Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом лабораторной и функциональной диагностики Российского государственного медицинского университета, Москва
В 1959 г. R. Adams и соавт. [1] впервые описали особую форму демиелинизирующего поражения, которая развивается в области моста мозга при алкоголизме и нарушении питания, - центральный понтинный миелинолиз (ЦПМ). В дальнейшем аналогичные изменения были выявлены и при многих других патологических состояниях, сопровождающихся системными метаболическими нарушениями и изменениями водно-солевого обмена; они были определены как осмотический демиелинизирующий синдром [13, 18, 24, 39]. Миелинолиз может развиваться не только в мосту, но и в других областях мозга - как в сочетании с ЦПМ, так и изолированно [21]. Такие нарушения получили название экстрапонтинный миелинолиз (ЭПМ). Указанные расстройства относятся к экзогенным спонгиозным дистрофиям, до внедрения визуализирующих методов исследования они диагностировались только при аутопсии. Морфологически при ЦПМ выявлялась гибель миелина в центральной части моста мозга с распространением на все пути в его основании, за исключением латеральных отделов. При ЭПМ очаги демиелинизации обнаруживались в ножках мозга, зрительном бугре, мозолистом теле и других церебральных структурах [21].
ЦПМ и ЭПМ чаще всего развиваются у больных с хронической печеночной недостаточностью [23, 31, 47], в том числе после трансплантации печени [5, 9, 30, 34, 49, 58, 60, 61, 69], при алкоголизме [4, 6, 18, 28, 42, 65], хронической почечной недостаточности [40, 55]; сахарном диабете [14, 25]. Имеются единичные описания миелинолиза, возникшего после удаления аденомы гипофиза [2] и астроцитомы мозжечка [57], при полидипсии [67], булимии [63], синдроме Шихана [68], вирусной инфекции [35], системной красной волчанке [63], при дефекте в цикле обмена мочевины - дефиците орнитинкарбамилтрансферазы [43] и других формах соматической патологии. Разнообразие заболеваний, приводящих к развитию ЦПМ и ЭПМ, предполагает наличие общих биохимических нарушений при перечисленных патологических состояниях, являющихся причиной возникновения острого демиелинизирующего процесса.
Было высказано предположение, что в основе заболевания лежат нарушения электролитного, натриевого баланса, колебания осмолярности крови, в частности снижение осмотического давления [6, 9, 25, 47, 65, 66]. В то же время описаны случаи возникновения ЦПМ и ЭПМ при повышенном содержании аммиака в крови [23, 31], частых и быстрых изменениях уровня глюкозы плазмы [14]. В эксперименте обнаружено, что ведущей причиной развития осмотического демиелинизирующего синдрома являются быстрая коррекция хронической гипонатриемии [15, 38, 51, 58, 62]. В 1994 г. A. Rojiani и соавт. [58] на экспериментальной модели ЦПМ у крыс показали следующее. При гипонатриемии у животных развивается внутриклеточный отек мозга. После быстрого введения гипертонического солевого раствора отек становился внеклеточным, появляются признаки дегенеративных изменений - происходила гибель олигодендроцитов, повреждается олигодендроцитмиелиновый комплекс, развивался интрамиелиновый отек, а затем наблюдались разрыв и разрушение миелиновой оболочки. Однако введение гипотонических растворов после прекращения коррекции хронической гипонатриемии может предотвратить развитие миелинолиза и способствовать регрессу уже имеющихся неврологических симптомов [62]. Об обратимости демиелинизирующего процесса свидетельствуют и данные клинических, визуализирующих и патоморфологических исследований, полученные в эксперименте на собаках D. O'Brien и cоавт. [51]. При быстрой коррекции гипонатриемии авторы наблюдали развитие неврологических нарушений с очагами демиелинизации в мозге собак, выявленными при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Интересен тот факт, что высокий уровень натрия в крови также может вызвать миелинолиз, но осмотический градиент, необходимый для повреждения мозга, у животных с нормальным содержанием натрия выше, чем у животных с исходной гипонатриемией [62].
Таким образом, экспериментальные исследования подтвердили значение натриевого дисбаланса в развитии осмотического демиелинизирующего синдрома (ЦПМ), при этом ведущую роль играет не степень снижения содержания натрия в сыворотке крови, а скорость ее коррекции. Гипонатриемия может угрожать жизни больного или стать причиной неврологических нарушений, причем возможность развития осложнений выше при острой, чем при хронической гипонатриемии. Компенсаторные реакции снижают риск, обусловленный длительно сохраняющимся низким уровнем сывороточного натрия, в то же время быстрая медикаментозная коррекция гипонатриемии весьма опасна возможностью возникновения неврологических расстройств.
