Хирургическая анатомия гастродуоденопанкреатобилиарной области чрезвычайно сложна и вариабельна. Ниже приведены как общеизвестные анатомические факты, так и результаты собственных исследований топографо-анатомических взаимоотношений в дуодено-панкреатическом комплексе и нормальной анатомии связочного аппарата ДПК, поджелудочной железы и корня брыжейки тонкой кишки на трупном материале, а также интраоперационных исследований хирургической патоморфологии дуодено-панкреатического комплекса у больных компрессионными формами ХДН.
Наиболее интимно фиксирована ДПК к поджелудочной железе, головку которой она огибает и срастается особенно в зоне большого и малого дуоденальных сосочков. Нижнегоризонтальная часть ДПК, имея свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой. При ХДН эта клетчатка значительно уплотнена и тупо плохо разъединяется, ее рубцовые тяжи необходимо пересекать.
Весьма вариабельно взаимоотношение нижнегоризонтальной и нисходящей частей ДПК (дистальнее бульбодуоденального сфинктера) и головки поджелудочной железы. При этом были обнаружены крайние варианты нормальных анатомических взаимоотношений этих образований: ДПК широко и плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в зоне большого дуоденального сосочка, за счет сращения фиброзной капсулы поджелудочной железы и собственной фасции ДПК, при этом передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии максимально широко отстоят друг от друга (рис. 2.1, «А»); ДПК имеет собственную брыжейку, являющуюся дупликатурой пред- и позадиподжелудочных фасций (фасциальной капсулы поджелудочной железы), в которой проходят питающие кишку ветви от передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных артериальных и венозных дуг (рис. 2.1, «Б»).
Рисунок 2.1. Крайние варианты взаимоотношения нижнегоризонтальной и нисходящей части двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.
А - ДПК плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии максимально широко отстоят друг от друга;
Б - ДПК имеет собственную брыжейку, передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии максимально сближены.
Наименее фиксированными к поджелудочной железе, т.е. наиболее подвижными, лежащими внутрибрюшинно, являются: луковица ДПК, имеющая рыхлую клетчатку на задней стенке и дуоденоеюнальный переход, также имеющий сзади рыхлую клетчатку (рис. 2.2). Данные образования имеют собственные связки, обеспечивающие им подвижность.
Рисунок 2.2. Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки
1-луковица ДПК
2-дуоденоеюнальный переход
3-нисходящая часть ДПК
4-нижнегоризонтальная часть ДПК
5-начальные отделы тонкой кишки
6-верхняя брыжеечная артерия
7-верхняя брыжеечная вена
8-Корень брыжейки тонкой кишки
9-илеоцекальный переход
10-восходящая ободочная кишка
Как было показано, наиболее выраженные связки ДПК расположены именно в этих местах. Среди них можно выделить двенадцатиперстно-панкреатическую связку, боковые связки луковицы, печеночно-двенадцатиперстную, двенадцатиперстно-почечную, двенадцатиперстно-ободочную связки и связку Трейтца. Двенадцатиперстно - панкреатическая связка представляет собой брюшину, переходящую ниже привратника с задней стенки луковицы на поджелудочную железу. Ниже связки между задней стенкой луковицы и поджелудочной железой до бульбодуоденального сфинктера имеется рыхлая клетчатка, обеспечивающая луковице свободное перемещение вниз и вверх.
Рисунок 2.3. Хирургическая анатомия связочного аппарата двенадцатиперстной кишки.
1 - печеночно-двенадцатиперстная связка
2 - двенадцатиперстно-почечная связка
3 – собственная связка нижнегоризонтальной ветви ДПК
4 - позадипанкреатическая фасция
5 - предпанкреатические фасции
6 - связка Трейтца
Луковица ДПК имеет также боковые связки, которые являются продолжением малого и большого сальников. В их составе проходят кровеносные сосуды, васкуляризирующие луковицу ДПК со стороны ее малой и большой кривизны (по типу желудочного кровоснабжения). У больных ХДН данная связка практически не меняет своей нормальной анатомии. Только в случаях сочетания с язвой ДПК, пенетрирующей в вышеописанную связку, происходит ее рубцовая трансформация с укорочением.
