Рентгенологическая классификация рака легкого
Предпринималось много попыток классифицировать опухоли легких на основании лучевых методов исследования. Классификации рака легкого разрабатывались с учетом сопоставлений клинико-рентгенологических данных и результатов морфологического исследования.
Широкое распространение получила классификация рака легкого, предложенная Ю.Н. Соколовым в 1956 г., в которой на основании анатомо-рентгенологических данных различают: 1) центральный; 2) периферический; 3) верхушечный; 4) медиастинальный рак; 5) милиарный карциноз.
В 1987 году Л.С. Розенштраух предложил различать три формы первичного рака легкого: центральный; периферический; бронхиоло-альвеолярный. Он считает, что верхушечный рак — это периферический рак соответствующей локализации. Медиастинальный рак и милиарный карциноз — это проявления метастазов рака легкого: в первом случае лимфогенного в средостении, во втором — гематогенного в легких. Исключение милиарного карциноза из классификации, как показал наш опыт, считаем оправданным, так как проведение компьютерно-томографического исследования позволяет выявить на фоне гематогенных метастазов первичную периферическую опухоль в легком.
На наш взгляд, предлагаемая Л.С. Розенштраухом, последняя форма, - бронхиолоальвеолярный рак, - выделена по морфологическому признаку. Учитывая характер роста этой опухоли, её можно отнести к периферическому раку. П.В. Власов (2006 год) считает целесообразным с клинико-рентгенологических позиций различать две формы рака легкого: центральный и периферический. При этом выделяя особые формы: бронхиолоальвеолярный рак и рак Панкоста.
Рентгенологическую симптоматику опухолевого поражения верхушечного сегмента легкого в виде “апикального колпака” с развитием клинического синдрома, обусловленного сдавлением или прорастанием плечевого сплетения, сопровождающегося интенсивными, постоянными болями в верхней конечности и лопатке, впервые описал Pancoast H. (1924г., 1932г.). Подобная рентгенологическая картина была им отмечена и при эндотелиоме плевры и метастазах рака матки. Необходимо остановиться на клинико-рентгенологической форме медиастинального рака, которую впервые выделил в 1937г. М.П. Кончаловский. В 1952 году В.М. Бенцианова подробно изучила медиастинальную форму рака легкого, и в 1959 году А. Г. Баранова включила её в классификацию.> На основании накопленного опыта и изучения рентгенологических и компьютерно-томографических проявлений рака легкого с учетом макроскопического вида опухоли, её локализации и характера роста нам представляется необходимым на основании клинико-рентгенологических признаков в классификации рака легкого сохранить
4 основные формы:
1.Центральный рак.
2.Периферический рак: а) узловая форма; б) полостная форма: в) кортико-плевральная форма;
г) пневмониеподобная форма.
3. Верхушечный рак с синдромом Панкоста.
4.Медиастинальный рак.
Целесообразность предлагаемой нами классификации и форм периферического рака легкого объясняется тем, что каждая из них позволяет ограничиться определенным кругом заболеваний при проведении дифференциального диагноза.
Подробное изучение нашего материала показало что, при отсутствии специфических клинических признаков или развитии неврологической симптоматики больным в непрофильных стационарах проводится лечение по поводу неопухолевых заболеваний или опухолей внелегочной локализации.
Классификация рака легкого по системе TNM и стадиям
Классификация злокачественных опухолей легкого по системе TNM
Американской объединенной комиссией по злокачественным новообразованиям разработана классификация опухоли по системе TNM, которая отражает анатомическую распространенность опухоли, включающие три показателя.
T – распространенность первичной опухоли.
N – наличие или отсутствие, а также степень поражения регионарных лимфатических узлов.
M – наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
По мере увеличения размеров первичной опухоли (T) появляются регионарные лимфатические узлы (N) и отдаленные метастазы (M). Цифровые индексы при каждом показателе отражают степень развития злокачественного процесса.
T0, T1, T2, T3, T4
N0, N1, N2, N3
M0, M1
Эта схема классификации TNM позволяет оценить стадию злокачественного процесса на основании данных клинического обследования больного при выборе первичного метода лечения. Выявление максимальных индексов TNM осуществляется при гистологическом исследовании опухоли и ткани лимфатических узлов после хирургического вмешательства. Патоморфологическая классификация опухоли (pTNM) позволяет оценить необходимость адъювантной терапии, более точно определить прогноз и исход заболевания.
Представленная ниже классификация TNM предложена Американской Объединенной Комиссией по злокачественным новообразованиям (2007г) и применима в первую очередь для немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ).
TNM классификация рака легкого
Первичная опухоль (Т)
ТХ - оценка первичной опухоли невозможна; либо при цитологическом исследовании мокроты или промывных водах бронхов обнаружены опухолевые клетки, а с помощью рентгенографии или бронхоскопии первичная опухоль не определяется;
ТО - первичная опухоль не обнаружена;
TiS - рак in situ;
Т1 - опухоль размерами 3 см и менее в наибольшем измерении, окруженная легочной паренхимой или висцеральной плеврой. По данным бронхоскопии поражение проксимальнее долевых бронхов отсутствует (иными словами, главные бронхи не поражены).
Т2 - опухоль, которая имеет следующие характеристики:
- размеры опухоли более 3 см в наибольшем измерении;
- поражен главный бронх на расстоянии 2 см или дистальнее от карины;
- поражена висцеральная плевра;
- опухоль с ателектазом, простирающимся до корня легкого, но не затрагивающим всего легкого.
