ГМ. Клиника и диагностика вертебрально-базилярной недостаточности. +

Клиника и диагностика вертебрально-базилярной недостаточности

С. Ж. Микиашвили  Л. П. Метелкина  И. Н. Пронин  В. Н. Корниенко

Важная медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний мозга определяется их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями трудовых потерь и первичной инвалидности. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России остается одной из самых высоких в мире (188,8 на 100 000 населения). Внимание специалистов к синдрому вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) продиктовано его высокой распространенностью, сложностью патогенеза и частой резистентностью больных к терапии 5, 12. ВБН нередко является предвестником тяжелых мозговых инсультов в стволовой части мозга, мозжечке, затылочных долях головного мозга. Циркуляторные расстройства в вертебрально-базилярной системе (ВБС) составляют до 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих ишемических атак 2, 6. Клинический полиморфизм истинных и конкурирующих симптомов и многообразие патогенетических механизмов, обусловливающих развитие нарушений кровообращения в ВБС, делает необходимой своевременную и более точную дифференциальную диагностику характера и причин этих нарушений для проведения адекватного лечения. Важным достижением в области ангионеврологии является формирование современной концепции гетерогенности ишемического инсульта, в основе которой лежит представление о многообразии причин и механизмов развития острых нарушений мозгового кровообращения 3, 4, 9. Устоявшиеся взгляды на их тромботический и эмболический генез были дополнены представлениями о гемодинамическом происхождении инфарктов, развивающихся по механизму сосудистой мозговой недостаточности при патологии экстракраниальных отделов магистральных артерий головы (МАГ), в том числе при нарушениях общей гемодинамики и других механизмах развития инсультов мозга.

Большое значение в патогенезе нарушений мозгового кровообращения в ВБС имеют различные формы патологии экстракраниального отдела позвоночной артерии (ПА). Основными из них являются окклюзирующие поражения, экстравазальные компрессии, различные виды аномалий и деформаций, к которым необходим дифференцированный хирургический подход.

В основе окклюзирующих поражений чаше всего лежат атеросклеротические изменения, приводящие к стенозу и тромбозу (вплоть до полной облитерации) ПА, реже гипертоническая болезнь, брахицефальный артериит (болезнь Такаясу, «болезнь отсутствия пульса»), неинфекционные и инфекционные артерииты, диссекция ПА, антифосфолипидный синдром. Важно отметить ятрогенные факторы, усугубляющие атеросклеротические поражения (вследствие диагностических и терапевтических манипуляций). По данным Г.А. Акимова 1, Е.В. Шмидта 11, Н.В. Верещагина 2, атеросклероз является причиной транзиторных ишемических атак в ВБС в 30% случаев. В 56—58% случаев поражаются преимущественно экстракраниальные отделы позвоночных артерий. В 55% случаев определяется сочетание атеросклероза позвоночных и сонных артерий (так называемый «каротидно-вертебральный стеноз») 2.

Экстравазальная компрессия ПА имеет место при дегенеративно-дистрофических изменениях в шейном отделе позвоночника (остеохондроз, деформирующий артроз, спондилез, оссифицирующий лигаментоз передней продольной связки шейно-грудного отдела позвоночника, или болезнь Форестье), краниовертебральных аномалиях, аномалиях Арнольда—Киари, Киммерли, миогенной компрессии, врожденной конституциональной слабости связочного аппарата шейного отдела позвоночника, приводящей к нестабильности шейных межпозвонковых дисков.

Различают следующие виды деформаций ПА: удлинение, извитость, перегибы, а также петлеобразование и спиралевидное скручивание. Наибольшее значение для клиники имеют извитость и перегибы (примерно 33% среди всех деформаций), так как они приводят к временному или стойкому нарушению проходимости артерий с образованием септального стеноза. По данным Н.В. Верещагина 2 перегибы ПА обнаруживают на аутопсии у 33% больных с нарушением мозгового кровообращения. Они, как правило, избирательно локализуются в сегменте V3, который реже и менее других поражается атеросклерозом.

У 20% больных с патологией ВБС аномалии ПА обнаруживаются: аплазия или гипоплазия ПА (гипоплазия одной из артерий отмечается примерно в 5—10% случаев, аплазия— в 3%); высокое вхождение артерий в костный канал (в 10,5% случаев на уровне С3—С4—С5), аномалии отхождения ПА (при латеральном смещении устья ПА) 12. S. Powers и соавт. 34 описали новый синдром — «перемежающаяся компрессия ПА» (3—4% случаев) при отхождении ПА от задней поверхности подключичной артерии и редком двукорневом варианте отхождения ПА от дуги аорты и от левой подключичной артерии (2% случаев).

