Метастатическое поражение органов грудной полости при раке молочной железы.
Метастатическое поражение органов грудной полости при раке молочной железы имеет самую разнообразную картину. Это разнообразие проявлений зависит от локализации опухоли в молочной железе и от тенденции опухоли к лимфогенному пути распространения. Пути оттока лимфы от молочной железы происходят в восьми различных направлениях. Однако опухолевые клетки их первичного очага разносятся не только лимфогенным, но и гематогенным путем. Поэтому при раке молочной железы может наблюдаться как изолированное поражение легочной ткани, плевры и лимфатических узлов средостения, так и их сочетание.
Рак молочной железы. Метастатическое поражение органов грудной полости.
Рис. 1а - обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: справа - во втором межреберье и в кардио-диафрагмальном углу округлой формы образования до 2,0см диаметром. Слева во втором межреберье неправильной формы уплотнение с нечеткими контурами.
Рис. 1б - фрагмент компьютерной томограммы правого легкого на уровне дуги аорты: верхней доле овальной формы метастаз, в средостении увеличенные до 0,6см лимфатические узлы.
Рис. 1в - фрагмент компьютерной томограммы левого легкого: на диафрагмальной поверхности париетальной плевры узловое образование размерами 0,5х2,5см.
Наиболее часто выявляются гематогенные метастазы в легких в виде хаотично расположенных шаровидной формы образований средней интенсивности, однородной структуры, с четкими контурами, различных размеров от 0,3 см до 3,0-4,0 см диаметром.
Рак молочной железы. Метастазы в легкие.
Рис. 2а – обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: в легких с обеих сторон видно хаотично расположенные очаги и фокусы уплотнения.
Рис. 2б – компьютерная томограмма легких на уровне дуги аорты: в легких с обеих сторон видны различных размеров очаговые образования, связанные с сосудами.
Рис. 2в - компьютерная томограмма легких на уровне легочной артерии: в язычковых сегментах левого легкого округлой формы образования размерами 1,3см и 2,2см диаметром. В нижних долях с обеих сторон и в средней доле видны мелкие очажки, связанные с сосудами.
По мере увеличения размеров метастазов контуры их становятся нечеткими, лучистыми. Легочный рисунок между метастазами приобретает сетчатый характер, что обусловлено проникновением опухолевых клеток в лимфатические щели, распространением их по ходу сосудов.
Попав в лимфатические узлы опухолевые клетки благодаря их самодостаточности в пролиферативной активности и пониженной чувствительности к ростингибирующим сигналам полностью заменяют ткань лимфатических узлов. При этом лимфатические узлы увеличиваются в размерах, становятся плотными, это приводит к функциональной недостаточности клапанов лимфатических сосудов, нарушению оттока лимфы из легких, что создает возможность для развития ретроградного лимфангита.
Рак правой молочной железы. Состояние после радикальной мастэктомии и курсов ПХТ. Лимфогенное метастазирование – ретроградный лимфангит.
Рис. 3а – обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: в корневых отделах конгломераты увеличенных лимфатических узлов, от корней легких отходят грубые тяжи, легочный рисунок с обеих сторон усилен сетчатого характера.
Рис. 3б – компьютерная томограмма легких на уровне ствола легочной артерии: в корневых отделах больше слева увеличенные лимфатические узлы, отмечается утолщение центрального интерстиция, которое сочетается с различными по размерам участками уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла». В левой плевральной полости слой жидкости 0,5 см.
Характерным признаком ретроградного лимфангита является наличие увеличенных лимфатических узлов в корнях легких, от которых радиально отходят линейные тени, обусловленые расширением перибронхиально и периваскулярно расположенными лимфатическими сосудами.
Попадание опухолевых клеток в лимфатические сосуды может возникать при росте опухолевых клеток в паренхиме легких. Опухолевые клетки, попав в лимфатические протоки, распространяются в направлении движения тока лимфы к корню перибронхиально и периваскулярно. Заполненные опухолевыми клетками лимфатические сосуды расширяются, деформируются, развивается картина ортоградного лимфогенного метастазирования - ортоградного лимфангита.
Рак левой молочной железы. Состояние после радикальной мастэктомии слева и курсов ПХТ. Ортоградный лимфангит.
Рис. 4а,б – обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях: усиление легочного рисунка сетчатого характера преимущественно в нижних отделах левого легкого. Справа в верхних и нижних отделах видны участки пониженной плотности.
Ортоградный лимфангит обусловлен распространением опухолевых клеток из субплеврально расположенных гематогенных метастазов по лимфатическим щелям внутридольковых и междольковых перегородок. Это сопровождается утолщением интерстиция и накоплением вытопа в просвете альвеол. Появляются участки повышенной плотности легочной ткани по типу «матового стекла».
При раке молочной железы может возникнуть поражение крупного бронха при прорастании метастатической опухоли из окружающей легочной ткани в просвет бронха и вызвать нарушение вентиляции в дистальнее расположенном участке легкого.
Метастазы рака молочной железы в легкие.
Рис. 6а,б - компьютерные томограммы на уровне ствола легочной артерии: в прикорневых отделах верхних долей легких округлой формы образования с четкими контурами. Узел слева медиальной частью подрастает к верхнедолевому бронху.
Рис. 6в,г. Спустя 1 месяц. Ателектаз верхней доли левого легкого.
Обзорные рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях: верхняя доля левого легкого уменьшено в объеме, однородно уплотнена. В легочной ткани округлой формы образования от 1,5 до 2,5см диаметром.
Пневмониеподобная форма метастатического поражения легочной ткани сходна с бронхопневмонией и обусловлена инфильтративной формой опухоли. Выявляемый участок уплотнения легочной ткани неоднородной структуры с нечеткими наружными контурами, видны просветы сегментарных и субсегментарных бронхов.
Рак молочной железы. Пневмониеподобная форма метастатического поражения легочной ткани.
Рис.7а.– обзорная рентгенограмма легких в прямой проекции: во втором и третьем сегментах верхней доли правого легкого участки неоднородного уплотнения легочной ткани с нечеткими наружными контурами.
Рис.7б – компьютерная томограмма легких на бифуркационном уровне: во втором сегменте верхней доли правого легкого участок инфильтративного уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла». Наиболее интенсивно альвеолярная инфильтрация выражена в кортикальном отделе. В третьем сегменте этой же доли участок уплотнения легочной ткани меньших размеров и не достигает кортикальных отделов.
Пневмониеподобная форма метастатического поражения легочной ткани встречается нечасто и не зависит от локализации первичной опухоли в молочной железе.
Знание особенностей лимфоотока чрезвычайно важно для целенаправленного поиска метастазов. Наличие или отсутствие метастазов является определяющим фактором для выбора метода лечения, объема оперативного вмешательства при злокачественных новообразованиях молочной железы.
