиальных кистах выявляется культя приводящего бронха, а при буллах контрастируются и оттесняются бронхиальные ветви.
Истинные бронхиальные кисты, достигшие гигантских размеров, легко диагностируются в том случае, если расположены в глубине легкого, а не субплеврально.

Гигантская бронхиальная киста. Операция.

Эмфизематозные буллы небольших размеров с характерной субплевральной локализацией, четкими внутренними и наружными контурами, сливающиеся с плеврой, дают основание для правильной диагностики.
Трудности, подчас непреодолимые, возникают при выраженном туберкулезном фойе, расположенных рядом активных туберкулезных очагах с распадом, эластических, ригидных и фиброзных кавернах и т. д. В некоторых случаях отличить эмфизематозную буллу небольших размеров от санированной каверны невозможно.

Контактный отпечаток. Субплеврально расположенная санированная каверна верхней доли. Видны все стенки полости, в том числе и верхняя, что позволило исключить субплевральную буллу. Операция.

Стафилококковая пневмония (стафилококковая деструкция легких) — острый воспалительный процесс, проявляющийся тяжелым общим состоянием, высокой температурой тела, одышкой, кашлем с гнойной мокротой, изменениями гемограммы. Болеют чаще дети. В обоих легких (реже в одном) появляются инфильтраты, на месте которых в течение 1 — 2 нед. образуются вначале толстостенные полости, часто с уровнем жидкости, которые быстро превращаются в тонкостенные, а затем довольно быстро исчезают.
Как правило, в одно и то же время можно видеть разные стадии процесса: в одном месте инфильтраты, в другом — толстостенные полости с уровнем жидкости, в третьем — очищающиеся полости, в четвертом — очистившиеся полости, т. е. ложные кисты, в пятом — восстановление легочной ткани. Некоторые полости могут наблюдаться длительное время, но более характерна быстрая динамика процесса: инфильтраты, а затем и полости возникают и быстро исчезают или изменяются, затем образуются в другом месте. Часто присоединяется плеврит, пиопневмоторакс.
В. Ф. Бакланова (1973) показала, что возникающие полости — это либо истинные абсцессы, либо эмфизематозные буллы. В обоих случаях большое значение имеет клапанный механизм. Этим в значительной степени и объясняются их быстрая динамика и исчезновение. Вентильное вздутие происходит на уровне мелких бронхов, пораженных гнойно-некротическим процессом.
Естественно, в разгар болезни, из-за выраженных клинических проявлений полости не нуждаются в дифференциальной диагностике ни с ложными кистами, ни с бессимптомно протекающими эмфизематозными буллами.
Однако в периоде выздоровления на рентгенограммах легких выявляются множественные тонкостенные полости разной величины и формы, с не совсем четкими наружными стенками, расположенные на малоизмененном фоне.

В случае отсутствия данных о динамике процесса могут возникнуть определенные дифференциально-диагностические трудности.
Их преодолению помогают:

1. хорошо собранный анамнез с целенаправленным расспросом о возможной стафилококковой деструкции;
2. расположение множественных тонкостенных полостей в разных долях, чаще в обоих легких;
3. усиление и деформация легочного рисунка и остатки инфильтрации вокруг полостей;
4. быстрая динамика этих полостей.

Следует помнить, что субплеврально расположенные буллы, как и гигантские, со временем не исчезают. Полости при стафилококковой деструкции ликвидируются довольно быстро. При исследовании через 0,5 — 1 год даже на структурных рентгенограммах и томограммах видно неизмененное легкое, особенно у детей. Реже (особенно у взрослых) остаются тонкостенные полости, которые следует рассматривать как ложные кисты.

Двустороннее поражение может вызвать подозрение на наличие кавернозного или фиброзно-кавернозного процесса либо санированных каверн. От фиброзно-кавернозного процесса полости при стафилококковой деструкции отличаются менее выраженным развитием фиброза, отсутствием туберкулезных очагов, меньшей толщиной стенок, отсутствием микобактерий туберкулеза в мокроте, динамичностью.
Меньшая толщина стенок, множественность и двусторонняя локализация полостей отличают стафилококковую деструкцию от каверн при туберкулезе. Отличию от санированных каверн помогают анамнез, множественность, распространенность и динамичность процесса при стафилококковой деструкции.

Обзорные рентгенограммы при поступлении (а) и через 3 мес. (б). Множественные тонкостенные ложные кисты с обеих сторон.

Иллюстрации.

Продолжение.

Синдром кольцевидной тени.