Том 04/N 9/2002
БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза легкихВ.Ю.Мишин, О.В.Демихова, Н.В.Кузьмина
Центральный НИИ туберкулеза РАМН; кафедра туберкулеза Московского государственного медико-стоматологического университета
Список сокращений
МБТ – микобактерии туберкулеза
ГДТЛ – гематогенно-диссеминированный туберкулез легких
ЛУ ОМС – лечебные учреждения общей медицинской сети
ЭАА – экзогенный аллергический альвеолит
ИФА – идеопатический фиброзирующий альвеолит
Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких (ГДТЛ) – это своеобразная по своему патогенезу и клиническим проявлениям форма заболевания, возникновение и течение которой связано с распространением микобактерий туберкулеза (МБТ) гематогенным путем, что проявляется появлением в легких симметрично расположенных очагов специфического воспаления. Развитие ГДТЛ в значительной степени связано со снижением иммунитета, при этом специфический процесс протекает с выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями заболевания. Значительное сходство клинико-рентгенологических, лабораторных и морфологических проявлений ГДТЛ с диссеминированными процессами неспецифического характера является причиной частых диагностических ошибок [1].
Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Если в 50-х годах прошлого столетия Г.Р.Рубинштейн [2] приводит 35–45% случаев расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе легких, то в 1998 г. А.Г.Хоменко [3] также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза, составляющую 34–40%. При этом имеет место как гипо-, так и гипердиагностика. Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов умерших в лечебных учреждениях общей медицинской сети (ЛУ ОМС) от ГДТЛ выявляет высокий процент диагностических расхождений – от 56 до 64% [4].
При ухудшении эпидемической ситуации отмечается значительное повышение числа больных диссеминированным туберкулезом легких и нарастание среди них пациентов с тяжелым и остропрогрессирующим течением заболевания. В настоящее время в структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания на долю этих процессов приходится около 20% всех впервые выявленных случаев [5]. При этом более половины таких больных, как правило, обращаются за медицинской помощью в ЛУ ОМС, где правильный диагноз подчас ставится поздно, и больные поступают в специализированные противотуберкулезные учреждения в некурабельном состоянии [6]. Поэтому своевременная диагностика и дифференциальная диагностика ГДТЛ являются актуальной проблемой не только фтизиатрии, но и общей медицинской сети, в том числе специализированной пульмонологической службы.
Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки милиарного туберкулеза легких, экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА), карциноматоза и саркоидоза II стадии с легочными проявлениями
Признаки
Милиарный туберкулез
ЭАА
Карциноматоз
Саркоидоз II стадии
Анамнез
Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом
Контакт с органической пылью
Контакт не установлен
Контакт не установлен
Начало заболевания
Острое
Острое или подострое
Подострое, может быть и острое
Подострое, редко острое
Интоксикация
Резко выраженная, высокая температура тела интермиттиру- ющего характера
Умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тепа
Умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела
Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела
Бронхолегочные проявления
Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое
Сухой кашель, резко выраженная одышка
Сухой кашель, резко выраженная одышка в покое
Сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке
Данные физического обследования
Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертеб- рально – мелкопузыр-чатые влажные хрипы
Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание
Укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы
Перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы
Гемограмма, СОЭ
Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до40–50 мм/ч
Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭ
Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ
Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная
Микроскопия мазка мокроты по Цилю–Нильсену
Редко выявляются кислотоупорные бактерии (КУБ)
Отрицательная
Отрицательная
Отрицательная
Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
Отрицательная или слабоположительная
Отрицательная или слабоположительная
Отрицательная
Отрицательная
Иммуноферментный анализ противотуберкулезных АТ и АГ МБТ
Отрицательный или слабоположительный
Отрицательный или слабоположительный. Выявляются специфи-ческие АТ к конкретному аллергену
Отрицательный
Отрицательный
Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки острого крупноочагового туберкулеза легких, очаговой пневмонии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) и лимфогранулематоза
Признаки
Острый крупнооча- говый туберкулез
Очаговая пневмония
ИФА
Лимфогрануломатоз
Анамнез
Возможный контакт с больными бактериовы делителями, туберкулез в прошлом
Контакт не установлен
Контакт не установлен
Контакт не установлен
Начало заболевания
Острое, боль в грудной клетке непостоянна и слабо выражена
Острое, озноб, боль в грудной клетке постоянная
Постепенное, иногда острое
Постепенное, редко острое
Интоксикация
Резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера
Стойко высокая температура тела, критическое падение температуры
Умеренно выраженная, субфебрильная или фебрильная темпера- тура тела, артралгии
Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела, редко фебрильная
Бронхолегочные проявления
Кашель с мокротой, слизисто-гнойного характера, одышка в покое, иногда кровохарканье
Сильный кашель с гнойной мокротой, одышка умеренно выражена, боли в грудной клетке
Прогрессирующая одышка, “невозможность глубоко вдохнуть”, сухой кашель или со скудной слизистой мокротой
Сухой надсадный кашель, одышка, боль в грудной клетке
Данные физического обследования
Перкуторный звук с участками притупления, жесткое дыхание, мелко- пузырчатые влажные хрипы
Укорочение перкуторно го звука в среднениж них отделах, жесткое дыхание, крепитирующие и мелко- пузырчатые хрипы
Перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабленное везикулярное дыхание,
В средних и нижних отделах легких чередование укорочения и коробочного оттенка, крепитирующие хрипы рассеянные сухие или мелкопузырчатые хрипы
Гемограмма, СОЭ
Выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов, резко ускоренная СОЭ
Выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в крови, токсическая зернистость нейтрофилов, эозинофилия, резко ускоренная СОЭ
Гипохромная анемия, лейко-, анизо- и пойкилоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резко ускоренная СОЭ, иногда бывают нормальные показатели гемограммы
При неосложенном течении не изменена
Микроскопия мазка мокроты по Цилю–Нильсену
Часто выявляются кислотоупорные микобактерии, нередко грам+ и грам- флора
Часто грам+ и реже грам- флора
Отрицательная
Отрицательная
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
Отрицательная или слабоположительная
Часто положительная
Отрицательная
Отрицательная
Иммуноферментный анализ АТ и АГ МБТ
Отрицательный или слабоположительный
Часто положительный
Отрицательный
Отрицательный
Патогенез
Патогенез ГДТЛ связан прежде всего с наличием микобактериемии. Чаще это возникает при первичном туберкулезе в период рассеивания МБТ в организме. При вторичных формах заболевания МБТ проникают в кровь из недостаточно заживших или обострившихся очагов в легких, лимфатических узлах, костях, почках и других органах. При обострении таких очагов в окружающей их ткани вначале образуется лимфангиит, лимфоидная инфильтрация и лимфостаз. При этом поражается адвентиция расположенного вблизи кровеносного сосуда, обычно мелких ветвей легочной вены или артерии. По мере прогрессирования процесса образуется эндофлебит или эндартериит.
Возникновению микобактериемии в значительной мере способствует гиперсенсибилизация организма на почве бактериальной или вирусной (корь, грипп) инфекции, аллергических и иммунных расстройств, авитаминоза, нарушения белкового и других видов обмена. Гиперсенсибилизации и образованию гематогенного туберкулеза легких благоприятствует также экзогенная специфическая суперинфекция при длительном и массивном контакте с бактериовыделителями. В этих случаях диссеминированный туберкулез встречается в 2 раза чаще [3].
Особую патогенетическую роль в развитии ГДТЛ играют иммунодефицитное состояние и нарушение фагоцитарной функции макрофагов [7]. Макрофаги разрушаются в зоне специфического воспаления в легких. Это ведет к выделению ферментов лизосом, простагландинов и фактора некроза опухоли-a в окружающую ткань, что в значительной степени определют характер и выраженность специфического воспаления, ведет к повышению проницаемости сосудистой стенки и создает условия для диссеминации МБТ в различные органы и системы организма. В этих процессах важная роль отводится МБТ, которые на фоне выраженного иммунодефицита имеют повышенную вирулентность, специфически сенсибилизируя станки сосудов и легочную ткань. При этом оказывают существенное влияние эндокринные нарушения, которые развиваются в связи с физиологическими факторами (во время беременности, после родов, при старческом увядании организма или патологических состояниях (при поражении гипофиза, адреналовой системы и др.).
Патологическая анатомия
Сложность патогенеза обусловливает многообразие морфологических проявлений ГДТЛ, которые выражаются в трех основных формах воспалительных реакций: продуктивной (с развитием гранулем), экссудативно-казеозной (с развитием экссудата) и некротической или творожистой (с развитием первичных некрозов ткани) [8]. В виду этого диссеминация может быть мелкоочаговой, или милиарной (milae – просо), и крупноочаговой. В настоящее время процессы с преобладанием продуктивной тканевой реакции и относительной сохранностью иммунитета, описанные А.И.Струковым и И.П.Соловьевой [4], встречаются относительно редко.
Милиарный туберкулез легких развивается остро в результате генерализации инфекции в организме, при этом, как правило, поражаются легкие. Он характеризуется поражением капилляров и мелких вен, когда в межальвеолярных перегородках, реже в альвеолах, образуются в основном продуктивные, реже экссудативные, бугорки по ходу сосудов. Бугорки имеют однотипное строение в связи с одномоментностью их образования. При этом в легких развиваются острые микроциркуляторные, дистрофические изменения и острая эмфизема, возможно формирование тонкостенных полостей распада, так называемых штампованных каверн. Легкие при милиарном туберкулезе поражаются на всем протяжении, но иногда процесс может локализоваться только в верхних долях.
