Основы рентгенологической диагностики патологии легких у детей
Г.А. Коханова1,2, А.В. Катилов2,3, Д.В. Дмитриев2,3, Е.Ю. Дмитриева2,
1Винницкая областная клиническая больница имени Н.И. Пирогова,
2Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова,
3Винницкая областная детская клиническая больница
Краткая нормальная рентгеноанатомия органов детской грудной клетки выглядит следующим образом [6, 7].
Мягкие ткани грудной клетки до 7 лет на снимке не дифференцируются, в связи с этим патология подкожно-жировой клетчатки и мышц на рентгенограмме не визуализируется.
Диафрагма находится на уровне 9-10 грудного позвонка, и правая ее половина практически всегда расположена выше левой. Выпуклость диафрагмы небольшая у недоношенных и грудных детей. С ростом ребенка выпуклость диафрагмы несколько уменьшается и у подростков и взрослых становится относительно плоской. Одна из важнейших особенностей диафрагмы у грудных детей - это ее значительная подвижность и смещаемость. Так как у детей грудного возраста в структуре диафрагмы мышечные элементы превалируют над сухожильными, контуры правого купола диафрагмы могут иметь 2-3 полусферы, связанные с неодинаковым сокращением мышечных пучков.
Ребра до 6 месячного возраста расположены практически горизонтально, затем с возрастом они принимают косое направление. У детей и подростков на рентгенограмме хорошо видны только задние отрезки реберных дуг. Граница между костной и хрящевой частями ребер у детей раннего возраста определяется на уровне передней подмышечной линии, а у подростков прослеживается до середины легочных полей. Полная визуализация передних отделов ребер возможна только с 25-30 лет.
Ключицы у детей приблизительно до 1 года располагаются высоко над верхушками легких. При переходе ребенка в вертикальное положение ключицы постепенно опускаются и в своем изображении, накладываясь на легочные поля, отделяют верхушки легких. Анатомически грудная клетка с 12-13 лет практически полностью соответствует таковой у взрослых.
Трахея у детей грудного возраста начинается на уровне 4-5 шейных позвонков. У новорожденных она имеет вид воронки, более широкая в области гортани и суживается возле бифуркации трахеи. У детей до 4-5 летнего возраста, в отличие от старших пациентов, трахея в норме отклонена вправо от средней линии, и это не должно приниматься за патологическое смещение. Длина трахеи у новорожденных составляет 4 см, в 2 года она достигает 6-7 см, в 6 лет - 10 см, а в 14 лет ее длина равняется 12-15 см, как у взрослых. Ширина трахеи у новорожденных составляет 5 мм, в 2 года - 7 мм. У подростков и взрослых она составляет 15-20 мм. Минимальный размер трахеи обычно соответствует фазе выдоха, максимальный - фазе вдоха. Интересно, что на высоте кашлевого толчка просвет трахеи у ребенка может уменьшаться в 10 раз, а у взрослого в 3-4 раза. Бифуркация трахеи на первом году жизни расположена на уровне верхней замыкательной пластинки 4 грудного позвонка, в 2 года - на уровне тела 4-го, в 6 лет - 5-го, а в 12 лет - на уровне тела 6-го грудного позвонка, как и у взрослых. В фазе вдоха у детей возможно смещение бифуркации трахеи на 1 см, а у взрослых на 2-3 см (на вдохе вниз, на выдохе - вверх), что важно учитывать при анализе рентгенограммы.
На рентгеновском изображении бронхов у детей первых месяцев жизни правый главный бронх, промежуточный и начальный отдел нижнедолевого бронха полностью перекрываются тенью сердца; на втором месяце жизни внешние стенки этих бронхов уже определяются на уровне правого контура сердца. Левый главный и нижнедолевой бронхи в первые 2 года жизни ребенка полностью накладываются на тень сердца. Таким образом, в рентгенограмме у детей до 2 лет на фоне срединной тени более выразительно, чем у взрослых, определяют трахею и главные бронхи в виде линейных просветлений («воздушная бронхограмма»).