Печеночно-двенадцатиперстная связка (рис. 2.3) наиболее крупная связка ДПК, которая не только поддерживает ее луковицу, верхний изгиб и нисходящую часть, но вместе с поджелудочной железой и остальные части ДПК. По своему происхождению она представляет собой часть вентральной брыжейки ДПК, расположенной между воротами печени, ДПК и поджелудочной железой и включает важнейшие анатомические структуры ДПК – желчный, панкреатический протоки и магистральные сосуды.
Двенадцатиперстно-почечная связка (рис. 2.3) представляет собой широкую горизонтальную желобообразную складку брюшины. Она расположена между наружным краем ДПК и областью ворот или нижней половины правой почки и вверху ограничивает сальниковое отверстие. В зоне двенадцатиперстно-почечной связки иногда врожденно формируются широкие фиброзные тяжи с выраженной сосудистой сетью, которые перекидываются через ДПК под бульбодуоденальным сфинктером, сдавливая начало или всю нисходящую часть ДПК. Здесь формируется первый перегиб ДПК при гастробульбоптозе – зона постбульбарного стаза.
По нижнепереднему краю луковицы ДПК в горизонтальном направлении расположена короткая и рыхлая двенадцатиперстно-ободочная связка.
Дуоденоеюнальный переход удерживается в своем положении прочной вертикально расположенной связкой Трейтца (рис. 2.3). Эта связка содержит пучки гладких мышечных волокон, берущих начало из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее крутого перегиба. Связка направляется вверх и несколько вправо, позади поджелудочной железы, веерообразно расширяется и прикрепляется у устья верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и левой ножки диафрагмы, вплетаясь в волокна покрывающего их листка предпозвоночной фасции. Анатомические варианты двенадцатиперстной кишки и связки Трейтца представлены на рисунке 2.4.
Рис. 2.4. Анатомические варианты двенадцатиперстной кишки и связки Трейтца.
(по П. А. Романову с соавт. 1986г)
А - нормодуоденум; Б - долиходуоденум; В - дуоденоптоз. 1 - верхняя брыжеечная артерия; 2 - верхняя брыжеечная вена; 3 - нижний изгиб ДПК; 4 - крючковидный отросток поджелудочной железы; 5 - головка поджелудочной железы; 6 - нисходящая часть ДПК; 7 - верхняя часть ДПК; 8 - ножки диафрагмы; 9 - пищевод; 10 - связка Трейтца; 11 - чревный ствол; 12 - левая ножка связки Трейтца; 13 - правая ножка связки Трейтца; 14 - дуоденоеюнальный переход.
В составе связки проходят симпатические ветви солнечного сплетения, иннервирующие тонкую кишку, в связи с чем мобилизация данной связки приводит к парциальной десимпатизации тонкой кишки. У больных ХДН зачастую наблюдается укорочение и высокая фиксация связки (рис. 2.5). В некоторых случаях укороченной связкой Трейтца дуоденоеюнальный переход оказывается втянут между селезеночной и левой почечной венами.
Рисунок 2.5. Укорочение и высокая фиксация связки Трейтца (интраоперационное фото – слева, схема - справа.)
1 – первая петля тощей кишки; 2 – дуоденоеюнальный переход; 3 – связка Трейтца; 4 – поперечно-ободочная кишка; 5 – восходящая часть ДПК.
ДПК на большем протяжении динамично фиксирована к поджелудочной железе, ее связочный и фасциальный аппарат переходит на ДПК и является практически важным элементом связочного аппарата 12-перстной кишки. Вокруг ДПК из фасций передней и задней поверхностей головки поджелудочной железы формируется футляр, между стенками этого футляра и стенкой ДПК имеется слой рыхлой клетчатки, обеспечивающий свободу перистальтики стенки ДПК. Этот слой рыхлой клетчатки всегда при мобилизации ДПК следует сохранять – т.е. следует сохранять футляр вокруг ДПК.