Крупноочаговый диссеминированный туберкулез развивается также остро при слиянии экссудативно-казеозных очагов с формированием очагов лобулярной пневмонии, а при их творожистом некрозе – лобулярной казеозной пневмонии [4]. В этих случаях происходит поражение главным образом междольковых вен, реже – ветвей легочной артерии в местах их разветвления. Развивается некробиоз стенок сосудов и пропитывание кровью межуточной ткани, реже паренхимы легкого. При проникновении сюда МБТ образуются крупные туберкулезные очаги, имеющие однотипный характер, располагающиеся симметрично, преимущественно субплеврально в верхних долях. При прогрессировании в результате творожистого распада и гнойного расплавления некротических масс формируются каверны, располагающиеся симметрично, что придает легким сотовое строение. В происхождении таких каверн известную роль играют повреждения кровеносных сосудов в результате тромбоза и облитерации. На этой почве нарушается питание пораженных участков легкого и в них образуются каверны. С образованием каверн открывается путь для бронхогенного распространения МБТ. В настоящее время крупноочаговый гематогенный туберкулез развивается на фоне выраженного иммунодефицита, встречается довольно часто и протекает остро с превалированием экссудативно-казеозной тканевой реакции, наклонностью к быстрому прогрессированию, слиянию очагов и их распаду [7].
При ГДТЛ, как правило, поражаются одновременно лимфатические сосуды легких. Вначале в них образуются бугорки, а при затихании воспалительного процесса развивается хронический фиброзный лимфангиит.
Патоморфологическая картина ГДТЛ дополняется образованием плевральных наложений, чаще в верхних отделах, а иногда и по всей поверхности легких, а также в междолевых и парамедиастинальных пространствах.
Описанные морфологические проявления милиарного и крупноочагового диссеминированного туберкулеза легких характерны для острого течения заболевания. В то же время имеет место подострое и хроническое течение ГДТЛ. В этих случаях наблюдается полиморфизм тканевых реакций. Для подострого диссеминированного туберкулеза характерны тканевые реакции с различным видом прогрессирования и заживления. При этом характерны очаги крупных размеров, находящиеся в разной стадии развития, выражен периваскулярный и перибронхиальный склероз, очаговый и диффузный склероз в плеврокортикальной и прикорневой зонах. Для хронического диссеминированного туберкулеза более характерно наличие полиморфных по размерам и характеру очагов, множественных полостей распада, уменьшение объема верхних отделов легких за счет фиброзных и цирротических изменений, передислокация бронхососудистого пучка, эмфизема в нижних отделах легких. Почти всегда имеются плевральные изменения. Через определенный промежуток времени формируется хроническое сердце [8].
Классификация
В клинической классификации туберкулеза органов дыхания все диссеминированные процессы в легких объединены единой клинической формой – диссеминированный туберкулез легких. Однако по характеру клинико-рентгенологических проявлений и течению заболевания принято выделять следующие варианты ГДТЛ [8]:
-
острый милиарный туберкулез;
-
острый крупноочаговый (лобулярная казеозная пневмония);
-
подострый;
-
хронический.
Разделение ГДТЛ по характеру клинико-рентгенологических проявлений заболевания имеет большое практическое значение в диагностике и дифференциальной диагностике. Это связано с тем, что хронический диссеминированный туберкулез легких, имеющий столь характерные рентгеноморфологические проявления, практически не нуждается в дифференциальной диагностике с диссеминированными процессами другой этиологии. Кроме того, эти пациенты состоят на учете и наблюдаются в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Поэтому в последующем мы остановится на вопросах дифференциальной диагностики острого и подострого диссеминированного туберкулеза легких, потому что с этими формами заболевания больные, как правило, первично обращаются за медицинской помощью в ЛУ ОМС.
Клинические проявления и течение
Острый милиарный и крупноочаговый ГДТЛ
Острый милиарный и крупноочаговый ГДТЛ обычно начинается под маской острого инфекционного заболевания или острой пневмонии и проявляется выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями заболевания. Вначале больные жалуются на общее недомогание, ухудшение сна и аппетита, диспепсические расстройства, головную боль, субфебрильную температуру тела. У таких больных в начале заболевания кашель большей частью сухой, надсадный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, в которой редко обнаруживаются МБТ. При физическом обследовании легких определяется тимпанит, жесткое дыхание, небольшое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов. Однако быстро, в течение 1–2 нед, их состояние ухудшается, нарастают симптомы интоксикации: температура тела повышается до 39–40°С, появляются ночные поты, нарастают слабость, адинамия, тахикадия, акроцианоз, иногда желтушное окрашивание кожных покровов. Кашель становиться влажным с выделением слизисто-гнойной мокроты, возможно кровохарканье, развивается одышка. В легких появляются разнокалиберные влажные хрипы, в мокроте часто обнаруживаются МБТ.
При появлении диссеминации в мозговых оболочках и веществе мозга развиваются признаки менингизма и менингоэнцефалита: ригидность затылка, симптомы Кернига и Бабинского. В таких случаях необходима люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости.
Гематологические сдвиги на первом этапе характеризуются лейкоцитозом до 15–18 тыс., который по мере прогрессирования сменяется лимфопенией до 4–5 тыс. и тромбоцитопенией до 90–100 тыс. Одновременно наблюдаются эозинопения, лимфопения, абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом влево, но без токсической зернистости цитоплазы. СОЭ резко ускоренна до 40–50 мм/ч. В моче определяются иногда белок, микрогематурия, положительная диазореакция. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л в большинстве случаев бывает отрицательной, что связано с выраженными явления вторичного иммунодефицита, характерного для данной категории больных.
Для милиарного туберкулеза рентгенологическая картина в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, а затем появлением мелкопетлистой сетки вследствие воспалительного уплотнения интерстициальной ткани. На этом фоне определяются множественные, округлой формы, хорошо отграниченные и расположенные в виде цепочек очаги размером 1–2 мм в диаметре. Интенсивность очагов малая или средняя, они не сливаются между собой, расположены симметрично – гуще в средних и нижних отделах легких. Этот феномен объясняется неодинаковой в различных отделах легких суммацией теней на рентгенограмме [9]. Характерная рентгенологическая картина может появиться не одновременно с клиническими проявлениями, а через 1–2 нед, что связано с разрешающими возможностями рентгенографии. В этих случаях компьютерная томография дает возможность установить факт наличия диссеминации на самых ранних этапах болезни при отсутствии еще этих изменений на рентгенограмме [10].
При крупноочаговых процессах определяются лобулярные очаги неправильной формы, без резких очертаний, диаметром до 5–10 мм в диаметре. В таких случаях трудно различить сетчатый рисунок воспалительных изменений интерстициальной основы легкого. Очаги могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Иногда такую картину называют "снежная буря", так как на рентгенограмме очаги выглядят как хлопья снега [9]. При расплавлении казеозных участков образуются пневмониогенные полости распада самой различной величины.
Отмеченные субъективные ощущения, физические и клинико-рентгенологические изменения, патологические сдвиги в крови усугубляются при прогрессировании процесса, в особенности, если он принимает генерализованный характер. При этом поражаются не только легкие, но и серозные оболочки, печень, селезенка, кишечник и другие внутренние органы. В подобных случаях больные со своевременно не распознанным диссеминированным туберкулезом и при поздно назначенном специфическом лечении быстро погибают при явлениях тяжелой интоксикации, гипоксемии и гипоксии. При своевременно начатой и правильно проведенной комплексной терапии прогноз острых форм ГДТЛ большей частью благоприятный.
Подострый ГДТЛ
Этот вариант течения ГДТЛ характеризуется многообразием клинических проявлений. У одних больных он начинается под видом острого инфекционного заболевания, у других – под маской гриппа, затянувшегося бронхита, в отдельных случаях отмечаются кровохарканья. Клиническая картина имеет разную степень выраженности и разное сочетание симптомов туберкулезного воспаления. Состояние больных при этом варианте диссеминированного туберкулеза часто ближе к удовлетворительному. Интоксикационный синдром выражен умеренно. Повышение температуры тела обычно отмечается вечером или после физической или эмоциональной нагрузки. При физическом исследовании характерно укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание в верхних отделах, влажные локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще в межлопаточном пространстве.
В мокроте, как правило, выявляются МБТ, их обнаружение служит доказательством туберкулезной природы изменений в легких. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л обычно положительная, может быть и гиперергической.
При бронхологическом исследовании может быть выявлен туберкулез бронхов в активной фазе или следы ранее перенесенного туберкулеза бронхов, что является подтверждением туберкулезной природы диссеминации. Кроме этого, при бронхоскопии может быть получен патологический материал (мокрота, лаважная жидкость, биоптаты) для микробиологического и гистологического исследования.
Рентгенологическая картина подострого ГДТЛ характеризуется наличием разнокалиберных очаговых теней в верхних и средних отделах или по всем легочным полям, но с обязательным и преимущественным поражение верхних отделов [9]. Очаги неодинаковые по размерам – от мелких до крупных, неправильной округлой формы, располагаются отдельно или конгломератами. Более характерно цепочкообразное расположение очагов, что связано с продольной проекцией мелких кровеносных сосудов. Очаги могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Характерно образование полостей распада в верхних отделах. Полости могут иметь вид "штампованных каверн" – четко отделенных от окружающей ткани, с тонкими стенками. При расплавлении казеозно-некротических участков образуются пневмониогенные полости распада [7]. Легочный рисунок может быть усилен за счет пневмосклероза, может быть "смазан" очаговыми тенями. Обычно имеются различные плевральные реакции.
Подострый ГДТЛ при затихании процесса и неполном рассасывании очагов может переходить в хронический ГДТЛ.
Хронический ГДТЛ
Формируется при несвоевременном выявлении или отсутствии рационального лечения подострого диссеминированного туберкулеза. Течение его длительное, волнообразное – с периодами обострения и ремиссий, постепенным нарастанием клинической симптоматики. Во время ремиссии больного могут беспокоить невыраженный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, утомляемость, периодический субфебрилитет. При обострении эти симптомы усиливаются, часто отмечается кровохарканье. При физическом исследовании могут выявляться все симптомы поражения бронхолегочной системы в разных комбинациях и разной степени выраженности. Со временем присоединяются симптомы сердечной недостаточности. В гемограмме имеются изменения, характерные для туберкулеза легких: лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л обычно положительная, но при прогрессировании процесса может стать отрицательной. МБТ в мокроте выявляются в период обострения почти всегда и часто – в период ремиссии.
