Основы. КСС. Плечевой сустав. Анатомия. Норма и патология. +

Плечевой сустав.

Плечевой сустав (articulatio humeri) — шаровидный сустав, образованный головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная поверхность лопатки окружена кольцом фиброзного хряща — так называемой суставной губой. Через полость сустава проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 1). П. с. укрепляет мощная клювовидно-плечевая связка и окружающие мышцы — дельтовидная, подлопаточная, над - и подостные, большая и малая круглые. В движениях плеча принимают участие также большая грудная и широчайшая мышцы спины. Синовиальная оболочка тонкой суставной капсулы образует два внесуставных заворота — сухожилия двуглавой мышцы плеча и подлопаточной мышцы.

Рис. 1. Плечевой сустав (вид спереди): 1 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 2 — межбугорковое синовиальное влагалище; 3 — подлопаточная мышца; 4 — большой бугорок плечевой кости; 5 — клювовидно-плечевая связка; 6 — клювовидно-акромиальная связка; 7 — клювовидный отросток; 8 — лопатка; 9 — суставная капсула; 10 — плечевая кость.

    В плечевом суставе возможны движения вокруг трех осей. Сгибание ограничивается акромиальным и клювовидным отростками лопатки, а также клювовидно-плечевой связкой, разгибание — акромионом, клювовидно-плечевой связкой и капсулой сустава. Отведение в суставе возможно до 90°, а с участием пояса верхних конечностей (при включении грудиноключичного сустава) — до 180°. Прекращается отведение в момент упора большого бугра плечевой кости в клювовидно-акромиальную связку.

    В кровоснабжении П. с. принимают участие передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость, и грудоакромиальная артерия, венозный отток осуществляется в подмышечную вену. Отток лимфы происходит в лимфатические узлы подмышечной области. Иннервируется П. с. ветвями подмышечного нерва.

    У новорожденного головка плечевой кости хрящевая, по форме близка к шаровидной. Суставная впадина имеет неправильную овальную форму. Толщина суставного хряща по периферии впадины в 2—3 раза больше, чем в центре. Суставная губа отделена, подлопаточная синовиальная сумка отсутствует или имеет вид точечного углубления.

Методы исследования

    Плечевой пояс и плечевой сустав в большинстве случаев функционируют как единое функциональное образование, в связи с этим исследование их обычно проводят одновременно. При осмотре области надплечья и плечевого сустава больной должен быть обязательно обнажен до пояса. Костная основа надплечья доступна осмотру на небольшом протяжении, т.к. она прикрыта значительно развитой мускулатурой. Спереди обычно хорошо видна расположенная горизонтально ключица (при опущенных свободно руках). У худых людей медиально нетрудно заметить грудиноключичные суставы, между которыми вырисовывается рукоятка грудины. Иногда снаружи у акромиального конца ключицы можно различить ключично-акромиальный сустав. Значительно реже, если слабо развита подкожная клетчатка, под ключицей, в углублении, образованном большой грудной мышцей и дельтовидной мышцей, выступает вершина клювовидного отростка. Овальный контур наружного отдела надплечья определяет скрытая под дельтовидной мышцей головка плечевой кости. В норме ось плеча, проведенная из локтевой ямки в проксимальном направлении через середину двуглавой мышцы (по длиннику ее длинной головки), пересекает надплечье чуть кнаружи от акромиально-ключичного сустава.

    Сзади, как правило, хорошо видны позвоночный край лопатки (у худых людей со слабо развитой подкожной клетчаткой почти на всем протяжении), нижний угол лопатки, ость ее, и особенно четко различим угол акромиального отростка. Для того чтобы получить ясное представление о пространственной ориентации плечевого пояса, особенностях формы и размерах костей, образующих его, и соотношении их с головкой плечевой кости в переднезаднем направлении, необходимо осмотреть надплечье сверху в положении сидя со свободно свешенными руками. В норме плоскости лопаток симметрично ориентированы под углом около 30° к фронтальной плоскости. При деформациях грудной клетки, например при сколиозе грудного отдела позвоночника, это соотношение нарушается, и лопатки расположены асимметрично.

    Контур боковых поверхностей шеи образован кулисами спускающихся к лопаткам трапециевидных мышц. Вместе с верхним краем ключиц и наружным краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы они образуют надключичные ямки. Ниже, под ключицей, ограниченные снаружи внутренним краем дельтовидной мышцы, изнутри верхним краем большой грудной мышцы и сверху нижним краем ключицы, располагаются правая и левая подключичные ямки, продолжением которых книзу являются дельтовидно-грудные борозды.

    При осмотре обращают внимание на состояние поверхностно расположенных мышц плечевого пояса — большой грудной и трапециевидной, окружающей П. с. — дельтовидной и так называемых околоостных мышц — над- и подостной. Атрофия или гипотрофия околоостных мышц и задней части дельтовидной обнаруживается по чрезмерному выступанию ости лопатки и угла акромиального отростка.

    Пальпацию обычно начинают с ощупывания ключицы, грудиноключичного и акромиально-ключичного суставов, в глубине подключичной ямки легко прощупывается верхушка клювовидного отростка. Вся задняя поверхность лопатки также хорошо доступна пальпации, а нижний ее угол можно захватить пальцами. Для ощупывания поверхности лопатки, обращенной кпереди (к грудной клетке) необходимы очень хорошее расслабление мышц и специальные навыки пальпации. Особое значение для оценки топографических соотношений имеет угол акромиального отростка, который можно легко нащупать.

    Из костей, образующих П. с., при хорошо развитых околосуставных мышцах, пальпации доступны лишь немногие костные образования. Так, суставный отросток лопатки можно с трудом определить на ощупь в глубине подмышечной ямки; там же доступна пальпации внутренняя поверхность проксимального конца плечевой кости. Головку плечевой кости обычно пальпируют через толщу дельтовидной мышцы. Большой и малый бугорки и межбугорковую борозду, в которой расположено сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, ощупывают указательным пальцем, выполняя одновременно другой рукой пассивные ротационные движения в П. с.

    Изменения конфигурации плеча и надплечья при различных повреждениях и заболеваниях — см. Грудь, Лопаточная область, Плечевой пояс, Плечо.

    Большое клиническое значение имеет исследование пассивных и активных движений плечевого пояса (грудиноключичный, акромиально-ключичный суставы и лопатка) и П. с. Для определения подвижности в грудиноключичном суставе одной рукой захватывают П. с. или плечо, а другую устанавливают на исследуемый сустав и производят пассивные движения, поднимая, опуская, выдвигая вперед или оттягивая плечевой пояс назад. При исследовании движений лопатки и в акромиально-ключичном суставе одной рукой фиксируют ключицу, а другой захватывают нижний угол лопатки, производя пассивные перемещения ее по грудной клетке пальцами другой руки (находящейся на надплечье) оценивают пальпаторно подвижность в акромиально-ключичном суставе.

    Особенно тщательным должно быть исследование амплитуды движений в П. с., поскольку при болях, напряжении мышц надплечья или контрактурах в суставах плечевого пояса и в некоторых иных случаях (ложный сустав ключицы, дефект ее и др.) результаты определения подвижности могут трактоваться ошибочно. Например, мышечное сокращение блокирует П. с. и может создавать ложное впечатление подвижности в нем. В связи с этим пассивную амплитуду движений определяют при полном расслаблении мышц. Для этого врач встает сзади исследуемого и, уложив кисть своей левой руки на область правого П. с. больного, фиксирует надплечье. Для так называемого обезгруживания свободной верхней конечности (необходимо для релаксации мышц) врач укладывает полусогнутую руку больного на свое предплечье и захватывает ее за область лучезапястного сустава. В дальнейшем производят пассивные отведение, сгибание и разгибание плеча. Ротационные движения исследуют в двух позициях: плечо в так называемом нейтральном положении (опущено вдоль туловища), и плечо отведено до горизонтального уровня. В обеих позициях локтевой сустав полусогнутой руки больного лежит на локтевом сгибе руки врача, которая одновременно удерживает ее за область запястья.

