Дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний легких
Многообразие морфологического строения рака легкого, различные анатомо-рентгенологические проявления, локализация и характер роста опухоли вызывают трудности в дифференциальной диагностике опухолей легких. На основании многофакторного анализа выявлены особенности рентгенологических проявлений отдельных видов опухолей. Разработанные и предлагаемые нами 14 решающих правил диагностики позволяют с высокой вероятностью отнести пациента к одному из классов опухолевых и неопухолевых заболеваний легких, причём при малой ошибке классификации (менее 11%) из другого класса.
Ведущие симптомокомплексы рентгенодиагностических признаков разделены на два класса. К 1 классу относятся 9 решающих правил по диагностике опухолевых заболеваний: ко 2 классу - 5 решающих правил характерных для неопухолевых заболеваний легких.
1 класс – опухоль.
Правило 1. Легочный рисунок не изменен. В легочной ткани имеется фокус уплотнения. При этом отсутствуют очаги в прилежащих отделах. В 59,4% наблюдений это характерно для опухолевой патологии.
Правило 2. Изменения легочной ткани в виде фокусов, имеющих бугристую поверхность, лучистые контуры, без изменения окружающей легочной ткани, однако с поражением бронха, лимфатических узлов корней легких, либо средостения имели место при опухолевой патологии легких у 22,1% пациентов и только 4% пациентов с неопухолевой патологией. Эффективность данного симптомокомплекса составила 96%. Следует отметить, что правило 2 не распространялось на доброкачественную опухоль.
Правило 3. Наличие фокусов в легочной ткани без очагов, а также без изменений легочного рисунка и окружающей легочной ткани, без поражения бронхов, корней легких, средостения имело место при опухолевой патологии легких у 30,1% пациентов и только у 6,7% пациентов с неопухолевыми заболеваниями. Данный симптомокомплекс наблюдался в 65,8% случаев доброкачественных опухолей, до 36,7% при раке легкого.
Правило 4. Изменение легочного рисунка в пределах сегмента или доли легкого в виде его сгущения, в сочетании с поражением бронха в виде конусовидного его сужения или обтурации с высокой вероятностью указывает на наличие опухолевого заболевания в 97,3% наблюдений.
Правило 5. Наличие опухолевого конгломерата в корнях легких однозначно указывало на опухолевую природу поражения.
Правило 6. При наличии в легочной ткани фокусов однородной структуры с четкими контурами и правильной формы указывает на опухоль с вероятностью ошибки 1,3%. Указанный симптомокомплекс был представлен в 24,3% случаев опухолевыми заболеваниями и был характерен в 36,8% для доброкачественных опухолей, в 30% для злокачественных новообразований легкого.
Правило 7. Отсутствие изменений легочного рисунка при наличии фокуса в легочной ткани однородной структуры, с бугристой поверхностью и нечеткими контурами с высокой вероятностью (98,7%) указывает на опухоль. Данный симптомокомплекс встречался в 21,7% случаев опухолевых заболеваний.
Правило 8. Фокус однородной структуры с мелкобугристой поверхностью с нечеткими и неровными лучистыми контурами. Этот симптомокомплекс отмечался в 18,1% случаев опухолевых заболеваний с ошибочным отнесением неопухолевых заболеваний к опухолевым в 4% случаев.
Правило 9. При наличии в легочной ткани фокуса уплотнения с бугристой поверхностью, однородной структуры, а также увеличении лимфатических узлов корня и средостения,- следует исключить, прежде всего, опухолевое заболевание. Это правило распространялось на 27,2% пациентов с опухолевыми заболеваниями с вероятностью ошибки в 1,3%.
Следует отметить, что при сочетанном использовании некоторых правил вероятность ошибки снижалась до минимальных значений, т.е. ошибка для опухолевых заболеваний составляла не выше 1,1%.
2 класс - неопухолевые заболевания.
Правило 10. Изменение легочного рисунка в сочетании с наличием фокусов неоднородной структуры с нечеткими контурами, а также очагов, отмечено у 12% больных с неопухолевыми заболеваниями – в частности при воспалительных процессах в легких.
Правило 11. При двухстороннем изменении легочного рисунка, с наличием в легочной ткани одновременно очагов и фокусами следует предположить неопухолевую патологию. При этом вероятность опухолевой патологии составляет 1,09%, а для неопухолевых заболеваний - 16,0%.
Правило 12. В случаях, когда в легочной ткани имеется участок уплотнения неоднородной структуры, с нечёткими неровными контурами, и при этом окружающая легочная ткань изменена, стенки бронхов утолщены, а просветы их деформированы - следует предполагать не опухоль. Данное правило распространялось на 8% пациентов с воспалительными заболеваниями, практически при нулевой вероятности наличия опухолевой патологии.
Правило 13. При наличии в легких разной величины очагов с нечеткими контурами и фокуса уплотнения следует предположить неопухолевое заболевание. Правило охватывает 14,7% пациентов с неопухолевой патологией и практически с нулевой вероятностью отнесения опухолевого к неопухолевому заболеванию.
Правило 14. При изменении легочного рисунка, а также одновременном изменения наличия очагов и фокусов в легочной ткани следует предполагать хроническое воспаление. Правило распространялось на 12% неопухолевых заболеваний, а ошибка неверного отнесения опухолевого заболевания к неопухолевому составила 0,4% и была обусловлена бронхиолоальвеолярным раком.
Таким образом, все 14 решающих диагностических правил построенных по стандартизованным рентгеносемиотическим признакам распространялись для рака легкого: в 93,8% для мелкоклеточного, в 90,5% для плоскоклеточного, в 90% для аденокарциномы, в 85,7% для прочих гистологических форм. Наименьшая чувствительность при использовании данных правил выявлена при бронхиолоальвеолярном раке (73,3%). Для неэпителиальных опухолей легкого решающие диагностические правила распространялись в 87%, для доброкачественных опухолей в 84,2%, для карциноидов в 81,5% наблюдений.
Следует отметить, что доля пациентов, у которых выявленные рентгенологические признаки удовлетворяли одновременно правилам, из конкурирующих классов различных заболеваний легких была невелика (4,6%). В такой ситуации необходимо выбирать решающее правило с большей сравнительно диагностической эффективностью.
Для применения решающих диагностических правил не требуется расчетов. Использование их позволит повысить уровень дифференциальной диагностики заболеваний легких и своевременно направить больного в специализированное лечебное учреждение.