Онкология. ОГК. Трудности диагностики и особенности течения туберкулёза легких у онкологических больных. +

 

Трудности диагностики и особенности течения туберкулёза легких у онкологических больных

Привожу наблюдение, вызвавшее серьезные затруднения в трактовке возникших изменений в легком.
У больной через два месяца после нефруретерэктомии слева с удалением забрюшинной паранефральной клетчатки и лимфатических узлов по ходу аорты по поводу нефробластомы в верхней доле правого легкого выявлено инфильтративного характера уплотнение.
Рис. 1. На обзорной рентгенограмме в прямой проекции в верхней доле правого легкого инфильтрат размерами 3,5х2,2см с нечеткими контурами.
Рис. 2. На линейной томограмме в прямой проекции округлой формы инфильтративного характера уплотнение с нечеткими контурами.
Рис 3 и 4. Фрагменты компьютерных томограмм правого легкого. В переднем сегменте верхней доли правого легкого множественные полиморфные очаги с нечеткими контурами. Очаги сливаются между собой, образуя инфильтративного характера уплотнение с нечеткими контурами размерами 3,5х2,2см. на фоне которого прослеживается просвет бронха. В крупном очаге виден очаг деструкции.
С диагнозом инфильтративный туберкулез больная направлена в клинику фтизиопульмонологии. При обследовании во фтизиопульмонологической клинике отмечено нарастание изменений в легком. Для исключения метастатического поражения легкого была выполнена трансторакальная пункция – цитологическое исследование – метастаз рака почки. Через 2 недели больную вновь перевели в РОНЦ им. Н.Н.Блохина. При пересмотре готовых цитологических препаратов в РОНЦ диагноз однозначно подтвержден не был, однако были признаки клеточной атипии, не позволяющей исключить наличие опухоли. Для верификации диагноза выполнена повторная трансторакальная пункция при которой диагностический материал не был получен. Учитывая бессимптомный рост образования, изменения в легком расценен как прогрессирование основного заболевания. Был назначен курс ПХТ, который не завершили из-за ухудшения общего состояния больной в связи с развитием нейтропении, тромбоцитопении III степени и повышением температуры тела.
При рентгенологическом исследовании легких отмечена дальнейшая отрицательная динамика, а при контрольном исследовании с интервалом в два дня выраженное нарастание воспалительных изменений.
Рис. 5. Обзорные рентгенограммы в прямой проекции.
А. В аксиллярном отделе верхней доли правого легкого имевшийся ранее фокус уплотнения увеличился в размерах, появилась полость распада.
Б. Через два дня. Дальнейшее увеличение размеров участка инфильтративного уплотнения, который приобрел неправильную форму, а по периферии появились свежие очаги и фокусы.
Рис 6 А и Б. Высокоразрешающая КТ. В верхней доле правого легкого инфильтрат широким основанием прилежащий к грудной стенке. В верхней части его видны различных размеров полости распада. В прилежащих отделах легочной ткани множественные полиморфные очаги.
Начата антибактериальная терапия: максипим (6г/сут), ГКСФ: нейпоген 0,3 мг в сутки, без эффекта. При бактериологическом исследовании лаважной жидкости из бронхиального дерева – микобактерии туберкулеза обнаружены в большом количестве.
Смена антибактериальных препаратов на Изониазид 1х2 р/сутки; Пиридоксин 3х2 р/сутки; Рифампицин 3х1 р/сутки; Авелокс 1х1 р/сутки – привела к значительному улучшению состояния больной, отмечено снижение температуры тела, стабилизация гемодинамических показателей. Введения ГКСФ способствовало нормализации состава крови.
Больная была переведена в фтизиопульмонологический стационар с диагнозом: нефробластома левой почки pТ3N0M0, III стадия, состояние после нефрэктомии слева 06.08.2004, состояние после ХТ. Туберкулез правого легкого (кавернозная форма), прогрессирование на фоне ХТ.
Как видно на данном наблюдении иммунодефицит не зависимо от степени его выраженности сыграл ведущую роль в патогенезе быстроразвивающегося экссудативного и творожистого воспаления. На фоне иммунодефицита в наибольшей степени проявилась повышенная вирулентность МБТ.