    Соотношение движений в суставах плечевого пояса и плечевом суставе при выполнении активных движений верхней конечности, которые в норме создают гармонию в перемещениях руки и надплечья, называют плечелопаточным ритмом. Его нарушение характерно для многих патологических состояний, при которых отмечается боль в области плеча или надплечья, ослаблена функция одной или нескольких мышц, например так называемых коротких ротаторов плеча (надостной, подостной, малой круглой и др.), ограничена подвижность в одном или нескольких суставах плечевого пояса или П. с. Клиническую оценку плечелопаточного ритма обычно проводят при осмотре больного сзади во время активного поднимания рук через стороны вверх. Отмечают симметричность движений рук, при нарушениях ритма его асимметрию (например, при небольшом отведении плеча начинает приподниматься надплечье, что свидетельствует о слабости надостной мышцы и компенсаторном включении механизма активной ротации лопатки).

    Для изучения активной амплитуды движений в П. с. при участии плечевого пояса исследуемому обычно дают следующие задания: поднять руки вверх через стороны, поднять руки вверх, вынося их вперед, затем разогнуть, вынося их кзади. Для оценки ротационных движений предлагают поочередно положить каждую руку на затылок и завести за спину, поместив ладонь между лопаток, а если это не удается, то повернуть кнаружи плечи, опущенные вдоль туловища при полусогнутых в локтевых суставах руках. Более детальное исследование функции отдельных мышц проводят в случае их повреждения или при парезах. Например, при повреждении надлопаточного нерва, который иннервирует надостную и подостную мышцы, может полностью выпадать их двигательная функция (даже пальпаторно не определяется их сокращение при попытке повернуть плечо кнаружи). Аналогичная клиническая картина наблюдается при отрыве указанных мышц от места их прикрепления к большому бугорку плечевой кости. Для уточнения причины нарушения в подобных случаях используют различные инструментальные методы исследования — электромиографию, ультразвуковое исследования, термографию, рентгенологическое исследование.

    Клиническое исследование П. с. обычно заканчивают определением пассивной смещаемости головки плечевой кости в передне-заднем направлении (тесты передней и задней стабильности) — так называемого люфта головки плечевой кости, т.е. аксиального нижнего смещения и реже верхнего (последнее возможно лишь при некоторых вариантах строения акромиального отростка лопатки). Техника выполнения указанных тестов (передней и задней стабильности) напоминает симптомы так называемого переднего и заднего выдвижных ящиков при исследовании коленного сустава. Врач захватывает плечо лежащего на спине больного в верхней трети и последовательно смещает его вперед и назад, одновременно пальцами другой руки, фиксирующей надплечье, определяет степень смещения. В норме оно незначительно, но при ряде патологических состояний возможно получение переднего или нижнего вывиха или подвывиха плеча, например при грубом повреждении плечевого сплетения. Для определения смещаемости головки плечевой кости вверх и вниз также захватывают надплечье, но другую руку перемещают на полусогнутый локтевой сустав и хорошо обхватывают плечо на уровне его мыщелков, после чего проводят тракцию по оси плеча. В случае увеличения смещаемости между акромиальным отростком и головкой плеча появляется большой диастаз, который можно легко определить пальпаторно. Следует отметить, что повышенная смещаемость головки плечевой кости в различных направлениях может встречаться при некоторых вариантах нормального строения плечевого сустава, например при его гипермобильности, которая сопровождается одновременно увеличением амплитуды пассивных и активных движений. Само это состояние не является патологическим, но на его фоне чаще формируются некоторые патологические процессы, например привычный вывих (подвывих) плеча или так называемая хроническая нестабильность плечевого сустава, а в целом ряде случаев гипермобильность является обязательным условием развития заболевания, например произвольный вывих плеча. Нередко гипермобильность П. с. является результатом многолетних тренировок или занятий, например у гимнастов, акробатов, артистов балета.

    В некоторых случаях для более подробной оценки функционального состояния П. с. измеряют его окружность (сравнивают длину окружности с обеих сторон), амплитуду движений (с помощью гониометра — см. Суставы), силу мышц (см. Мышечная работа) и проводят специальные функциональные пробы, например на выносливость к статической нагрузке. Последняя позволяет легко выявить функциональную недостаточность мышц, окружающих П. с. Больному предлагают удержать гантели весом 2 кг в полусогнутых руках в горизонтальной плоскости. По мере утомления плечо начинает отклоняться. Например, при недостаточности надостной и подостной мышц оно смещается вперед, вниз и поворачивается внутрь, одновременно плечевой пояс поднимается вверх и смещается назад.

    Для уточнения происхождения болевого синдрома в области П. с. иногда производят пробу с обезболиванием. Так, при подозрении на полный разрыв надостной мышцы в зону наибольшей болезненности, обнаруживаемую при ощупывании, вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Если боли снимаются и активные движения восстанавливаются, то предположение о полном разрыве отпадает. Если же этого не происходит, то для подтверждения диагноза проводят артрографию П. с. или артроскопию (см. Суставы).

    Для более полной характеристики патологического процесса в П. с. используют термографию, ультрасонографию, радионуклидное исследование (см. Радионуклидная диагностика), как правило, выполняют рентгенологическое исследование, в некоторых случаях проводят также артроскопию, Для изучения суставной жидкости и при бурситах в области П. с. делают диагностическую пункцию (см. Синовиальные сумки), иногда возникает необходимость в гистологическом и цитологическом исследованиях (изучают материал, полученный во время закрытой (например, артроскопической), открытой биопсии или в ходе операции).

    Наибольшее клиническое значение имеет рентгенологическое исследование. Его начинают с выполнения так называемых стандартных снимков: переднезаднего при нормальном положении руки (ладонь обращена вперед) и снимка в аксиальной проекции (больной сидит, согнутая в локте рука максимально отведена и лежит на столе, кассета с пленкой расположена под П. с.). При необходимости производят рентгенографию в специальных проекциях, например аксиальный снимок с максимальной ротацией плеча кнаружи или переднезадний с внутренней и наружной ротацией.

    При анализе рентгенограмм проксимального конца плечевой кости ребенка необходимо учитывать этапы окостенения эпифиза. Так, ядро окостенения верхнего эпифиза плечевой кости у новорожденного обычно отсутствует, но иногда его можно обнаружить. Чаще центр окостенения эпифиза на рентгенограмме можно определить в середине первого года жизни, в той его части, которая обращена к суставной впадине лопатки. Второй (наружный) центр окостенения головки плечевой кости появляется между двумя и тремя годами жизни; он имеет отношение к области большого бугорка. Центр окостенения малого бугорка становится заметен после 4 лет; обычно он наслаивается на тень большого бугорка и трудно различим. Отдельные ядра окостенения сливаются между 5-м и 9-м годами жизни, и эта слившаяся масса кости срастается с ядром окостенения головки примерно к 13—14 годам, а полное синостозирование происходит к 20 годам. Причудливая углообразная форма синхондроза препятствует возникновению эпифизеолизов верхнего конца плечевой кости; в результате травмы происходит остеоэпифизеолиз. Проксимальный эпифизеолиз без повреждения костной ткани свидетельствует о слабости эпифизарного хряща, например при врожденном сифилисе.

    На рентгенограмме в переднезадней стандартной проекции можно измерить угол между диафизом плечевой кости и головкой, который в норме составляет 135°. При варусной деформации он уменьшается до 90°. Причины возникновения этой деформации многообразны (рахит, рахитоподобные заболевания, остеохондродисплазии, остеомаляция, гемиплегия и др.). На аксиальной рентгенограмме обычно оценивают соответствие формы (кривизны) головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки. Встречаются три основные варианта строения: кривизна головки плечевой кости и суставной поверхности совпадают (наиболее стабильный вариант с полной конгруэнтностью); кривизна головки больше кривизны суставной поверхности; кривизна головки меньше кривизны суставной поверхности. Последние два варианта отражают инконгруэнтность суставных поверхностей и снижение стабильности подобных суставов. Иногда при оценке стабильности П. с. измеряют угол наклона суставной поверхности лопатки относительно плоскости ее тела.