Практический интерес представляет собственный связочный аппарат поджелудочной железы, удерживающий ее и ДПК на задней брюшной стенке. Поджелудочная железа, находясь забрюшинно, получает кровоснабжение из бассейнов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Паравазальные структуры, кровоснабжающих поджелудочную железу сосудов и образующих артериальное кольцо в ткани железы во фронтальной плоскости, интимно срастаются с собственной капсулой железы и ее отрогами, что формирует ее мощный фиксирующий аппарат.
В формировании фиксирующего аппарата ПЖ и ДПК также принимают участие следующие элементы: желудочно-поджелудочная, привратниково-поджелудочная, поджелудочно-селезеночная связки и собственная связка крючковидного отростка.
От корня брыжейки поперечноободочной кишки двенадцатиперстную киш¬ку отделяет фасция, подобная таковой на задней стенке кишки. На месте перехода мезоперитонеальной части кишки в интраперитонеальную собственная фасция срастается с переходными складка¬ми брюшины. Часть двенадцатиперстной кишки, расположенная ниже двенадцатиперстно-ободочной связки находится в «футляре» («рубашке»), который образован слиянием по ее наружному контуру пред- и позадипанкреатических фасций (фасциальной капсулы поджелудочной железы).
Позадибрыжеечные фасции представляют собой до¬вольно плотные соединительнотканные листки, которые своими свободными краями сращены с переходными складками парие¬тальной брюшины. Они достигают значительной плотности бла¬годаря тому, что в толщу их вплетаются брыжеечные сосуды, нервные сплетения и лимфатические узлы с их фасциальными футлярами. Наиболее прочной из позадибрыжеечных фасций яв¬ляется фасция брыжейки тонкой кишки, так как фасциальный футляр верхней брыжеечной артерии образован плотной фиброз¬ной тканью и множеством нервных стволов чревно-мезентериального сплетения. Позадибрыжеечные фасции за¬мыкают соответствующие брыжейки сзади и отграничивают их жировую клетчатку от забрюшинной области, где кроме фасциальных футляров мышц и сосудов, имеется позадибрюшинная фасция. Медиально она делится на пред- и позадипочечные фасции. Кпереди от предпочечной фасции располагаются фасциальные футляры органов брюшной полости (двенадцатиперстной кишки, поджелу¬дочной железы, восходящей и нисходящей ободочных кишок). Между фасциальными футлярами органов и внутрибрюшинной фасцией с ее листками имеются клетчаточные пространства и клетчаточные щели, выполненные жировой или рыхлой клет¬чаткой.
Проведенные нами интраоперационные и секционные исследования позволяют выделить комплекс структур, формирующих, на наш взгляд, еще одну, пятую связку ДПК, фиксирующую ее нижнегоризонтальную ветвь. В этой связке мы выделяем две порции – левую и правую (рис. 2.6, 2.7 и 2.8). Правая порция расположена от места перехода нисходящей ветви ДПК в нижнегоризонтальную до правого края корня брыжейки тонкой кишки и образована за счет слияния пред- и позадипанкреатических фасций, фасции Toldti и отрогов печеночно-толстокишечной связки. Вторая (левая) порция расположена от правого края корня брыжейки тонкой кишки до связки Трейтца и образована за счет слияния пред- и позадипанкреатических фасций, фасций корня брыжейки и связки Трейтца.