S. Ellis [13], T. Oster и соавт. [52], проанализировав 200 историй болезни пациентов с хронической гипонатриемией, госпитализированных в разные клиники США, обнаружили, что чаще всего (76% больных) отмечались изменения состояния сознания вплоть до комы (11%); у 6% наблюдались гемипарезы, у 3,3% - эпилептические припадки, реже фиксировались галлюцинации, острые психозы и интеллектуальные нарушения; 4,3% больных умерли. После коррекции гипонатриемии в 0,5% наблюдений развился ЦПМ, в 1% - эпилептические припадки, в 2,2% произошло снижение интеллекта, реже выявлялись нарушения чувствительности и экстрапирамидный синдром. Авторы подчеркивают, что неврологические нарушения возникали при быстрой медикаментозной коррекции содержания натрия в сыворотке крови (свыше 12,1 моль/л в сутки), причем они появлялись и у больных, у которых до проведения терапии осложнений не было. Быстрая коррекция гипонатриемии является причиной осмотического отека в богато кровоснабжаемом белом веществе моста, что приводит к развитию миелинолиза [10, 21, 28, 45, 57, 62, 65].
Представленные данные поднимают важный вопрос о том, какой должна быть тактика ведения больных с хронической гипонатриемией, чтобы предотвратить развитие неврологических осложнений. Тяжелая симптоматическая гипонатриемия часто лечится срочно, пока уровень натрия в сыворотке крови не повысится до 120-130 ммоль/л. Правильность такого лечения теперь подвергают сомнению ввиду очевидной связи быстрой коррекции уровня натрия с демиелинизирующим повреждением мозга [64]. Показано, что быстрое восстановление уровня натрия в плазме крови у больных с водной интоксикацией, хроническим алкоголизмом и недостаточным питанием весьма опасно в отношении развития ЦПМ и ЭПМ [67].
Иными словами, ведущая роль в развитии осмотического демиелинизирующего синдрома отводится быстрой коррекции гипонатриемии изотоническим солевым раствором [3, 13, 62]. Однако имеются сообщения и о том, что медленная коррекция гипонатриемии не предупреждает развития ЦПМ или ЭПМ [22, 53]; более того, описано их развитие при быстрой коррекции гипернатриемии [19]. Быстрое повышение содержания сывороточного натрия может быть причиной ЦПМ, но если последний развивается при быстрой коррекции гипернатриемии, то, вероятнее всего, он вызван другими патологическими процессами. В этой связи представляет интерес гипотеза I. Lohr [39] о возможности возникновения осмотической демиелинизации также вследствие гипокалиемии, с провоцировавшей развитие миелинолиза после коррекции гипонатриемии. Автор предлагает прежде всего корригировать содержание калия, а затем уже натрия, чтобы уменьшить вероятность развития осмотической демиелинизации. Высказываются предположения и о роли гипофосфатемии в возникновении ЦПМ [54].
Высокая частота развития осмотического демиелинизирующего синдрома после трансплантации печени [5] диктует необходимость поиска других причин развития ЦПМ и ЭПМ. Существует мнение, что при пересадке печени миелинолиз может быть вызван не только электролитным дисбалансом, но и гипохолестеринемией, а также колебаниями уровня циклоспорина, широко применяемого в послеоперационном периоде [16, 61]. Описаны случаи развития ЦПМ после химиотерапии циклотином, проводившейся больным с карциномой назофарингеальной области. Известно также, что причиной повреждения миелина могут быть отек, локальная продукция протеиназ, свободных радикалов и цитокинов [7, 32, 71]. Все эти данные послужили основанием для предположения, что ЦПМ и ЭПМ являются мультифакторными заболеваниями [49]. Следует учитывать, что быстро развивающаяся почечная и печеночная недостаточность может вызвать обширный отек белого вещества мозга, поэтому не все выявляемые при МРТ нарушения после коррекции гипонатриемии обязательно обусловлены миелинолизом [27].
Клиническая картина осмотического миелинолиза очень разнообразна и чаще всего включает спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром и психические нарушения [3, 25, 30, 36, 37, 41, 49, 50]. Описаны также эпилептические припадки [18, 20, 27, 43], синдром паркинсонизма [26, 48], мозжечковые атаксии [17], дефекты полей зрения [12], мышечные дистонии [59], синдром замыкания [19, 47]. Интересен факт отсутствия зависимости между обширностью повреждения моста и тяжестью неврологических расстройств или летальным исходом [33, 36]. Следует еще раз подчеркнуть, что демиелинизирующий процесс при ЦПМ может быть обратимым с полным восстановлением функций [24, 41]. Диагностика ЦПМ и ЭПМ основывается главным образом на результатах визуализации. На компьютерных томограммах выявляются гиподенсивные изменения в мосту и других участках мозга, не сопровождающиеся контрастным усилением или эффектом объемного воздействия. Но компьютерная томография не всегда выявляет очаги поражения мозга при данных патологических состояниях, особенно в его ранних стадиях [11, 29, 44, 46, 47].