    В некоторых случаях на переднезаднем снимке П. с. виден добавочный субакромиальный сустав, который образован большим бугорком и нижней поверхностью акромиального отростка лопатки. Его выраженность и конфигурация очень вариабельны. На рентгенограммах П. с. иногда можно видеть не слившийся с лопаткой центр окостенения верхушки клювовидного отростка, который образует добавочную клювовидную кость. В возрасте до 25 лет встречаются в норме не слившиеся центры окостенения нижнего угла лопатки, которые могут оставаться самостоятельными и в более старшем возрасте, образуя так называемую надлопаточную кость. В возрасте 12—15 лет появляются множественные центры окостенения в верхнем и нижнем краях суставной впадины и у верхушки акромиального отростка. В редких случаях, если они после 18 лет не сливаются с основной массой кости лопатки, образуются акромиальная кость и одна или две (нередко с обеих сторон) добавочные кости вокруг суставной впадины лопатки (чаще у нижнего ее края).

Патология

    Пороки развития плечевого сустава могут быть изолированными или проявлением системных заболеваний скелета, нередко они сочетаются с другими пороками развития, например с гемигипоплазией. Наиболее тяжелой формой изолированного порока развития П. с. является врожденный вывих плечевой кости. В зависимости от направления ее смещения относительно суставной поверхности лопатки различают передний (подклювовидный), задний (подостный) и верхний (подакромиальный) врожденный вывих. В основе развития этого порока лежит гипоплазия головки плечевой кости, клювовидного отростка и суставного отростка лопатки, выраженность которых может быть различной. Нередко одновременно отмечают гипоплазию или аплазию мышц, окружающих П. с., неправильное развитие капсульно-связочного аппарата. При значительном недоразвитии структур, образующих П. с., обычно происходит полный вывих (чаще задний), а при меньшей степени гипоплазии — подвывих. Часто эта диспластическая инконгруэнтность суставных поверхностей бывает двусторонней, но клинически она проявляется не сразу (нередко лишь с одной стороны) или с различной степенью выраженности смещения головки плечевой кости. Следует отметить, что вывих может быть неустранимым, если вправление без оперативного вмешательства невозможно, и устранимым, если, например, при активном движении он ликвидируется, но затем вправленная головка вновь смещается. При врожденном подвывихе головка плечевой кости обычно пассивно и активно (напряжением мышц) вставляется на место и опять вывихивается. Диагноз врожденного вывиха (подвывиха) плечевой кости в большинстве случаев при рождении не ставится, т.к. на характерную деформацию — укорочение верхней конечности на стороне вывиха, часто сопутствующее ему уменьшение ее в диаметре и на нарушение функции (приводящая контрактура) — не обращают внимания. Диагностика подвывиха в период новорожденности затруднена, т.к. клинические признаки еще менее выражены. Рентгенологическое исследование в этот период не всегда позволяет получить исчерпывающую информацию о соотношении суставных поверхностей П. с., поскольку обычно ядро окостенения в головке плечевой кости появляется на первом году жизни. В этом случае ребенка с подозрением на порок развития П. с. рекомендуется направлять на ультразвуковое исследование, которое позволяет визуализировать хрящевые структуры и мягкие ткани, окружающие сустав. Ребенка с врожденным вывихом плечевой кости должен осмотреть невропатолог, т.к. иногда этот диагноз ошибочно ставят при паралитической деформации. В некоторых случаях этот порок развития П. с. сочетается с высоким стоянием лопатки и сколиозом, он может также сопровождаться врожденными пороками сердца и магистральных сосудов.

    Лечение врожденного вывиха (подвывиха) начинают в раннем детском возрасте. В первые недели и месяцы жизни оно консервативное — одномоментное или постепенное устранение вывиха. Нередко консервативное лечение не дает эффекта, что служит показанием для оперативного вправления и формирования суставной поверхности, соответствующей форме головки плечевой кости. У подростков выполняют дополнительно стабилизирующую операцию. Прогноз зависит от степени недоразвития и деформации суставных поверхностей и функционального состояния мышц, окружающих плечевой сустав.

    Менее тяжелыми пороками развития П. с. являются гипоплазия и аплазия отдельных мышц, нескольких мышц или всех мышц, окружающих П. с. (обычно сохраняется трехглавая мышца плеча). В этом случае отмечают сглаженность контуров П. с., активные движения ослаблены в различной степени (при аплазии отсутствуют), пассивные движения чаще резко ограничены. Нередко одновременно имеются контрактуры и других суставов верхней конечности. Лечебные мероприятия при этой патологии начинают с первых дней жизни. Назначают ЛФК, массаж, проводят моделирующие редрессации, направленные на устранение контрактуры и улучшение функции мышц. В более позднем возрасте, если не удалось добиться удовлетворительной функции П. с., и сформировалась стойкая деформация, проводят оперативное лечение. Прогноз в отношении функции зависит от степени недоразвития и того, насколько рано начат комплекс консервативных лечебных мероприятий; в отношении косметического результата прогноз неблагоприятный.

    В большинстве случаев длительно не проявляются клинически многие нерезко выраженные изолированные пороки развития капсульно-связочного аппарата, костных (на этом этапе в основном хрящевых) структур, образующих П. с. Их совокупность (сочетания весьма вариабельны) обычно называют дисплазией. Клинически у взрослых они, как правило, проявляются гипермобильностью П. с. Нередко на этом фоне развиваются различные патологические состояния, для которых характерна хроническая нестабильность П. с. (произвольный привычный вывих плеча, посттравматический привычный вывих или подвывих плеча и др.). Комплекс лечебных мероприятий при таких скрытых пороках развития направлен на укрепление мышц, окружающих плечевой сустав, для повышения его стабильности. Следует избегать занятий такими видами спорта, которые связаны с большими нагрузками на П. с. (борьба, гимнастика и др.).

    При внешнем осмотре П. с. иногда отмечают клиническую картину, напоминающую передненижний вывих плеча. Одновременно отличают гипотрофию околосуставных мышц и иногда ограничение амплитуды движений. В раннем детском возрасте для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование, а у более старших детей и взрослых — рентгенографию П. с. в прямой и аксиальной проекциях. На снимках определяют угол, образованный головкой плечевой кости и ее диафизом. В случае правильного соотношения суставных поверхностей причиной изменения конфигурации П. с. обычно является варусная деформация проксимального конца плечевой кости. С целью устранения гипотрофии мышц назначают ЛФК, массаж и электростимуляцию. При отсутствии эффекта от комплекса консервативных лечебных мероприятий и значительном нарушении функции проводят оперативное вмешательство (высокую деротационную остеотомию плечевой кости). Прогноз благоприятный.

    Причиной врожденной (как правило, двусторонней) контрактуры П. с. чаще являются системные заболевания скелета, например артрогрипоз. В последнем случае движения в П. с, резко ограничены или отсутствуют, верхние конечности ротированы внутрь и приведены, плечевые сегменты резко недоразвиты, выглядят атрофичными. Надплечья узкие, скошены под тупым углом, как у тюленя. Одновременно отмечают множественные деформации нижних конечностей. При рентгенологическом исследовании П. с. находят гипоплазию или аплазию суставных концов, сужение суставной щели, в некоторых случаях анкилоз. Лечение ограничения движений в П. с. обычно консервативное — многократные ежедневные занятия ЛФК, массаж, начиная с первых дней жизни.