Рисунок 2.6. Правая порция связки нижнегоризонтальной ветви ДПК (поперечный срез на уровне перехода нисходящей части ДПК в нижне-горизонтальную - схема)
1 - позадипанкреатическая фасция
2 - головка поджелудочной железы
3 - предпанкреатическая фасция
4 - корень брыжейки поперечноободочной кишки
5 - слияние вышеперечисленных фасций и фасции Toldti – правая порция связки нижнегоризонтальной ветви ДПК
6 - фасция Toldti
Рисунок 2.7. Левая порция связки нижнегоризонтальной ветви ДПК (поперечный срез на уровне верхней брыжеечной артерии - схема)
1 - пред- и позадипанкреатические фасции переходящие на ДПК
2 – собственная связка крючковидного отростка головки поджелудочной железы
3 – верхняя брыжеечная артерия
4 – перешеек поджелудочной железы
5 – клетчатка брыжейки тонкой кишки
6 – рыхлые сращения между корнем брыжейки тонкой кишки и нижней горизонтальной ветвью ДПК
7 – слияние позадибрыжеечных, пред- и позадипанкреатических фасций – левая порция связки нижней горизонтальной ветви ДПК
8 – аорта
Рисунок 2.8 Связка нижнегоризонтальной ветви ДПК
1 - правая порция связки нижне-горизонтальной ветви ДПК
2 – нижнегоризонтальная ветвь ДПК
3 - нисходящая ветвь ДПК
4 - верхняя брыжеечная артерия
5 - связка Трейтца
6 - дуоденоеюнальный переход
7 - корень брыжейки тонкой кишки
8 - левая порция связки нижне-горизонтальной ветви ДПК
За счет слияния по большой кривизне ДПК предпанкреатических и позадипанкреатических фасций (переднего и заднего листков фасциальной капсулы поджелудочной железы) нисходящая и нижнегоризонтальная части ДПК заключены в фасциальный футляр. Между футляром и стенкой кишки, как и вокруг него, располагается слой рыхлой клетчатки, в связи с чем он является физиологическим «динамическим ложем» кишки. Связка веерообразно вплетается в наиболее мощную из позадибрыжеечных фасций - в фасцию корня брыжейки тонкой кишки, предпочечную, предмочеточниковую, паракавальные и парааортальные фасции. Соответственно данная связка играет важную роль в фиксации двенадцатиперстной кишки, что имеет немаловажное значение в хирурги транспозиции ДПК из зоны компрессии (рис. 2.9).
Рисунок 2.9. Связка нижне-горизонтальной ветви ДПК слева - интраоперационное фото, справа – схема,
1 – нижняя полая вена
2 – печеночно-двенадцатиперстная связка
3 – задняя поверхность головки поджелудочной железы
4 – нисходящая ветвь ДПК
5 – нижне –горизонтальная ветвь ДПК
6 – позадипанкреатические фасции
7 – предпанкреатические фасции
8 – правая порция связки нижне-горизонтальной ветви ДПК
9 – брыжейка поперечноободочной кишки
10 – неразделенный участок места слияния предпанкреатической фасции с mesocolon (стрелка)
Взаимоотношения верхней брыжеечной артерии с окружающими образованиями различны у ее позадиподжелудочного, поджелудочно-дуоденального и брыжеечного отделов (рис. 2.10).
Первый позадиподжелудочный участок верхней брыжеечной артерии располагается между ножками диафрагмы и, влагалище сосуда здесь связано с футлярами этих ножек. Далее кпереди арте¬рия идет через парааортальную клетчатку, прободает левый край собственной связки крючковидного отростка, от которой фасциальные отроги переходят на влагалище артерии. По сторонам от начального от¬дела верхней брыжеечной артерии лежат узлы верхне¬го брыжеечного сплетения, капсулы которых обменива¬ются соединительнотканными тяжами с влагалищем артерии.
Последнее связано также с параневральными структурами чревного сплетения и с фасциально-клетчаточным влагалищем чревного артериального ствола. К влагалищу верхней брыжеечной артерии на его пер¬вом участке прикрепляется посредством плотной соеди¬нительной ткани заостренный край крючковидного отростка поджелудочной железы. Этот отдел верхней брыжеечной артерии нахо¬дится слева от одноименной вены и кпереди от крючко¬видного отростка поджелудочной железы, который до¬ходит позади верхней брыжеечной вены до задней стен¬ки артерии.
Рисунок 2.10. Хирургическая анатомия магистральных сосудов зоны двенадцатиперстной кишки (схема)
1 - селезеночная вена
2 - нижняя брыжеечная вена
3 - левая почечная вена
4 - верхняя брыжеечная вена
Следующий участок позадиподжелудочного отдела верхней брыжеечной артерии находится в «венозном че¬тырехугольнике», ограниченном сверху - селезеночной, снизу - левой почечной, справа - верхней брыжеечной и слева - нижней брыжеечной венами (рис.2.10). Многочисленные соединительнотканные тяжи и отроги связывают влага-лища этих вен с фасциально-клетчаточным влагалищем артерии. К передней стенке этого артериального влага¬лища идут отроги от капсулы поджелудочной железы. Задняя стенка его рыхло сращена с передней стенкой влага¬лища левой почечной вены, причем соответственно ме¬сту этого сращения имеется плотное спаяние собствен¬ного фасциального влагалища верхней брыжеечной ар¬терии с ее адвентицией.