Наиболее информативным методом диагностики ЦПМ является МРТ, при которой на Т2-взвешенных изображениях в зонах поражения мозга отмечается высокий равномерный сигнал. На Т1-взвешенных изображениях интенсивность сигнала в этих участках бывает снижена [24], при этом не отмечается перифокального отека или признаков объемного воздействия. В ряде случаев на Т2-взвешенных изображениях выявляется некоторое снижение сигнала в зоне кортико-спинальных путей при типичном высоком сигнале в остальных отделах моста мозга [47, 56], что может быть расценено как отсутствие демиелинизации в кортико-спинальных путях. Временные соотношения между клинической манифестацией ЦПМ и началом визуализации зон поражения мозга при МРТ недостаточно определены. Есть данные об отсутствии на томограммах изменений при наличии неврологической симптоматики в первые дни после осмотических сдвигов [8, 46]. В качестве типичной формы поражения моста мозга описывают овальную зону на сагиттальных, треугольную на аксиальных и форму крыльев летучей мыши на коронарных срезах [46]. Характерно отсутствие вовлечения в процесс покрышки моста и его вентролатеральных отделов. Иногда зона поражения распространяется на средний мозг, а в ряде случаев отмечены и другие (экстрапонтинные) участки поражения мозга: перивентрикулярное белое вещество, внутренняя и наружная капсулы, подкорковые узлы, таламус, коленчатые тела, а также белое вещество вблизи коры полушарий мозга и мозжечка [6, 14, 23, 31, 42, 65, 68]. Следует иметь в виду, что томографические признаки поражения исчезают позже клинического выздоровления [3, 41, 70].
Вопросы терапии ЦПМ и ЭПМ разработаны недостаточно. В единичных работах сообщается об эффективности больших доз кортикостероидных препаратов [50, 70]. Для предотвращения развития неврологических осложнений необходима медленная коррекция электролитного сывороточного дисбаланса [50].
Под нашим наблюдением находился больной О., 33 лет. Из анамнеза известно, что в течение многих лет он злоупотреблял алкоголем, за год до обращения лечился методом Довженко. Настоящее заболевание развилось остро, в день госпитализации, когда на фоне сильной головной боли появились и стали нарастать слабость и онемение в левых конечностях, нарушилась речь, больной мог общаться с родственниками с помощью письма. Пациент был госпитализирован с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения в правой средней мозговой артерии.
При поступлении умеренная артериальная гипертензия (до 140/90 мм рт. ст.), пульс ритмичный, частота сердечных сокращений 78 в минуту, печень на 3 см выступает из-под реберной дуги. В неврологическом статусе: сознание ясное, обращенную речь понимает, выполняет инструкции, но звуков не произносит. Зрачки S-D, движения глазных яблок в полном объеме, легкая сглаженность левой носогубной складки, язык отклоняется влево. Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы в руке до 1 балла, в ноге до 3 баллов, низкий мышечный тонус, повышение сухожильных рефлексов, рефлекс Бабинского слева. Левосторонняя болевая гемигипестезия.
Больному назначена терапия, направленная на регуляцию системной гемодинамики (гипотензивные средства), нормализацию реологических и свертывающих свойств крови (гемодилюция, трентал), улучшение церебрального метаболизма (пирацетам). В 1-е сутки лекарства вводили на 5% глюкозе, на 2-е и 3-и - на солевых растворах. На 4-е сутки присоединился насильственный плач, на 5-е парез усилился до плегии. Продолжали введение препаратов на солевых растворах. На 6-е сутки присоединились признаки бульбарного паралича: затруднения глотания вплоть до афагии, парез мягкого неба, гиперсаливация. Одновременно усиливалась выраженность псевдобульбарного синдрома, появились рефлексы орального автоматизма. На 8-е сутки на фоне продолжавшейся инфузионной терапии на солевых растворах появилась дискоординация в правых конечностях.
На 10-е сутки проведена компьютерная томография. В области моста мозга выявлены округлые, относительно симметричные зоны низкой плотности, располагавшиеся ближе к центральным отделам и базально. Перифокального отека и объемного эффекта не отмечено. Изменения были расценены как демиелинизирующий процесс на уровне моста. При МРТ отмечено двустороннее, но более выраженное справа поражение центральных отделов основания моста мозга в виде зоны повышения сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Объемного эффекта и признаков перифокального отека не обнаружено. При радиоизотопной гепатографии отмечено умеренное диффузное увеличение печени без изменения ее формы.
На ЭЭГ: неравномерность амплитуды и частоты -волн,q-колебания в пределах фона, при гипервентиляции выявляются негрубые признаки дисфункции срединных структур. Анализы крови и мочи без патологии, калий 1,9 ммоль, натрий 149 ммоль.
Солевые растворы были исключены, и на 11-е сутки заболевания отмечена положительная динамика клинической картины. Больной начал глотать, увеличился объем движений в левых конечностях, уменьшились координаторные нарушения. К концу 3-й недели пациент начал произносить отдельные слова и фразы, однако отмечалась грубая бульбарно-псевдобульбарная дизартрия. Уменьшился насильственный плач, но улыбка стала переходить в насильственный смех, вновь сменявшийся плачем.