Рентгенологическая картина отражает морфологические изменения и характеризуется наличием большого количества полиморфных очаговых теней, расположенных на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка [9]. Симметричность патологических теней выражена значительно меньше, чем при других вариантах диссеминированного туберкулеза. Характерно уменьшение верхних отделов легких за счет выраженного фиброза, цирроза или наличия полостных образований на верхушках легких, часто асимметричное, в нижних отелах легких – признаки эмфиземы. Корни легких смещены вверх и деформированы, средостение смещается вправо, изменяется форма и положение диафрагмы.
Диагностика диссеминированног о туберкулеза легких
Диагностика ГДТЛ складывается из оценки анамнестических данных, особенностей клинической картины заболевания, микробиологических, лучевых, инструментальных и других методов исследования [11].
Обязательный диагностический минимум состоит из анамнеза, объективного исследования, анализов крови и мочи, рентгенографии органов грудной клетки, исследования мазков мокроты на МБТ.
Дополнительные методы исследования включают: расширенную микробиологическую диагностику мокроты, крови и другого патологического материала с обязательным его посевом на питательные среды, углубленную лучевую диагностику, в том числе компьютерную томографию.
Из инструментальных (инвазивных) методов исследования наиболее значимое диагностическое значение имеет бронхоскопия с различным видом биопсий, таких как бронхоальвеолярный лаваж, аспирационная, щеточная, транстрахеальная, трансбронхиальная и другие виды биопсий, с обязательным цитологическим и гистологическим изучением полученного материала. Учитывая гематогенное распространение инфекции и образование очагов специфического воспаления в других органах, биопсия печени и костного мозга дает положительный результат примерно в 2/3 случаев [3].
Анализ причин несвоевременного выявления туберкулеза легких врачами ЛУ ОМС показал, что при проведении диагностики туберкулеза легких недостаточное внимание придается эпидемиологическому и социальному анамнезу, а также не учитывается, относится ли пациент к одной из групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом [5, 11].
Направленный опрос позволяет выявить контакт с больными туберкулезом у 1/3 пациентов. При этом наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт.
Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом легких составляют пациенты с рентгенологическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза.
Возрастающее значение в диагностике туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях приобретает социальный анамнез. Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких пациенты из следующих социальных групп: лица БОМЖ, беженцы, мигранты, освободившиеся из пенитенциарных учреждений, лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических и психиатрических учреждений.
Группу высокого риска по заболеванию туберкулезом также составляют пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания, такие как профессиональные (пылевые) заболевания легких, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, инфицированные ВИЧ или больные СПИДом.
Высок риск развития туберкулеза легких у лиц, получавших цитостатическую, кортикостероидную и лучевую терапию, у лиц молодого возраста, перенесших экссудативный плеврит и у женщин в послеродовом периоде.
Обязательный учет перечисленных анамнестических данных в значительной степени позволит целенаправленно проводить дифференциальную диагностику между диссеминированным туберкулезом и диссеминациями другой этиологии.
Основой этиологического диагноза туберкулеза легких, является обнаружение МБТ в биологическом материале (мокрота, кровь, биоптат) или выявление в биоптатах морфологических признаков туберкулезного воспаления (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки Пирогова–Лангханса).
Наиболее важным и самым основным в диагностике туберкулеза легких является обязательное 3-кратное исследование мазков мокроты или биопсийного материала на выявление кислотоустойчивых бактерии (КУБ) при окраске по Цилю–Нильсену [6]. При этом выявление КУБ в диагностическом материале является подтверждением специфичности диссеминации в легких, и такой больной переводится в стационар противотуберкулезного диспансера для изоляции и проведения специфического лечения.
Важное диагностическое значение для этиологической диагностики имеет также люминесцентная микроскопия мазков капиллярной крови, окрашенных аурамином и родамином по методу Боя, модифицированного В.П.Пузановым и соавт. [7].
В диагностике милиарного туберкулеза имеет существенное значение осмотр глазного дна, где даже в начальных проявлениях заболевания можно увидеть мелкие очаги специфического воспаления [2].
Определенное диагностическое значение при ГДТЛ имеет тест-терапия противотуберкулезными препаратами, когда в течение 2 мес назначают изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. При выраженном рассасывании очаговых изменений легких процесс расценивают как специфический и противотуберкулезную терапию продолжают.
Такие иммунологические тесты, как проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, иммуноферментный анализ определения противотуберкулезных антител (АТ) и туберкулезных антигенов (АГ) в сыворотки крови, особого диагностического значения при острых формах ГДТЛ не имеют в виду иммунодефицита с развитием отрицательной анергии.
Дифференциальная диагностика
Необходимость в дифференциальной диагностики ГДТЛ и диссеминаций другой этиологии возникает только в тех случаях, когда не удается обнаружить в биологическом материале или биоптатах микобактерии или верифицировать диагноз морфологически. Мы остановимся здесь на дифференциальной диагностике только некоторых неспецифических диссеминированных процессов, которые наиболее часто неправильно диагностируются в ЛУ ОМС, и больные направляются в специализированные противотуберкулезные учреждения с диагнозом "диссеминированный туберкулез легких".
К подобным процессам относятся диссеминации в легких опухолевой природы, альвеолиты, саркоидоз и очаговые пневмонии, на долю которых приходится от 60 до 90% случаев [3, 12].
Острый милиарный туберкулез приходится дифференцировать от диссеминированных процессов в легких, которые на рентгенограммах представлены симметричными мелкоочаговыми тенями, сопровождающихся интоксикационным синдромом различной степени выраженности и бронхолегочными проявлениями заболевания. При этом наиболее часто встречающимися заболеваниями, вызывающими ошибки в диагностике, являются экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА), карциноматоз и саркоидоз легких II стадии с поражением легких.
ЭАА – это экологически обусловленная группа заболеваний с диффузным поражением легких, которые возникают в результате аллергической реакции легочной ткани на повторяющиеся достаточно интенсивные и продолжительные ингаляции органической пыли. В настоящее время число больных ЭАА составляет около 3% пациентов пульмонологического профиля. Распространенность ЭАА зависит от профессии, бытовых условий, состояния окружающей среды. Поэтому в дифференциальной диагностике ГДТЛ и ЭАА такое важное значение имеет анамнез: длительный и массивный контакт с вредными веществами, санитарно-гигиеническая оценка условий труда и мест проживания.
Симптомокомплекс, характерный для ЭАА, включает: симптомы интоксикации и хронического бронхита, часто с обструктивным синдромом, приступы удушья (бронхиальная астма), рецидивирующая пневмония и другие клинические проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит). На рентгенограммах обычно выявляются мелкоочаговые и интерстициальные изменения.
Для верификации диагноза ЭАА должна быть доказана специфическая сенсибилизация к этиологически значимым аллергенам (куриный антиген, антиген табака, древесины) или предполагаемому лекарству (амидорон и т.д.). Для этого используют реакции преципитации, в геле по Оухтерлони, реакцию прямой гемагглютинации в сыворотке крови, определение специфических антител методом контриммуноэлектрофореза, морфологическая диагностика.
Диагноз устанавливается на основании выявления специфических антител, эпителиоидных клеток в биоптате, полученном при бронхоскопии, и быстрой положительной динамики клинических проявлений и рентгенологических изменений у больных ЭАА на фоне прекращения контакта с этиологически значимым аллергеном или кортикостероидной терапии.
Карциноматоз легких может быть следствием гематогенного метастазирования из первичного очага, находящегося как в самом легком, так и в других органах и тканях. Симптомокомплекс, характерный для эттого заболевания: интоксикация (похудение, слабость, повышение температуры тела, потливость), часто кровохарканье, резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, диспротеинемия. Рентгенологически выявляется картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация затруднена при отсутствии признаков первичной опухоли. Верификация диагноза возможна при многократном цитологическом исследовании мокроты, смывов из бронхов, лаважной жидкости, материала биопсий легочной ткани.
Заболевание, с которым наиболее часто приходится дифференцировать милиарный туберкулез, это саркоидоз легких II стадии согласно классификации К.Wurm. Для симптомокомплекса саркоидоза, когда он проявляется диссеминацией в легких, характерны скудные клинические проявления в виде кашля, затрудненного дыхания, отсутствие признаков интоксикации (лихорадки, слабости, повышенной потливости), нормальная или умеренно повышенная СОЭ, отрицательная туберкулиновая реакция, саркоидозная гранулема в биоптате, лимфоцитоз в жидкости БАЛ. Узловатая эритема, артралгии при общем удовлетворительном состоянии больного и отрицательной туберкулиновой реакции позволяют у 35–40% больных выставить диагноз саркоидоза.
Рентгенологическая картина саркоидоза легких характеризуется двусторонней мелкоочаговой диссеминацией, нередко имеет место двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов.
Окончательную верификацию диагноза обычно осуществляют с помощью чрезбронхиальной биопсии легких. Информативность этого метода составляет 86–92%.
В табл. 1 представлены основные дифференциально-диагностические признаки милиарного туберкулеза, ЭАА, карциноматоза и саркоидоза легких.
Острый крупноочаговый ГДТЛ чаще приходится дифференцировать от заболеваний, дающих на рентгенограммах крупноочаговую диссеминацию с интоксикационным синдромом и бронхолегочными проявлениями. В этих случаях основными заболеваниями, с которыми проводят дифференциальную диагностику, являются очаговая пневмония, идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) и лимфогранулематоз.
Двусторонняя очаговая пневмония, вызываемая чаще грамотрицательной микрофлорой, а иногда вирусной и микоплазменной инфекцией, характеризуется развитием острого диффузного альвеолита. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39–40°С, которая длится 6–10 дней, головными болями, болями в груди, одышкой, кашлем с выделением гнойной мокроты, иногда с примесью крови. В гемограмме характерен выраженный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, ускоренным СОЭ, иногда с эозинофилией.
Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в обоих легких, преимущественно в нижних отделах, определяются средние или более крупные нерезко очерченные очаги на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений, с реакцией междолевой плевры. При лечении антибиотиками широкого спектра очаги рассасываются в течение 10–12 дней.
Для идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) (болезнь Хаммена–Рича, синдром Скеддеинга и др.) характерен следующий симтомокомплекс: прогрессирующая дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, возникающие или усиливающиеся при физической нагрузке, гипоксемия без гиперкапнии, рестриктивный синдром, снижение диффузионной способности легких). Укорочение фазы вдоха и выдоха, крепитирующие ("целлофановые") хрипы, слышимые на высоте вдоха.
При рентгенологическом исследовании выявляются преимущественно крупноочаговые изменения с тенденцией к слиянию и образованию крупных конгломератов на фоне интерстициальных изменений, локализующиеся преимущественно в нижних отделах легких с последующим формированием "сотового легкого".
При верификации диагноза ИФА необходимо учитывать следующие признаки: наличие антиядерных антител, антител к базальным мембранам, циркулирующих иммунных комплексов, рестриктивные изменения функции внешнего дыхания и нарушение газообмена, отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Лимфогранулематоз – первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, входящее в группу гемобластозов. Легочная ткань при лимфогранулематозе чаще поражается вторично.
В клинических проявлениях лимфогранулематоза наиболее частые симптомы – одышка, сухой надсадный кашель. Синдром интоксикации обычно выражен умеренно.
Ведущее место в диагностике лимфогранулематоза занимают рентгенологические исследования, при этом в легких определяются интерстициальные изменения и рассеянные сливные очаги, которые чаще локализуются в средних и прикорневых отделах. Редко образуются полости распада, но в части случаев возникает выпотной плеврит, чаще односторонний, который характеризуется рецидивирующим течением и большим количеством жидкости. Вместе с тем при лимфогранулематозе, как правило, значительно увеличены внутригрудные лимфатические узлы, преимущественно паратрахеальные.
При такой рентгенологической картине в сочетании с другими характерными клинико-лабораторными показателями, в том числе определение в биоптатах легкого и плевральном экссудате клеток Березовского–Штернберга, диагноз легочных проявлений лимфогранулематоза не представляет затруднений.
Основные дифференциально-диагностические признаки крупноочагового ГДТЛ, очаговой пневмонии, ИФА и лимфогранулематоза представлены в табл. 2.
Мы охарактеризовали лишь небольшую часть заболеваний, которые могут походить на ГДТЛ. Но и приведенные данные убедительно свидетельствуют, что их дифференциальная диагностика должна строится на комплексном учете результатов клинико-рентгенологических, бронхологических, лабораторных и иммунологических методов исследования. Однако приоритет в диагностике ГДТЛ должен отдаваться этиологической верификации заболевания с обязательным использованием современных микробиологических и цитогистологических методов исследования.
Литература
1. Мишин В.Ю. Рус. мед. журн. 1998; 17: 1135–9.
2. Рубинштеин Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. М., 1954; 376 с.
3. Хоменко А.Г. Туберкулез. М., 1996; 493 с.
4. Струков А.И. Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. М., 1976; 225 с.
5. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2000 году. СПб., 2001; 63 с.
6. Мишин В.Ю. Врач. 2002; 3: 46–7.
7. Мишин В.Ю. Пробл. туб. 2001; 3; 22–9.
8. Ерохин В.В., Земскова З.С., Шилова М.В. Патологическая анатомия туберкулеза. М., 2000; 149.
9. Помельцов К.В. Рентгенодиагностика туберкулеза легких. М., 1965;
399 с.
10. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998; 87 с.
11. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. и др. Consilium medicum 2001; 3 (3): 148–54.
12. Путов Н.В. Диссеминированные процессы в легких. М., 1984; 222 с.
Продолжение.
Диссеминированный туберкулез легких
Диссеминированный туберкулез легких - клиническая форма, которая характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов (диссеминации) с последующей инволюцией или прогрессированием. При диссеминированном туберкулезе сначала возникает преимущественно экссудативно-некротическая реакция типа альвеолита, а затем образуются гранулемы в связи с развитием продуктивного воспаления. При длительном течении заболевания возникают пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Надо добавить, что при этой форме нередко развивается также распад, т. е. разжижение казеозных масс с образованием полостей. Это может быть как на ранних, так и поздних этапах болезни.
Под названием «диссеминированный туберкулез легких» объединяется довольно разнообразная группа проявлений, и можно выделить несколько клинических вариантов данной формы туберкулеза. По патогенезу можно выделить гематогенно-диссеминированный туберкулез и диссеминированный туберкулез, развивающийся вследствие лимфобронхогенного распространения микобактерий. При гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги образуются в результате распространения возбудителей с током крови. Для этой формы характерно наличие бактериемии, т. е. проникновение микобактерий в кровеносное русло. Микобактерий в кровеносное русло попадают, как правило, в результате обострения и активации туберкулезного процесса в каком-либо органе. В кровеносное русло микобактерий проникают различными путями. Чаще всего источником их распространения является активный процесс в лимфатических узлах, в частности в узлах средостения. Поражение последних может быть проявлением свежего или хронического первичного туберкулеза.
У людей пожилого возраста может быть экзацербация туберкулезного процесса в лимфатических узлах. В этом случае туберкулезный процесс в узлах уже трудно связать с первичной туберкулезной инфекцией. Тем не менее Б. М, Хмельницкий и М, Г. Иванова обострение туберкулезного процесса в лимфатических узлах средостения у лиц пожилого возраста называли рецидивирующим первичным туберкулезом. Последний свидетельствует О ТОМ, ЧТО болезнь развивается вследствие экзацербации, рецидива старых изменений в лимфатических узлах. А. Е. Рабухин более правильно эти процессы относит к вторичному туберкулезу, поскольку экзацербация туберкулезного процесса в лимфатических узлах уже не связана с периодом первичного туберкулеза и обострение обычно отмечается спустя несколько десятков лет после перенесенного первичного туберкулеза.
Известно, что обострение процесса в лимфатических узлах может быть не только у лиц пожилого возраста, но и молодых людей. Это бывает при исключительных обстоятельствах. Довольно часто такие обострения отмечались во время войн или у людей, находившихся в условиях голодания, у солдат, подвергавшихся всем лишениям военной жизни. В мирное время такие процессы могут быть у лиц, находящихся в районах стихийных бедствий, в развивающихся странах у населения, испытывающего резкое голодание. Но, по-видимому, не только недостаток питания, стрессовые ситуации, требующие огромного напряжения нервной системы и всех компенсаторных реакций организма, могут приводить к срыву противотуберкулезного иммунитета и обострению туберкулезного процесса в лимфатических узлах средостения, приводящему у ряда больных к бактериемии и развитию гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Не только процесс в лимфатических узлах может быть причиной бактериемии - экстраторакальные очаги (особенно в костной системе, мочеполовых органах) при прогрессировании процесса и активной воспалительной реакции, а также легочный очаг могут приводить к попаданию микобактерий туберкулеза в кровяное русло.
Процесс проникновения микобактерий в кровеносное русло очень хорошо описал В. Г. Штефко. Он отмечал, что при гематогенно-диссеминированном процессе всегда имеется лимфогенная фаза, поскольку на ранних этапах вследствие воспалительного процесса в лимфатических узлах, при экстраторакальных очагах или очагах в легком микобактерий с током лимфы распространяются по лимфатическим путям, вызывая специфический туберкулезный лимфангоит. При этом в воспалительный процесс, как правило, вовлекаются и кровеносные сосуды, образуется васкулит. Специфические васкулиты были описаны еще в 1897 г. Weigert, который считал их источником бактериемии. Однако впоследствии Ribert, Huebschmann и многие другие авторы доказали, что специфические васкулиты, наоборот, являются следствием бактериемии с последующим поражением интерстициальной ткани, в которой периваскулярно образуются туберкулезные бугорки (гранулемы); специфический процесс ведет к поражению и паренхимы легких с образованием ацинозных и ацинозно-нодозных очагов.
Туберкулезный бугорок на ранних этапах формирования представляет собой воспалительный фокус с типичной клеточной реакцией. Среди различных клеток выявляются гигантские клетки Пирогова - Лангханса, клетки с округлыми ядрами (так называемые лимфоидные клетки), а также клетки вытянутой формы - эпителиоидные клетки. Туберкулезные бугорки, сливаясь, образуют более крупное формирование - туберкулезный очаг. Очаги могут быть ацинозными и ацинозно-нодозными. Если поражается один ацинус, развивается ацинозный очаг, если несколько ацинусов - ацинозно-нодонозный бугорок, если имеется более обширный процесс и поражается вся долька легкого, тогда уже формируется очаг пневмонического типа. Периодически возникающая бактериемия может приводить к появлению новых очагов и другим специфическим поражениям в том же органе или в других органах. Кроме легких, чаще поражаются почки, гениталии, глаза, опорно-двигательный аппарат.
Чем чаще отмечаются волны бактериемии, тем больше вероятность развития гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Для того чтобы появились очаги в результате бактериемии, нужно, чтобы микобактерии, попавшие в кровеносное русло, фиксировались в каком-то органе. При бактериемии микобактерии довольно часто фиксируются в таких органах, как печень, селезенка, верхние отделы легких. Конечно, фиксация может быть и в других органах и тканях - костной, в мочеполовой системе и др. Для возникновения воспалительного процесса и развития очагов, т. е. развития гематогенно-диссеминированного туберкулеза, нужно еще одно условие. Нужно чтобы в органе, в котором фиксировались микобактерии, было состояние местной сенсибилизации, поскольку без местной сенсибилизации с участием бактериальных антигенов и специфических систем воспалительная реакция с образованием гранулем не возникает. Таким образом, реализация бактериемии в виде образования очагов происходит в том случае, когда микобактерии туберкулеза фиксируются в органах, обладающих местной сенсибилизацией к туберкулезной инфекции. В этом случае возникают воспалительный процесс и очаг.