    Повреждения. Ушибы плечевого сустава наблюдаются часто. Они возникают в результате прямого воздействия травмирующей силы на область сустава. Нередко больные не обращаются с этим повреждением за медицинской помощью, т.к. боль может быть не сильной, быстро проходит и функция нарушается незначительно. В некоторых случаях отмечается значительное кровоизлияние в подкожную клетчатку и другие околосуставные ткани, которое в дальнейшем приводит к ограничению амплитуды движений. Сильный ушиб П. с. может сопровождаться кровоизлиянием в полость сустава (гемартроз) и околосуставные синовиальные сумки (травматический бурсит). При осмотре обращают внимание на припухлость и кровоподтек, которые иногда достигают больших размеров и распространяются на всю верхнюю половину плеча. Постепенно гематома спускается ниже, на область локтевого сустава и предплечье. При резко выраженном гемартрозе сустав напряжен, определяется зыбление. Для исключения повреждений костей и вывиха плечевой кости необходима рентгенография сустава в двух стандартных проекциях. При скоплении в полости сустава большого количества жидкости (излившейся в него крови) рентгенологическая щель между суставными поверхностями увеличивается. Для установления более точного диагноза повреждений околосуставных мягких тканей и хрящевых структур (суставной губы) используют ультразвуковое исследование. Иногда, если есть сомнения в достоверности клинических, рентгенологических и ультрасонографических данных, проводят артроскопию П. с. Ушибы П. с. легкой степени обычно не требуют специального лечения. При болях выполняют новокаиновую блокаду места повреждения и укладывают руку на 1—3 дня на косынку или накладывают повязку Дезо. Если в полости сустава скопилось много крови (выраженный гемартроз), то больного направляют в стационар, где после пункции удаляют кровь и вводят в сустав 20—30 мл 1% раствора новокаина. При продолжающемся внутрисуставном кровотечении жидкость скапливается вновь, что является показанием для повторной пункции. Движения в суставе начинают обычно с 3—5-го дня после ушиба, назначают также УВЧ-терапию, отсасывающий массаж, затем электростимуляцию мышц. Функция руки восстанавливается через 2—3 недели.

    Растяжение плечевого сустава, как правило, является результатом непрямой травмы, например падения на вытянутую руку, удара летящим предметом (например, мячом), метания (камня, копья). Больные жалуются на острую боль в суставе, чаще по ходу сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, которая резко усиливается при движениях, но обычно лишь в каком-либо определенном направлении или фазе движения. Контуры П. с. при растяжении изменяются редко. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое иследование (для исключения повреждения костных структур), в некоторых случаях проводят термографию области П. с. в динамике (при растяжении повышенная теплопродукция на поврежденной стороне уменьшается быстрее, чем при других травмах) и ультразвуковое исследование. На основании лишь клинических и рентгенологических методов исследования далеко не всегда удается полностью исключить более тяжелые повреждения мягких тканей, например частичный разрыв связок. Лечение консервативное. При небольших растяжениях для купирования болевого синдрома достаточно ввести в околосуставные ткани 20 мл 1% раствора новокаина. С 5—6-го дня назначают отсасывающий массаж, затем гидрокинезотерапию. В более тяжелых случаях больного направляют в стационар, где накладывают отводящую шину (чаще повреждается передний отдел капсулы сустава, поэтому плечо выводят вперед). Функция восстанавливается не ранее чем через 3—4 недели. Повторные растяжения П. с. нередко приводят к развитию хронической нестабильности его. Например, привычный вывих (подвывих) П. с. может привести к дистрофическому процессу в околосуставных мягких тканях — плечелопаточному периартрозу. См. также Микротравмы.

    Разрыв связок и капсулы П. с., полный или частичный, возможны при падении на отведенную и вытянутую руку, повисании на руке, резком внезапном движении плеча, близком к крайним пределам подвижности в суставе. Характерны резкие боли в момент травмы и при выполнении движений, которые повторяют ее механизм. Конфигурация сустава довольно быстро изменяется за счет припухлости и кровоизлияния, а движения резко ограничиваются из-за болезненности. Для исключения переломов проводят рентгенографию П. с. в стандартных проекциях. При подозрении на разрыв капсулы сустава или связок диагноз уточняют с помощью артрографии (отмечают выход рентгеноконтрастного вещества в околосуставные ткани), ультрасонографии (определяют фокус снижения эхогенности неправильной формы в зоне повреждения. Иногда даже после этих диагностических мероприятий трудно сделать окончательный вывод о локализации и объеме повреждения капсульно-связочных структур, например если травма произошла на фоне дистрофического или иного патологического процесса в суставе. В этих случаях показана артроскопия (кроме выявления зоны разрыва капсулы она позволяет произвести ушивание этого дефекта). Лечение разрывов капсульно-связочного аппарата П. с. в большинстве случаев консервативное Лицам молодого возраста для иммобилизации накладывают гипсовую повязку на 3 недели, больным пожилого возраста — широкую косынку примерно на 2 недели. Следует обратить внимание на то, чтобы после прекращения иммобилизации не форсировалась разработка движений примерно в течение 11/2 месяцев после травмы, особенно движения, при которых произошел разрыв.

    Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча диагностируется редко. Обычно он происходит на фоне гипоплазии бугорков плечевой кости, уменьшения глубины межбугорковой борозды. Аналогичные изменения формы бугорков могут быть результатом предшествующих травм. Вывих сухожилия наступает в момент отведения и наружной ротации плеча, т.е., когда сухожилие давит на основание малого бугорка, и если угол, образованный этим основанием и вершиной бугорка, мал, то оно выскальзывает из желоба, в котором находится в норме. Если бугорок имеет форму пологой, но относительно высокой горки, то полного вывиха не происходит. В тех же случаях, когда его высота мала, и особенно, если противоположный его склон имеет большую крутизну, то возможен полный, иногда невправимый вывих сухожилия. Клинически это повреждение П. с. характеризуется острой болью, иногда хрустом, и значительным ограничением движений, особенно отведения и наружной ротации плеча. Может появиться болезненная припухлость на передней поверхности проксимального конца плеча, под которой иногда пальпируется вывихнутое на него или за него сухожилие. Постепенно все эти симптомы уменьшаются и исчезают. В ряде случаев (при невправимых вывихах) боль сохраняется. Лечение чаще консервативное, вправление происходит самопроизвольно или при выполнении внутренней ротации с приведением плеча. Иногда, при невправимых вывихах, лечение оперативное. В дальнейшем назначают покой, режим щадящей нагрузки, а после уменьшения боли — ЛФК, легкий массаж. Повторяющиеся вывихи (подвывихи) менее болезненны, но они приводят к дистрофическим изменениям ткани сухожилия, что в дальнейшем нередко осложняется спонтанным его разрывом.

    Синдром повреждения ротаторного кольца включает повреждение мышц, прикрепляющихся к большому бугорку плечевой кости, реже травму сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Ротаторное кольцо (ротационный обшлаг, ротационная манжета) образовано короткими ротаторами плеча (подлопаточной, подостной, надостной и малой круглой мышцами). Различают острые и спонтанные (на фоне дистрофии) их повреждения. Изолированные полные и частичные повреждения всех этих мышц встречаются редко. Как правило, в результате травмы нарушается целость сухожильной части (может отрываться фрагмент надкостницы или кости в месте ее прикрепления — так называемый отрывной перелом). Повреждения надостной мышцы возможны при падении на плечо или при ударе в область П. с., разрывы ее могут наблюдаться при удержании падающего тяжелого предмета, переносе или подъеме большой тяжести, а также возникать при вывихе плеча или при его переломе. В связи с тем, что эта мышца осуществляет натяжение капсулы П. с. в начальный момент движения, отведение плеча (вместе с дельтовидной мышцей) и выполняет роль так называемого активного стабилизатора сустава (препятствует соскальзыванию головки плечевой кости вниз), следствием изолированного ее повреждения является невозможность активного отведения, в связи с чем больной делает заместительное движение, приподнимая плечевой пояс. Пассивная амплитуда движений в этом случае не ограничена, однако часто пассивные движения в П. с. сопровождаются болью, например в месте разрыва под акромиальным отростком лопатки. При пальпации отмечается болезненность в месте прикрепления мышцы к большому бугорку. Нередко в ближайшее после разрыва время в области надкостной ямки можно пропальпировать (реже определить визуально по выпячиванию) болезненное сократившееся брюшко надостной мышцы. Величину разрыва определяют по протяженности болезненности путем ощупывания. В дальнейшем развивается атрофия надостной мышцы, что видно при осмотре области надплечья, у худых больных иногда можно нащупать края разорванного сухожилия. Проба с обезболиванием места повреждения при массивном полном разрыве сухожилия не восстанавливает активную подвижность в суставе. Для уточнения диагноза в остром периоде проводят артрографию, однако большую информацию дает ультразвуковое исследование (находят зону нарушения непрерывности в гиперэхогенной структуре сухожилия или фокус снижения эхогенности под акромиальным отростком). В случае затруднения в трактовке данных клинического и инструментального исследования показана артроскопия П. с. При подтверждении диагноза может быть сделана попытка закрытого сшивания сухожилия через артроскоп.