Анализ приведенного наблюдения позволяет выделить в клинической картине заболевания 4 основных синдрома: пирамидный, бульбарный, псевдобульбарный и мозжечковый.
Что касается проводившейся терапии, то обращает на себя внимание связь нарастания очаговой неврологической симптоматики с введением солевых растворов. Это наталкивает на мысль о патогенетической роли натриевого дисбаланса в развитии настоящего заболевания. Больному было рекомендовано соблюдение режима питания и прием вазоактивных и ноотропных средств.
Через 6 мес состояние больного значительно улучшилось, он обслуживает себя, активно общается с окружающими. В неврологическом статусе сохраняются умеренно выраженная дизартрия, насильственный смех, левосторонний спастический гемипарез со снижением мышечной силы до 4 баллов и дискоординация движений в правых конечностях. Данные МРТ: зона поражения моста мозга уменьшилась, увеличилась степень снижения интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях, появился дополнительный небольшой очаг поражения в левой половине валика мозолистого тела в виде гиперинтенсивного участка на Т2-взвешенных изображениях.
Таким образом, у больного, страдающего хроническим алкоголизмом, развился центральный понтинный и экстрапонтинный (валик мозолистого тела) миелинолиз, связанный, по-видимому, с натриевым дисбалансом.
Приведенное наблюдение может быть одним из доказательств натриевой теории демиелинизации, предполагающей, что дестабилизация специфической натрийзависимой транспортной системы приводит к утрате способности транспортировать инозитол - исходное соединение, необходимое для образования миелина, и к распаду белков миелина и обусловливает развитие тяжелого демиелинизирующего процесса.
МРТ, Т2-взвешенное изображение в горизонтальной плоскости на уровне варолиева моста. Стрелками отмечены симметричные участки усиления сигнала в основании моста.
Включает в себя билатеральную симметричную демиелинизацию в области варолиева моста. Причиной развития этой патологии считают метаболические нарушения — резкое колебание уровня электролитов в плазме. Наибольшее значение придается быстрому повышению концентрации ионов натрия. Этот синдром наблюдается у пациентов с тяжелыми метаболическими нарушениями, чаще всего связанными с патологией печени, нарушением всасываемости, у которых слишком быстро производится парентеральная коррекция гипонатриемии. На фоне парентерального лечения у больных остро развиваются дисфагия, дизартрия, тетрапарез вследствие поражения кортикобульбарных и кортикоспинальных путей.
Чаще всего при понтинном миелинолизе наблюдаются двустороннее поражение отводящих нервов (невозможность движения глазного яблока кнаружи) или билатеральный паралич взора (невозможность движения глазных яблок при фиксации взгляда в горизонтальной плоскости), а также миоз. При поражении области покрышки моста глазодвигательные расстройства носят более выраженный характер.
При обширных поражениях вентральных областей моста может сформироваться синдром «запертого человека» — locked-in man syndrome. Этот клинический синдром проявляется тетраплегией (билатеральное поражение кортикоспинальных трактов основания мозга), афонией (поражение кортикобульбарных волокон, идущих к ядрам бульбарных нервов), нарушением горизонтальных движений глазных яблок в связи с вовлечением корешков VI пары. Возможны гиперкинетические движения глазных яблок — боббинг-синдром, связанный с поражением моста различной этиологии. Он проявляется характерными вертикальными движениями глаз, называемыми иногда «поплавковыми» движениями, с частотой 3–5 в минуту. Это быстрое двустороннее содружественное отклонение глазных яблок книзу с последующим возвращением их в первоначальную позицию, но в более медленном темпе. Поскольку ретикулярная формация при синдроме «запертого человека» не страдает, больной находится в сознании, но имеет возможность только моргать и двигать глазными яблоками по вертикальной оси. Уровень сознания может снижаться, иногда вплоть до комы. Также возможны случаи бессимптомного течения миелинолиза или с быстрым восстановлением бульбарных расстройств, тогда факт понтинного миелинолиза устанавливается только с помощью методов нейровизуализации. В данных случаях обоснованно проводят дифференциацию с мозговыми инсультами или с прогрессированием хронической цереброваскулярной недостаточности.
Центральный понтинный и экстрапонтинный миелинолиз
Л.В. Стаховская, Л.Г. Ерохина, Н.Н. Лескова, Л.В. Губский
Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом лабораторной и функциональной диагностики Российского государственного медицинского университета, Москва
В 1959 г. R. Adams и соавт. [1] впервые описали особую форму демиелинизирующего поражения, которая развивается в области моста мозга при алкоголизме и нарушении питания, - центральный понтинный миелинолиз (ЦПМ). В дальнейшем аналогичные изменения были выявлены и при многих других патологических состояниях, сопровождающихся системными метаболическими нарушениями и изменениями водно-солевого обмена; они были определены как осмотический демиелинизирующий синдром [13, 18, 24, 39]. Миелинолиз может развиваться не только в мосту, но и в других областях мозга - как в сочетании с ЦПМ, так и изолированно [21]. Такие нарушения получили название экстрапонтинный миелинолиз (ЭПМ). Указанные расстройства относятся к экзогенным спонгиозным дистрофиям, до внедрения визуализирующих методов исследования они диагностировались только при аутопсии. Морфологически при ЦПМ выявлялась гибель миелина в центральной части моста мозга с распространением на все пути в его основании, за исключением латеральных отделов. При ЭПМ очаги демиелинизации обнаруживались в ножках мозга, зрительном бугре, мозолистом теле и других церебральных структурах [21].