У отдельных лиц имеет место множественная сенсибилизация разных органов и систем. При наличии бактериемии у таких больных возникает генерализованный диссеминированный процесс. Очаги можно найти и в легких, и в селезенке, и в печени, и в костях, и в мозговых оболочках, и в других органах. Указанный процесс чаще развивается как острое заболевание. В этом случае имеет место острый диссеминированный туберкулез. У большинства больных острым гематогенно-диссеминированным туберкулезом возникает множественное поражение, т. е. одновременное поражение многих органов и систем. Генерализованный диссеминированный туберкулез может быть в результате острого заболевания, а также может возникнуть при последовательном поражении различных органов и систем. Такое течение, как правило, имеет место при другом клиническом варианте гематогенно-диссеминированного туберкулеза - при хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе. Иногда генерализация процесса бывает у больных, которые плохо лечатся, или у больных, у которых не удается получить терапевтический результат. У этих пациентов появляются все новые и новые волны бактериемии и каждая новая волна приводит к появлению новых очагов; при этом могут последовательно поражаться разные органы и системы. Между острым и хроническим гематогенно-диссеминированным туберкулезом имеется промежуточный вариант. Это так называемый подострый диссеминированный туберкулез, при котором развитие болезни носит подострый характер.
Для всех перечисленных трех клинических вариантов гематогенно-диссеминированного туберкулеза характерна лимфогенная фаза: распространение микобактерий с током лимфы, развитие специфических лимфангоитов и последующее развитие специфического процесса в интерстициальной ткани органов, что наблюдается уже на самых ранних этапах туберкулеза. При гематогенно-диссеминированном процессе отмечается также довольно быстрый переход экссудативно-некротической реакции в продуктивное воспаление, что при затяжном течении болезни приводит к развитию интерстициального склероза. А это ведет к постепенному появлению фиброзной ткани и эмфиземы. Фиброз и эмфизема, как правило, обусловливают также деформацию бронхиального дерева, в результате возникают бронхоэктазы цилиндрического или мешотчатого типа. К этому нужно добавить, что обычно у таких больных имеется специфическое поражение сосудистой системы: сначала это васкулиты, в последующем наступают сужение кровеносных сосудов, их облитерация. Это ведет к грубому изменению сосудов и всей системы малого круга кровообращения. У таких больных постепенно развивается легочное сердце, отмечаются гипертрофия миокарда, затем дилатация полостей сердца и все другие изменения, присущие легочному сердцу.
Подобные изменения появляются не сразу. Они развиваются при многолетнем хроническом, волнообразном течении процесса и имеются у больных хроническим диссеминированным туберкулезом легких. Перечисленные изменения при данном туберкулезе возникают тогда, когда на ранних этапах не проводится специфическое лечение, больной предоставлен самому себе, не лечится, имеется постепенное периодическое нарастание фиброза, обусловленное периодическими вспышками туберкулезного процесса. Естественно, гематогенно-диссеминированный туберкулез характеризуется не только поражением интерстициальной, но и паренхиматозной части органов и, в частности, легких. Кроме очагов в паренхиме различных органов и легких, в первую очередь при разжижении образовавшегося казеоза может образоваться каверна. В этом случае меняется течение болезни, кроме бугорков, развивается деструктивный процесс.
Гематогенно-диссеминированный туберкулез
Гематогенно-диссеминированный туберкулез встречается у 5- 6% всех впервые выявленных больных. Поэтому в настоящее время это не очень частая форма туберкулеза. В тех случаях, когда отмечается высокая частота гематогенно-диссеминированного туберкулеза, по-видимому, надо думать, что на этих территориях не налажено выявление больных туберкулезом и, в частности, их выявление на более ранних этапах болезни. Надо сказать, что выявить больного гематогенно-диссеминированным туберкулезом довольно трудно. Во-первых, если имеется острый диссеминированный туберкулез в виде тифоидной формы, приходится проводить дифференциальную диагностику между туберкулезом и острыми инфекционными заболеваниями. Чаще всего это заболевание типа тифозной или паратифозной инфекции. На первых этапах при остром диссеминированном процессе преобладают явления общей интоксикации: высокая температура тела, резко выраженная слабость, головные боли, развивается адинамия. И, действительно, это больные, которые находятся в тяжелом состоянии. Иногда у таких больных, кроме общих явлений интоксикации, отмечаются менингеальные знаки в виде менингизма или клинических проявлений менингита и менингоэнцефалита.
Менингизм, т. е. легкие менингеальные знаки, могут отмечаться как проявление общей интоксикации в результате отека мозговых оболочек. Однако если имеются специфическое поражение мозговых оболочек и образование бугорков в них, тогда, как правило, развивается картина менингита или менингоэнцефалита. Клиническая картина менингита может быть стертой, что требует целенаправленного обследования больного. Кроме клинической картины, большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости, поэтому при подозрении на туберкулезный менингит люмбальная пункция и последующее исследование спинномозговой жидкости обязательны.
Иногда при остром диссеминированном туберкулезе отмечаются выраженные признаки легочной недостаточности, на первый план в клинической картине выступает одышка, появляется цианоз. Одышка и цианоз развиваются на фоне высокой температуры тела и общего токсикоза, в таком случае выделяют так называемую легочную форму заболевания. Выделение менингеальной, тифоидной, легочной формы острого диссеминированного туберкулеза условно, поскольку, как правило, имеется генерализованный процесс, хотя бывают и локальные диссеминации. Поэтому какие-то формы дифференцировать трудно, это скорее клинические проявления, варианты течения болезни.
Постановку диагноза очень облегчает рентгенологическое исследование, при котором наблюдается характерная рентгенологическая картина. В легких определяются очаговые тени, равномерно распределяющиеся от верхушек до диафрагмы. На рентгенограмме это густая, монотонная, однотипная диссеминация в виде мелких и средней величины мягких очагов.
При остром диссеминированном туберкулезе на рентгенограмме (рис. 6.2) видна диссеминация, но нужно доказать ее этиологию. Иногда у таких больных определяются внелегочные очаги, туберкулез гортани, костей и суставов. А. И. Струков выделяет особую форму острого гематогенно-диссеминированного туберкулеза - это крупноочаговая диссеминация, проявляющаяся крупными очагами
с размытыми контурами по типу лобулярной казеозной пневмонии. Иногда такую картину называют «снежная буря» - на рентгенограмме очаги выглядят как хлопья снега. Такие варианты в настоящее время встречаются редко.
Большое значение для постановки правильного диагноза имеет привлечение разных специалистов для выявления экстраторакальных очагов, которые могли быть источником гематогенной диссеминации. Поэтому у таких больных, кроме обзорной рентгенограммы, важно сделать и томограммы, в частности томограммы на уровне корней для обнаружения увеличенных лимфатических узлов средостения. Подобных пациентов должен обследовать ортопед для выявления поражений суставов, обязательны обследование гортани ларингологом и консультация невропатолога. При тяжелом состоянии, при выраженной интоксикации туберкулиновая реакция может быть отрицательной, что затрудняет диагностику туберкулеза. У таких больных реакция может быть положительной, а если больного с отрицательной туберкулиновой реакцией начинают лечить специфическими средствами, уже через \11г-2 мес отрицательная реакция может стать положительной, т. е. положительная реакция может быть не в первые дни болезни, а спустя некоторое время, когда улучшается состояние больного. Нужно также подчеркнуть, что иногда при остром гематогенно-диссеминированном туберкулезе одновременно отмечается поражение серозных оболочек. Может быть плеврит костальной или междолевой оболочки. Это симптом, который также в какой-то степени облегчает диагностику.
Подострый диссеминированный туберкулез развивается более постепенно, но также характеризуется довольно выраженной интоксикацией. У таких больных также может быть гематогенная диссеминация, но возможен и другой генез образования очагов - аденогенный с лимфобронхогенной диссеминацией. Источником последней является, как правило, туберкулез трахеобронхиальных лимфатических узлов, из которых микобактерии туберкулеза распространяются с током лимфы. Возможен также интраканаликулярный путь, т. е. бронхолегочное распространение микобактерии (особенно при развитии специфического эндобронхита). Легочная диссеминация, возникающая лимфобронхогенным путем, характеризуется поражением одного легкого и, как правило, локализуется в прикорневых и нижних отделах. В случае гематогенного генеза подострого диссеминированного туберкулеза диссеминация наблюдается в верхних отделах обоих легких. Нужно отметить, что в клинике далеко не всегда удается определить патогенез диссеминированного туберкулеза, так как признаки гематогенной или лимфобронхогенной диссеминации у некоторых больных могут быть выражены нечетко, а иногда отмечается смещенный тип, когда у одного и того же больного имеются признаки гематогенной и лимфобронхогенной диссеминации.
Для подострого диссеминированного туберкулеза характерно наличие уже более крупных мягких очагов, причем очаги сливаются друг с другом. Это очаги с выраженной экссудативно-некротической реакцией, вследствие чего имеется склонность к распаду, быстрому образованию каверны. Полости, образующиеся у таких больных, иногда бывают в одном легком, иногда в обоих на симметричных участках. Вокруг этих полостей может отсутствовать выраженная перифокальная реакция, поэтому такие полости называют штампованными кавернами (это специальное название). Картина болезни при подостром диссеминированном туберкулезе во многом укладывается в картину, которая отмечается при тяжелом течении пневмонии. У некоторых больных она не выражена, это так называемая амбулаторная форма подострого диссеминированного туберкулеза, т. е. вариант, протекающий со слабовыраженной общей интоксикацией. При подостром диссеминированном туберкулезе отмечаются довольно выраженные грудные симптомы. У больных могут быть кашель, выделение мокроты, при выслушивании можно определить хрипы в легком. Нередко отмечается одновременное поражение серозных оболочек в виде костального или междолевого плеврита.
Существенное значение для диагностики подострого диссеминированного туберкулеза имеет сопоставление клинических проявлений заболевания с данными рентгенологического исследования легких и в первую очередь с характером очагов, их локализацией. Особую ценность имеют данные, указывающие на наличие полости распада, увеличение внутригрудных лимфатических узлов и поражение плевры. При этом следует учитывать, что у больных подострим диссеминированным туберкулезом большое диагностическое значение имеет положительная туберкулиновая реакция. У некоторых больных повышается чувствительность к туберкулину, микобактерии туберкулеза в мокроте особенно часто выявляются при формировании полостей распада в легких. При бронхоскопии иногда, в частности при лимфобронхогенных диссеминациях, наблюдаются различные проявления туберкулеза бронхов вплоть до образования свищевых форм. У больных подострым диссеминированным туберкулезом (особенно при гематогенном его генезе) могут быть экстраторакальные поражения: туберкулез глаз, костей, суставов, мочеполовых органов и др.