    Частичные разрывы сухожилий коротких ротаторов плеча (надостной мышцы и др.) обычно сопровождаются внезапным появлением боли, которая усиливается в последующие дни. Она локализуется в месте прикрепления дельтовидной мышцы и иррадиирует до локтя, по тыльной поверхности предплечья и кисти. Нередко поповреждения у больных отмечаются клинические признаки плечелопаточного периартроза (так называемый синдром дуги болезненного отведения — боль при отведении плеча в пределах от 60° до 120°, выше и ниже она отсутствует). При активном движении плеча боль ощущается до отведения на 60°, но при наклоне корпуса вперед амплитуда значительно увеличивается. Боль усиливается при пальпации области большого бугорка плечевой кости. Проба с обезболиванием положительна. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического и ультразвукового исследований (рис. 3). Частичный разрыв по клиническим проявлениям может напоминать полный, особенно при прямом механизме травмы, т.к. одновременно наблюдается ушиб околосуставных тканей и может развиться гемартроз, что сильно затрудняет диагностику. В этих случаях показано артроскопическое и ультразвуковое исследования.

    Спонтанные разрывы коротких ротаторов могут проявляться так называемым псевдопараличом плеча после удара или резкого движения, падения, однако в ряде случаев клинические симптомы могут практически отсутствовать. Достоверный диагноз позволяет поставить совокупность клинических данных: нарушение плечелопаточного ритма, болевой синдром различной степени выраженности, болезненная пальпация П. с., особенно под акромиальным отростком и вокруг большого бугорка плечевой кости, полная пассивная и ограниченная активная подвижность плеча; при полных разрывах можно нащупать участок западения в месте разрыва. Для подтверждения диагноза проводят артрографию (отмечается затекание рентгеноконтрастного вещества в место разрыва), ультразвуковое исследование и артроскопию.

    Лечение полных разрывов сухожилий коротких ротаторов плеча (надостной мышцы, особенно в сочетании с повреждением подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, когда кроме отведения плеча нарушается его наружная ротация и механизм активной стабилизации головки плечевой кости в горизонтальной плоскости), как правило, оперативное. В дальнейшем руку обездвиживают на 3—4 недели с помощью отводящей шины (при разрыве мышц, поворачивающих плечо кнаружи, руке придают наружную ротационную установку — так называемая поза голосующего). Затем назначают комплекс реабилитационных мероприятий: ЛФК, массаж, электростимуляцию, несколько позднее гидрокинезотерапию. При частичных разрывах лечение консервативное. После местной анестезии области повреждения руку укладывают на отводящую шину, затем (примерно через 10—14 дней), не прекращая иммобилизации, назначают специальные упражнения (изометрические напряжения мышц, отводящих плечо), электростимуляцию мышц. Через 3 недели постепенно, не снимая шины, приводят плечо, а в дальнейшем проводят курс гидрокинезотерапии, легкого ручного или подводного массажа. Отведение и наружную ротацию с противодействием больше, чем вес руки, как после операции, так и при консервативном лечении разрешают не ранее чем через 2—3 месяца. У пожилых и ослабленных больных даже полные разрывы коротких ротаторов лечат консервативно. На 6-й неделе накладывают отводящую шину, придав поврежденной руке положение отведения, небольшого сгибания и наружную ротационную установку, чтобы сблизить концы разорванного сухожилия. При частичных разрывах или при непереносимости отводящей шины (например, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой или дыхательной систем) ограничиваются мягкой повязкой типа Дезо, после чего назначают комплекс реабилитационных мероприятий (ЛФК, легкий массаж). Гидрокинезотерапию и теплолечение обычно не применяют, т.к. они способствуют расслаблению мышц, что приводит к растяжению капсулы поврежденного сустава и появлению болевого синдрома.

    В результате поздней диагностики и лечения повреждений (обычно острых) коротких ротаторов плеча дефект между концами сухожилий заполняется рубцовой тканью, мышцы ретрагируются и затем атрофируются, что сопровождается развитием синдрома хронической нестабильности П. с. Иногда, особенно при длительном болевом синдроме, формируется контрактура плечевого сустава. Попытки оперативного лечения застарелых разрывов (более чем через 3—4 месяца после травмы) часто заканчиваются стойким ограничением активных движений и сохраняющейся слабостью мышц, отводящих плечо, что является причиной инвалидности.

    Разрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча чаще наблюдаются у мужчин в возрасте 40 лет и старше. Иногда они отмечаются с некоторым интервалом (очень редко одновременно) с обеих сторон. Предрасполагающим фактором являются различные дистрофические и вторичные воспалительные изменения в самом сухожилии, например в результате его вывиха или тендинита. Часто разрыв происходит спонтанно, при неожиданном подъеме тяжести или сокращении двуглавой мышцы при согнутом локте. Преобладают внутрисуставные разрывы в области или вблизи межбугорковой борозды, реже встречаются более низкие (околосуставные) разрывы. После него периферическая часть сухожилия перемещается в дистальном направлении, свертывается и спаивается у места своего отхождения от мышечного брюшка, реже с короткой головкой или дистальным сухожилием. Клинические проявления весьма характерны. Больные обычно отмечают треск и быстро проходящую боль в П. с., затем появляется небольшая припухлость, а через несколько дней кровоподтек, который расположен несколько ниже дельтовидной мышцы. В дальнейшем в нижней половине плеча образуется мягкий валик, который увеличивается в размерах при сокращении двуглавой мышцы. Очень редко, при удержании падающего груза полусогнутой, отведенной и повернутой кнаружи рукой, одновременно повреждаются сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и короткие ротаторы его. При изолированных повреждениях сухожилия сила руки снижается незначительно и косметический дефект (изменение контура плеча) мало беспокоит больных (особенно тучных). У лиц, активно занимающихся спортом и физическим трудом, это снижение более заметно. В этом случае лечение оперативное (подшивание дистального фрагмента сухожилия в межбугорковой борозде или к клювовидному отростку лопатки), иммобилизация продолжается 3—4 недели, затем назначают ЛФК, массаж, гидрокинезотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7—9 недель, к тренировкам спортсмены могут приступать через 8—12 недель. При консервативном лечении на 2—3 недели накладывают гипсовую повязку или подвешивают (у пожилых) руку на широкую косынку, затем назначают ЛФК и физиотерапию.

    Повреждения мышц, окружающих плечевой сустав, расположенных поверхностно (полные и частичные разрывы или отрывы от места прикрепления) наблюдаются сравнительно редко. Так, при прямом ударе по напряженной дельтовидной мышце возможен разрыв части ее волокон, который хорошо виден при внешнем осмотре (особенно при ее сокращении), большая грудная мышца иногда разрывается при пассивном ее растягивании во время выполнения некоторых гимнастических упражнений у лиц, длительно занимающихся спортивной гимнастикой (например, при выполнении упражнений на кольцах). Лечение чаще консервативное, но в ряде случаев производят сшивание мышцы.

