КСС. Паразитарные заболевания костей. +

Паразитарные заболевания костей

Частота поражения костей эхинококковом и альвеококкозом на большом материале не исследована и в доступной нам литературе не представлена.
К сожалению, то же произошло и с нашими оперированными больными (21 пациент). Что-либо сказать о частоте этого заболевания трудно, поскольку в Средней Азии, на Кавказе, в Монголии, Южной Америке эхинококкоз встречается во много раз чаще, чем в Европейской части нашей страны или в других странах Европы, особенно северных. Вот почему нельзя указывать на частоту развития этого редкого поражения костей в процентах, не упоминая страну и часть света, о которых идет речь. По данным С.А.Рейнберга, относящимся к 1964 г., в мировой печати сообщалось в общей сложности почти о 1000 случаев эхинококкоза скелета: наиболее частая локализация поражения — позвоночник — 40 %, затем кости таза — 30 % и остальные 30 % приходятся на бедренные, плечевые, большеберцовые кости, ребра и другие кости.
По нашим данным (23 пациента с эхинококкозом костей), наиболее часто поражаются кости таза нередко вместе с крестцом — 10 больных (43 %); у 4 (17 %) больных была поражена бедренная кость, еще у 4 (17 %) — лопатка и плечевая кость и только у 3 (13 %) больных — позвоночник. Эти цифры относительны, так как у многих больных при их обращении за врачебной помощью бывают поражены тазовые кости и крестец, тазовые кости и бедренная кость, лопатка и плечевая кость, можно только предполагать, какая кость была поражена первой.
Альвеококкоз (alveococcosis) — гельминтоз из группы тениидозов, вызываемый личинками Alveococcus multilocularis. Синоним: многокамерный эхинококкоз (echinococcosis multilocularis), альвеолярный эхинококкоз (echinococcosis alveolaris).
Паразитарная природа заболевания установлена в 1856 г. R.L.K.Virchow. В 1863 г. K.G.Leuckart назвал возбудителя альвеолярным, или многокамерным, эхинококком в отличие от известного ранее однокамерного эхинококка — это два разных рода паразита.
Существует два подвида альвеококка: один распространен в Европе, а второй — в Сибири, Азии.
Альвеококк — ленточный червь длиной 1,2—2,5 мм. Головка (сколекс) имеет 28—32 хитиновых крючка и 4 присоски, члеников обычно 4, первые два бесполые, третий — гермафродитный и четвертый содержит матку с яйцами. Такие членики с яйцами отрываются и могут или выползать из ануса своего хозяина — собаки, лисицы, песца, койота, волка, кошки или выделяться вместе с калом и заражать воду, почву, растения. Яйца очень стойки к температурным колебаниям от —40 до +40 °С и могут сохраняться длительное время. В дикой природе временными хозяевами бывают грызуны. Люди заражаются от собак, грязных шкур убитых животных — постоянных хозяев, загрязненной воды, пыли, содержащих испражнения больных животных. Яичко паразита, попавшее в желудочно-кишечный тракт, содержит в себе сформированную личинку с 6 крючками — онкосферу, которая освобождается от оболочек и проникает через кишечную стенку в капилляр, а затем с током крови заносится в ткань одного из органов (печень, легкие, кости и т.п.).
Развитие паразита медленное, длится многие месяцы и годы до появления первых симптомов.
Диагноз ставят на основании клинического, рентгенологического исследования, реакции Кацони, гемагглютинации с латексом, эозинофилии, реакции непрямой гемагглютинации с эхинококковым диагностикумом.
Эхинококкоз (echinococcosis) — паразитарное заболевание человека, вызываемое личиночной стадией гельминта Echinococcus granulosus. Заболевание было известно в древности (Гиппократ и др.)В XVIII в. была установлена этиология заболевания. В 1862 г. Э.Островский экспериментально доказал, что собаки, рыси являются постоянными носителями (хозяевами) эхинококкового червя. Наиболее часто эхинококкоз наблюдается у населения Южной Америки, Африки, Австралии, Новой Зеландии, Монголии, Сибири, Средней Азии и южных районов Европы.
Промежуточный хозяин — верблюд, лошадь, свинья, человек. Длина червя 3,4—6,2 мм, ширина — 0,45—1 мм. На головке паразита имеется 38— 40 крючков и 4 присоски. Он имеет также 3—4 членика, в последнем из которых расположены матка и до 800 яиц с зародышем — онкосферой.
Размер эхинококковой кисты — левроцисты — колеблется от 1 мм до величины футбольного мяча. Таких размеров достигают кисты, расположенные в печени, легких. Стенка кисты состоит из 2 оболочек: наружной — кутикулярной, непроницаемой для лекарств, и внутренней — герминативной, зародышевой.