Хронический диссеминированный туберкулез
Наконец, третий клинический вариант диссеминированного туберкулеза - хронический диссеминированный туберкулез гематогенного или лимфобронхогенного генеза. На самых ранних этапах этого варианта появляются очаги в верхушках легких, нередко эти очаги немногочисленны, характерно апикокаудальное распространение процесса, т. е. начинается диссеминация в верхних отделах легких, сначала появляются немногочисленные очаги в периферических отделах обоих легких. На этом этапе иногда даже трудно провести грань между очаговым и гематогенным диссеминированным туберкулезом. Двусторонний очаговый туберкулез в отдельных случаях может быть результатом гематогенной диссеминации. Но вследствие повторных волн бактериемии в легких появляются новые и новые очаги. Процесс становится более распространенным и полиморфным. Со временем появляются тяжистые тени за счет развивающегося интерстициального фиброза, что свидетельствует о давности заболевания. При долго длящемся (многолетнем) гематогенно-диссеминированном процессе обращают на себя внимание поражение обоих легких, симметричность поражения, резко выраженная полиморфность очагов, что отражает неодновременность их появления. Очаги разные по величине и по плотности. Старые очаги угасают, увеличиваются в размерах, сливаются, появляются новые очаги, затем они уплотняются или рассасываются. Развивается эмфизема как результат интерстициального склероза.
У таких больных, как правило, имеются бронхоэктазы и отмечаются признаки легочного сердца. С одной стороны, это результат фиброза, эмфиземы, с другой - поражения сосудистой системы легких. На первом этапе легочное сердце компенсированное, а затем с возрастом и по мере прогрессирования процесса наступает суб- и декомпенсация, развивается легочная и легочно-сердечная недостаточность.
Кроме поражения легких, нередко отмечается поражение и других органов. В прежние годы у таких больных, как правило, отмечалось поражение кишечника. Сейчас эта локализация встречается редко, но туберкулез гортани, мочеполовых органов, костей и суставов выявляется довольно часто. Как же протекает хронический гематогенно-диссеминированный процесс? Клинически для такого процесса характерно волнообразное течение, со сменой периодов обострений и интервалов между ними. Надо отметить, что при хроническом диссеминированном туберкулезе даже в период вспышки клинические проявления болезни в настоящее время выражены слабо. В указанном периоде симптомы интоксикации не выражены. У таких больных могут быть повышение температуры тела, утомляемость, слабость, вазомоторная лабильность, т. е. все те признаки, которые укладываются в понятие туберкулезной интоксикации. Период, в течение которого отмечаются проявления интоксикации, сравнительно короткий (2-3 нед), а у некоторых больных значительно меньше. Симптомы интоксикации постепенно угасают, состояние больных становится лучше, и они приступают к обычной деятельности. Если такие больные обращаются к врачу при отсутствии хорошо организованной системы обследования, очаги, особенно немногочисленные на ранних этапах в верхних отделах, очень легко можно «просмотреть». Правильный диагноз может быть и не установлен. Заболевание, если оно фиксируется, трактуется чаще всего как интеркуррентное. Нужно добавить, что, кроме общей интоксикации, у таких больных бывают покашливание, иногда хрипы в межлопаточном пространстве, очень скудные стетакустические изменения в виде притупления обычно отсутствуют. Последние могут быть только тогда, когда есть сопутствующий плеврит, тогда притупление четко определяется.
Выявить диссеминированный туберкулез на ранних этапах можно в основном лишь с помощью рентгенологических методов - с помощью флюорографии или при рентгенологическом обследовании лиц, обратившихся за медицинской помощью. Без рентгенологического исследования диагноз на ранних этапах болезни поставить невозможно. Но если заболевание своевременно не выявляется, клинические проявления уже более выраженные. На этом этапе к явлениям интоксикации, покашливанию присоединяются симптомы, обусловленные эмфиземой, хроническим бронхитом и развивающимися бронхоэктазами. У таких больных постепенно появляется одышка, которая медленно, но неуклонно нарастает, усиливается кашель, увеличивается выделение мокроты, может быть кровохарканье. Натолкнуть мысль врача на наличие туберкулеза может появление внелегочных очагов, которые могут образоваться на любом этапе заболевания. При туберкулезе гортани появляются боли при глотании, изменяется голос и, если больной обращается к врачу, то сначала может быть выявлен специфический процесс в гортани, а затем гематогенно-диссеминированный туберкулез легких. Если появляются боли в каком-либо суставе (особенно при нагрузке, быстрой ходьбе), это влечет за собой, как правило, обращение больного к соответствующему специалисту, чаще к ортопеду, и при обследовании также может выявляться поражение кости. Наличие лейкоцитов в моче, гематурия обычно заставляют любого врача задуматься над теми причинами, которые могут вызвать изменения, и подобных данных достаточно для проведения инструментального исследования.
Иногда специфический процесс в мочеполовых органах может быть выявлен при обнаружении в моче микобактерий туберкулеза. Но надо сказать, что при бактериоскопическом исследовании микобактерий в моче выявляются редко, поэтому чаще требуется посев. Наличие микобактерий - это бактериологическое подтверждение диагноза мочеполового туберкулеза, который выявляется в процессе инструментального или рентгенологического исследования.
На том или ином этапе течения хронического туберкулеза в легком может появиться распад, так же как и при подостром диссеминированном туберкулезе. Распад и формирование каверны характеризуются определенным синдромом, четырьмя признаками: кашель с выделением мокроты, хрипы, кровохарканье и микобактерий в мокроте. Правда, не всегда у больных диссеминированным туберкулезом имеются все признаки распада, но достаточно появления хотя бы одного из них, чтобы провести рентгенологическое исследование, включая и томографию (на ранних этапах распад выявляется только томографическим методом). Следует иметь в виду, что при диссеминированном туберкулезе не всегда даже при томографии обнаруживается распад, так как сетчатый рисунок за счет фиброза, наличие эмфиземы, слившиеся очаги затрудняют выявление небольших участков распада. Но о наличии распада можно судить по бактериовыделению, кровохарканью, хрипам, и только на более поздних этапах, когда формируется полость, ее можно выявить.
При рентгеноскопии и на рентгенограмме хорошо видны пневмосклероз, эмфизема и на фоне эмфизематозных участков тяжистые и очаговые тени, которые свидетельствуют о перенесенном заболевании, у таких больных определяются остаточные изменения. При более запущенном процессе наблюдается полость. Хронический диссеминированный процесс может характеризоваться двумя кавернами, расположенными симметрично в верхних отделах обоих легких. Очагов довольно много, кроме того, обнаруживаются плевральные наслоения за счет адгезивного плеврита. Вот такая рентгенологическая картина без бактериологического подтверждения свидетельствует о хроническом диссеминированном процессе (рис. 6.3).
В последнее время по мере уменьшения числа больных диссеминированным туберкулезом легких в противотуберкулезные учреждения все чаще попадают лица, у которых отмечается диссеминация нетуберкулезного происхождения. Поэтому диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с большой группой заболеваний, которые проявляются диссеминацией. Чаще ошибочный диагноз диссеминированного туберкулеза ставят пациентам с наличием саркоидоза легких (тем более что при саркоидозе бывают увеличенные лимфатические узлы). Кроме саркоидоза, очень часто диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с различными видами пылевых заболеваний легких - с силикозом, асбестозом и другими пневмокониозами. Правда, нужно оговориться, что нередко силикоз и другие пылевые заболевания комбинируются с туберкулезом и поэтому в этих случаях приходится не столько проводить дифференциальную диагностику между туберкулезом и силикозом, сколько решить вопрос, имеется ли только профессиональная болезнь в виде силикоза или какого-либо другого вида кониоза или же имеется кониоз, сочетающийся с туберкулезом. Особенно часто эти проблемы возникают у врачей, которые работают в промышленных зонах, у которых встречается силикоз. Это районы различных шахт, это районы металлургической промышленности, это районы с развитой цементной, кирпичной промышленностью, стекольными заводами, кониоз бывает у электросварщиков.
Наконец, при проведении дифференциальной диагностики приходится сталкиваться с довольно большой группой заболеваний, которые проявляются диссеминациями; существует большое число различных болезней, которые могут приводить к диссеминированным процессам. Кроме тех болезней, которые уже названы, диссеминация может быть обусловлена пневмонией бактериального, грибкового и вирусного происхождения, васкулитами. Диссеминация может быть вызвана аллергическим альвеолитом и гранулематозом экзогенного или идиопатического характера, гранулематозом Вегенера, Гудпасчера, узелковым периартритом и другими васкулитами, канцероматозом метастатического или первичного ракового происхождения. Медиастинальнолегочная форма лимфогранулематоза может давать диссеминацию. Более редкие болезни легких также могут приводить к диссеминации (протеиноз легких, альвеолярный микролитиаз, легочный амилоидоз, гистиоцитоз и др.).
Перед врачом, когда он обнаружил диссеминацию в легких, прежде всего стоит задача выявить или отвергнуть туберкулез. Надо сказать, что при типичной картине гематогенно-диссеминированного туберкулеза особых трудностей в диагностике нет при наличии
положительной туберкулиновой реакции. Труднее бывает тогда, когда мы видим не полиморфную, а однотипную диссеминацию у больных с отрицательной туберкулиновой реакцией и развивающимся пневмосклерозом и эмфиземой, когда с большими или меньшими трудностями снимается диагноз туберкулеза и стоит вопрос, а какое же заболевание привело к появлению диссеминации. Подтвердить или отвергнуть туберкулез при наличии диссеминированных процессов не так уж трудно, это в большинстве случаев удается, правда, на это иногда приходится тратить довольно много времени, применить не только обязательный диагностический минимум, но и дополнительные, факультативные методы, а иногда и метод диагностики ex juvantibus, проведя специфическое противотуберкулезное лечение и наблюдая за больными в динамике. Гораздо трудней второй этап диагностики, когда нужно определить природу нетуберкулезного заболевания, приведшего к диссеминации. В этом случае чаще приходится пользоваться методом биопсии. В этом случае морфологическое и цитологическое исследования играют решающую роль в дифференциальной диагностике. Последней могут помочь и некоторые другие методы, в частности бактериологический и иммунологический .