ЦПМ и ЭПМ чаще всего развиваются у больных с хронической печеночной недостаточностью [23, 31, 47], в том числе после трансплантации печени [5, 9, 30, 34, 49, 58, 60, 61, 69], при алкоголизме [4, 6, 18, 28, 42, 65], хронической почечной недостаточности [40, 55]; сахарном диабете [14, 25]. Имеются единичные описания миелинолиза, возникшего после удаления аденомы гипофиза [2] и астроцитомы мозжечка [57], при полидипсии [67], булимии [63], синдроме Шихана [68], вирусной инфекции [35], системной красной волчанке [63], при дефекте в цикле обмена мочевины - дефиците орнитинкарбамилтрансферазы [43] и других формах соматической патологии. Разнообразие заболеваний, приводящих к развитию ЦПМ и ЭПМ, предполагает наличие общих биохимических нарушений при перечисленных патологических состояниях, являющихся причиной возникновения острого демиелинизирующего процесса.
Было высказано предположение, что в основе заболевания лежат нарушения электролитного, натриевого баланса, колебания осмолярности крови, в частности снижение осмотического давления [6, 9, 25, 47, 65, 66]. В то же время описаны случаи возникновения ЦПМ и ЭПМ при повышенном содержании аммиака в крови [23, 31], частых и быстрых изменениях уровня глюкозы плазмы [14]. В эксперименте обнаружено, что ведущей причиной развития осмотического демиелинизирующего синдрома являются быстрая коррекция хронической гипонатриемии [15, 38, 51, 58, 62]. В 1994 г. A. Rojiani и соавт. [58] на экспериментальной модели ЦПМ у крыс показали следующее. При гипонатриемии у животных развивается внутриклеточный отек мозга. После быстрого введения гипертонического солевого раствора отек становился внеклеточным, появляются признаки дегенеративных изменений - происходила гибель олигодендроцитов, повреждается олигодендроцитмиелиновый комплекс, развивался интрамиелиновый отек, а затем наблюдались разрыв и разрушение миелиновой оболочки. Однако введение гипотонических растворов после прекращения коррекции хронической гипонатриемии может предотвратить развитие миелинолиза и способствовать регрессу уже имеющихся неврологических симптомов [62]. Об обратимости демиелинизирующего процесса свидетельствуют и данные клинических, визуализирующих и патоморфологических исследований, полученные в эксперименте на собаках D. O'Brien и cоавт. [51]. При быстрой коррекции гипонатриемии авторы наблюдали развитие неврологических нарушений с очагами демиелинизации в мозге собак, выявленными при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Интересен тот факт, что высокий уровень натрия в крови также может вызвать миелинолиз, но осмотический градиент, необходимый для повреждения мозга, у животных с нормальным содержанием натрия выше, чем у животных с исходной гипонатриемией [62].
Таким образом, экспериментальные исследования подтвердили значение натриевого дисбаланса в развитии осмотического демиелинизирующего синдрома (ЦПМ), при этом ведущую роль играет не степень снижения содержания натрия в сыворотке крови, а скорость ее коррекции. Гипонатриемия может угрожать жизни больного или стать причиной неврологических нарушений, причем возможность развития осложнений выше при острой, чем при хронической гипонатриемии. Компенсаторные реакции снижают риск, обусловленный длительно сохраняющимся низким уровнем сывороточного натрия, в то же время быстрая медикаментозная коррекция гипонатриемии весьма опасна возможностью возникновения неврологических расстройств.
S. Ellis [13], T. Oster и соавт. [52], проанализировав 200 историй болезни пациентов с хронической гипонатриемией, госпитализированных в разные клиники США, обнаружили, что чаще всего (76% больных) отмечались изменения состояния сознания вплоть до комы (11%); у 6% наблюдались гемипарезы, у 3,3% - эпилептические припадки, реже фиксировались галлюцинации, острые психозы и интеллектуальные нарушения; 4,3% больных умерли. После коррекции гипонатриемии в 0,5% наблюдений развился ЦПМ, в 1% - эпилептические припадки, в 2,2% произошло снижение интеллекта, реже выявлялись нарушения чувствительности и экстрапирамидный синдром. Авторы подчеркивают, что неврологические нарушения возникали при быстрой медикаментозной коррекции содержания натрия в сыворотке крови (свыше 12,1 моль/л в сутки), причем они появлялись и у больных, у которых до проведения терапии осложнений не было. Быстрая коррекция гипонатриемии является причиной осмотического отека в богато кровоснабжаемом белом веществе моста, что приводит к развитию миелинолиза [10, 21, 28, 45, 57, 62, 65].