Корень легкого является одним из важнейших элементов нормальной рентгеноанатомии грудной клетки. Рентгенологически корень легкого представляет собой совокупность сосудисто-бронхиальных элементов, расположенных в воротах легких, но большей частью прилегающих к ним отделов легких. В понятие «рентгенологический корень легкого» не входят лимфатические, нервные и соединительнотканные элементы. У новорожденных средостение перекрывает корни легких с обеих сторон. У детей первого года жизни левый корень расположен несколько ниже правого. У детей дошкольного возраста корни легких расположены на одном уровне, у школьников, подростков и взрослых левый корень расположен выше правого на высоту тела одного позвонка.
Средостением называют пространство, ограниченное с обеих сторон медиастинальной плеврой, спереди грудиной и передними отрезками ребер, сзади позвонками, внизу границей служит диафрагма, а верхняя граница соответствует верхнему грудному отверстию, через которое средостение может сообщаться по продолжению с расположенными выше участками тела.
Наибольшее значение в образовании тени средостения у детей до года имеет вилочковая железа, расположенная в верхней трети переднего средостения между трахеей и грудиной. Форма железы в рентгенологическом отображении значительно варьирует в зависимости от ее поперечного и продольного размеров. Именно этим определяется ширина и конфигурация тени средостения, особенно его правого контура, где чаще всего проецируется правая доля железы.
- наличие стойкого тахипное, не связанного с патологией легких или сердца;
- несоответствующий возрастным нормам прирост массы тела (дефицит массы);
- необоснованная стойкая лихорадка;
- гепато-и спленомегалия.
V = A × B × C × 0,504
где V - показатель объема (см3), A - длина железы (см), B - максимальный показатель ширины (см), C - максимальный показатель толщины (см).
Знание критериев нормального легочного рисунка имеет определяющее значение в рентгенодиагностике заболеваний ОГК. Рентгенологическими критериями нормального легочного рисунка является радиальность и прямолинейность хода веерообразно расходящихся от корней до периферии легких веточек с постепенным их истончением. Легочной рисунок в норме не доходит до периферических отделов легких у детей на 0,5-0,7 см. Наиболее частыми вариантами изменений легочного рисунка являются обогащение, обеднение и деформация. Обогащение легочного рисунка характеризуется увеличением структурных элементов легкого в единице площади и может быть обусловлено измененными сосудистыми элементами, лимфатическими сосудами, уплотненными бронхиальными стенками и соединительной тканью. Напротив, обеднение легочного рисунка рентгенологически характеризуется уменьшением количества сосудов на единицу площади. Деформация легочного рисунка - это появление перекрещивающихся под разными углами элементов сетчатых, петлистых и тяжистых структур. При анализе легочного рисунка необходимо дифференцировать его составные части: легочную артерию и ее разветвления, крупные легочные вены и просвет промежуточного бронха, именуемый в литературе «дорожкой Прозорова».
С практической точки зрения важно оценить ширину корня легкого. Существует несколько методик измерения ширины корня легкого:
На рентгенограмме проявлениями основных патологических процессов в легких являются четыре феномена по Н.С. Воротынцеву и С.С. Гольеву (2009) (табл. 1) [12].Таблица 1. Основные рентгенологические проявления легочной патологии
Затемнение
- Накопление в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости
- Понижение воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легкого
- Замещение легочной паренхимы патологическими тканями
ПросветлениеСкопление газа в плевральной полостиИзменение легочного рисункаВ связи с нарушением крово- и лимфооттока в легкихИзменение рентгенологической картины корней легкихПоражение их структурных элементов
В клинической практике для упрощения логического алгоритма оценки рентгенологической картины выделяют девять основных рентгенологических синдромов (табл. 2) [12].Таблица 2. Нозологическая принадлежность основных рентгенологических синдромов болезней легких