Возвращаясь к диссеминированному туберкулезу, нужно подчеркнуть, что нельзя ограничиваться формальным диагнозом, нужно разбираться в патогенезе этой клинической формы и, разобравшись в нем, надо попытаться выявить источник диссеминации. Обнаружив последний, нужно добиваться не только рассасывания очагов в легких, но и заживления тех очагов, которые привели к появлению бактериемии и гематогенному диссеминированному процессу или лимфобронхогенному обсеменению. Только после заживления источника обсеменения можно быть уверенным, что наступает излечение. Если этого не происходит, то имеется опасность повторной вспышки, повторного обсеменения, поэтому больные диссеминированными формами наблюдаются в группах диспансерного учета несколько дольше, чем больные очаговым или инфильтративным туберкулезом легких, и даже несколько дольше, чем больные с затихающим, заживающим кавернозным туберкулезом легких. Таким образом, рассасывание очагов у больных диссеминированным туберкулезом еще не означает полного излечения. Длительность наблюдения играет очень большую роль. Именно при этой форме туберкулеза особенно важное значение имеют противорецидивные курсы лечения, которые проводятся лицам, наблюдающимся по II группе диспансерного учета. Даже III группа учета иногда по индивидуальным показаниям подвергается противорецидивному лечению: если возникает риск рецидива, если лица, наблюдающиеся по III группе, вдруг переносят какие-то заболевания, которые создают риск появления туберкулеза. Больным, перенесшим гематогенно-диссеминированный туберкулез, по индивидуальным показаниям приходится проводить химиопрофилактику не только в период, когда они наблюдаются по III группе, но и тогда, когда они переведены в VII группу. Если больной, перенесший диссеминированный процесс, заболеет диабетом или перенесет тяжелую пневмонию (особенно с абсцедированием и однократным бацилловыделением), необходим курс химиопрофилактики. Таким образом, диссеминированный туберкулез требует большой настороженности врача не только в период, когда имеются активные изменения, и не только в ближайший период после выздоровления, но в последующем.
Милиарный туберкулез
Клиническая форма - милиарный туберкулез - восстановлена в клинической классификации туберкулеза только в сентябре 1994 г. на II (XII) съезде фтизиатров в Саратове. Это было сделано в связи с более частым появлением тяжелых, остро прогрессирующих форм туберкулеза в последние 2-3 года. Вместе с тем милиарный туберкулез известен с давних времен и описан по данным вскрытий умерших Лаэннеком. В 1842-1848 гт. Н. И. Пирогов описал клиническую картину милиарного туберкулеза с генерализованным поражением различных органов, протекающую с тяжелейшей интоксикацией и напоминающую брюшной тиф, что послужило основанием для выделения «тифоидного» варианта милиарного туберкулеза.
При милиарном туберкулезе возникает диссеминация, формируются мелкие (1-2 мм) очаги с преимущественно продуктивной тканевой реакцией, хотя не исключаются и казеозно-некротические изменения. Очаговые изменения развиваются в первую очередь в интерстициальной ткани, затем поражается и паренхима органов.
Милиарный туберкулез представляет собой, как правило, генерализованную форму туберкулеза, характеризующуюся поражением легких, серозных оболочек, печени, селезенки, кишечника и других внутренних органов. Чаще он встречается у детей и подростков, не иммунизированных против туберкулеза вакциной БЦЖ в связи со свежим заражением туберкулезом и развитием бактериемии при прогрессирующем течении первичной туберкулезной инфекции. Источником бактериемии и милиарного туберкулеза может быть развившийся в результате первичного заражения туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Микобактерии туберкулеза, попавшие в кровяное русло, вызывают специфический воспалительный процесс в стенке кровеносных сосудов, проникают в прилежащие ткани. В результате формируются мелкие туберкулезные очаги, напоминающие просяные зерна, что и послужило основанием для названия этой формы туберкулеза. Диссеминация может появиться вскоре после заражения туберкулезом (4-6 нед), но может быть и отсроченной и возникнуть в более поздние сроки после формирования бронхоаденита или первичного комплекса. У взрослых милиарный туберкулез возникает также в результате бактериемии, источником которой может быть активный туберкулезный очаг в кости, почках, половых органах, реже в легочной ткани. Источником бактериемии может служить хронический или обострившийся туберкулезный процесс во внутригрудных лимфатических узлах.
Обычно болезнь начинается остро: повышение температуры тела до 39-40°С, резко выраженная интоксикация, слабость, потеря аппетита, потливость, приобретающая у некоторых больных характер ночных потов, потеря массы тела, у ряда больных резко выраженные головные боли. При появлении диссеминации в мозговых оболочках и веществе мозга развиваются признаки менингита и менингоэнцефалита: ригидность затылка, симптомы Кернига и Бабинского. В таких случаях необходима люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости. В клинической картине заболевания обращают на себя внимание одышка, упорный сухой кашель, цианоз слизистых оболочек губ. В легких изменения при перкуссии и аускультации незначительные, может выслушиваться небольшое число сухих хрипов за счет развивающегося бронхиолита [Рубинштейн Г. Р., 1948]. Как правило, отмечается тахикардия.
Диагноз в значительной степени облегчается после рентгенографии легких и выявления множественных мелких очагов на всем протяжении легочных полей, расположенных симметрично (рис. 6.4).
У некоторых больных можно обнаружить увеличение внутригрудных лимфатических узлов, печени и селезенки. В процессе наблюдения могут выявляться экстрапульмональные очаги в костной системе, почках и других органах. Иногда наблюдается плеврит с накоплением серозного лимфоцитарного экссудата, который можно выявить при физическом и ультразвуковом исследовании. Поражение различных внутренних органов (печень, селезенка и др.) обнаруживается с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования.
Туберкулезная реакция обычно положительная, но при очень тяжелом состоянии больных может быть отрицательной. Интоксикация проявляется также резко выраженными изменениями в лейкограмме: лимфопения, сдвиг влево, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.
В доантибактериальный период милиарный туберкулез (особенно с развившимся менингитом) неизбежно вызывал смертельный исход как у детей, так и взрослых. Противотуберкулезные препараты дали возможность лечить таких больных и добиваться выздоровления. Успех лечения зависит от своеобразной диагностики милиарного туберкулеза, которая должна проводиться в условиях специализированного стационара, поскольку у таких больных необходимо применять различные (в том числе инвазивные) методы диагностики при наличии очень тяжелого общего состояния. Кроме химиотерапии, которая должна проводиться на ранних этапах заболевания, необходима дезинтоксикационная терапия, а при появлении выраженной дыхательной недостаточности применяют меры, направленные на ее ликвидацию (длительная кислородная терапия, сердечные средства, кортикостероиды, иммуномодуляторы). Лечение направлено на подавление бактериальной популяции в крови и тканях разных органов, ликвидацию проявлений интоксикации, борьбу с дыхательной недостаточностью. Под влиянием лечения обычно наступает регрессия указанных выше проявлений болезни; такая регрессия может быть сравнительно быстрой, но может быть и замедленной.
Заболевание может принимать затяжное течение с периодическими обострениями. При поздней диагностике и неэффективном лечении возможно ее прогрессирование и летальный исход.
Милиарный туберкулёз
Диссеминированный туберкулезПод словом диссеминация (от латинского disseminatio - рассеивать, распространять) принято понимать распространение возбудителя инфекционной болезни из первичного очага или опухолевых клеток из основного узла по кровеносным, лимфатическим и иным путям в пределах одного органа или всего организма. Диссеминированный процесс может быть гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным. Бронхогенное обсеменение лёгких чаще встречают как фазу прогрессирования заболевания и не считают патогенетически типичной для диссеминированного туберкулёза.
Диссеминированный туберкулёз лёгких - клиническая форма, характеризующаяся образованием множественных туберкулёзных очагов. Под этим названием было собрано несколько разнообразных по клиническим проявлениям заболеваний, объединённых наличием на рентгенограмме органов грудной клетки изменений симметричных в пространстве (двусторонние, приблизительно в аналогичных сегментах, чаще в верхних отделах) и во времени (изоморфность, одинаковая степень развития процесса - очаги, инфильтрация, каверны и т.п.). Ситуация, когда каверна возникла с одной стороны, а свежие очаги - с другой, позволяет диагностировать фазу обсеменения, а не диссеминированный процесс. Диссеминация при туберкулёзе может происходить на всех этапах развития болезни, поэтому в каждом клиническом случае процесс может носить черты как первичного, так и вторичного туберкулёза. Источником могут быть как свежий первичный туберкулёз, так и старые очаги в лимфатических узлах, лёгких или других органах.
По патогенезу различают гематогенно-диссеминированный туберкулёз и диссеминированный туберкулёз, развивающийся вследствие лимфо-бронхогенного распространения микобактерий.
Клинически диссеминированный туберкулёз лёгких может быть острым, генерализованным гематогенно-диссеминированным, подострым и хроническим.
I. ОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ
Острый гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких выделен в отдельную клиническую форму - милиарный туберкулёз. Распространение инфекции в этом случае происходит с током крови, и очаги образуются по ходу мелких сосудов. Своевременно выявленный милиарный туберкулёз даёт положительную динамику в ответ на лечение поскольку проникновение химиопрепаратов из крови происходит достаточно интенсивно. Развитие милиарного туберкулёза при первичном процессе закономерно, поскольку бактериемия типична для раннего периода туберкулёзной инфекции, а специфический иммунитет несовершенен или отсутствует. Источник диссеминации. как правило, - казеозно-изменённые внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально связанные с кровеносной и лимфатической системами (из лимфатического узла по току лимфы в венозное русло или вследствие эрозии сосуда в зоне воспаления). У взрослых и пожилых людей источником диссеминации может стать реактивация старого процесса в лимфатических узлах. Тогда заболевание носит черты вторичного туберкулёза. Общей для обоих вариантов патогенеза милиарного туберкулёза бывает лимфогенная фаза, поскольку изначально возбудитель двигается от поражённого лимфатического узла по лимфатическим путям, вызывая специфический туберкулёзный лимфангиит, а затем бактериемию.