ТЗ - опухоль любого размера, распространяющаяся на грудную стенку (включая опухоль Панкоста), диафрагму, средостенную плевру, париетальный листок перикарда, либо опухоль главного бронха на расстоянии менее 2 см от карины, но без поражения карины. Кроме того, возможен ателектаз всего легкого.
Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину. Кроме того, возможны отдельные опухолевые очаги в той же доле, либо опухоль с наличием плеврального выпота.
Поражение регионарных лимфатических узлов (N)
NX- состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно;
N0- метастазов в регионарных лимфатических узлах нет;
N1- метастазы в ипсилатеральные перибронхиальные и/или ипсилатеральные прикорневые лимфатические узлы. Возможно поражение внутрилегочных лимфатических узлов в процессе распространения опухоли; N2- метастазы в ипсилатеральные лимфатические узлы средостения и/или нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы;
N3- метастазы в контралатеральные средостенные и прикорневые лимфатические узлы; ипсилатеральные или контралатеральные предлестничные, надключичные лимфатические узлы.
Отдаленные метастазы (М)
MX- недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
МО- нет признаков отдаленных метастазов.
Ml- имеются отдаленные метастазы, в том числе отдельные опухолевые узлы в другой доле.
При раке легкого в основу систематизации по стадиям положены: размер первичной опухоли, распространение по бронхам, отношение к прилежащим органам и структурам, наличие и локализация метастазов во внутригрудных лимфатических узлах и отдаленных органах.
Классификации TNM дает возможность довольно точно определить стадию опухолевого процесса, которая включает выявление внелегочных метастазов в пределах и за пределами грудной клетки.
Американским объединенным комитетом по изучению рака (American Joint Committee on Cancer — AJCC) и Международной организацией по борьбе против рака (Union Internationale Contre le Cancer) в 1997 г была пересмотрена система стадирования рака легкого.
При раке легкого в основу систематизации по стадиям положены: размер первичной опухоли, распространение по бронхам, отношение к прилежащим органам и структурам, наличие и локализация метастазов во внутригрудных лимфатических узлах и отдаленных органах.
Группировка рака легкого по стадиям:
Скрытый рак ТХ N0M0
Стадия 0 Tis N0M0
Стадия IA Ti N0 M0
Стадия IB T2 N0 M0
Стадия IIА T1 N1 M0
Стадия IIВ T2 N1 M0;
Тз N0 M0
Стадия IIIA T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
Т3 N2 M0
Стадия IIIВ T1-3 N3 M0
T4 N0-3 M0
Стадия IV T1-4 N0-3 M1
Пересмотренный вариант системы классификации позволил повысить прогностическую ценность стадирования опухолевого процесса.
К.К.Лактионовым (2004г.) оценены результаты пятилетней выживаемости больных раком легкого, которым в РОНЦ им. Н.Н.Блохина были выполнены радикальные операции с систематической медиастинальной лимфодиссекцией.
Пятилетняя выживаемость при Iа стадии составила 73,5%;
при IIб стадии - 40,6% и
при IIIа стадии - 23,5%.
Следует отметить, что корреляция между стадией и прогнозом была оценена до внедрения в клиническую практику позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).
И.Д. Гоцадзе (2007г) изучены роль и возможности ПЭТ в диагностике и выборе тактики лечения немелкоклеточного рака легкого. Как показали результаты исследования, проведенные в РОНЦ им Н.Н.Блохина, наиболее эффективной ПЭТ показала себя в дифференциальной диагностике увеличенных лимфоузлов средостения и гематогенных метастазов, не определяемых при рутинном исследовании. Данные, полученные при ПЭТ, стали основанием для правильного изменения тактики лечения в 34% наблюдений.
К настоящему времени стало общепрнятым разделение рака легкого на две группы: мелкоклеточный (МРЛ) и немелкоклеточный (НМРЛ). Различное клиническое течение опухолевого процесса и рентгенологические проявления многие авторы связывают их с гистологической структурой, степенью дифференцировки и молекулярно-биологическими особенностями, в соответствии с которыми разрабатываются методы хирургического лечения и молекулярно нацеленной (таргетной) терапии.
МРЛ относится к категории наиболее злокачественных опухолей, отличается от всех остальных форм рака легкого по своим биологическим характеристикам (коротким анамнезом, скрытым течение, бурным развитием, ранним метастазированием и плохим прогнозом) и своеобразной рентгено-морфологической картиной.
Большинство больных МРЛ в момент установления диагноза уже имеет III-IV стадии заболевания.
Согласно классификации Veterans Administration Lung Cancer Study Group, различают больных с локализованными МРЛ (Limited Disease) и распространенным МРЛ (Extensive Disease).
При локализованном МРЛ опухолевое поражение ограничено одним гемитораксом с вовлечением в процесс региональных и контрлатеральных лимфоузлов корня, средостения и ипсилатеральных надключичных лимфоузлов, когда технически возможно облучение с использованием одного поля.
При распространенном МРЛ выявляются метастазы в лимфатические узлы другой стороны, противоположное легкое, печень, кости, головной мозг и др.
Больные с локализованной формой МРЛ имеют достоверно лучший прогноз по сравнению с больными с распространенным МРЛ. Благоприятным прогностическим признаком при МРЛ, кроме локализованного процесса, является хорошее общее состояние (Perfomance Status) и, по некоторым данным, женский пол.