Второй поджелудочно-дуоденальный отдел верхней брыжеечной артерии вместе с расположенной справа от нее одноименной веной находится на передней стенке восходящей или горизонтальной части двенадцатиперст¬ной кишки, вправо от дуоденоеюнального перехода. Фасциально-клетчаточное влагалище верхней бры¬жеечной артерии здесь фиксировано к капсуле восхо¬дящей части двенадцатиперстной кишки, что вследствие различных факторов, приводящих к уменьшению аорто-мезентериального угла и натяжению самой артерии, приводит к развитию компрессионной ХДН. Влагалище артерии соединяется с капсулами лимфатических узлов, лежа¬щих в брыжейке поперечной ободочной кишки. Конечный участок верхней брыжеечной артерии окру¬жен вместе с одноименной веной общим фасциально-клетчаточным влагалищем, которое переходит на ветви этих сосудов. Это влагалище соединительнотканными тяжами соединяется с капсулами брыжеечных лимфа¬тических узлов, а также с соединительнотканной осно¬вой брюшинных листков.
Тонкокишечные артерии отходят в числе 4—24 от верхней брыжеечной артерии как бы по спирали, оги¬бающей левую сторону ствола сверху вниз и сзади на¬перед. Их паравазальные структуры имеют строение, аналогичное структуре фасциально-клетчаточного вла¬галища ствола верхней брыжеечной артерии. Соединительнотканными тяжами, идущими от наружных пластинок фасциально-клетчаточных муфт, первые тонкокишечные артерии связаны друг с другом, с фасциальными капсулами поджелудочной железы и одноименных вен. Связанные фасциальными отрогами влагалища близлежащих тонкокишечных сосудов оку¬таны общими футлярами. Такие взаимоотношения паравазальных структур характерны для сегментарной формы ветвления, когда от верхней брыжеечной артерии отходят тонкие сегментарные сосуды, а в верхнюю бры¬жеечную вену впадают, не сливаясь, венозные стволики.
Варианты верхней брыжеечной ар¬терии могут быть объединены в следующие группы: 1) артерия представлена одним стволом, начинающимся от передней поверхности аорты (1-3 см ниже чревного ствола), 2) отсутствие единого ствола верхней брыжеечной артерии, ког¬да она формируется из нескольких стволов отходящих от аорты и чревного ствола, 3) отхождение верхней брыжеечной артерии об¬щим стволом с чревным, 4) наличие добавочных ветвей, отходящих от верхней брыжеечной артерии (чаще всего правая печеночная артерия).
В аспекте оперативного вмешательства на ДПК интересно рассмотреть ее экстраорганное кровоснабжение (рис. 2.11). Источники кровоснабжения ДПК составляют ветви двух непарных артерий брюшной полости: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Первый снабжает, главным образом, верхнюю, второй — нижнюю половину ДПК. По характеру васкуляризации двенадцатиперстную кишку можно подразделить на два принципиально отличающихся друг от друга отдела: луковицу ДПК и остальные части этой кишки. В первом кровоснабжение построено так же, как в желудке: сосуды входят в него с двух противоположных сторон. Во втором оно построено так же, как в нижележащих отделах кишечника: сосуды входят сюда с одной стороны, со стороны брыжейки. Почти вся двенадцатиперстная кишка, за исключением начальной и конечной ее частей, получает кровь из двух артериальных дуг: передней и задней, являющихся основными источниками ее кровоснабжения. ДЕП получает питание из аа. pancreaticoduodenalis inferior anterior и posterior из первой тощекишечной или, реже, из дополнительной ветви, выходящей непосредственно из a. mesentericae superior. Крайними формами индивидуальных различий строения внеорганных артерий двенадцатиперстной кишки у взрослых являются, с одной стороны, многоаркадные анастомозы между верхними и нижними a. рancreaticoduodenalis с намечающейся артериальной дугой лишь на передней поверхности ПЖ; с другой стороны, мощные передняя и задняя артериальные дуги без наличия сколько-нибудь выраженных коллатералей.