    Вывихи плеча составляют до 3% от общего числа травм и более 50% всех вывихов. Различают вывихи плеча врожденные, произвольные, травматические (первичные), привычные (развившиеся после травматического вывиха), патологические хронические (обусловленные поражением суставных поверхностей П. с., капсульно-связочного аппарата, сухожилий и мышц различными патологическими процессами, например опухолью, туберкулезом, остеомиелитом, остеодистрофией, остеохондропатией, артропатией при сирингомиелии, некоторыми миопатиями). Нередко все перечисленные патологические состояния, вне зависимости от причины возникновения, относят к синдрому нестабильности П. с., который может характеризоваться как острая нестабильность при травматическом вывихе плеча (обычно используют традиционное название «травматический вывих») и хроническая нестабильность при привычном вывихе плеча, произвольном вывихе плеча и др. Подобная терминология все чаще встречается в литературе, некоторые травматологи предложили свои рабочие классификации нестабильности П. с. Так, в зависимости от направления смещения головки плечевой кости относительно суставной поверхности лопатки различают переднюю, заднюю и аксиальную (нижнюю или вертикальную) нестабильность П. с., возможны смешанные типы нестабильности (передненижняя и др.). Иногда указывают название ведущего фактора, который приводит к нарушению стабильности П. с., например фазовая инконгруэнтность суставных поверхностей, мышечный дисбаланс. Вместе с тем, многие авторы продолжают использовать традиционные названия вывихов плеча в зависимости от направления смещения головки плечевой кости: передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подключичный, внутригрудной), задние (подакромиальные и подостные), нижний (подмышечный, или подкрыльцовый), очень редко встречающиеся горизонтальный и с полным поворотом плеча кверху. Среди первичных травматических вывихов плеча отдельную группу составляют невправимые вывихи, которые не могут быть устранены даже под общей анестезией в связи с интерпозицией мягких тканей или иных элементов поврежденного П. с. (хрящевой губы, сухожилия и др.). В случае поздней диагностики или несвоевременно оказанной помощи при травматическом вывихе плеча, в сроки более 1 месяца после травмы, вывих считают застарелым. Нередко травматические вывихи плеча сочетаются с другими повреждениями П. с., например с переломом большого или малого (реже) бугорков плечевой кости, суставной поверхности лопатки или повреждением суставной губы (повреждение Банкарта); с переломами клювовидного или акромиального отростков лопатки; с импрессионными переломами головки плечевой кости (повреждение Хилла-Сакса); переломами анатомической или хирургической шеек плеча (в т.ч. переломовывихами плеча); с повреждениями сухожилий коротких ротаторов плеча и сухожилия двуглавой мышцы плеча; с повреждениями сосудов (иногда осложненными тромбозом); с повреждениями расположенных около П. с. нервов (чаще подкрыльцового, реже лучевого, срединного или локтевого и др.). Такие травматические вывихи называют осложненными.

    Среди первичных вывихов передние составляют основную часть, и лишь до 2% приходится на задние и нижние. Обычно передние вывихи возникают от непрямой травмы — падение на отведенную и ротированную кнаружи руку, но иногда возможен и прямой механизм травмы (удар по П. с. сзади). В результате головка плечевой кости смещается кпереди и книзу от суставной впадины лопатки. Для травматических вывихов плеча характерны резкая боль, нарушение функции руки вслед за травмой. Типично положение плеча: при подкрыльцовом вывихе рука отведена, пострадавший держит ее другой рукой, наклонившись в сторону поражения; при подклювовидном, внутриклювовидном, подключичном вывихе плечо согнуто, отведено и ротировано кнаружи. Продольная ось плеча проецируется кнутри от акромиально-ключичного сустава. Хорошо видна асимметрия контура П. с. из-за характерной его деформации: вместо округлых очертаний поврежденный сустав имеет угловатую форму в результате западения по наружной поверхности дельтовидной мышцы. При пальпации сустава головку плечевой кости не находят на обычном месте, выявляют западение, которое более четко определяется при расслаблении дельтовидной мышцы и приподнимании плеча. При наиболее частом типе смещения — передненижнем вывихе (до 75% всех вывихов) головка находится ниже клювовидного отростка или в переднем отделе подмышечной впадины. Движения в суставе невозможны из-за боли, характерного пружинящего сопротивления, связанного с рефлекторным сокращением околосуставных мышц. При задних вывихах головка плечевой кости смещается кзади от суставной впадины лопатки, рука приведена и ротирована внутрь. Под акромионом, так же как и при переднем вывихе, видно западение (его можно пропальпировать), у худых людей можно заметить округлое выпячивание под остью лопатки; обычно положение головки определяют с помощью пальпации. Для уточнения диагноза травматического вывиха плеча и сопутствующих костных повреждений проводят ренгтенологическое исследование (рентгенография П. с. в прямой и аксиальной проекциях. При подозрении на повреждение мягкотканных структур выполняют ультразвуковое исследование (обычно после вправления вывиха). В некоторых случаях для выявления внутрисуставных повреждений, особенно у лиц, профессия которых связана с большими нагрузками на поврежденный сустав (например, артисты цирка или спортсмены), рекомендуется после устранения вывиха артроскопическое исследование. В ходе него могут быть выполнены закрытые оперативные вмешательства (шов суставной губы, сухожилий ротаторов плеча, ушивание дефекта капсулы и связок и др.), что полностью восстанавливает анатомическое строение сустава.

    Не следует пытаться устранять вывих самостоятельно на месте происшествия. К вправлению приступают после местной или общей анестезии. Залогом успеха и малой травматичности его является полное расслабление мышц, поэтому для лиц с хорошо развитой мускулатурой предпочтителен наркоз. При выборе местной анестезии в полость сустава вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина, дополняя его внутримышечным введением наркотических анальгетиков, например 1 мл 1% раствора морфина. При смещениях головки плечевой кости в подключичную область целесообразна также подключичная анестезия нервных стволов плечевого сплетения. Для устранения вывиха плеча предложено много различных способов. Наиболее распространены следующие: Гиппократа — Купера, Мухина — Мота, Кохера, Джанелидзе и Чаклина.

    Способ Гиппократа — Купера заключается в следующем. Врач садится лицом к лежащему на столе (иногда на полу) больному со стороны вывиха и двумя руками захватывает область запястья. Пятку выпрямленной ноги, одноименной с вывихнутой рукой больного, помещает в его подмышечную впадину и надавливает на сместившуюся головку, осуществляя одновременно вытяжение по оси руки. В момент вправления ощущается щелчок и устраняется пружинящее противодействие движениям. Этот способ прост и мало травматичен, если все манипуляции выполняются плавно и без грубого насилия.

    Способ Мухина — Мота: вправление осуществляют с помощником, обхватив область П. с. свернутой простыней, путем вытяжения за поврежденную руку и ротационных движений.

    Способ Кохера обычно применяется при передних вывихах у физически крепких людей. Он состоит из 4 этапов: первый — предплечье сгибают под прямым углом и плечо медленно приводят к туловищу, слегка заводя на грудь; второй — плечо ротируют кнаружи, отводят кисть почти до фронтальной плоскости туловища; третий — сохраняя положение наружной ротации, постепенно начинают поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху; четвертый — используя предплечье как рычаг, резко производят ротацию внутрь, кисть перемещают на противоположный П. с., а предплечье кладут на грудь больного. При грубом манипулировании вместо вправления может произойти перелом хирургической шейки плечевой кости.

    Способ Джанелидзе: после обезболивания больного укладывают на бок, поврежденную руку свешивают за край стола, голова лежит на приставном столике; через 20—25 мин. после расслабления мышц сгибают руку в локтевом суставе, оттягивают плечо вниз и производят ротационные движения (кнаружи и затем кнутри).

