Анапластическая (злокачественная) астроцитома мало отличается от других типичных форм. Она характеризуется более тесным расположением опухолевых элементов, полиморфизмом клеток, появлением фигур митоза. При значительно выраженной структурной и клеточной атипии опухоль в то же время сохраняет до некоторой степени черты, свойственные астроцитомам фибриллярного, протоплазматического и смешанного строения. Своеобразны изменения сосудов опухоли, которые выражаются в пролиферации эндотелия, разрыхлении адвентициальной оболочки, появлении псриваскулярных инфильтратов, состоящих из круглоклеточных элементов.
Кроме указанных вариантов опухолей, к астроцитомам также относятся пилоцитаркая астроиитома и ее варианты: ангиоастроцитома, плеоморфная ксантоастроцитома и субэпендимарная гига нтоклеточ ная астроцитома (туберозный склероз).
Пилоцитарная астроцитома
Пилоцитарная астроцитома наиболее часто локализуется в мозжечке, несколько реже в перекресте зрительных нервов, диэнцефальной области и стволе мозга, и крайне редко - в больших полушариях мозга. Она встречается преимущественно в детском и юношеском возрасте, в связи с этим такую опухоль иногла называют ювенильной астроцитомой. Макроскопически она имеет вид узла серо-розового цвета, четко отграниченного от мозговой ткани, в нем часто обнаруживаются кисты. Последние иногда значительно превышают размеры компактной части опухоли, которая в этих случаях имеет вид узелка, расположенного на одной из стенок кисты. Под микроскопом опухоль состоит из биполярных астроци-тов с длинными отростками. В ней довольно часто выявляются волокна Розенталя - эозинофильные глыбчатые скопления вытянутой формы, а также эозиноф ильные глыбки округлой формы. Могут иметь место мелкие очажки обызвествления. В пилоиитарной астроцитоме много сосудов, иногда ангиоматоз выражен настолько, что напоминает по структуре кавернозную и/или венозную ангиому. Такие варианты в некоторых классификациях типируют как ангиоастроцито-мы или ангиоглиомы. Малигнизаиия пилоиитарной астроцитомы возможна и проявляется в виде значительного усиления митотической активности, воникновения некроза и развития инвазии в мозговые оболочки, иногда появления им плантационных метастазов в ликворных пространствах.
Плеоморфная ксантоастроцитома
Плеоморфная ксантоастроцитома - редко встречающееся новообразование, которое отмечается у лиц молодого возраста, локализуется в коре и прилежащем белом веществе и прорастает в мягкую мозговую оболочку. Большинство таких опухолей содержит крупные кисты. Ввиду наличия макроскопически четких границ и связи с мозговыми оболочками плеоморфная ксантоастроцитома в ходе нейрохирургической операции иногда интерпретируется как менингиома. Под микроскопом новообразование характеризуется резко выраженным полиморфизмом ядер с наличием гигантских многоядерных клеток-монстров. Помимо этого, в ткани опухоли выявляются очаги липоидоза в виде ретикулярных структур, содержащих скопления ксантомных клеток с пенистой цитоплазмой. Встречаются и отдельные клетки, содержащие в цитоплазме эоэинофильные зернистые включения. В плеоморных ксантоастроцитомах всегда имеется большое количество сосудов без пролиферации эндотелия. Опухолевые клетки обнаруживают тесную связь с сосудистыми стенками. Несмотря на выраженный клеточно-ядерный полиморфизм, плеоморфная ксантоастроцитома расценивается как биологически доброкачественная опухоль с медленным темпом роста. При этом, однако, она подразделяется на три гистологических разновидности - типичную, пролиферирующую и злокачественную. Характерным признаком злокачественной трансформации плеоморфной ксантоастроцитомы являются эпителиоидно-клсточные скопления, состоящие из округлых элементов с обильной цитоплазмой и пузырьковидным ядром. В этих скоплениях отмечается высокая митотическая активность.
Субэпендимарная тучноклеточная астроцитома
Субэпендимарная тучноклеточная астроцитома макроскопически имеет вид узла с бугристой поверхностью, который локализуется в просвете одного из боковых желудочков с частичной или полной его обтурацией. Эта опухоль возникает из астроцитов субэпенлимарной зоны и характерна для больных туберозным склерозом (болезнь Бурневилля). Под микроскопом опухоль построена из крупных клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой и эксцентрически расположенным ядром (возможна многоядерность), имеется большое количество тонкостенных сосудов без пролиферации эндотелия. Опухолевые клетки часто формируют периваскулярные скопления. Несмотря на наличие полиморфно-ядерных и гигантских клеток, субэпендимарные тучноклеточные астроцитомы являются доброкачественными.