Венозная кровь от двенадцатиперстной кишки оттекает в систему воротной вены. Основными путями оттока ее являются передняя и задняя венозные дуги, расположенные у границы двенадцатиперстной кишки с головкой ПЖ и собирающие кровь из стенок почти всей ДПК, за исключением начальной ее части; дополнительными путями — многочисленные мелкие вены, собирающие кровь из начальной части ДПК. Крайними формами индивидуальной изменчивости экстраорганных вен duodeni на протяжении от начала нисходящей части до flexura duodenojejunalis является, с одной стороны, сетевидная, с большим количеством венозных анастомозов между верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстными венами на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы; с другой стороны — магистральная форма с хорошо выраженными передней, а иногда и задней венозными дугами.
Результаты комплексного интраоперационного исследования хирургической анатомии панкреатодуоденального комплекса и корня брыжейки тонкой кишки у больных компрессионными формами ХДН позволили выделить три варианта компрессии горизонтальной петли ДПК аортой (позвоночником), входом в таз и полостью таза с илеоцекальной зоной, с типом фиксации илеоцекального угла и восходящего отдела толстой кишки в зависимости от топографоанатомических взаимоотношений аорты, верхнебрыжеечных сосудов, корня брыжейки, собственно всей брыжейки, позвоночника, илеоцекального угла и восходящей ободочной кишки: артериальный, радико-артериальный и радико-артерио-мезентериальный.
Рисунок 2.11. Артерии двенадцатиперстной кишки (по Walter Thiel, 2003)
1 - круглая связка печени; 2 - желчный пузырь; 3 - серповидная связка; 4 - правая желудочно-сальниковая вена; 5 - правая желудочно-сальниковая артерия; 6, 7 - левая желудочная артерия; 8 - левая доля печени; 9 - малая кривизна; 11 - пилорус; 12 - пилорическая вена; 13 - верхняя брыжеечная артерия; 14 - верхняя брыжеечная вена; 15 - восходящая часть двенадцатиперстной кишки; 16 - большая кривизна; 17, 24 - предпочечная фасция; 18 - тело ПЖ; 19 - дуодено-еюнальный переход; 20, 22 - нижняя панкреатодуоденальная артерия; 21 - нижняя панкреатодуоденальная вена; 23 - головка ПЖ; 25 - горизонтальная часть ДПК; 26 - нисходящая част ДПК; 27 - общий ствол правой желудочно-сальниковой вены и верхней передней поджелудочно-двенадцатиперстной вены; 28 - верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия; 29 - верхняя часть ДПК; 30 - общий желчный проток; 31 - правая ветвь общей печеночной артерии; 32 - квадратная доля печени.
Рисунок 2.12 - 3 варианта компрессии нижней горизонтальной ветви ДПК.
А – артериальный (зона компрессии горизонтальной петли ограничивается собственно аорто- мезентериальным углом),
Б – радико-артериальный (зона компрессии расширена и расположена от аорто-мезентериального угла до бифуркации аорты),
В – радико-артерио-мезентериальный (зона компрессии расположена от аорто-мезентериального угла до мыса).
При артериальном варианте компрессии илеоцекальный угол фиксирован высоко над входом в малый таз в подвздошной ямке, корень брыжейки фиксирован косо слева направо сверху вниз – зона компрессии нижне-горизонтальной ветви ограничивается собственно аорто-мезентериальным углом. Компрессирующий фактор – магистральные верхнебрыжеечные сосуды (рис. 2.12, «А»). При этом обнаруживаются два крайних варианта расположения нижне-горизонтальной ветви ДПК под корнем брыжейки и переходные: первый – ДПК связкой Трейтца подтянута высоко в угол до поджелудочной железы и второй – нижнегоризонтальная ветвь опускается низко под брыжейкой тонкой кишки, почти или до уровня бифуркации аорты и здесь переходит налево, поднимаясь вверх к поджелудочной железе, т.е. к фиксирующей ее связке Трейтца.