Клинические проявления ВБН весьма полиморфны, в их основе лежит сочетание характерных жалоб больного и объективной выявляемой неврологической симптоматики, свидетельствующих о вовлечении структур, снабжающихся кровью из ВБС. Очаговая неврологическая симптоматика у больных с ВБН характеризуется сочетанием проводниковых (пирамидные, чувствительные), вестибулярных и зрительных расстройств, а также симптомов нарушения функции черепных нервов. Основным клиническим проявлением ВБН является так называемая триада Laubage 12: вестибулярные нарушения (головокружение, позиционный нистагм), нарушение статики, координации движений (атаксия), зрительные и глазодвигательные расстройства, указывающие на ишемию ствола, мозжечка и затылочных долей мозга. Иногда типичный синдром поражения ВБС может сочетаться с нарушением высших корковых функций (например, афазия, агнозия, дезориентировка).

В настоящее время, благодаря широкому внедрению в клиническую практику современных методов диагностики (спиральная КТ-ангиография (КТА) и МР-ангиография (МРА) без⊘c контрастным усилением, транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование стало возможным использовать малоинвазивные методы для визуализации экстрацеребральных сосудов, выявления различных видов патологии экстракраниального отдела ПА при преходящих нарушениях в ВБС. Улучшилась диагностика прогрессирующих инсультов в пределах нескольких часов от их начала, появилась возможность определения регионарной перфузии и метаболизма мозговой ткани, изучения механизмов церебральной гемодинамики, структуры и особенности кровотока. В литературе 10, 15 имеются указания на то, что технически правильно выполненная КТА в большинстве случаев (при врожденных аномалиях развития аорты и ее ветвей, стенозах и окклюзиях сонных и позвоночных артерий, аневризмах и мальформациях интракраниальных артерий) позволяет поставить диагноз без применения прямой церебральной ангиографии (ЦАГ). Если КТА сравнивать с «золотым стандартом» — церебральной ангиографией, то следует отметить, что в первом случае исключается риск осложнений, связанных с пункцией и катетеризацией артерий, а также с помощью КТА возможно одновременно видеть как просвет позвоночной артерии, так и ее стенку, что исключено при прямой ангиографии. Возросшие возможности компьютерной обработки данных КТ привели к тому, что все чаще КТА выполняют с целью создания для хирургов объемных трехмерных реконструкций сосудистых структур для рациональной предоперационной оценки особенностей анатомии и планирования оперативного вмешательства 10.

По данным современной литературы 19, МРА и ЦAГ обеспечивают получение анатомической информации о большинстве церебральных сосудов почти с одинаковой диагностической точностью. Однако важным преимуществом МРА можно считать возможность получить как морфологическую, так и функциональную информацию усовершенствованным и безопасным методом контрастирования. При МРА нет ионизирующего излучения, нет ограничений в выборе плоскости срезов, отсутствуют артефакты от костей, не используются йодсодержащие контрастные вещества, а движущаяся кровь служит естественным контрастом. В последние годы развитие получили скоростные методики трехмерной МРА (около 60 с) с болюсным введением препаратов гадолиния.

При недостаточности кровообращения в ВБС перспективным является применение КТ-перфузионных методов, позволяющих оценить изменения мозгового кровотока в структурах ствола мозга и гемисферах мозжечка 16, 24.

Первые отчеты по КТ головного мозга при цереброваскулярных заболеваниях показали, насколько она важна для дифференциации между церебральной геморрагией и инфарктом (а также другой неваскулярной патологии) как причина острой очаговой неврологической симптоматики.

J. Ambrose 14 утверждал, что «для углубленной диагностики цереброваскулярных заболеваний компьютерная томография, без сомнения, станет ценнейшим методом дифференциации между геморрагией и инфарктом».

В течение первого десятилетия существования КТ возможность визуализации инфаркта была ограничена техническими возможностями. Позже, с развитием новых технологий КТ, стали выявляться ранние признаки церебрального инфаркта. Утрата возможности дифференциации серого и белого вещества и сглаженность корковых извилин являются ранними признаками коркового инфаркта. Вероятно, небольшие инфаркты выявляются позже, чем большие, так как меньший объем ткани меняет свою плотность не так выраженно.

NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) в свои исследования включили применение безконтрастной КТ (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995). В 2005 г. FDA (United States Food and Drug Administration) в связи с применением внутривенного активатора-плазминогена (tPA) при остром ишемическом инсульте в течение первых 3 часов от начала заявила о необходимости экстренного обследования пациентов с инсультами с помощью КТ 17. KT без контраста используется для оценки целесообразности тромболитической терапии в случае интракраниальной геморрагии и при развитии обширного инфаркта (учитывая риск вторичного кровоизлияния в зоне инфаркта) 41. КТ-исследование способствует идентификации едва различимых признаков артериальной окклюзии и начала острой ишемии, включая стушеванность границ полосатого тела, ослабление сигнала от инсулярной линии, сглаженность извилин, снижение плотности корковых отделов (cortical hypodensity) и различные гиперденсивные признаки сосудов, указывающие на острый тромбоз 21, 22, 39, 40.

В настоящее время в литературе появилось много сообщений о возможности выявить ранние признаки церебральной ишемии с помощью усовершенствованных методов КТ. Одной из таких методик является КТ с 133-ксеноном, что позволяет рассчитывать величину мозгового кровотока и цереброваскулярного резерва на стандартных спиральных аппаратах 25, 30. На основании данных о локальном состоянии мозгового кровотока, полученных при ксеноновой КТ, можно решить, показана ли пациенту внутривенная тромболитическая терапия, а также проконтролировать ее эффект. Однако, несмотря на относительную простоту и возможности количественных расчетов, метод используется только в специализированных научных центрах.

Мультимодальная КТ, включаящая КТА и КТ-перфузию (КТ-ПВИ), выявляет основные аспекты патофизиологии инсульта. С помощью КТА возможно получение подробной информации о цереброваскулярной анатомии и идентифицирование окклюзирующих поражений крупных сосудов. Постпроцедурная двух- и трехмерная реконструкция позволяет хорошо визуализировать проксимальные окклюзии. КТ-перфузия прослеживает динамику прохождения йодсодержащего контрастного вещества по сосудам головного мозга, тем самым определяя основные показатели гемодинамики. Преимущество мультимодальной КТ над МРТ — это скорость исследования, которая принципиально важна при исследовании пациентов в нестабильных и бессознательных состояниях. Кроме того, КТ остается методом выбора при наличии противопоказаний проведения МРТ (наличие исскуственных водителей ритма, дефибрилляторов, металлических имплантатов). По данным J. Maruya и соавт. 28, при одновременном применении КТ-ПВИ и КТА быстро и адекватно диагностируются как обширные зоны ишемии, так и лакунарные инфаркты. Данный метод характеризуется легкостью выполнения и надежностью в оценке острого инфаркта мозга.

Согласно G. Rubin и соавт. 37 мультидетекторная спиральная КТ улучшает не только качество (высокое пространственное разрешение и минимальные артефакты, связанные с пульсацией) и эффективность (широкая зона охвата и скорость) КТА, но также способствует развитию ее новых фундаментальных возможностей.

Малоинвазивные методы оценки состояния магистральных артерий головы (МАГ) являются главной составляющей частью современной дооперационной диагностики патологии сосудистой системы и успешно конкурируют с традиционной церебральной ангиографией.

Спиральная КТ-ангиография (СКТА) — перспективный метод в диагностике ишемических инсультов, позволяющий получить диагностическую информацию о характере стеноза, морфологии атеросклеротической бляшки и патологической деформации. Способность этого метода выявлять тромбоз интракраниальных сосудов позволяет использовать его для отбора пациентов, которым показан интраартериальный тромболизис.

При СКТА в момент прохождения контраста через исследуемую область сосудистой системы проводится скоростное сканирование, на основании которого с использованием методики проекции максимальной интенсивности выполняется двух- и трехмерная реконструкция хода артерии, сосудистой стенки, а также паравазальных структур. Данный метод позволяет верифицировать деформации, окклюзирующие и стенозирующие поражения МАГ. При оценке структур атеросклеротической бляшки применяют режим «виртуальной эндоскопии», основанный на трехмерной реконструкции внутреннего просвета исследуемой артерии с последующей наглядной визуализацией в зависимости от плотностных свойств образований на внутренней поверхности артерии. Визуализация паравазальных структур позволяет выявить топографоанатомические особенности расположения брахицефальных артерий, что предоставляет дополнительную информацию при планировании хирургического вмешательства.