    Способ Чаклина осуществляют под общей анестезией; больной лежит на спине; врач одной рукой производит вытяжение по длине приведенного плеча, оттесняя другой рукой (введенной в подмышечную впадину) головку плечевой кости.

    После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенографию. Для иммобилизации накладывают гипсовую повязку от здоровой лопатки до пястно-фаланговых суставов. Срок иммобилизации устанавливают индивидуально: у лиц зрелого возраста — 3—4 недели; у пожилых (руку укладывают на широкую косынку) — 2 недели; при гипермобильности П. с. обездвижение должно быть более длительным — до 6 недель (в связи с опасностью развития привычного вывиха). При задних вывихах срок иммобилизации 6—8 недель. После уменьшения боли уже в период иммобилизации назначают ЛФК (изометрические напряжения околосуставных мышц) и электростимуляцию. Большое значение имеет правильная организация восстановительного лечения после прекращения иммобилизации. Для предотвращения растягивания поврежденной капсулы П. с. руку укладывают на 10—14 дней на широкую косынку, назначают лечебную гимнастику, которая включает упражнения, направленные на увеличение амплитуды движений и одновременно на укрепление мышц, обеспечивающих стабильность сустава. Первое время используют упражнения в облегченных условиях с опорой на полированную панель с поддержкой здоровой рукой и т.п. Для увеличения подвижности применяют гидрокинезотерапию. Начинают курс массажа. В дальнейшем тренируют околосуставные мышцы. При передних вывихах основное внимание уделяют мышцам, обеспечивающим стабилизацию головки плеча в переднезаднем направлении (преимущественно короткие ротаторы плеча), а при нижних — предупреждающим соскальзывание ее вниз (надостная и длинная головка двуглавой мышцы плеча). Не форсируют увеличение амплитуды движений, при которых растягивается поврежденный отдел капсулы сустава (при передних вывихах — разгибание и поворот плеча кнаружи, а при нижних — отведение его). Избегают выполнять широкоамплитудные пассивные насильственные движения в суставе и висы на руках. На заключительном этапе восстановления функции поврежденной руки, примерно через 3 месяца, в комплекс реабилитационных мероприятий включают тренировку выносливости к длительным статическим и динамическим нагрузкам. Ведущую роль в этом играет трудотерапия. Трудоспособность восстанавливается при неосложненных вывихах через 2 месяца, у лиц тяжелого физического труда — через 4 месяца. Иногда при грубой разработке сустава в ранние сроки, особенно в сочетании с теплолечением, наблюдается параартикулярная оссификация и стойкое ограничение подвижности. В этих случаях процесс восстановления более длительный. Иногда для разработки движений после соответствующей медикаментозной подготовки используют механотерапию (см. Контрактура).

    Невправимые вывихи лечат только оперативно. При наличии противопоказаний к операции они становятся застарелыми, и тогда лечебные мероприятия направлены на выработку компенсаторно-приспособительных навыков. При болях лечение симптоматическое (анальгетики, новокаиновые блокады).

    Лечение застарелых вывихов начинают с попытки закрытого вправления под наркозом. Если этого сделать не удается, то, используя компрессионно-дистракционный аппарат, предпринимают повторную попытку постепенного вправления вывиха и последующей фиксации головки плечевой кости в пределах суставной впадины или производят оперативное вправление с трансартикулярной фиксацией спицами на 3—4 недель. Затем спицы удаляют и продолжают иммобилизацию гипсовой повязкой в течение 4—6 недель. В дальнейшем назначают ЛФК, массаж, физиотерапию. В большинстве случаев после устранения застарелых вывихов формируется стойкая артрогенная контрактура. Обычно комплекс лечебных мероприятий включает ЛФК, массаж, механотерапию, парафиноозокеритовые аппликации, повторные курсы санаторно-курортного лечения (грязевые курорты). Прогноз в отношении функции не всегда благоприятный.

    Привычные вывихи плеча обычно рассматривают как осложнение или результат неправильного лечения первичного травматического вывиха. Заболевание может развиться в различные сроки после первой травмы П. с. Иногда ему предшествуют ушибы, растяжения и иные повреждения сустава. Нужно отличать привычный и так называемый произвольный вывихи плеча, при котором больной может самостоятельно произвольным сокращением мышц выталкивать головку плечевой кости из суставной впадины. Чаще встречаются задние произвольные вывихи (подвывихи) плеча, но могут быть и другие, например передние или передненижние. Многие травматологи не рассматривают произвольный вывих плеча как заболевание, а считают его дурной привычкой. Следует отметить, что подобная возможность имеется лишь у немногих лиц, обычно в детском возрасте, как правило, при наличии признаков дисплазии П. с. (синдром гипермобильности). Лечение чаще консервативное. Детям запрещают демонстрировать свои возможности, назначают ЛФК с целью укрепления мышц, ортезы, затрудняющие выполнение патологических движения (например, кольца Дельбе), редко используют оперативное лечение (у взрослых).

    Причиной привычного вывиха плеча являются отсутствие иммобилизации, применение мягкой повязки вместо гипсовой после вправления первичного вывиха. Определенное значение имеют также сопутствующие вывиху повреждения костей, образующих П. с. (нарушение конгруэнтности суставных поверхностей), повреждение капсульно-связочного аппарата и мышц, обеспечивающих стабилизацию головки плечевой кости. Основной жалобой больного, страдающего привычным вывихом, являются повторяющиеся (более 3—4 раз) вывихи, которые подчас возникают без адекватной травмы (даже во сне и при неловком движении). Клиническая картина может быть очень четкой, если имеется повышенная смещаемость головки плечевой кости в горизонтальном или вертикальном направлениях, гипотрофия околосуставных мышц, признак Свердлова (отмечается при повреждении Банкарта), ограничение активных движений (особенно отведения и поворота плеча кнаружи), ограничение пассивных движений вследствие защитного рефлекторного напряжения мышц. Однако она нередко бывает и стертой, тогда основное внимание в диагностике уделяют анамнезу и документально (рентгенографически) подтвержденным повторным вывихам. Данные рентгенографии (прямая и аксиальная) в момент отсутствия вывиха при кратком анамнезе могут соответствовать норме. На артрограмме нередко определяют увеличение размера полости сустава и выпячивание в передненижнем ее отделе. При артроскопическом и ультразвуковом исследовании может определяться большинство повреждений, сопутствующих первичному вывиху, а также дистрофические изменения в суставе.

    Лечение привычного вывиха плеча должно осуществляться только в специализированном травматологическом стационаре. Предложено несколько сотен вариантов оперативных вмешательств при этой патологии. Однако все большее число специалистов приходит к мнению, что универсальной операции не существует. Лечение должно учитывать причины нарушения стабильности П. с. и характер смещения головки плечевой кости. Например, для устранения вертикальной нестабильности П. с. используют транспозицию сухожилия двуглавой мышцы плеча на клювовидный отросток лопатки, горизонтальной (передней) — высокую деротационную остеотомию плеча по Сахе-Веберу, при передненижней нестабильности — операцию Свердлова. Нередко используют и другие методы оперативного лечения, которые можно разделить на несколько групп: операции создания двух новых связок, удерживающих головку плечевой кости в суставной впадине лопатки и укрепляющих переднюю стенку суставной капсулы; операции подвешивания плеча на сухожилии длинной головки двуглавой мышцы плеча; подвешивание плеча с помощью аллотрансплантатов, например лавсановой ленты; перемещение мышц, прикрепляющихся к клювовидному отростку под сухожилие подлопаточной мышцы; перемещение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы под удлиненное сухожилие подлопаточной мышцы; создание костного упора, препятствующего смещению головки плечевой кости кпереди с помощью трансплантатов, например внедрение его в передний край суставного отростка лопатки; остеотомии плечевой кости и лопатки (суставного отростка или клювовидного отростка); транспозиция сухожилия двуглавой мышцы плеча на клювовидный отросток лопатки и др.