Представленные данные поднимают важный вопрос о том, какой должна быть тактика ведения больных с хронической гипонатриемией, чтобы предотвратить развитие неврологических осложнений. Тяжелая симптоматическая гипонатриемия часто лечится срочно, пока уровень натрия в сыворотке крови не повысится до 120-130 ммоль/л. Правильность такого лечения теперь подвергают сомнению ввиду очевидной связи быстрой коррекции уровня натрия с демиелинизирующим повреждением мозга [64]. Показано, что быстрое восстановление уровня натрия в плазме крови у больных с водной интоксикацией, хроническим алкоголизмом и недостаточным питанием весьма опасно в отношении развития ЦПМ и ЭПМ [67].
Иными словами, ведущая роль в развитии осмотического демиелинизирующего синдрома отводится быстрой коррекции гипонатриемии изотоническим солевым раствором [3, 13, 62]. Однако имеются сообщения и о том, что медленная коррекция гипонатриемии не предупреждает развития ЦПМ или ЭПМ [22, 53]; более того, описано их развитие при быстрой коррекции гипернатриемии [19]. Быстрое повышение содержания сывороточного натрия может быть причиной ЦПМ, но если последний развивается при быстрой коррекции гипернатриемии, то, вероятнее всего, он вызван другими патологическими процессами. В этой связи представляет интерес гипотеза I. Lohr [39] о возможности возникновения осмотической демиелинизации также вследствие гипокалиемии, с провоцировавшей развитие миелинолиза после коррекции гипонатриемии. Автор предлагает прежде всего корригировать содержание калия, а затем уже натрия, чтобы уменьшить вероятность развития осмотической демиелинизации. Высказываются предположения и о роли гипофосфатемии в возникновении ЦПМ [54].
Высокая частота развития осмотического демиелинизирующего синдрома после трансплантации печени [5] диктует необходимость поиска других причин развития ЦПМ и ЭПМ. Существует мнение, что при пересадке печени миелинолиз может быть вызван не только электролитным дисбалансом, но и гипохолестеринемией, а также колебаниями уровня циклоспорина, широко применяемого в послеоперационном периоде [16, 61]. Описаны случаи развития ЦПМ после химиотерапии циклотином, проводившейся больным с карциномой назофарингеальной области. Известно также, что причиной повреждения миелина могут быть отек, локальная продукция протеиназ, свободных радикалов и цитокинов [7, 32, 71]. Все эти данные послужили основанием для предположения, что ЦПМ и ЭПМ являются мультифакторными заболеваниями [49]. Следует учитывать, что быстро развивающаяся почечная и печеночная недостаточность может вызвать обширный отек белого вещества мозга, поэтому не все выявляемые при МРТ нарушения после коррекции гипонатриемии обязательно обусловлены миелинолизом [27].
Клиническая картина осмотического миелинолиза очень разнообразна и чаще всего включает спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром и психические нарушения [3, 25, 30, 36, 37, 41, 49, 50]. Описаны также эпилептические припадки [18, 20, 27, 43], синдром паркинсонизма [26, 48], мозжечковые атаксии [17], дефекты полей зрения [12], мышечные дистонии [59], синдром замыкания [19, 47]. Интересен факт отсутствия зависимости между обширностью повреждения моста и тяжестью неврологических расстройств или летальным исходом [33, 36]. Следует еще раз подчеркнуть, что демиелинизирующий процесс при ЦПМ может быть обратимым с полным восстановлением функций [24, 41]. Диагностика ЦПМ и ЭПМ основывается главным образом на результатах визуализации. На компьютерных томограммах выявляются гиподенсивные изменения в мосту и других участках мозга, не сопровождающиеся контрастным усилением или эффектом объемного воздействия. Но компьютерная томография не всегда выявляет очаги поражения мозга при данных патологических состояниях, особенно в его ранних стадиях [11, 29, 44, 46, 47].
Наиболее информативным методом диагностики ЦПМ является МРТ, при которой на Т2-взвешенных изображениях в зонах поражения мозга отмечается высокий равномерный сигнал. На Т1-взвешенных изображениях интенсивность сигнала в этих участках бывает снижена [24], при этом не отмечается перифокального отека или признаков объемного воздействия. В ряде случаев на Т2-взвешенных изображениях выявляется некоторое снижение сигнала в зоне кортико-спинальных путей при типичном высоком сигнале в остальных отделах моста мозга [47, 56], что может быть расценено как отсутствие демиелинизации в кортико-спинальных путях. Временные соотношения между клинической манифестацией ЦПМ и началом визуализации зон поражения мозга при МРТ недостаточно определены. Есть данные об отсутствии на томограммах изменений при наличии неврологической симптоматики в первые дни после осмотических сдвигов [8, 46]. В качестве типичной формы поражения моста мозга описывают овальную зону на сагиттальных, треугольную на аксиальных и форму крыльев летучей мыши на коронарных срезах [46]. Характерно отсутствие вовлечения в процесс покрышки моста и его вентролатеральных отделов. Иногда зона поражения распространяется на средний мозг, а в ряде случаев отмечены и другие (экстрапонтинные) участки поражения мозга: перивентрикулярное белое вещество, внутренняя и наружная капсулы, подкорковые узлы, таламус, коленчатые тела, а также белое вещество вблизи коры полушарий мозга и мозжечка [6, 14, 23, 31, 42, 65, 68]. Следует иметь в виду, что томографические признаки поражения исчезают позже клинического выздоровления [3, 41, 70].