Трехмерная спиральная КТА доказала свою эффективность при ротационной вертебральной недостаточности и устранила необходимость использования традиционной рентгеноконтрастной ангиографии 10, 37.

По данным A. Abdelhaim и соавт. 13, трехмерная СКТА является эффективным методом визуализации (по сравнению с традиционной дигитальной субтракционной ангиографией) в оценке состояния каротидных и позвоночных артерий после стентирования. Аналогичную эффективность трехмерной СКТА доказали и R. Pakbaz и соавт. 32 в своей работе об атеросклеротическом поражении сосудов ВБС и оценке состояния вертебральных стентов.

По данным T. Kitagawa и соавт. 23, мультидетекторные КТ характеризуются высокой точностью (в 88,8% случаев выявляют стенты с диаметром 3,5 мм и больше; в 57,9% — 3,0 мм и меньше) для детекции рестенозов (при наличии стента).

В настоящее время в связи с использованием новейших достижений (тонкие срезы, адекватное контрастирование и т.д.) в области СКТА, появилась возможность более четко (неинвазивно) визуализировать как интра-, так и экстракраниальные отделы позвоночных артерий. По данным

K. Muir и C. Santosh 29, по сравнению с ультразвуковыми методами диагностики КТА дает более точную информацию об анатомии сосудов от дуги аорты до виллизиева круга, обеспечивает важной информацией при ВБН и визуализирует клинически значимые коллатеральные пути кровообращения (рис. 1).

Рисунок 1. КТ-ангиография больного с вертебробазилярной недостаточностью.

Примечание. MIP-реконструкции в сагиттальной (а, б) и фронтальной (в, г) проекциях демонстрируют перегиб (стрелка) в области устья левой позвоночной артерии и грубую двустороннюю деформацию позвоночных артерий за счет унковертебрального артроза на уровне С5—С6, С6—С7 позвонков (двойные стрелки). Аксиальная реформация на уровне С5—С6 выявляет сужение просвета межпозвонкового отверстия и компрессию позвоночной артерии (стрелка) костными разрастаниями тела позвонка (д); е, ж — трехмерная реконструкция пробега магистральных артерий головы с селективным выделением подключичной артерии и начального отрезка позвоночной артерии слева (з, и).

МРТ стала широко использоваться с 1980 г. С помощью данного метода различные неврологические заболевания выявляются с наибольшей точностью и на более раннем этапе развития. Основные преимущества МРТ состоят не только в высочайшем качестве изображения (как при патологанатомическом исследовании), но и возможности неинвазивного выполнения ангиографии; получении изображения диффузии и перфузии, спектроскопии для выяснения механизмов повреждения головного мозга при ишемии и того, как экспериментальные методы лечения могут влиять на эти механизмы, а кроме того, в возможности уточнения механизмов восстановления головного мозга с помощью функционального исследования.

МРТ является уникальной модальностью для получения морфологической и различной биофизической информации, измерения скорости и объема кровотока. С помощью комбинации перечисленных выше пунктов создается мультимодальное трехмерное изображение головного мозга, увеличивающее диагностические и терапевтические возможности. МРТ высокоэффективно диагностирует острую, подострую и хроническую ишемию мозговой ткани. Комбинация диффузионно-взвешенной и перфузионной МРТ, МРА помогают прогнозировать развитие необратимого поражения головного мозга, идентифицировать регионы риска повреждения и выявлять патологию сосудистой (артериовенозной) системы 36.

МРТ головного мозга составляет приблизительно 40% всех исследований проведенных с помощью данного метода. Наиболее часто МРТ-исследование проводится пациентам с тремя основными заболеваниями (или подозрениями на них): церебральная ишемия, неопластический процесс и демиелинизирующая патология.

Особое место при выяснении методических основ МРТ занимает рассмотрение вопроса о применении контрастных веществ, так как, несмотря на хороший мягкотканый контраст, присущий МРТ, ряд диагностических проблем, связанных с ее использованием, привел к созданию контрастных средств 8.