При этом часто между корнем брыжейки и восходящей петлей образуется брюшинный карман (по типу грыжи Трейтца).
При радико-артериальном варианте компрессии илеоцекальный угол фиксирован на уровне правых подвздошных сосудов, кишечник опущен в таз, корень брыжейки фиксирован по ходу аорты (до уровня бифуркации) и правых подвздошных сосудов (рис. 2.12, «Б»). Зона компрессии расширена и расположена от аорто-мезентериального угла до бифуркации аорты. Компрессирующий фактор – верхнебрыжеечные сосуды и корень брыжейки тонкой кишки.
Горизонтальная ветвь ДПК – также может иметь два вышеописанных крайних варианта расположения и переходные.
При радико-артерио-мезентериальном варианте компрессии нижне-горизонтальной ветви ДПК илеоцекальный угол прочно фиксирован связками в малом тазу, корень брыжейки (рис. 2.12, «В») натянут и распластан по аорте, и ниже бифуркации по позвоночнику до мыса – зона компрессии расположена от аорто-мезентериального угла до мыса. Корень брыжейки тонкой кишки часто сращен с брыжейкой сигмы. Компрессирующие факторы - верхнебрыжеечные сосуды, корень брыжейки и собственно брыжейка тонкой кишки натянутая параллельно аорте свисающим в таз кишечником. При этом часто брыжейка фиксирована к брюшине стенок таза очень прочными связками с сосудами.
В таблице 2.1 приведены данные о частоте встречаемости вышеописанных вариантов компрессии по данным интраоперационного исследования. Наиболее частым в анализируемой группе больных компрессионными формами ХДН был артериальный вариант АМК (46,3%), у трети больных имелась комбинированная компрессия со стороны основного ствола верхней брыжеечной артерии и корня брыжейки тонкой кишки (радико-артериальной), наиболее тяжелый радико-артерио-мезентериальный вариант компрессии встречался у 21,6% пациентов.
В зависимости от вариантов расположения нижнегоризонтальной ветви ДПК мы выделяем также продольный и поперечно-продольный типы компрессии, причем последний наиболее часто встречается при радико-артерио-мезентериальном варианте. Поперечный тип компрессии заключается в изолированном сегментарном сдавлении нижней горизонтальной ветви ДПК верхней брыжеечной артерии и/или корнем брыжейки тонкой кишки на уровне их непосредственного контакта при относительно взаимно перпендикулярном расположении условных продольных осей нижней горизонтальной ветви ДПК и корня брыжейки тонкой кишки. Поперечно-продольный тип компрессии включает комбинацию поперечной компрессии нижней горизонтальной ветви ДПК на уровне пересечения основным стволом верхней брыжеечной артерии проекции ДПК в сагиттальной плоскости и продольной компрессии нижней горизонтальной ветви ДПК корнем брыжейки и брыжейкой тонкой кишки при их относительно взаимно параллельном расположении.
Механизм возникновения морфо-функциональных изменений ДПК при компрессионных формах ХДН обусловлен как первичным, так и вторичным поражением фасциально-связочного аппарата ДПК, паравазальных структур верхней брыжеечной артерии, а также ее ветвей. При этом рыхлые клетчаточные пространства уплотняются, срастаются непосредственно с мышечной стенкой ДПК. При тупом отделении мышечного слоя со связками происходит обнажение подслизистого слоя. Предлагаемый способ предусматривает транспозицию ДПК из зоны компрессии пересечением существующего патологического связочного аппарата и созданием нового, обеспечивающего оптимальный близкий к физиологическому пассаж пищи.
В связи со сложностью измененной при ХДН хирургической анатомии следует еще раз подчеркнуть особую важность тщательного интраоперационного исследования направленного на правильную идентификацию фасциально-связочного аппарата ДПК, корня брыжейки с определением индивидуальных особенностей строения верхней брыжеечной артерии и вариантов компрессии ДПК, что является одним из ключевых моментов данной операции.