Вопросы терапии ЦПМ и ЭПМ разработаны недостаточно. В единичных работах сообщается об эффективности больших доз кортикостероидных препаратов [50, 70]. Для предотвращения развития неврологических осложнений необходима медленная коррекция электролитного сывороточного дисбаланса [50].
Под нашим наблюдением находился больной О., 33 лет. Из анамнеза известно, что в течение многих лет он злоупотреблял алкоголем, за год до обращения лечился методом Довженко. Настоящее заболевание развилось остро, в день госпитализации, когда на фоне сильной головной боли появились и стали нарастать слабость и онемение в левых конечностях, нарушилась речь, больной мог общаться с родственниками с помощью письма. Пациент был госпитализирован с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения в правой средней мозговой артерии.
При поступлении умеренная артериальная гипертензия (до 140/90 мм рт. ст.), пульс ритмичный, частота сердечных сокращений 78 в минуту, печень на 3 см выступает из-под реберной дуги. В неврологическом статусе: сознание ясное, обращенную речь понимает, выполняет инструкции, но звуков не произносит. Зрачки S-D, движения глазных яблок в полном объеме, легкая сглаженность левой носогубной складки, язык отклоняется влево. Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы в руке до 1 балла, в ноге до 3 баллов, низкий мышечный тонус, повышение сухожильных рефлексов, рефлекс Бабинского слева. Левосторонняя болевая гемигипестезия.
Больному назначена терапия, направленная на регуляцию системной гемодинамики (гипотензивные средства), нормализацию реологических и свертывающих свойств крови (гемодилюция, трентал), улучшение церебрального метаболизма (пирацетам). В 1-е сутки лекарства вводили на 5% глюкозе, на 2-е и 3-и - на солевых растворах. На 4-е сутки присоединился насильственный плач, на 5-е парез усилился до плегии. Продолжали введение препаратов на солевых растворах. На 6-е сутки присоединились признаки бульбарного паралича: затруднения глотания вплоть до афагии, парез мягкого неба, гиперсаливация. Одновременно усиливалась выраженность псевдобульбарного синдрома, появились рефлексы орального автоматизма. На 8-е сутки на фоне продолжавшейся инфузионной терапии на солевых растворах появилась дискоординация в правых конечностях.
На 10-е сутки проведена компьютерная томография. В области моста мозга выявлены округлые, относительно симметричные зоны низкой плотности, располагавшиеся ближе к центральным отделам и базально. Перифокального отека и объемного эффекта не отмечено. Изменения были расценены как демиелинизирующий процесс на уровне моста. При МРТ отмечено двустороннее, но более выраженное справа поражение центральных отделов основания моста мозга в виде зоны повышения сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Объемного эффекта и признаков перифокального отека не обнаружено. При радиоизотопной гепатографии отмечено умеренное диффузное увеличение печени без изменения ее формы.
На ЭЭГ: неравномерность амплитуды и частоты -волн,q-колебания в пределах фона, при гипервентиляции выявляются негрубые признаки дисфункции срединных структур. Анализы крови и мочи без патологии, калий 1,9 ммоль, натрий 149 ммоль.
Солевые растворы были исключены, и на 11-е сутки заболевания отмечена положительная динамика клинической картины. Больной начал глотать, увеличился объем движений в левых конечностях, уменьшились координаторные нарушения. К концу 3-й недели пациент начал произносить отдельные слова и фразы, однако отмечалась грубая бульбарно-псевдобульбарная дизартрия. Уменьшился насильственный плач, но улыбка стала переходить в насильственный смех, вновь сменявшийся плачем.
Анализ приведенного наблюдения позволяет выделить в клинической картине заболевания 4 основных синдрома: пирамидный, бульбарный, псевдобульбарный и мозжечковый.
Что касается проводившейся терапии, то обращает на себя внимание связь нарастания очаговой неврологической симптоматики с введением солевых растворов. Это наталкивает на мысль о патогенетической роли натриевого дисбаланса в развитии настоящего заболевания. Больному было рекомендовано соблюдение режима питания и прием вазоактивных и ноотропных средств.