Число различных методов МРТ увеличивается. Кроме традиционных методик, таких как спин-эхо, градиент-эхо и техника инверсии, МРТ предлагает МРА; диффузионно- и перфузионно-взвешенные (ПВИ) изображения (включая трактографию), МР-спектроскопию, функциональную МРТ 26.

МРТ в 3,0 Тл с наиболее мощным магнитным полем увеличивает качество МР-изображения. Использование

3-теслового оборудования в наибольшей степени доказало свою эффективность в функциональной МРТ; мощное магнитное поле увеличивает обмен сигнала от изменения уровня оксигенации крови (BOLD), тем самым получая дополнительную функциональную информацию. Карты церебральной циркуляции и объема кровотока более точны при использовании перфузионно-взвешенных изображений в поле 3,0 Тл. В некоторых исследовательских центрах применяют МРТ-исследование с более мощным магнитным полем в 7,0 Тл, хотя в будущем для этого требуется тщательное изучение всех технических нюансов данного исследования 38.

С появлением трехмерной МРА улучшилась диагностика поражения сосудов дуги аорты. Атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов МАГ является серьезным этиологическим фактором цереброваскулярной патологии. Наиболее часто поражается левая подключичная артерия, нередко вовлекается в процесс позвоночная артерия. Примером атеросклеротического поражения левой подключичной артерии является позвоночно-подключичный «стил-синдром», который хорошо диагностируется с помощью трехмерной МРА. С помощью фазо-контрастных и время-пролетных МРА-исследований можно диагностировать даже ретроградный кровоток по позвоночной артерии. Трехмерная МРА визуализирует анатомию стента в сосудах дуги аорты. На сегодняшний день появилась возможность одновременно визуализировать поражения как сосудов дуги аорты, так и каротидной бифуркации с помощью трехмерной контрастной МРА.

При исследовании позвоночных артерий МРА в режиме TOF имеет некоторые ограничения в связи с артефактами потока. Извитость ПА, особенно на уровне С1—С2, ограничивает диагностику окклюзии из-за «эффекта насыщения», нередко встречаются респираторные артефакты, затрудняющие визуализацию позвоночных артерий (рис. 2). Недостатки МРА ПА в режиме TOF в некоторой степени компенсируются с помощью трехмерной контрастной МРА (КМРА). При исследовании церебральных сосудов с помощью этого метода в отличие от двух- и трехмерных методов в режиме TOF дыхательных артефактов не отмечается и дефазирование ограничено 35.

Рисунок 2. Магнитно-резонансная ангиография в режиме двухмерной ТОF магистральных сосудов головы — пробег сонных и позвоночных артерий от дуги аорты до основания черепа.

Примечание. a, б — снимки с поворотом для выведения устья позвоночных артерий; визуализируется перегиб устья левой позвоночной артерии (стрелка) и деформация на фоне остеохондроза на уровне С5—С6 (двойные стрелки); в, г, д — увеличенные МР-ангиограммы на уровне отхождения магистральных артерий от дуги аорты. Качество изображения снижено за счет артефактов от пульсации дуги аорты.

КМРА в отличие от классических МРА-методов с высокой точностью дифференцирует окклюзии и псевдоокклюзии. Этот метод выявляет вертебральные стенозы и окклюзии более 50% с абсолютной диагностической точностью. По данным некоторых авторов 33, контрастная МРА с широким пространственным разрешением с помощью венозной супрессии c трехмерной реконструкцией позволяет неинвазивно идентифицировать патологию ПА без применения традиционной рентгеноконтрастной ангиографии (рис. 3). КМРА или МРА в режиме «time-of-flight» позволяют неинвазивно диагностировать стенозирующие поражения сонных и в меньшей степени позвоночных артерий и тем самым получать ценную информацию для соответствующего хирургического вмешательства при стенозирующих поражениях МАГ. Несмотря на высокую диагностическую ценность контрастной МРА в оценке каротидных стенозов, некоторые авторы отмечают переоценку протяженности стенозов, главной причиной которой является дискоординация между концентрацией пик-контраста в сосудах и k-пространства, что и является существенным ограничением КМРА. Максимальная интенсивность МР-сигнала (+минимальные артефакты) достигается тогда, когда из-за синхронизации времени инфузии появляется баланс между центром k-пространства и концентрацией пик-контраста в артерии.

Рисунок 3. Болюсная MP-ангиография с контрастным усилением (тот же пациент, что на рис. 2.).