Чем чаще повторяются волны бактериемии, тем больше вероятность развития гематогенно-диссеминированного туберкулёза. Особенно опасна бактериемия при снижении сопротивляемости организма человека. Несвоевременное выявление виража туберкулиновых проб, а при его выявлении - отсутствие химиопрофилактики, отсутствие БЦЖ или ревакцинации, врождённый или приобретённый иммунодефицит, недостаточное питание, инфекционные заболевания, сопровождающиеся пассивной анергией (корь, грипп и др.); применение некоторых физиотерапевтических процедур (ультрафиолетовое облучение, грязелечение), естественная гиперинсоляция, приём цитостатиков и глюкокортикоидов - факторы, способствующие формированию милиарного туберкулёза, называвшегося старыми врачами скоротечной чахоткой. Судьба такого больного зависит от скорости постановки диагноза и назначения эффективного лечения. Естественное течение заболевания заканчивается фатально в течение нескольких недель или 1-3 мес.
Первичная диагностика трудна, поскольку мокрота бывает не всегда, она скудна и редко содержит микобактерий. Трансбронхиальная биопсия или биопсия печени часто подтверждает диагноз. Биопсия костного мозга даёт положительный результат примерно в 2/3 случаев. Классический милиарный туберкулёз развивается вследствие гематогенного распространения вслед за первичным инфицированием, то есть пациенты не имеют туберкулёза в анамнезе.
Клиника. Острая форма диссеминированного туберкулёза возникает внезапно, практически без продромального периода, сопровождается тяжёлой интоксикацией, тахикардией и одышкой, гипертермией, увеличением СОЭ, умеренным лейкоцитозом, лимфопенией и моноцитозом. Заболевание часто проявляет себя как лихорадка неясного генеза, иногда с двугорбой температурной кривой, нередко сопровождаемая анемией и спленомегалией. В детском возрасте милиарный туберкулёз способен быть молниеносным. Аускультация и перкуссия первое время остаются неинформативными, выявить очаги на рентгенограмме можно раньше, чем выслушать хрипы. Клиническая картина опережает рентгенологическую картину на 2-6 нед. Трудность первичной диагностики заключается в том, что изменений на рентгенограмме ещё нет, пациенты длительное время могут иметь отрицательные туберкулиновые пробы, а в мокроте (если она есть) не находят микобактерий. Лабораторные данные неспецифичны и характеризуются умеренной анемией, увеличенной СОЭ, лимфопенией и моноцитозом, гипонатриемией и поликлональными нарушениями синтеза
Начальная диагностика строится на врачебной логике. Клинически выявляют лёгочную (с преобладанием одышки и других лёгочных симптомов) и тифоидную (с преобладанием симптомов интоксикации вплоть до спутанности сознания) формы. В основу дифференциальной диагностики сначала ставят лихорадочное состояние, наиболее частые причины которого различны в разных странах. Если в странах юго-восточного региона рекомендуют исключать тропические лихорадки, то в отечественных условиях начало заболевания дифференцируют с брюшным тифом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, тяжёлыми вирусными заболеваниями. Вспомним, что при брюшном тифе, как правило, есть продромальный период, частота сердечных сокращений снижена, несмотря на лихорадку, в периферической крови отмечают лейкопению при относительном лимфоцитозе.
Рентгенография. Если изначально лихорадка длится более 7-10 дней (что редко бывает при большинстве инфекций), то исключение милиарного туберкулёза необходимо. Чаще всего через 10-14 дней возникают изменения на рентгенограмме. Они изначально носят нежный характер, но достаточно быстро нарастают. Морфологическая основа рентгенологической картины - туберкулёзные очаги, образующиеся при слиянии туберкулёзных бугорков. Милиарный туберкулёз характеризуется наличием многочисленных мелкоочаговых теней, равномерно рассеянных во всех отделах лёгких. Очаги локализуются по ходу сосудов цепочками по 4-5 очагов. Как правило, они не превышают 2-3 мм в диаметре, за что их называют просовидными, или милиарными (от латинского milium - просо, просяное зерно). Иногда создаётся впечатление, что в средних и нижних отделах очагов больше, но это - следствие большей толщины лёгкого в этих отделах и тесного прилежания именно средних и нижних участков к кассете при рентгенографии. Воспалительное уплотнение междольковой и внутридольковой лёгочной межуточной ткани приводит тому, что лёгочный рисунок приобретает мелкосетчатый и петлистый характер. Эксперты ВОЗ при подозрении на милиарный туберкулёз рекомендуют сделать более жёсткий снимок и смотреть его при ярком свете, обращая особое внимание на межрёберные пространства: в этом случае можно разглядеть первые небольшие очаги. Согласно данным североамериканских клиницистов, типичная рентгенологическая картина милиарного туберкулёза - двусторонняя симметричная тотальная мягко- и мелкоочаговая диссеминация, изначально распознаваемая на боковых снимках или на мягких рентгенограммах. Если больной не получает лечения, очаги сливаются, нарастает картина двусторонней инфильтрации, снежной бури. Такие рентгенологические изменения соответствуют обширному казеозу лёгочной ткани.
Наиболее неблагоприятна так называемая ареактивная форма гематогенно-диссеминированного туберкулёза, когда на фоне массивной бактериемии и бактериогистии практически не формируются гранулёмы, развивается панцитопения. В этом случае прогноз остаётся неблагоприятным даже при своевременно начатой химиотерапии.
III. ПОДОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЕГКИХ
Подострый диссеминированный туберкулёз характеризуется подострым течением. Рентгенологические и клинические признаки появляются одновременно. Клиническая картина близка к таковой при тяжёлой двусторонней пневмонии, хотя возможна и менее выраженная симптоматика. Больные отмечают кашель с различным количеством слизистой или белёсой мокроты. Уже при физикальном обследовании обнаруживают двусторонние изменения, характеризующиеся сначала жёстким дыханием, а затем - различными хрипами. При перкуссии появляется коробочный оттенок. В первые недели болезни туберкулиновые пробы могут быть отрицательными, но через 1,5-2 мес. они становятся положительными. Достаточно информативно бактериологическое исследование мокроты на М. tuberculosis, особенно при наличии признаков распада лёгочной ткани. При поражении почек целесообразно провести посев мочи. Для рентгенологической картины подострого диссеминированного туберкулёза патогномонично поражение преимущественно верхних отделов, слияние очагов, наличие инфильтрации и формирование штампованных или очковых каверн, располагающихся довольно симметрично в верхних долях обоих лёгких. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы или наличие плеврита также будут свидетельствовать в пользу туберкулёзной этиологии диссеминации. Одновременно возможны экстраторакальные поражения.
Чаще при подострой форме преобладает гематогенный путь обсеменения, но клинико-рентгенологически выделяют также диссеминированный туберкулёз бронхогенного происхождения. В этом случае очаги в лёгких рассеяны неравномерно, их двустороннее распространение асимметрично. Диагноз подострой формы туберкулёза обычно подтверждают при бронхологическом исследовании.
Хронический диссеминированный туберкулёз также может быть гематогенным и лимфобронхогенным. Для него характерны постепенное нарастание клинической картины и длительное волнообразное течение. Даже в период обострения проявления болезни не носят критического характера. В разное время в процесс возможно вовлечение различных органов и систем. Долгое время единственной жалобой могут быть снижение толерантности к физическим нагрузкам, исподволь нарастающая одышка, покашливание. Если больной измеряет температуру тела, то находят субфебрилитет. При деструкции лёгких довольно вероятно обнаружение микобактерий в мокроте. Иногда процесс выявляют при очередном профилактическом лучевом исследовании. Рентгенологическая картина хронического диссеминированного туберкулёза проявляется, прежде всего, симметричным поражением верхних отделов обоих лёгких, типично наличие полиморфных очагов, старых очагов, включая кальцинаты. Верхние доли со временем уменьшаются в объёме, подтягивая вверх корни лёгких. В нижних отделах развивается эмфизема.
Врач общей практики, особенно представитель амбулаторного звена практического здравоохранения, при выявлении диссеминированного процесса в лёгких не должен брать на себя окончательную диагностику заболевания. Обнаружив этот синдром и оперативно выполнив минимум исследований, он должен направить пациента в центральное пульмонологическое или фтизиатрическое учреждение города, области или республики. Не следует брать на себя проведение пробной терапии.
В специализированных учреждениях дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями, как саркоидоз, пневмокониоз, канцероматоз, фиброзирующие альвеолиты, гемосидерозы, различные виды гранулематозных поражений лёгких и др.
Продолжение.
Б-ной 47 лет. Милиарный туберкулез, проявляющийся как острый дистресс синдром
Прямая обзорная рентгенограмма грудной клетки. Выявляются мелкие очажки размером просяного зернам и синдром матового стекла На всем протяжении полей легких.
КТ-скан высокого разрешения (толщина среза 1 мм), выполненного на уровне желудочков. На всем протяжении полей легких выявляются очажки размером просяного зернам и выраженный синдром матового стекласиндром матового стекла.
Милиарный туберкулез легких. На рентгенограмме определяются множественные, мелкие (1—2 мм), однотипные очажки, густо и равномерно расположенные по всем полям с обеих сторон. Очаги, четко очерченные, не сливаются. Интенсивность их средняя. Из-за большого количества очагов не виден сосудистый рисунок легкого.
Подострый диссеминированный туберкулез
Подострый диссеминированный туберкулез.Рентгенологически характеризуется тем, что помимо множественных мелких очажков в обоих легких определяются также более крупные и сливные очаги, наблюдаются лимфангоиты в виде перибронхиальных «муфточек». Каверны такие же, как при милиарном туберкулезе, тонкостенные, «штампованные».
Кальцинаты, остаточные явления явления после диссеминированного туберкулеза.
Набор изображений -
http://www.radiomed.ru/publications/tuberkulez-disseminirovannyi-tuberkulez-legkikh#comment-108757
Милиарный туберкулёз