Через 6 мес состояние больного значительно улучшилось, он обслуживает себя, активно общается с окружающими. В неврологическом статусе сохраняются умеренно выраженная дизартрия, насильственный смех, левосторонний спастический гемипарез со снижением мышечной силы до 4 баллов и дискоординация движений в правых конечностях. Данные МРТ: зона поражения моста мозга уменьшилась, увеличилась степень снижения интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях, появился дополнительный небольшой очаг поражения в левой половине валика мозолистого тела в виде гиперинтенсивного участка на Т2-взвешенных изображениях.
Таким образом, у больного, страдающего хроническим алкоголизмом, развился центральный понтинный и экстрапонтинный (валик мозолистого тела) миелинолиз, связанный, по-видимому, с натриевым дисбалансом.
Приведенное наблюдение может быть одним из доказательств натриевой теории демиелинизации, предполагающей, что дестабилизация специфической натрийзависимой транспортной системы приводит к утрате способности транспортировать инозитол - исходное соединение, необходимое для образования миелина, и к распаду белков миелина и обусловливает развитие тяжелого демиелинизирующего процесса.
(Harrison). Центральный понтинный миелинолиз: МРТ
МРТ, Т2-взвешенное изображение в горизонтальной плоскости на уровне варолиева моста. Стрелками отмечены симметричные участки усиления сигнала в основании моста.
Центральный понтинный миелинолиз
Включает в себя билатеральную симметричную демиелинизацию в области варолиева моста. Причиной развития этой патологии считают метаболические нарушения — резкое колебание уровня электролитов в плазме. Наибольшее значение придается быстрому повышению концентрации ионов натрия. Этот синдром наблюдается у пациентов с тяжелыми метаболическими нарушениями, чаще всего связанными с патологией печени, нарушением всасываемости, у которых слишком быстро производится парентеральная коррекция гипонатриемии. На фоне парентерального лечения у больных остро развиваются дисфагия, дизартрия, тетрапарез вследствие поражения кортикобульбарных и кортикоспинальных путей.
Чаще всего при понтинном миелинолизе наблюдаются двустороннее поражение отводящих нервов (невозможность движения глазного яблока кнаружи) или билатеральный паралич взора (невозможность движения глазных яблок при фиксации взгляда в горизонтальной плоскости), а также миоз. При поражении области покрышки моста глазодвигательные расстройства носят более выраженный характер.
При обширных поражениях вентральных областей моста может сформироваться синдром «запертого человека» — locked-in man syndrome. Этот клинический синдром проявляется тетраплегией (билатеральное поражение кортикоспинальных трактов основания мозга), афонией (поражение кортикобульбарных волокон, идущих к ядрам бульбарных нервов), нарушением горизонтальных движений глазных яблок в связи с вовлечением корешков VI пары. Возможны гиперкинетические движения глазных яблок — боббинг-синдром, связанный с поражением моста различной этиологии. Он проявляется характерными вертикальными движениями глаз, называемыми иногда «поплавковыми» движениями, с частотой 3–5 в минуту. Это быстрое двустороннее содружественное отклонение глазных яблок книзу с последующим возвращением их в первоначальную позицию, но в более медленном темпе. Поскольку ретикулярная формация при синдроме «запертого человека» не страдает, больной находится в сознании, но имеет возможность только моргать и двигать глазными яблоками по вертикальной оси. Уровень сознания может снижаться, иногда вплоть до комы. Также возможны случаи бессимптомного течения миелинолиза или с быстрым восстановлением бульбарных расстройств, тогда факт понтинного миелинолиза устанавливается только с помощью методов нейровизуализации. В данных случаях обоснованно проводят дифференциацию с мозговыми инсультами или с прогрессированием хронической цереброваскулярной недостаточности.
Валентин Львович, нашей пациентке ( из моего случая) несказанно повезло-у нее вообще нет видимых изменений ,кроме жалоб на ощущения шума в голове.
Продолжение.
Центральный понтинный и экстрапонтийный миелинолиз
ID: 17647 Central pontine and extrapontine myelinolysis Dr Prashant Gupta - 2 May 2012 CPM (Central pontine myelinolysis) and EPM (Extrapontine myelinolysis) h...
ID: 22418 Central pontine myelinolysis Dr Ahmed Abd Rabou - 30 Mar 2013 Related article central pontine myelinolysis
ID: 2598 Central pontine myelinolysis Dr Frank Gaillard - 7 May 2008 Unknown history.Note how the signal abnormality crosses the mid-line mak...
ID: 23973 Central pontine myelinolysis Dr Bruno Di Muzio - 21 Jul 2013 Central pontine myelinolysis (also known as osmotic demyelination becaus...
ID: 23095 Central pontine myelinolysis Dr Augusto César Vieira Teixeira - 22 May 2013 "Central pontine myelinolysis" was first termed in 1959 by Adams to desc...
ID: 11286 Central pontine myelinolysis Radswiki - 20 Oct 2010 Central pontine myelinolysis (also known as osmotic demyelination,...
ID: 17674 Central pontine myelinolysis with extra pontine myelinolysis Dr Varun Babu - 3 May 2012 On viewing the imaging findings, history of recent treatment was looked ...