Астроцитомы - большая и наиболее частая группа первичных опухолей ЦНС, различающихся по локализации, половому и возрастному распределению, характеру роста, степени злокачественности и клиническому течению. Все астроцитомы имеют «астроглиальное» происхождение. Заболеваемость: 5-7:100 000 населения в развитых странах.
Для всех астроцитом применяется универсальная система градации (ВОЗ) по гистологическому критерию «степени злокачественности» • Степень 1 (пилоидная астроцитома): не должно быть ни одного признака анаплазии • Степень 2 (диффузная астроцитома): 1 признак анаплазии, чаще - ядерная атипия • Степень 3 (анапластическая астроцитома): 2 признака, чаще - ядерная атипия и митозы • Степень 4 (глиобластома): 3-4 признака: ядерная атипия, митозы, пролиферация эндотелия сосудов и/или некрозы.
Различают ряд клинико-патологических групп астроцитом.
Диффузно-инфильтративная астроцитома. Это понятие объединяет несколько типов опухолей разной степени злокачественности.
• Диффузная астроцитома (ВОЗ-2) - 10-15% всех астроцитом мозга, пик встречаемости 30-40 лет, мужчины/женщины - 1.2:1; чаще располагаются супратенториально в больших полушариях мозга. Клиническая картина. Наиболее часто эти опухоли проявляются эписиндромом, фокальный неврологический дефицит, признаки повышенного ВЧД присоединяются на поздней стадии развития заболевания. Диагностика. Опухоли имеют характерную КТ и МРТ семиотику. Лечение. Тактика: удаление опухоли или наблюдение/симптоматическая терапия (решение может быть принято лишь после консультации нейрохирурга). Ранее популярная тактика - биопсия + лучевая терапия - не имеет преимущества перед «наблюдением». Прогноз: средняя продолжительность жизни после операции составляет 6-8 лет с выраженными индивидуальными вариациями. На клиническое течение заболевания основное влияние оказывает тенденция этих опухолей к злокачественной трансформации, которая наблюдается обычно через 4-5 лет после установки диагноза. Клиническими благоприятными прогностическими факторами являются молодой возраст и «тотальное удаление» опухоли. Среди диффузных астроцитом различают ряд гистологических вариантов •• Фибриллярная астроцитома - наиболее частый вариант, состоит в основном из фибриллярных опухолевых астроцитов. Ядерная атипия является диагностическим критерием. Митозы, некрозы, пролиферация эндотелия отсутствуют. Клеточная плотность в препарате от низкой до средней •• Протоплазматическая астроцитома - редкий вариант, состоит в основном из опухолевых астроцитов с малым телом и тонкими отростками. Клеточная плотность в препарате низкая. Характерными признаками являются мукоидная дегенерация и микрокисты •• Гемистоцитарная астроцитома. Этот вариант характеризуется наличием в фибриллярной астроцитоме значительной фракции гемистоцитов (обычно более 20%). Гемистоцит - вариант астроцита с большим, угловатым уродливым эозинофильным телом.
• Анапластическая астроцитома (ВОЗ-3) составляет 20-30% всех астроцитом мозга, пик встречаемости 40-45 лет, мужчины/женщины -1.8:1; располагаются чаще всего супратенториально в больших полушариях мозга. На настоящий момент доминирующей является точка зрения, что анапластическая астроцитома является результатом злокачественной трансформации диффузной астроцитомы. Её патоморфология характеризуется признаками диффузной инфильтративной астроцитомы с выраженной анаплазией и высоким пролиферативным потенциалом. Клиническая картина во многом аналогична диффузной астроцитоме, но чаще встречаются признаки повышенного ВЧД, отмечается более быстрая прогрессия неврологической симптоматики. Диагностика: опухоли не имеют характерной КТ и/или МРТ семиотики и часто могут выглядеть как диффузная астроцитома или глиобластома. Лечение: на настоящий момент стандартным алгоритмом лечения является комбинированное лечение (операция, лучевая терапия, полихимиотерапия). Прогноз. Средняя продолжительность жизни после операции и адъювантного лечения составляет около 3 лет. На клиническое течение заболевания основное влияние оказывает трансформация в глиобластому, которая наблюдается обычно через 2 года после установки диагноза. Клиническими благоприятными прогностическими факторами являются молодой возраст, «тотальное удаление» опухоли и хороший предоперационный клинический статус пациента. Наличие олигодендроглиального компонента в опухоли может увеличить выживаемость до >7 лет.
Глиобластома (ГБМ) и её варианты (ВОЗ-4). Является наиболее злокачественной из астроцитом и составляет около 50% всех астроцитом мозга, пик встречаемости 50-60 лет, мужчины/женщины - 1.5:1; располагается чаще всего супратенториально в больших полушариях мозга. Различают первичную (чаще) и вторичную ГБМ (как результат малигнизации диффузной или анапластической астроцитомы). Её патоморфология характеризуется признаками диффузной инфильтративной астроцитомы с выраженной анаплазией, высоким пролиферативным потенциалом, признаками пролиферации эндотелия и/или некрозами. Клиническая картина. Для первичной ГБМ характерен короткий анамнез, в котором доминируют неспецифические неврологические симптомы и быстро прогрессирующая внутричерепная гипертензия. У вторичной ГБМ клиника во многом аналогична анапластической астроцитоме. Диагностика. Опухоль имеют характерную КТ и МРТ семиотику, дифференциальную диагностику обычно проводят с метастазом и абсцессом. Характерным является инвазивный рост опухоли по длинным проводникам (ГБМ в виде «бабочки» при прорастании через мозолистое тело). Лечение. На настоящий момент стандартным алгоритмом лечения является комбинированное лечение (операция и лучевая терапия, роль полихимиотерапии в увеличении выживаемости при ГБМ на настоящий момент достоверно не доказана, и необходимость её проведения рассматривается только в тех случаях, когда все остальные методы лечения проведены и оказались неэффективными («терапия отчаяния»). Прогноз. Средняя продолжительность жизни после операции и адъювантного лечения составляет около 1 года. Клинические благоприятные прогностические факторы аналогичны таковым при анапластической астроцитоме.
Кроме типичной мультиформной глиобластомы, выделяют следующие её гистологические варианты • Гигантоклеточная глиобластома характеризуется большим количеством гигантских уродливых многоядерных клеток • Глиосаркома - двухкомпонентная злокачественная опухоль с очагами как глиальной, так и мезенхимальной дифференцировки.
Пилоцитарная (пилоидная) астроцитома - опухоль детского возраста, характеризуется относительно «отграниченным» характером роста (в отличие от диффузных астроцитом) и имеет характерные особенности локализации, морфологии, генетического профиля и клинического течения. Относится к самой низкой (1-й степени злокачественности по классификации ВОЗ для опухолей ЦНС) и имеет наиболее благоприятный прогноз. Чаще встречается в возрасте до 20 лет. Наиболее частая локализация - мозжечок, зрительные пути, ствол мозга. Клиническая картина характеризуется очень медленным нарастанием как фокальной (в зависимости от локализации опухоли), так и общемозговой симптоматики с хорошей адаптацией организма. Особенно характерно медленное нарастание окклюзионной гидроцефалии при опухолях мозжечка и ствола мозга. Диагностика. Опухоль имеет характерную КТ и МРТ семиотику, что позволяет вместе с клинической картиной поставить диагноз до операции. Стандартом предоперационного обследования таких больных является проведение МРТ с контрастным усилением. Лечение хирургическое, цель операции - «тотальное удаление» опухоли, что часто невозможно из-за локализации (ствол мозга, гипоталамус). Прогноз. Выживаемость больных часто составляет более 10-15 лет, в связи с чем точных значений по выживаемости не существует из-за трудностей с анализом столь длительного катамнеза. Примечание. Среди пилоидных астроцитом (чаще гипоталамических) имеется небольшая подгруппа опухолей с выраженным локально «инвазивным ростом» и склонностью к метастазированию по субарахноидальным пространствам.
Плеоморфная ксантоастроцитома - редкая опухоль (менее 1% всех астроцитом), занимает промежуточную позицию в ряду «злокачественности» из-за своего двойственного поведения (ВОЗ-2). В ряде случаев опухоль является хорошо отграниченной и медленно растущей с благоприятным прогнозом. В тоже время описаны случаи её злокачественной трансформации с неблагоприятным прогнозом. Клиническая картина. Чаще всего опухоль встречается в молодом возрасте и проявляется эписиндромом. Характерной является поверхностная субкортикальная локализация и тенденция к вовлечению в патологической процесс прилежащих оболочек мозга («менинго-церебральный» объёмный процесс). Диагностика: КТ/МРТ. Лечение хирургическое, цель операции - «тотальное удаление» опухоли, что часто достижимо. Прогноз. 5-летняя выживаемость составляет 81%, 10 - 70%. Независимым прогностическим фактором является повышенная (более 5 митозов в поле высокого увеличения) митотическая активность. Большинство опухолей с агрессивным течением характеризуется этим показателем.
Сокращения. ГБМ - глиобластома
МКБ-10 • D43 Новообразование неопределённого или неизвестного характера головного мозга и ЦНС • C71 Злокачественное новообразование головного мозга
АСТРОЦИТОМА
Астроцитома - наиболее часто встречающаяся глиома, составляющая приблизительно половину всех первичных опухолей головного и спинного мозга. Астроцитомы развиваются из звездчатых глиальных клеток , назвающихся "астроциты", состовляющие часть вспомогательной ткани мозга. Атсроцитомы могут располагаться в любой части мозга, но чаще в больших полушариях. Реже встречаются в спинном мозге. Риск развития заболевания присутствует у людей всех возрастов, но чаще встречается у взрослых, преимущественно у мужчин средних лет. Астроцитомы основания мозга чаще встречаются у детей и составляют большинство детских опухолей головного мозга. У детей большинство этих опухолей являются высокодифференцированными, в то время как во взрослых большинство являются внизкодифференцированными.
Существует множество типов Астроцитом, все они классифицированы в несколько категорий согласно морфологической картине при микроскопии. Эта классификация важна, так как прогресс заболевания чаще предсказуем, как и прогноз для пациента.
Классификация астроцитом
Вообще, Астроцитомы классифицированы по трем типам: высокодифференцированные, анапластические и глиобластомы. Высокодифференцированные астроцитомы составляют 10 процентов от всех астроцитом. Для этих опухолей типичен медленный рост и, могут не требовать определенного лечения при постановке первичного диагноза. Большинство пациентов с высокодифференцированными астроцитомами живут довольно длительный период времени после их диагностирования. Однако, эти опухоли часто трансформируются в более низкодифференцированные и более быстро растущие формы мозговых глиом. Анапластическая астроцитома и глиобластома являются самыми агрессивными и, к сожалению, самыми частыми астроцитомами. Глиобластома - это быстрорастущая астроцитома, которая содержит участки некрозов опухоли. У взрослых глиобластома чаще всего встречается в головном мозге, особенно в лобных и височных долях мозга.
Признаки
Диагноз
Современные методы нейровизуализации помогают точно определить наличие опухоли головного мозга. Диагностические инструменты включают компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Интраоперационное КТ или МРТ также используется для контроля биопсии и удаления опухоли. Магнитно-резонансная спектроскопия используется, чтобы исследовать биохимический профиль опухоли и определить природу заболевания, обнаруженного на МРТ. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может помочь обнаружить реккурентные опухоли головного мозга.
Способы лечения
Способы лечения включают в себя хирургическое удаление, лучевую терапию, радиохирургию, и химиотерапию. Главная цель хирургического удаления состоит в том, чтобы удалить как можно больше опухолевой ткани, не повреждая мозговую ткань, необходимую для неврологических функций (таких как способность говорить, идти, моторные навыки, и т.д.). Однако, у низкодифференцированных опухолей часто есть подобные щупальцу структуры, которые вторгаются в окружающие ткани, затрудняя удаление всей опухоль. Если опухоль не может быть полностью удалена, оперативное вмешательство позволяет уменьшить или контролировать размер опухоли. В большинстве случаев, хирурги осуществляют трепанацию черепа для лучшего доступа к опухоли.
Цель радиотерапии состоит в том, чтобы избирательно убивать клетки опухоли, оставляя целой нормальную мозговую ткань. При стандартной внешней радиотерапии производятся многократные обработки поражённого участка стандартными дозами радиации. Каждая обработка вызывает повреждение и здоровой и нормальной ткани. При последующей обработке большинство нормальных клеток восстанавливаются, тогда как опухолевые нет. Этот процесс включает в общей сложности 10 - 30 обработок, в зависимости от типа опухоли. Эта дополнительная обработка предоставляет некоторым пациентам возможность улучшить качество и продолжительность жизни.
Радиохирургия, или гамма-нож - метод лечения, который при помощи компьютерных вычислений сосредоточивает пучок радиации на участке опухоли, минимизируя повреждение периферической ткани. Радиохирургия может быть дополнением к другим методам лечения, или может представлять собой первичную форму при определённых опухолях.
При химиотерапии пациенты принимают определённые препараты, разработанные для уничтожения клеток опухоли. Хотя химиотерапия может улучшить общую выживаемость у пациентах с самыми злокачественными первичными опухолями головного мозга, это происходит только в приблизительно 20 процентах случаев. Химиотерапия часто назначается маленьким детям вместо радиационной терапии, поскольку радиация отрицательно влияет на развивающийся мозг. Решение о применении этого лечения должно быть основано на анализе состояния здоровья пациента, типе опухоли, и степени злокачественности.
В настоящее время ведутся исследовательские работы, включающие генотерапию, высокоточную радиационную терапию, иммунотерапию и новые методы химиотерапии.