    После оперативного вмешательства руку обездвиживают на 3—6 недель (срок иммобилизации зависит от характера сопутствующих повреждений П. с., особенностей его строения и типа операции), как правило, используют гипсовую повязку. В дальнейшем назначают ЛФК, массаж, электростимуляцию мышц. После прекращения иммобилизации комплекс лечебных мероприятий в целом аналогичен проводимым при травматическом вывихе плеча; его особенности определяются теми же факторами, что и продолжительность иммобилизации. К легкому труду больные могут приступать примерно через 21/2—3 месяца после операции, к тяжелому физическому труду — обычно через 4—6 месяцев, иногда (в т.ч. спортсмены) через 10—12 месяцев.

    Повреждения подмышечного нерва нередко отмечают при вывихе плеча, хотя оно может происходить и при иных повреждениях. Оно проявляется парезом или параличом дельтовидной мышцы и нарушением кожной чувствительности по передненаружной поверхности плеча. Клинически и рентгенологически определяют смещение головки плечевой кости вниз (паралитический вывих или подвывих). Лечение проводят с помощью отводящей шины, назначают массаж и лечебную гимнастику, гидрокинезотерапию в комплексе с назначением витаминов группы В. дибазола, прозерина и др.

    Повреждения суставной губы как самостоятельная патология встречается редко. Больные жалуются на нерезкие боли в плечевом суставе, щелкание в нем. Для уточнения диагноза выполняют ультразвуковое исследование, артрографию, в неясных случаях артроскопию. В свежих случаях возможно сшивание (например, с помощью артроскопической техники), при застарелых повреждениях ее удаляют.

    Переломы. Различают переломы головки плечевой кости, анатомической шейки (надбугорковые), эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) головки (см. Плечо), чрезбугорковые и переломы суставной впадины (см. Лопаточная область). При сочетании этих переломов с вывихом плеча говорят о переломовывихах. Такие переломы встречаются редко (чаще у лиц пожилого и старческого возраста), эпифизеолиз — у детей. Механизм травмы может быть как прямым, так и непрямым, например падение с упором на локоть. Переломы бывают вколоченными, оскольчатыми, без смещения и со смещением. При внутрисуставных переломах возникают боли, припухлость сустава за счет гемартроза, болезненность при надавливании на головку плечевой кости в месте перелома и на локтевой сустав в направлении лопатки. Может определяться костная крепитация отломков (при переломах со смещением). На рентгенограммах П. с. трудно распознать вколоченные переломы и переломы без смещения отломков. Более четкая рентгенологическая картина бывает на повторных рентгенограммах через 10—14 дней, когда появляется зона резорбции костной ткани в месте перелома. Лечение обычно консервативное. После обезболивания устраняют смещение закрыто и накладывают гипсовую повязку. Реже используют оперативные методы и компрессионно-дистракционный остеосинтез. Продолжительность иммобилизации обычно 3—4 недели. При переломах большого бугорка плечевой кости иммобилизацию осуществляют с помощью отводящей шины. При оскольчатых переломах у пожилых людей иногда используют так называемый функциональный метод лечения — рано начинают движения и стараются максимально восстановить функцию сустава, не ожидая сращения. При стойком болевом синдроме иногда резецируют часть или все осколки головки.

    Ранения области П. с. встречаются редко. Различают проникающие и непроникающие ранения. Чаще повреждаются мягкие ткани, реже кость. Клиническая картина, диагноз и лечение — см. Раны.

    Болтающийся плечевой сустав развивается при повреждении плечевого сплетения, изолированном повреждении подкрыльцового нерва, после резекции головки плечевой кости, например после оскольчатого ее перелома или при удалении опухоли. В результате атрофии мышц, окружающих плечевой сустав, активные движения обычно отсутствуют, а пассивные возможны в чрезмерном объеме Постепенно идет процесс рубцевания, и культя плечевой кости может приближаться к суставной поверхности лопатки, иногда удается частично восстановить функцию мышц, особенно если болтающийся П. с. развился после повреждения в детском возрасте. При консервативном лечении болтающегося П. с. назначают ортез фиксирующего типа. Оперативное лечение может быть направлено на создание неподвижности в суставе — артродез или на восстановление его функции — эндопротезирование или пластическое замещение проксимального конца плечевой кости, например аутотрансплантатом из малоберцовой кости.

    Анкилоз в плечевом суставе развивается после многооскольчатых внутрисуставных переломов, например при раздробленном переломе головки плечевой кости или в результате длительной неподвижности. Он бывает костный и фиброзный. Для уточнения диагноза проводят рентгенлогическое исследование. Больные с анкилозом в П. с., если он в функционально выгодном положении (обеспечивает самообслуживание), не нуждаются в лечении. Если же положение порочное, то его исправляют оперативно.

Заболевания

    В области П. с. возможны местные патологические процессы и патологические процессы, служащие проявлением системного заболевания. К локальным инфекционно-воспалительным заболеваниям относят острый гнойный артрит (см. Артриты), туберкулезный артрит (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов), сифилитический артрит (см Сифилис), гонорейный артрит (см. Гонорея). Местные неинфекционные заболевания П. с. включают плечелопаточный периартрит (периартроз), синдром плечо — кисть, ревматическую полимиалгию, остеоартроз П. с., метаболические артриты, ревматоидный артрит, Бехтерева болезнь, псориатическую артропатию П. с. (см. Псориаз). Поражение П. с. (одного или обоих) нередко отмечают при сирингомиелии, гемофилии, Рейтера синдроме и др. Так называемый синдром болезненного плеча (отличается от синдрома нестабильного и болезненного плеча отсутствием признаков нестабильности) может возникнуть при стенокардии, инфаркте миокарда, холецистите, опухоли верхушки легкого с развитием синдрома Панкоста, обусловленного сдавлением плечевого сплетения и магистральных сосудов. При длительном течении этих заболеваний может развиться контрактура П. с. течение направлено на устранение основного патологического процесса.

Опухоли

    В области П. с. наблюдаются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречается остеоид-остеома, хондрома, хондробластома, гемангиома и остеобластокластома; из злокачественных — злокачественная остеобластокластома, реже фибросаркома, остеогенная саркома, хондросаркома и ретикулосаркома. К так называемым опухолеподобным заболеваниям относят кисту кости (чаще плечевой) и хондроматоз суставов (см. Хондроматоз костей и суставов).

    Лечение опухолей в основном оперативное. Дефекты костей, образующих П. с., обычно заполняют костными трансплантатами (см. Костная пластика). При злокачественных опухолях объем вмешательства зависит от морфологических особенностей опухоли и стадии процесса. Производят либо экзартикуляцию сустава, либо межлопаточную ампутацию.

    См. также Суставы.

    Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 1, с. 129. М., 1986: Вайнштейн В.Г. и др. Руководство по травматологии, с. 191, Л., 1979; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, с. 176. М., 1979: Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформации опорно-двигательного аппарата, с. 82, М., 1969; он же, Гидрокинезотерапия в травматологии и ортопедии, с. 159, М., 1986; Каптелин А.Ф. и Ласская Л.А. Трудовая терапия в травматологии и ортопедии, М., 1979; Кованов В.В. и Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека, с 76. М., 1983; Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии, М., 1984; Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета, с. 238, М., 1981; Маркс В.О. Ортопедическая диагностика с. 287, Минск, 1978; Насонова В.А. и Астапенко М.Г. Клиническая ревматология, М., 1989; Руководство по детской артрологии, под ред. М.Я. Студеникина и А.А. Яковлевой, Л., 1987; Руководство по протезированию, под ред. Н.И. Кондрашина, М., 1988; Справочник по травматологии и ортопедии, под ред. А.А. Коржа и Е.П. Межениной, Киев, 1980.