Примечание. а — вид спереди; б — вид сбоку; в — вид сбоку с выведением устья левой позвоночной артерии; г, д ,е — объемная реконструкция улучшает пространственное представление об анатомии отхождения правой (д) и левой (е) позвоночных артерий. Четко демонстрируется извитой ход (kinking) начального отрезка левой позвоночной артерии с перегибом и стенозированием (стрелка).

Специалисты утверждают, что во многом ответ на вопрос: «что лучше — МРА или КТА?» зависит от качества аппарата и квалификации персонала. В основном МРА наиболее эффективна в исследовании каротидного бассейна (в неврологии используется МРТ с диффузионно-перфузионными методами), в случаях сахарного диабета и аллергии на йодсодержащие препараты; КТА — в исследовании сосудов дуги аорты и периферических 15, 18.

По результатам проведенных в НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН исследований 7, в случаях стенозирующих процессов МАГ специфичность и точность КТА была выше, чем МРА. Это в основном касалось степени стеноза и характеристики атеросклеротической бляшки. Также КТА лучше выявляла дегенеративные изменения в позвонках при спондилезе и спондилоартрозе, которые являлись причинами деформаций и компрессии ПА в области их прохождения в поперечных отростках шейных позвонков. Сопоставление данных КТА и МРА и дуплексного сканирования позвоночных артерий у больных с симптомами ВБН выявилo высокую степень корреляции при деформациях с данными ангиографии. Кроме того, минимальная инвазивность проводимых методов ангиографии дает возможность использовать их в качестве основных диагностических неинвазивных методов предоперационного планирования и послеоперационного мониторинга в сосудистой нейрохирургии.

Перфузионная КТ является относительно новым методом оценки мозговой гемодинамики, позволяющим неинвазивно оценить мозговую перфузию и количественно определить объем мозгового кровотока, его скорость и среднее время транзита крови по капиллярной системе. На основе количественных данных строят цветовые карты перфузии, совмещающие анатомическую и функциональную информацию (рис. 4).

Рисунок 4. КТ-перфузия у пациента с вертебробазилярной недостаточностью.

Примечание. а, б, в — «сырые» КТ-томограммы, где указаны зоны измерения мозговой гемодинамики в проекции гемисфер мозжечка, в стволе и коре затылочных долей; г, д, е — цветовые карты перфузии мозга на уровне задней черепной ямки (CBV, CBF, МТТ соответственно).

Концепция использования динамической КТ в определении перфузии мозга не является новой. Впервые идея применения КТ для этих целей была выдвинута и разработана Axel и соавт., в 1980 г. С развитием КТ-технологий, сканирование стало более быстрым, пространственное и временное разрешение — более высоким. Это позволило использовать метод КТ-ПВИ в клинической практике в диагностике многих поражений головного мозга 20, 23. Надо отметить, что впервые этот метод стал применяться у больных с инсультом для выявления зоны ишемической полутени с целью определения мозговой ткани, имеющей риск перехода к необратимым изменениям 27, 42. При этом в большинстве работ наибольший интерес у исследователей вызывает изучение мозговой гемодинамики в супратенториальной области, в то время как данные об области кровоснабжения ВБС в литературе практически не представлены.

Быстрота, высокое качество, количественный анализ, высокая воспроизводимость результатов в динамике — это лишь отдельные черты метода КТ-перфузии мозга. Эти характеристики позволяют использовать КТ-ПВИ не только в диагностике уже произошедшего инсульта, но также в оценке мозгового кровотока у больных с другими цереброваскулярными заболеваниями 23, 28, 29.

Таким образом, достижения последних десятилетий в вычислительной и измерительной технике привели к созданию новых, малоинвазивных методов визуализации анатомии сосудов мозга и оценке патофизиологических реакций мозгового вещества на различные факторы внешней и внутренней среды. Становится очевидным, что в настоящее время прямая церебральная ангиография, являясь инвазивным методом, используется в основном для лечения больных с цереброваскулярной патологией, а СКТА, МРА (TOF и контрастное усиление) становятся методами выбора в предоперационной диагностике. Методы МРТ и КТ-ПВИ находят все большое применение у клиницистов в оценке гемодинамики мозга при развитии инсульта и в ходе его лечения. Результаты этих исследований все шире используются в диагностике и мониторинге лечения больных с цереброваскулярной патологией, включая вертебробазилярную систему.