В ответ на раздражающее воздействие кисты вокруг нее образуется фиброзная капсула. В костях фиброзная капсула не образуется.
В зародышевой (герминативной) оболочке, толщина которой составляет 0,01—0,025 мм, развиваются зародышевые системы, имеющие по 4 присоски и по 2 ряда крючков. Зрелые сколексы свободно плавают в жидкости эхинококкового пузыря, образуя так называемый гидатидный песок. В толще герминативной оболочки из сколексов могут образовываться дочерние пузыри (гидатиды), которые растут внутрь или наружу. У человека чаще наблюдается эндогенный рост. Дочерних и внучатых пузырей может быть несколько десятков и даже сотен. Фиброзная капсула постепенно растягивается, и часть пузырей может прорваться в соседние ткани. Иногда эхинококковые пузыри не содержат дочерних сколексов, а заполнены только жидкостью — они называются ацефалоцистами.
Эпидемиология. Собаки съедают мясо и внутренности копытных животных, пораженных эхинококком, а затем выделяют с калом тысячи яиц, заражая животных и человека.
Патогенез. Онкосфера, попадая в желудочно-кишечный тракт, проникает через слизистую оболочку кишки в венозные сосуды портальной системы, поэтому в 85 % случаев наблюдается поражение печени. Затем она проникает в легкие, где и задерживается. Редко онкосфера попадает через артериовенозные анастомозы в большой круг кровообращения, и тогда она может поразить любой орган. В связи с этим поражение костей наблюдается редко; обычно поражаются наиболее васкуляризованная область, спонгиоз костей таза, тела позвонков, эпиметафизарная зона длинных костей. Заражение человека эхинококкозом сопровождается сенсибилизацией организма больного, интоксикацией, что может сопровождаться недомоганием, головной болью, крапивницей; в крови отмечаются эозинофилия и другие явления, вызываемые поступлениями содержимого кист при их повреждениях в ткани.
Клиническая картина зависит от того, какой орган поражен, какого размера достигли кисты, какие органы разрушены или сдавлены, произошло ли поражение окружающих тканей, имеется ли патологический перелом кости, наступило ли нагноение кисты и образование свища.

Течение эхинококкоза костей на основании клинико-рентгенологической картины, по нашему мнению, можно разделить на 4 стадии, что целесообразно, исходя из теоретических и практических соображений. Первая стадия — латентная — начинается с момента попадания онкосферы в кость и продолжается до первых клинических проявлений. При медленном росте пузырей эта стадия может длиться несколько лет.
В первое время поражение нельзя выявить даже при рентгенологическом исследовании. Примером может служить поражение вертлужной впадины у больного, выявленное при операции. Рентгенограммы до операции указывали только на обширное поражение бедра, поэтому во время оперативного вмешательства необходимо исследовать под микроскопом костный мозг или спонгиозу из опила оставляемого фрагмента кости.
На второй стадии — начальных клинических проявлений — отмечаются постоянные или периодические болевые ощущения, больной щадит конечность, в результате чего возможно развитие мышечной атрофии.
Боль может обусловить небольшую хромоту. При пальпации поверхностно расположенной кисты можно определить некоторое ее утолщение. Рентгенологически в пораженной кости выявляются полости различной величины и некоторое вздутие кости, обычно на ограниченном протяжении. Мягкие ткани в этой стадии обычно в процесс не вовлечены.
Третья стадия — нарастание количества эхинококковых пузырей и увеличение их размеров — приводит к разрушению костной ткани на большом протяжении и резкому истончению кортикального слоя.
Это сопровождается болевыми ощущениями, понижением силы конечности, атрофией мышц, что вынуждает больных пользоваться при ходьбе палкой или костылями. Часты патологические переломы, которые в большинстве случаев срастаются в обычные сроки. Это может приводить к деформациям, укорочению конечности. Переломы сопровождаются попаданием эхинококковых кист в окружающие ткани, и наряду с эхинококкозом кости в этой стадии может возникнуть эхинококкоз мягких тканей. Последний иногда наблюдается и без патологического перелома на фоне узурирования коркового слоя пораженной кости. Эхинококковые пузыри в мягких тканях проникают между мышечными волокнами и отдельными мышцами, расслаивая последние, распространяясь таким образом до другой кости, где эти мышцы прикрепляются.
Рентгенологическая картина при этой стадии характеризуется значительной протяженностью процесса, захватывающего от одной до двух третей длинника кости и весь ее поперечник. Кость бывает умеренно вздута, кортикальный слой резко истончен, встречаются большие и средние участки кистозного разрежения, разделенные перегородками из костной ткани.
В четвертой стадии поражение распространяется на соседнюю кость, иногда захватывая 3—4 кости.