Очаговая теньОчаговый туберкулез, опухоли (внебронхиальные), пневмонияДолевое и сегментарное затемнение без признаков уменьшения органа в объемеПневмония (бактериальная, вирусная, грибковая), инфильтративный туберкулезДолевое и сегментарное затемнение с признаками уменьшения органа в объемеЭндобронхиальные опухоли крупных бронхов (обструктивный пневмонит), инородные тела крупных бронхов, туберкулез, осложненный ателектазом, циррозДолевое и сегментарное затемнение с признаками увелечения органа в объемеОпухоли легких и плевры, гидроторакс, пневмония ФридлендераКруглая теньОпухоли (внебронхиальные), туберкулема, «шаровидная» пневмония, осумкованный плеврит, заполненные кисты легкого, опухоли плевры, грыжа и релаксация диафрагмыДиссеминация и патология легочного рисункаДиссеминированный туберкулез, пневмокониозы (силикоз и силикотуберкулез), саркоидоз, метастазы злокачественных опухолей, пневмония, аллергические поражения легких, диффузный или локальный пневмосклероз, болезни сердца, сопровождающиеся застоем в малом круге кровообращения, коллагенозы и другие редкие болезниПолостьТуберкулезная каверна, кисты (ложные и бронхиальные), абсцесс легкого, полостные формы рака легкого, аспергиллема, пневмотораксПатология корней легких и расширение тени средостенияТуберкулез внутригрудных лимфатических узлов, лимфоаденопатии разного генеза, центральные внебронхиальные опухоли, лимфосаркома, неврогенные опухоли, липомы и другие редко встречающиеся болезниОбширное и ограниченное просветлениеПневмоторакс, эмфизема легких, клапанная эмфизема как следствие обтурации бронха, тромбоэмболия легочной артерии
Кроме вышеуказанного посиндромного алгоритма диагностики на прямой и боковой рентгенограммах выделяют этажи и пространства. На прямой рентгенограмме выделяют верхний, средний и нижний этажи средостения. Верхний этаж находится выше линии, проведенной на уровне 2 ребра; средний - между линиями, проведенными по 2-4 ребрам; нижний - ниже 4 ребра (рис. 3). С целью проведения дифференциальной диагностики объемного образования средостения необходимо сопоставление данных прямой и боковой проекций. Подобный алгоритм применим для определения характера патологического процесса исключительно в средостении и не используется для специфических и неспецифических заболеваний в легких. Связано это с тем, что большинство патологических процессов в средостении имеют характерную (излюбленную) локализацию и позволяют установить предварительный диагноз с высокой долей вероятности на основании только рентгенологического исследования (табл. 3).Таблица 3. Этажи и пространства средостения. Типичная локализация патологических процессов
ВерхнийШейно-медиастинальная липома
- Бронхогенные и энтерогенные кисты (часто)
- Опухоли щитовидной железы (редко)
Неврогенные опухолиСредний
- Опухоли вилочковой железы (часто)
- Лимфомы
(рост из пространства Гольцкнехта)
- Первичные опухоли лимфатической системы (лимфосаркомы и др.)
- Вторичные опухоли лимфатической системы (часто)
- Гранулемы разного генеза
- Энтерогенные и бронхогенные кисты
Неврогенные опухолиНижний
- Абдомино-медиастинальная липома (рост из предбрюшинного жира)
- Тератодермоидные образования
- Цеомическая киста перикарда
- Грыжа диафрагмы
- Опухоль тимуса
- Скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы
- Энтерогенные и бронхогенные кисты
Неврогенные опухоли
Алгоритм описания рентгенограммы в прямой проекции помимо паспортной части включает в себя следующие основные рентгенологические параметры:
- характер жесткости рентгенограммы;
- определение фазы вдоха или выдоха;
- описание состояния мягких тканей и костных структур;
- описание легочного рисунка;
- оценку прозрачности легочных полей;
- характеристику структуры корней легких;
- параметры теней сердца;
- состояние диафрагмальных синусов и тени диафрагмы.
Воздушная бронхограмма
Да простят меня Валентин Львович и Андрей Юрьевич, но я выполнил перевод статей (конечно со словарём) из Paediapaedia по неонатальным ОГК, прошу коллег сильно не ругать, так как первый опыт.
Спасибо за труд!
Однако, я бы рекомендовал выложить данный материал как отдельную публикацию (не в виде файла, а в виде текста с картинками), иначе он легко потеряется, и его будет очень нелегко найти.
Добрый админ
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Валентин Львович и XRayDOC спасибо большое за материал! Нужная вещь!
Пусть расцветают тысяча цветов. Но, по хорошему, надо давать ссылку на первоисточник.
Андрей Юрьевич
Спасибо!.
Спасибо!