Возможна значительная деформация костей в результате бывших патологических переломов. Функция конечности резко нарушена. Через кровоток или в результате неосторожных манипуляций может присоединиться инфекция, и тогда наряду с распространенным эхинококкозом развивается остеомиелит. Через свищ выделяются гной и распадающиеся оболочки эхинококка.
Диагноз. Выясняют анамнез: в каких районах, странах жил или бывал пациент. Диагноз ставят на основании клинической картины, результатов рентгенологического исследования, компьютерной томографии, иммунологической реакции латекс-агглютинации, энзим-иммунологического метода, дающих свыше 90 % положительных ответов, проводят ультразвуковую диагностику. Дифференцируют от альвеококкоза, опухолей.
Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса. Вначале обнаруживают очаги деструкции, чаще множественные, имеющие кистозный вид, сливающиеся друг с другом. Очаги не имеют четких контуров, постепенно распространяются по длиннику кости, истончают кортикальный слой, появляются неравномерные периостальные наслоения. Участок кости (чаще метафизарный) или участок спонгиозной кости (крыло или тело подвздошной кости, крестец или часть его) могут быть частично или полностью разрушены; выход очага в мягкие ткани сопровождается множеством мелких и крупных нечетких крапчатых включений, иногда похожих на мыльную пену.
Лечение в основном оперативное. Иногда выполняют пункцию кисты, отсасывают часть жидкости и вводят 2 % водный раствор формальдегида на 2—3 мин — убивают герминативные элементы паразита.
Как мы упоминали раньше, оперативным методом можно вылечить лишь сравнительно ограниченное число больных с эхинококкозом и альвеококкозом костей, поскольку радикальные операции, к тому же очень большого объема, стало возможным выполнять лишь в последнее время.
А.И.Кротов и соавт. (1977) установили в эксперименте, что мебендазол угнетает развитие паренхимального слоя лервоцист и вызывает гибель значительного процента протосколексов и более активное развитие рубцовой капсулы у лабораторных животных. С тех пор мебендазол (вермокс) широко применяется в клинике для лечения больных эхинококкозом и альвеококкозом.

Под нашим наблюдением находились 23 пациента, часть из них с эхинококкозом, часть — с альвеококкозом костей. К сожалению, морфологи не у всех больных установили форму заболевания. Большинство пациентов были жителями Средней Азии и Кавказа. Лишь у 1 больного 12 лет был поражен верхнегрудной отдел позвоночника и развился нижний парапарез. Возраст наибольшего числа больных колебался от 18 до 50 лет, только 1 пациент был старше 70 лет. Мужчин было 12, женщин 11. Поражение шейного отдела позвоночника выявлено у 1 больного, грудного — у 1, крестца и костей таза — у 6, костей таза — у 4, бедренной кости — у 6, плечевой — у 3, лопатки — у 1, лопатки и плечевой кости — у 1 больного.
Из 23 пациентов операция выполнена у 21 больного. Всего в ЦИТО произведено 43 оперативных вмешательства, а если учесть операции, которые делались до обращения в ЦИТО по поводу рецидивов, то их было 61.
У многих больных заболевание продолжалось многие годы, имелись обширная зона поражения, гнойные свищи, у 1 пациента выявлена туберкулезная инфекция. При поражении позвоночника 3 больным были выполнены декомпрессивные ламинэктомии, причем у 1 больной — на трех уровнях последовательно. При поражении лопатки и плечевой кости удаляли всю плечевую кость с замещением дефекта эндопротезом по Зацепину (история болезни приводится), выполняли плечелопаточную резекцию, частичную резекцию лопатки, лопатки и верхнего конца плечевой кости.
Эхинококкозом костей таза страдали 8 больных: из них 3 пациентам произведена межподвздошно-брюшная экзартикуляция. Ампутацию производить не следует, так как определить границу распространения эхинококкоза в губчатой кости практически невозможно, а суставной хрящ лишь некоторое время служит препятствием для распространения на другую кость. Одной больной была удалена половина таза с частью крестца, но сохранена нога, другим — резекция костей таза.
При поражении бедренной кости 2 больным произведено тотальное ее удаление и замещение эндопротезом с двумя суставами (по предложению С.Т.Зацепина); 2 больным выполнены обширные резекции с замещением аналогичными аллотрансплантатами.
Необходимо как можно раньше диагностировать процесс, когда он еще не вышел за пределы ограниченного участка, а оперировать адекватно, т.е. производить широкие резекции, полное удаление костей.
С уверенностью следует сказать, что обоснованная надежда на излечение больного с эхинококкозом кости возникает только в тех случаях, когда во время первой операции полностью удаляется вся пораженная кость и иссекаются единым блоком пораженные мягкие ткани, а после операции проведено лечение химиопрепаратами.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых