Е.Е. Ковецкая
Возможности использования современных дигитальных технологий рентгенодиагностики в стоматологииБелорусская медицинская академия последипломного образования
В последнее десятилетие кроме традиционных методик рентгенологического исследования в практику стоматологических клиник и отделений все шире внедряется новая методика рентгенологического исследования – интраоральная цифровая (дигитальная) рентгенография зубов и периапикальных тканей с последующей цифровой обработкой и анализом их изображений.
Применение цифровой рентгенографии стало возможным благодаря появлению рентгеновских компьютеризированных систем (радиовизиографов), представляющих собой комплексы, в которых современный малогабаритный рентгеновский аппарат функционально и модульно сопряжен с высокопроизводительным компьютером, имеющим специальное программное обеспечение.
Радиовизиографы представляют собой цифровые рентгеновские системы, миниатюрный датчик которых располагают во рту пациента. Датчик преобразует получаемое рентгеновское изображение зубов и периапикальных тканей (от дентального рентгеновского аппарата типа IRIX, Elitys и др.) в электрические сигналы, которые передаются в компьютер и затем выводятся на экран монитора как видеоизображение рентгеновского снимка (рис. 1). Аппараты оснащены также интраоральной цифровой видеокамерой (типа STV-PC), позволяющей получить видеоизображение полости рта пациента на экране (в реальном времени или стоп-кадр).
Рис. 1. Схема радиовизиографа: 1— зуб, 2— датчик, 3 — рентгеновский аппарат, 4 — компьютер, 5 — монитор, 6 — оральная видеокамера
Радиовизиографы размещают в непосредственной близости к стоматологической установке, что позволяет быстро получить снимок, проводить контроль над лечебными мероприятиями (контроль пломбирование корневого канала и т.д.). При этом доза на каждое радиовизиографическое исследование снижается в 2—3 раза.
Цифровая техника позволяет практически мгновенно получить на экране монитора изображение зубов, оценить его качество и (при необходимости) повторить снимок, после чего отпечатать на принтере в оптимальном варианте. В ходе компьютерной обработки изображений можно изменить их яркость и контрастность, выделить и увеличить любые фрагменты снимка, определить оптическую плотность тканей, измерить расстояние между любыми двумя точками, получить псевдоцветное и трёхмерное изображение зуба (рис. 2).
Рис. 2. Пациент Д., 19 лет, диагноз корневая киста 3.1 зуба. До лечения: а — негативное изображение, б — денситограмма, в — амплитудный рельеф. Рентгеновский контроль через 1 месяц после пломбирования корневого канала: г, д, е.Рентгеновский контроль через 6 месяцев: ж, з, и.
При использовании цифровой техники рентгенографии существенно снижается лучевая нагрузка на пациента за счет высокой чувствительности цифрового датчика, устраняются ошибки и вредности, связанные с процессом проявления пленки в лаборатории. Компьютерная система позволяет регистрировать пациентов и вести учет и контроль посещений. Мобильность аппаратуры и возможность разместить ее в непосредственной близости к стоматологической установке создают дополнительный комфорт для пациента и врача.
Система для цифровой рентгенографии имеет три основных компонента:
1. Рентгеновская установка для панорамной или прицельной рентгенографии зубочелюстной системы.
2. Датчик – система для восприятия и оцифровки результирующего излучения фоточувствительной кремниевой пластины соответствующего размера и компьютерной платы.
3. Персональный компьютер со специальным программным обеспечением.
Принцип функционирования этой системы состоит в следующем. Рентгеновское излучение, вырабатываемое трубкой, поступает через объект не на фоточувствительную плёнку, а на специальную электронную матрицу. Сигнал от матрицы передаётся на преобразующее оцифровывающее устройство, интегрированное в персональный компьютер. Специальное программное обеспечение строит на экране компьютера требуемое рентгеновское изображение и позволяет обрабатывать его, сохранять на жестком или гибком носителе, распечатывать. В цифровой системе рентгеновское изображение представляет собой совокупность точек, имеющих различные цифровые значения градации серого тона. Эти значения корректируются так, чтобы получить оптимальный по яркости и контрастности кадр.
Рассмотрим подробнее устройство, принцип работы и технические характеристики рентгеновских компьютеризированных систем различных производителей.
Рентгеновская цифровая установка «Trophy» (Франция) — сложный электромеханический прибор со специальным программным обеспечением. Он состоит из генератора с тубусом, подвижного штатива, ССХ-пульта управления с цифровым таймером, RVG-датчика (сенсора), персонального компьютера со специальной платой DIGIPAN, с монитором и принтером. Радиовизиограф «Trophy» относится к классу передвижных рентгендиагностических установок, применяемых для обследования больных вне рентгенологического кабинета, и поэтому обладает значительной маневренностью, мобильностью рентгеновской трубки и мощностью, обеспечивающей возможность съемки с короткой экспозицией (рис. 3).
Рис. 3. Система «Trophy». Автоматизированное рабочее место врача-стоматолога: персональный компьютер, программное обеспечение, принтер; интерактивные средства управления; дентальный рентгеновский аппарат на подвижной траверзе; видеокамера
Рентгеновский аппарат типа «IRIX», входящий в рентгеновскую компьютеризированную систему «Trophy», оснащен микропроцессором, обеспечивающим автоматическую дифференцированную установку дозы на каждый зуб, что позволяет повысить качество снимков и значительно снизить дозовую нагрузку на пациента.
Рентгеновский аппарат «Trophy» предназначен для внутриротовой цифровой рентгенографии зубов и периапикальных тканей с последующей цифровой обработкой и анализом их изображений. На нём может выполняться также и традиционная плёночная рентгенография зубов.
В систему «Trophy» входит приемник рентгеновского излучения — RVG-датчик, рассчитанный более чем на 100000 дентальных экспозиций. Фотоны рентгеновского излучения, сталкиваясь с молекулами редкоземельных элементов, входящих в состав усилительного экрана датчика, вызывают их свечение (сцинтилляцию). Свечение передается далее через систему стекловолоконной оптики и преобразуется в электронный сигнал. В результате цифровой обработки полученных от датчика сигналов возникает изображение, которое воспроизводится на экране монитора.
Персональный компьютер оснащен специальной программой, работающей в операционных системах Windows 95/98/NT.
Система Trophy имеет большой набор функций диагностики и обработки снимков:
- Функция «Подсветка» позволяет повышать контрастность и резкость интересующего пользователя фрагмента изображения;
- Локальная «Денситометрия» проводит измерение плотности зубных тканей и костных структур в любых участках и в любом направлении при анализе снимка по произвольному срезу;
- «Псевдоизометрия/Псевдотрехмерность» позволяет воспроизвести объемное изображение зуба и костной ткани альвеолярного отростка с четырех точек, где более плотные участки возвышаются над менее плотными.
- Цветовая палитра «Охра» облегчает видение деталей снимка, поскольку человеческий глаз воспринимает гораздо меньше оттенков серого тона, чем может выдать компьютер.
- Функция «Измерение» проводит измерение длины корневого канала либо кривизны с точностью до 0,1 мм в эндодонтии.
- «Негатив» и «Высокочастотный фильтр» позволяют более резко и контрастно выделить рельефные участки, детализировать структуру ткани;
- «Псевдотрехмерное изображение», «Амплитудный рельеф» — это специальная фильтрация, позволяющая наглядно представить целостность зубной структуры, что дает возможность диагностировать кариес в начальной стадии;
- Функция «Кариес Детектор» с элементами искусственного интеллекта позволяет диагностировать кариес в стадии пятна, кариеса корня и скрытого кариеса (рис. 4). 
Рис. 4. Пациент П., 50 лет, диагноз корневая киста 4.7 зуба. Варианты цифровой обработки рентгеновского изображения: а — негативное изображение, б — денситограмма, в — позитивное изображение, г — амплитудный рельеф, д — псевдотрехмерное изображение
Компьютеризированная рентгеновская система «Sidexis» (США) предназначена для интраоральной цифровой рентгено-графии зубов и периодонтальных тканей с последующей цифровой обработкой и анализом их изображений. На нем может выполняться и традиционная пленочная рентгенография зубов.
В компьютеризированную систему «Sidexis» входят следующие компоненты: 1) рентгеновский аппарат «Geliodent MD», который состоит из моноблока (излучательной головки), электронного блока, мультитаймера, сменного тубуса с ограничителем излучения, настенного подвижного штатива; 2) внутриоральный рентгеновский датчик с держателем и направляющими кольцами, дискета и гигиенические защитные колпачки; 3) персональный компьютер со встроенным магнитооптическим накопителем, монитором, мышью, клавиатурой, оснащённый принтером.
Система цифровой рентгенографии фирмы SIRONA (Германия) имеет рентгеновскую установку для панорамной (Orthophos DS) или прицельной рентгенографии (Heliodent DS); систему для восприятия и обработки рентгеновского излучения – датчик (Sidexis); персональный компьютер со специальным программным обеспечением (рис. 5 ).
Аппарат Heliodent позволяет выставить экспозицию для различных типов зубов взрослых пациентов и детей. Рентгеновское излучение дозируется автоматически и воспринимается высокочувствительной матрицей. Для получения такого изо- бражения требуется меньшая экспозиция (0,01 — 3,2 с для внутриротовой и 6,3 — 15,4 с для панорамной рентгенографии), в результате доза рентгеновского облучения сокращается примерно на 90%.
Программа Sidexis позволяет выделять и укрупнять произвольные области (до 10 крат), производить измерения, инвертировать изображение, делать его рельефным, псевдоцветным, регулировать яркость и контраст.
Цифровая техника рентгенографии имеет ряд существенных преимуществ для практического стоматолога и рентгенолога:
- Осуществляется компьютерная регистрация пациентов.
- Ускоряется получение изображения зубов в увеличенном размере на экране монитора.
- Удобно обрабатывается и анализируется изображение.
- Исключаются ошибки, возникающие при фотохимической обработке рентгеновской пленки.
- Повышается диагностическая информативность снимков.
Однако наряду с преимуществами у цифровой рентгенографии имеются и некоторые недостатки. В частности, вследствие большой толщины внутриротовых датчиков (6,4 – 12 мм против 1,2 мм дентальной пленки) использование традиционных методических приемов и приспособлений, свойственных пленочной рентгенографии, здесь ограничено. Число неудач в диагностике при применении дигитальных снимков зубов сохраняется на прежнем уровне, поскольку их причины те же, что и при пленочной внутриротовой рентгенографии, – проекционные ошибки из-за недостаточно оптимального «покрытия» (малая активная зона датчика) исследуемой анатомической области и дисторционных искажений объекта вследствие неточной центровки рентгеновской трубки.
С целью оптимизации методики внутриротовой дигитальной рентгенографии необходимо учитывать особенности цифрового компьютерного исследования и применять ряд методических приемов:
- помнить о преимущественном использовании интерпроксимальной (параллельной) техники съемки с применением специальных ограничителей полей облучения и приспособлений – позиционеров для «Trophy» и держателей датчика с направляющими штоками и установочными кольцами для «Sidexis»;
- при цифровой рентгенографии премоляров и моляров верхней челюсти, когда затруднено проведение параллельной съемки, целесообразно применять изометрическую рентгенографию с наклоном рентгенографической трубки в пределах ± 30—35°;
- для оценки топографии — вестибулярное или язычное расположение ретинированного зуба, импланта, патологических и травматических изменений в зубе и периапикальных тканях (киста, гранулёма, перфорация корня, линия перелома) — следует использовать методику рентгенографии «в прикус»;
- во время рентгенографии обязательно использовать индивидуальные средства защиты для пациента и персонала.
В.П. Михайловская, К.А. Горбачева
Апикальный периодонтит временных зубов: клиника, диагностикаБелорусский государственный медицинский университет
Апикальный периодонтит (АП) — довольно широко распространенная патология у детей. В практической работе детского стоматолога наиболее часто встречаются хронический и обострившийся хронический АП временных зубов.
Развитие и клинические проявления АП у детей в значительной степени обусловлены особенностями строения тканей периодонта. В детском возрасте АП представлен соединительной тканью (в основном тонкими нежными коллагеновыми, преколлагеновыми волокнами и небольшим количеством эластических волокон в местах скопления рыхлой соединительной ткани), содержит большое количество клеточных элементов (цементоциты, цементобласты, фибробласты, гистиоциты, остеобласты, остеоциты) и кровеносных сосудов, что делает его высоко реактивным при воздействии различных факторов.
Анатомо-физиологической особенностью периодонта временных зубов в период формирования и резорбции корней является отсутствие стабильной структуры и формы периодонтальной щели и верхушечного отверстия. Ширина периодонтальной щели варьирует от 0,15 до 0,4 мм и в среднем составляет 0,2—0,3 мм.
В период формирования корней периодонт имеет тесную связь с пульпой. Апикальная часть корня в течение его формирования выполнена тканью зоны роста. По данным гистологического исследования, зона роста состоит из двух слоев мягких тканей: пульпарного и периодонтального. В пульпарном слое (перифиреческий слой пульпы) преобладают фибробласты со свойствами камбиального слоя кости. Периодонтальный слой в основном состоит из крупных пучков коллагеновых волокон. На рентгенограмме зона роста представляет собой очаг просветления костной ткани с четкими контурами в области формирующейся верхушки корня, окруженный кортикальной пластинкой лунки зуба (рис. 1). Таким образом, рентгенологически можно визуализировать только пространство, в котором располагается зона роста. Ее состояние определяется целостностью кортикальной пластинки лунки зуба. Если процессы резорбции разрушили костную ткань, замыкающую пространство зоны роста, то и ткани последней обычно повреждены. Зона роста обладает выраженными репаративными свойствами, высокой реактивностью и жизнеспособностью. От степени ее вовлечения в воспалительный процесс и характера деструктивных изменений в ней зависит рост и формирование корня.
Рис. 1. Зона роста
Клинические особенности течения периодонтита временных зубов в период формирования связаны с тем, что ткань периодонта у детей имеет тесную, почти неразрывную связь с пульпой.
По мере развития корня формируются три различные по гистологическому строению ткани: коронковая пульпа, построенная по типу рыхлой соединительной ткани, корневая — более плотная соединительная ткань и периодонт — соединительная ткань с преобладанием волокнистых структур. Разделяют эти структуры устья корневых каналов и апикальные отверстия корней. Здесь же локализуются и лимфоцитарные образования, выполняющие барьерную функцию.
Формирование разделяющих структур заканчивается вместе с формированием корней зубов, поэтому в сформированных зубах могут развиваться ограниченные воспалительные процессы в коронковой пульпе или тотальное воспаление пульпы без вовлечения в процесс тканей периодонта.
В зубах с несформированными или резорбированными корнями защитные барьеры соответственно еще не сформированы или разрушены, поэтому воспаление в пульпе таких зубов развивается диффузно и легко переходит на периодонт. С другой стороны, кортикальная пластинка лунки более тонкая, менее минерализованная и содержит большое количество отверстий, через которые кровеносные сосуды проникают в периодонт, — и из периапикальных тканей экссудат легко проникает в кость. Альвеолярная кость и кортикальная пластинка челюстей также недостаточно минерализованы и имеют широкие костные каналы, по которым экссудат легко проникает под надкостницу, поэтому воспаление периодонта у детей часто сочетается с периостальной реакцией. Кроме того, периодонтальная щель во временных зубах шире, чем в сформированных постоянных, что затрудняет диагностику хронического фиброзного периодонта. При воспалении в периапикальных тканях в ряде случаев возможен отток экссудата под десну.
Перечисленные особенности строения структур периодонта делают их менее стабильными при воздействии патогенных факторов.
Этиология и патогенез
По данным научных исследований, воспалительный процесс возникает в результате поступления в периодонт инфекционно-токсического содержимого корневого канала через верхушечное отверстие. При этом ведущая роль принадлежит эндотоксинам, образующимся при повреждении оболочки грамотрицательных бактерий и способствующим появлению биологически активных продуктов, усиливающих проницаемость сосудов.
Причины развития апикального периодонтита временных зубов:
1. Острое или хроническое воспаление пульпы (зуб может быть с кариозной полостью или может быть запломбированным). При хроническом пульпите инфекция из пульпы через апикальное отверстие и дополнительные каналы в области фуркации корней переходит на периодонт вследствие анатомо-гистологических особенностей строения корней временных зубов и тесной связи пульпы с периодонтом.
2. Передозировка или удлинение экспозиции действия девитализирующих препаратов при лечении пульпита.
3. Травма периодонта при экстирпации пульпы или обработке корневого канала.
4. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня при лечении пульпита.
5. Применение сильнодействующих антисептиков.
6. Проталкивание инфицированного содержимого корневого канала за верхушку корня.
7. Аллергическая реакция периодонта на продукты бактериального происхождения и медикаменты.
8. Механическая перегрузка зуба (ортодонтическое лечение, завышение прикуса на пломбе), вредная привычка грызть твердые предметы.
9. Острая травма зуба.
Особенности клинического течения периодонтита временных зубов
Хронический периодонтит часто развивается как первично-хронический процесс (без признаков острого воспаления), реже — как исход острого верхушечного периодонтита.
Заболевание может появляться в зубе с закрытой полостью зуба и при неглубокой кариозной полости — это объясняется анатомо-гистологическими особенностями строения твердых тканей временных зубов. Тонкий слой эмали, дентина, меньшая степень их минерализации, широкие и короткие дентинные канальцы способствует раннему и быстрому проникновению инфекции из кариозной полости в полость зуба, а затем и в ткани периодонта, а также хорошему оттоку экссудата из полости зуба в кариозную полость.
У детей чаще встречается апикальный периодонтит, реже — маргинальный. Превалирует гранулирующая форма периодонтита с образованием свища на десне или коже лица. Это связано с тем, что в период смены зубов физиологические процессы костной ткани направлены на резорбцию корней временных зубов. Процессы рассасывания преобладают над восстановительными, а грануляционная ткань прорастает через широкие костные каналы — и образуется свищ.
Вследствие проникновения инфекции и продуктов распада пульпы через тонкую ткань дна полости зуба, в котором бывают дополнительные каналы, воспаление локализуется в области фуркации корней.
В несформированных и резорбирующихся корнях грануляции могут прорастать в каналы и полость зуба. Гранулирующий процесс у корня временного зуба может нарушить развитие прилежащего постоянного зуба. У детей гранулирующая форма АП чаще, чем у взрослых, может сопровождаться хроническим лимфаденитом.
В многокорневых зубах у разных корней могут быть неодинаковые формы хронического воспаления.
Различные формы периодонтита по-разному влияют на дальнейшую судьбу корня временного зуба. Рассасывание корней может ускоряться, замедляться и прекращаться в зависимости от формы воспалительного процесса. Если верхушка корня временного зуба окружена грануляционной тканью, процесс резорбции корня ускоряется. Рассасывание замедляется, если между корнем временного зуба и грануляционной тканью имеется гнойный экссудат. В этом случае главными факторами резорбции являются не грануляции, а протеолитические ферменты лейкоцитов. Резорбция не происходит, если верхушка корня зуба находится в гранулеме или в кисте.
Клинические проявления хронического периодонтита
Хронический периодонтит у детей, как правило, первично-хронический, т.е. протекает бессимптомно и зачастую выявляется только при профилактическом осмотре ребенка.
Дети обычно не жалуются, но родители замечают на десне свищ. При осмотре зуб может быть кариозным или запломбированным, коронка изменена в цвете (она несколько более тусклая, с сероватым или коричневатым оттенком, особенно у шейки зуба). На термические раздражители зуб не реагирует. При зондировании нередко обнаруживается сообщение с полостью зуба. Зондирование дна или точки сообщения, стенок кариозной полости безболезненны. Перкуссия безболезненная. При выраженных деструктивных изменениях в кости при перкуссии определяется тупой звук, зуб подвижный.
Иногда обнаруживаются грануляции в каналах или в полости зубов, лечение которых было начато и по не зависящим от врача причинам не закончено или в которых выпала пломба. В таких случаях наблюдается кровоточивость из полости зуба и дети могут чувствовать боль при пережевывании пищи.
При гранулирующем периодонтите наиболее выражены клинические симптомы со стороны десны и альвеолярного отростка. Во время осмотра обнаруживаются отечность, гиперемия, пастозность слизистой десны, свищевой ход с гнойным отделяемым или выбухающими грануляциями. Если зуб сформирован и патологический процесс локализуется в области верхушек, то свищ располагается ближе к переходной складке. Если корни резорбированы, или формируются, или процесс локализуется в области фуркации, то свищ находится ближе к маргинальному краю.
Ведущий диагностический метод хронического воспаления в периодонте — рентгенологический Он позволяет выявить очаг поражения, определить характер, степень распространения воспаления, состояние окружающих костных тканей и стадию развития корня.
Чтобы правильно оценить характер изменений, происходящих в периодонте временных зубов и зачатках постоянных зубов, необходимо знать основные данные рентгенанатомии детских челюстей в различные возрастные периоды. Надо обращать внимание на соотношение процессов физиологического развития корней временных зубов и зачатков постоянных (рис. 2).
Рис.2. Схема основных периодов развития зачатков постоянных зубов и резорбции корней молочных зубов
На ранних стадиях развития (период минерализации бугров премоляров) фолликул постоянного зуба располагается между корнями временного зуба. Корни временного зуба сформированы или находятся в заключительной стадии формирования. Периодонтальная щель чёткая, зачаток постоянного зуба круглый, хорошо контурирован. Между кортикальной пластинкой зачатка и лункой временного зуба в области фуркации корней имеется слой кости ячеистого строения.
По мере роста челюсти и минерализации коронки постоянного зуба зачаток как бы передвигается к краю челюсти и в сторону угла. При этом корни временных зубов сформированы полностью, периодонтальная щель просматривается на всём протяжении, наиболее четко—на внешних поверхностях корней. На внутренней поверхности границы ее размыты, и она выглядит несколько суженной. Пространство между корнями временных зубов заполнено средне-ячеистой костной тканью. Фолликул удлиненный и находится на уровне верхушек временных зубов.
Следующий этап характеризуется ростом корней постоянных зубов, резорбцией корней временных и продвижением зачатка постоянного зуба к альвеолярному отростку.
Резорбция корней временных зубов — явление физиологическое, и начинается оно через 2—3 года после окончания формирования корней. При этом деструктивных изменений в окружающей ткани не наблюдается. Сохраняется четкая структура костной ткани как у верхушки, так и в области фуркации. Зачатки имеют четкие контуры и располагаются в непосредственной близости к корням временных зубов. По мере прогрессирования резорбции корней временных зубов, роста корня и прорезывания постоянного зуба эта близость увеличивается до полного соприкосновения.
Перед выпадением временного зуба костная пластинка зачатка резорбируется и обусловливает прорезывание постоянного зуба.
По данным Виноградовой Т.Ф., при отсутствии зубочелюстных аномалий у детей различают три типа физиологической резорбции.
I тип — равномерная резорбция всех корней, начинающаяся одновременно в области верхушек;
II тип — неравномерная резорбция, преимущественно в области одного корня, обращенного к зачатку постоянного зуба;
III тип — резорбция преобладает в области фуркации корней, причем сохраняется апикальная часть корня временного зуба.
По данным гистологических исследований (Виноградова Т.Ф., 1976), резорбция корней временных зубов с интактным периодонтом осуществляется остеокластами. Одновременно с резорбцией идет процесс костеобразования, в котором принимают участие остеобласты, что обеспечивает сохранность структуры кости вокруг резорбирующихся корней временных зубов. Такой тип резорбции характерен для интактных временных зубов, но также возможен и в кариозных (леченых и нелеченых) зубах, и в депульпированных, но при интактном периодонтите.
Под влиянием различных патологических факторов (воспалительный процесс, опухоль, ряд идиопатических заболеваний) может возникнуть патологическая резорбция, в которой принимают участие многоядерные гигантские клетки инородных тел и клетки воспалительного инфильтрата.
Процесс костеобразования минимален и отстаёт от процесса резорбции. Ведущим рентгенологическим признаком патологической резорбции является деструкция костной ткани между корнями временных зубов или вокруг них.
Ткани периодонта при патологической резорбции замещаются грануляционной тканью. По мере прогрессирования патологического процесса корни временных зубов и зачатки постоянных зубов разобщаются, в то время как при физиологической резорбции они сближаются. При патологической резорбции может начаться рассасывание корней еще несформированных временных зубов, корней рядом стоящих зубов и кортикальной пластинки зачатка (рис. 3).
Рис. 3. Рассасывание кортикальных пластинок лунки зуба
В периодонте у детей при хроническом АП наблюдаются воспалительные процессы, аналогичные таковым у взрослых. Но во всех периодах развития временных зубов преимущественной формой хронического и обострившегося периодонтита является гранулирующая.
Хронический фиброзный периодонтит у детей диагностировать трудно, поскольку у временного зуба периодонтальная щель в норме в два раза шире, чем у сформированного постоянного, хотя считается, что их развитие возможно. Хронический гранулематозный периодонтит временных зубов встречается крайне редко.
Диагноз хронический периодонтит временного зуба ставится на основании клинических данных:
• обнаружение кариозного и измененного в цвете зуба, свища или рубца от него (при наличии жалоб или при профилактическом осмотре);
• анамнез: зуб нередко лечен по поводу кариеса, пульпита. Возможно, ранее зуб болел при накусывании, наблюдалась припухлость щеки или десны в области зуба;
• осмотр: изменение цвета коронки зуба, наличие свища на десне. Возможно наличие гиперемии, синюшности слизистой оболочки в области проекции корней. Отсутствует реакция на термические, химические раздражители. Наблюдается подвижность зуба при значительных деструктивных изменениях в кости или резорбции корней. Отсутствие боли при зондировании дна, стенок и сообщения с полостью зуба;
• рентгенологически: хронический фиброзный периодонтит проявляется расширением периодонтальной щели в основном на ограниченном участке или (крайне редко) на всем протяжении, в зависимости от распространенности процесса. Слой цемента может быть утолщен, что проявляется в виде деформации корня (булавовидная форма или муфтообразное расширение на каком-либо участке корня). Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется наличием очагов просветления костной ткани с нечеткими контурами.
В зависимости от вида и интенсивности воспаления в тканях периодонта временного зуба, а также от стадии развития фолликула постоянного зуба возможны следующие осложнения:
- гибель фолликула, если воспалительный процесс возник до начала минерализации постоянного зуба;
- местная гипоплазия (зуб Турнера), если экссудат проник в фолликул постоянного зуба на ранней стадии минерализации эмали;
- секвестрации зачатка в результате гибели тканей, формирующих зуб;
- преждевременное прорезывание постоянного зуба;
- распространение патологического процесса на ткани рядом стоящих зубов и фолликулы постоянных зубов;
- образование радикулярных или фолликулярных кист;
- смещение зачатков постоянных зубов, ретенция их и аномалии прорезывания.
Хронический периодонтит необходимо дифференцировать с кариесом дентина, хроническим язвенным пульпитом, хроническим гиперпластическим пульпитом, некрозом пульпы, папиллитом.
Т.Н. Терехова
Показания к рентгенологическому исследованию в рамках ортодонтического леченияБелорусский государственный медицинский университет
Часто при обследовании пациента с зубочелюстными аномалиями рентгенологическое исследование следует за клиническим. Оно служит установлению или подтверждению диагноза и нередко дает важные дополнительные сведения. Рентгеновский снимок должен рассматриваться и интерпретироваться в контексте анамнеза и данных клинического исследования.
Рентгенологическое исследование следует проводить полноценно и своевременно. Важно выбирать оптимальные проекции и выполнять строго необходимое количество снимков. Рентгендиагностика с упущениями или использование нецелесообразной проекции и технически неудовлетворительного снимка оценивается как нарушение закона о врачебном долге.
В общей стоматологической практике изготавливаются, как правило, внутриротовые снимки зубов (рис. 1, 2) и ортопантомограммы (ОПГ). В 95% случаев ОПГ может дать определенное рентгенологическое представление о состоянии зубочелюстной системы (рис. 3 — 5). Ценность дополнительных сведений при относительно малой лучевой нагрузке свидетельствует о необходимости проведения ОПГ при первичном обследовании пациента. Есть смысл в изготовлении ОПГ также в рамках детской стоматологии (ортодонтии) для ранней диагностики аномального развития зубной пластинки, для контроля прорезывания зубов, ретенции зубов, оценки состояния минерализации, наличия зубного зачатка, определения зубного возраста [1, 3, 4].
Рис. 1. Сверхкомплектный зуб в области 2.2
Рис. 2. Сверхкомплектный зуб в области 4.8
Рис.3. Адентия в области 1.2 и 2.2
Рис. 4. ОПГ, множественная адентия зачатков постоянных зубов
Рис. 5. Неправильное положение зачатков 2.3 и 3.5
В рамках ортодонтической диагностики, планирования и контроля лечения необходимо изготовление ОПГ и внутриротовых рентгенограмм, а также боковых телерентгенограмм. При необходимости эти снимки дополняются рентгенограммами кисти руки и специальными снимками, например нижнечелюстных суставов, компьютерными (КТ) или магнитно-резонансными томограммами (МРТ).
Показания к выполнению различных рентгенограмм
ОПГ и внутриротовая рентгенограмма позволяют уточнить число зубов (рис. 1 — 4), а также их положение (рис. 5), этап минерализации, форму и величину зачатков зубов и корней [1]. Рентгенограммы нужны для установления изменений в области корней зубов, в челюстной кости и периодонте, для диагностики кариеса, а также для определения зубного возраста. ОПГ предпочитаются благодаря лучшему обзору, меньшей лучевой нагрузке и ускоренной экспозиции и обработке пленки. Между тем на внутриротовых снимках лучше узнаваемы детали.
Боковые телерентгенограммы головы (ТРГ) позволяют определить положение и размеры базисов челюстей по отношению к черепу, измерить положения осей передних и боковых зубов, провести метрический анализ структур лицевого черепа, дифференцировать скелетные и зубоальвеолярные аномалии. По ТРГ можно определять и прогнозировать направление и размер изменений лицевого черепа, обусловленные ростом и соответственно лечением (рис. 6).
Рис. 6. Боковая телерентгенограмма
В рамках начальной диагностики необходимы ОПГ и боковая ТРГ.
При необходимости эти стандартные снимки нужно дополнять следующими рентгенограммами:
- внутриротовыми рентгенограммами отдельных зубов для уточнения локализации их смещения, для точного изображения дефектов твердых тканей (кариес, резорбция корня и т.д.) или структур периодонта;
- рентгенограммами кисти руки, если в рамках ортодотического лечения должен использоваться или учитываться рост челюстей (например, при ретрогении) или если во время или после лечения нужно опасаться отрицательных последствий, обусловленных ростом челюстей (например, мезиальный прикус, открытый прикус). Рентгенограмма кисти руки нужна для установления скелетного возраста, который имеет значение для выбора оптимального начала лечения и решения, когда лечение и соответственно ретенция могут заканчиваться. Поскольку такое исследование сопровождается лучевой нагрузкой, его следует применять только строго по показаниям с учетом возраста пациента. Например, в период полового созревания, когда наблюдается активный рост челюстей, и в тех случаях, когда нет соответствующих анамнестических сведений (как наступление менструации), косвенно свидетельствующих о темпе роста челюстей.
- фронтальными рентгенограммами черепа — при асимметрии черепа, латерогнатии, а также для установления положения осей боковых зубов и ширины апикального базиса.
- дополнительными снимками нижнечелюстного сустава и соответственно КТ или MРТ, которые проводятся по строго ограниченным показаниям, например для выяснения наличия артропатии.
Поскольку все виды рентгенографии сопровождаются лучевой нагрузкой, их число ограничивается диагностически необходимым минимумом.
Промежуточная диагностика в большинстве случаев необходима в ходе многолетнего лечения для оценки течения лечения и роста челюстей, а также минимизации отрицательных изменений (например, резорбция корня, повреждение периодонта и др.).
После окончания лечения рентгенограммы могут понадобиться для планирования ретенции (включая показания к удалению зачатков зубов мудрости). При наличии жалоб (и соответственно по судебным искам) выполняется ортопантомограмма для установления изменений периодонта и корней зубов.
Интервал между рентгеновскими обследованиями диктуется необходимостью промежуточной диагностики состояния перемещенных зубов, использованными аппаратами и примененными для перемещения зубов силами, а также установленными в ходе лечения факторами риска. Регулярный рентгенологический контроль рекомендуется во время ортодонтического лечения несъемной аппаратурой через 1—1,5 года. При изменении плана лечения или обусловленных ростом особенностях, в случае риска в виде исключения может быть показан более короткий интервал.
Как случаи риска следует рассматривать повышенную вероятность начала резорбции корней, например при перемещении зубов на большое расстояние, движениях корней, интрузии зубов фронтального участка, торке, а также при применении непрерывно действующих сил, при форсированном расширении небного шва, применении межчелюстных эластиков, использовании квадратных дуг, при более длительном времени лечения несъемными аппаратами или при лечении взрослых пациентов. Неблагоприятное исходное состояние периодонта — также риск. Допустимо ограничивать рентгеновский контроль областями, находящимися под угрозой (например, зубы переднего сегмента).
В конце активного ортодонтического лечения рентгеновский контроль поможет уточнить состояние периодонта и морфологию корней зубов.
ТРГ в конце лечения (например, для определения полученного эффекта, положения осей фронтальных зубов или др.) рационально выполнять перед удалением установленной в полости рта аппаратуры. Это позволит при необходимости на основе анализа рентгенограммы провести дополнительную коррекцию, не изготавливая новую аппаратуру.
Правила защиты от рентгеновского излучения относятся к обязательным клиническим предписаниям. Ниже представлены некоторые основные их принципы.
1. Переданная лучевым источником доза энергии сокращается с увеличением расстояния от лучевого источника. Уменьшается действие пропорционально квадрату расстояния.
2. Необходимо соблюдать достаточное расстояние до источника излучения и до пучка полезного излучения при изготовлении рентгенограммы. Медицинскому персоналу не следует задерживаться внутри контрольной области.
3. Рентгеновское излучение ослабляется при проходе через материю. Чем больше толщина, плотность и порядковое число просвеченной лучами материи, тем слабее излучение. Для защиты подходят материалы с высоким порядковым числом (например, свинец).
4. Следует закрывать не подлежащие съемке части тела пациента: гонады — свинцовым фартуком (минимум 0,4 мм).
5. Рентгеновский кабинет должен быть специально оборудован и защищен. Для оптимальной защиты персонала следует обеспечить возможность изготовления снимка вне рентгенкабинета.
Не следует ни преуменьшать, ни преувеличивать пользу и опасность рент- генограмм.
H. Wцrner [5] советует в доступной форме проинформировать пациента о некоторых фактах рентгеновского излучения, сопровождающего рентгенологические диагностические исследования. Так, если исходить из того, что доза наружной поверхности кожи при внутриротовых снимках зуба максимально составляет 0.015 mSv и первые соматические, но полностью обратимые повреждения в области пучка полезного излучения встречаются начиная с нагрузки 0,5 Sv, то такие обратимые повреждения были бы возможны, если бы в течение короткого времени делались 30 или более внутриротовых рентгенограмм зубов. Наступление лучевого рака, как самого тяжелого соматического повреждения, было бы мыслимым только в том случае, если бы делались 3000 рентгенограмм одних и тех же зубов.
Наивысшая нагрузка на ткани при панорамных послойных снимках (ортопантомограммах — ОПГ) составляет 2,5 mSv. Первые повреждения ткани были бы мыслимы только при выполнении 200 ОПГ в пределах короткого времени.
Вид снимка
Доза для наружной поверхности кожи
Доза для гонад
Снимок зуба
10 — 15
0,0003
ОПГ (OPG)
0,3 — 2
0,0002
ТРГ (FRS)
0,5
0,00005
Нижнечелюстной сустав по Parma
34
0,0004
Нижнечелюстной сустав по Clementschitsch
8
0,0003
Сравнение: снимок грудной клетки
1,5
0,6
Таблица. Средняя нагрузка дозы при выполнении рентгенограмм, mSv [2, 5]
Следует признать, что грамотное профессиональное осуществление рентгенографии на современном оборудовании при точном исполнении указаний врача-стоматолога обеспечивает максимальную пользу процедуры при минимальных рентгеновских нагрузках.
Л.Г. Спиридонов, В.Н. Кожемякин, И.Н. Лосев
Рентгенографическое определение угла сагиттального суставного пути. Модификация лицевой дугиБелорусская медицинская академия последипломного образования
При протезировании больших и полных дефектов зубных рядов, при наличии генерализованной формы патологической стираемости необходимо создание зубных рядов со строго индивидуальной окклюзионной кривизной, соответствующей углу сагиттального суставного пути. Согласно теории Gysi и Hanau, множественные контакты между зубными рядами верхней и нижней челюстей в фазе жевательных движений возможны только при условии их соответствия скату и форме суставного бугорка [4]. Hanau выделяет 5 факторов так называемой артикуляционной пятёрки (articulations guint): 1) наклон суставного пути; 2) глубина компенсационной дуги; 3) наклон протетической плоскости; 4) наклон верхних резцов; 5) высота бугров искусственных зубов, — которые могут изменяться. Эти факторы и до сего дня имеют большое значение [2]. A. Gerber обращает внимание на то, что жевательная поверхность прорезавшихся постоянных зубов формируется постепенно, притираясь во время функционирования и приобретая «суставную» форму, чтобы работать в гармонии с челюстными суставами [5].
Для определения угла сагиттального суставного пути традиционно применяется графическая запись движения нижней челюсти при помощи лицевой дуги экстраорально. Для закрепления лицевой дуги на нижней челюсти врач монтирует переносную пластинку на восковой валик нижнего прикусного шаблона. Переносная пластинка сконструирована так, что два крепёжных штифта выступают из полости рта (рис. 1). На этих штифтах крепится и фиксируется лицевая дуга. Врач определяет у пациента его боковые суставные точки (наружные слуховые проходы) и закрепляет шарнирную ось. На этих пунктах фиксации настраиваются пишущие наконечники (рис. 2). Регистрационные карты, на которые наносится график, устанавливают между пунктами фиксации и пишущими наконечниками. Во время движения вверх и вниз нижней челюсти пишущие наконечники фиксируют путь движения суставов. Угол наклона (отклонение между суставной линией и носоушной линией) измеряется при помощи угломера.
Рис. 1. Переносная пластинка установлена на прикусном шаблоне
Рис. 2. Пишущие наконечники закреплены на шарнирной оси для осуществления графической записи
Однако этот способ имеет недостатки: 1) не всегда удаётся добиться надёжной фиксации прикусного шаблона; 2) амортизация слизистой оболочки альвеолярного отростка часто даёт искажение истинного положения прикусного шаблона [1]; 3) необходимо предварительное определение промежуточного прикуса [5]; фиксация к двум взаимно подвижным субстанциям (нижней челюсти и проекции суставной головки нижней челюсти) не очень удобна и не способствует точности результата.
Модификация лицевой дуги и методика измерения угла сагиттального суставного пути
Л.Г. Спиридонов модифицировал лицевую дугу для определения угла сагиттального суставного пути. Его модель апробирована на практике В.Н. Кожемякиным и И.Н. Лосевым. Она представляет собой пружинистую стальную полосу, скользяще укреплённую в пластиковых фиксаторах-клипсах (рис. 3), что позволяет удлинить или укоротить дугу в зависимости от типа лица. Благодаря пружинистым свойствам дуга плотно прижимается к лицу и, таким образом, не связана с подвижными субстанциями.
Рис. 3. Модифицированная лицевая дуга
Угол сагиттального суставного пути определяется на стадии обследования. Дуга ориентируется на лице своим верхним краем по носоушной линии (рис.4). Затем делается панорамная рентгенограмма. По ней можно изучить состояние зубов, челюстных костей и височно-нижнечелюстных суставов. Для определения угла сагиттального суставного пути на рентгенограмме по суставной поверхности суставного бугорка височной кости проводится линия до пересечения с верхней поверхностью тени лицевой дуги (по тени также можно провести линию). Полученный угол (это и есть угол сагиттального суставного пути) измеряется при помощи угломера (рис. 5).
Рис. 4. Лицевая дуга установлена на лице
Рис. 5. Определение угла сагиттального суставного пути на рентгенограмме
Описанный выше модифицированный способ измерения прост в применении, доступен и не требует дополнительных затрат на изготовление моделей, жёсткого базиса на нижнюю челюсть с прикусным шаблоном, установкой переносной пластинки и регистрационных карт. Метод даёт максимальную информацию о состоянии зубочелюстной системы.
О.В. Тегако, М.С. Иванов
Анатомические особенности корневой системы зубов человекаСтоматологическая поликлиника НА РБ, 8-я клиническая стоматологическая поликлиника, г. Минск
В литературе накоплен большой объем данных по особенностям строения коронки зуба у различных народов и ее изменчивости в процессе эволюции [2]. Работы отечественных авторов внесли значительный вклад в изучение анатомии коронки и корня зуба [3, 6, 7], определение зон безопасного препарирования твердых тканей [1], оценку эффективности проведения различных этапов эндодонтического лечения [4, 5]. В то же время индивидуальные, расовые, возрастные вариации строения корневой системы зубов остаются малоизученными.
Детальное исследование корневой системы зубов имеет не только теоретическое, но и практическое значение при эндодонтическом лечении зубов. В настоящее время в результате активных миграционных процессов, а также распространения «медицинского туризма» стоматологам приходится сталкиваться с возрастающим количеством пациентов, принадлежащих к различным, часто смешанным, расовым типам. В таких ситуациях для осуществления качественного эндодонтического лечения исключительно важно знать об этнических вариациях корневой системы.
При изучении морфологии корневой системы верхних моляров одонтологи учитывают следующие параметры строения [22, 23, 36]: длину зуба и (или) корня зуба, количество корней, изгибы корней, наличие сросшихся корней, количество каналов в корнях, типы ветвления корневых каналов.
Исследование может проводиться клинически (in vivo) и лабораторно (на удаленных зубах). К клиническим исследованиям относятся рентгенологические методы: непосредственно дентальные или панорамные снимки, а также модификации в виде рентгенографии с эндодонтическим инструментарием, радиовизиография [24, 28], использование эндодонтического микроскопа [32]. К лабораторным методам исследования относятся такие рентгенологические методы, как рентгенография после инъекции рентгенконтрастных веществ, микротомография [13, 24, 28]; секционное исследование — изготовление шлифов зуба [18]; методики очистки и придания прозрачности стенкам корня с одновременным введением красящих веществ в полость зуба и корневые каналы [23, 27]. Подходы, основанные на методиках очистки зуба с введением красящих веществ, более информативны. Они демонстрируют более сложное ветвление каналов, чем рентгенологический метод [8]. Введение в практику эндодонтического микроскопа привело к появлению большого количества сообщений о вариациях в количестве корневых каналов многих групп зубов, что меняет общепринятое представление о количестве и строении корневых каналов [32]. Наиболее прогрессивной и информативной методикой изучения внутренней структуры зуба следует считать микротомографию [13]. К сожалению, эта методика не применяется в массовых исследованиях из-за длительности и дороговизны исследования.
Результаты исследований корневой системы верхних и нижних моляров. Рассмотрим такие признаки, как длина зубов, количество корней и корневых каналов в них, типы ветвления каналов, наличие срастания корней верхних и нижних моляров человека. Ниже приведены обобщенные данные об этнических вариациях этих признаков у моляров.
Верхние моляры. Длина верхнего первого моляра у европеоидов составляет в среднем 21—22 мм. Второй верхний моляр обычно чуть меньше первого, и его длина у представителей европеоидной расы составляет в среднем 21 мм [22]. Длина третьего моляра составляет в среднем 19 мм [16]. Небный корень у моляров обычно длиннее щечных, длина от верхушки небного корня до верхушки соответствующего бугра составляет в среднем у первого моляра 21,3 мм и у второго моляра 21,1 мм. Самый короткий корень — дистальный щечный, длина зуба в области этого корня в среднем составляет у первого и второго верхних моляров 19,6 мм. Эти данные относятся к зубам представителей преимущественно европеоидной расы. Врачи, часто лечащие представителей негроидной и монголоидной рас, отмечают, что эти значения не совпадают с теми, которые встречались в их практике. Так, у монголоидов корни верхних моляров обычно расположены ближе друг к другу, намечается тенденция к срастанию корней, средняя длина зубов немного меньше. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования длины зубов у представителей различных рас.
Количество корней и корневых каналов у верхних моляров. Первые и вторые верхние моляры, как правило, имеют три корня. Корневых каналов, по данным последних исследований, в первом моляре обычно не три, а четыре [14, 32]. Дополнительный корневой канал располагается в мезиальном щечном корне. Сравнительные данные разных авторов о частоте встречаемости второго канала в мезиальном щечном корне представлены в табл. 1.
Автор, ссылка
Год исследования
Страна
Метод
Кол-во исследованных зубов
Один канал, %
Два канала, %
Hess W. [17]
1925
США
Метод очистки
513
46
54
Weine F.S. et al. [39]
1969
США
Продольный распил
208
48,5
51,5
Pineda F., Kuttler Y. [24]
1972
Мексика
Рентгенография
245
41
59
Vertucci F.J. [36]
1984
США
Метод очистки
100
45
55
Kulild J.C., Peters D.D. [20]
1990
США
Эндодонтический микроскоп
51
4
96
Pecora J.D. et al. [23]
1992
Бразилия
Метод очистки
120
75
25
Thomas R.P. [33]
1993
Австралия
Рентгенография
216
41
59
Fogel H.M. et al. [12]
1994
Канада
Эндодонтический микроскоп
208
29
71
Caliskan M.L. et al. [9]
1995
Турция
Метод очистки
100
36
64
Weine F.S. et al. [40]
1999
Япония
Рентгенография
293
45
54
Stropko J.J. [32]
1999
США
Эндодонтический микроскоп
802
7
93
Таблица 1. Частота встречаемости первых верхних моляров с одним и двумя каналами в мезиальном щечном корне,по данным различных авторов, %
По представленным в табл. 1 данным видно, что разбежка в значениях очень велика, а результаты далеко не однозначны. Это объясняется в основном различной информативностью методов исследования, а также в меньшей степени — вариациями морфологии исследованных групп зубов. Современные технологии с использованием эндодонтического микроскопа определяют наличие устья второго канала в мезиальном щечном корне в 93 — 96% случаев [32].
При наличии двух каналов в первом верхнем моляре конфигурацию их обычно можно отнести к типу II (2-1) по классификации Vertucci (рис.1), когда два независимых канала берут начало на дне полости зуба и объединяются вблизи верхушки, открываясь общим апикальным отверстием. Однако частота типа IV (2) с двумя отдельными апикальными отверстиями достигает 48% [8].
Структура верхнего второго моляра более вариативна (рис. 2). Он обычно имеет три корня, но корни менее дивергентны и могут срастаться, формируя два или один корень. У 72% вторых верхних моляров встречается три канала, у 6% — два канала, у 1% — один канал [21, 29].
Рис. 2. Верхний моляр: добавочный корень, межкорневой затек эмали
Третий моляр верхней челюсти имеет весьма вариативную структуру [16]. В этом зубе может быть до пяти корней и до восьми каналов (рис. 3, 4).
Рис. 3. Верхний левый моляр (зуб 2.8.): четыре корня
Рис. 4. Верхний правый моляр (зуб 1.8.): четыре корня
Срастание корней нетипично для первого верхнего моляра, чаще встречается у вторых и третьих моляров. Срастание корней отмечено у 13,6% первых верхних моляров, у 24% вторых и 71,6% третьих. Чаще срастаются щечные корни (табл. 2). У третьих моляров в 17,4% случаев срастаются все корни. Частота встречаемости различных вариантов срастания корней, по данным J.D. Pecora [22, 23], представлена в табл. 2.
Вариант строения
Первый моляр (n = 140)
Второй моляр (n = 220)
Третий моляр (n = 384)
Все корни раздельные
86,4
76,0
18,8
Сросшиеся корни раздельны только в апикальной трети
0,0
0,0
19,5
Щечные корни срослись
7,9
20,4
28,9
Небный и мезиальный щечный корни срослись
0,0
0,9
2,9
Небный и дистальныйщечный корни срослись
5,0
0,9
2,9
Все корни срослись
0,7
1,8
17,4
Атипичные корни
0,0
0,0
9,6
Таблица 2. Срастание корней у верхних моляров, % [22, 23]
Многими авторами были отмечены популяционные различия в частоте срастания корней. Корни вторых верхних моляров чаще срастаются у представителей монголоидной расы [15, 18, 40]. Среди европеоидных популяций срастание корней вторых верхних моляров встречается в 45 — 55%, у монголоидных — в 65 — 85% случаев.
У населения Китая (Тайвань), по данным Z.P. Yang et al. [35], сросшиеся корни встречались в 6,2% случаев среди верхних первых моляров и в 40,1% — среди вторых верхних моляров [35]. Чаще всего срастались небный и медиальный щечный корни вторых моляров (18,1%).
У популяции тайцев, по данным исследований A.M. Alavi et al. [8], все корни первых (n = 52) и вторых (n = 65) верхних моляров были раздельные. Корни третьих моляров (n = 77) были раздельными в 50,0%, сросшимися полностью — в 26,5%, щечные корни были сросшимися в 10,6% случаев.
Нижние моляры.Средняя длина первого моляра нижней челюсти составляет 21 мм. Дистальный корень немного короче, чем мезиальный. Дистальный имеет длину в среднем 20,3 мм, мезиальные — 21,3 мм [26]. Длина второго моляра нижней челюсти в среднем составляет 20 мм. Дистальный корень также немного короче (20,0 мм), чем мезиальные (20,87 мм). Средняя длина третьего моляра — 19 мм.
Первый нижний моляр обычно имеет два корня — мезиальный и дистальный. Однако в монголоидных популяциях довольно часто встречаются трехкорневые нижние первые моляры. Причем дополнительный корень расположен дистолингвально [11]. Частота встречаемости дополнительного корня, по данным различных исследователей, варьирует от 8% [34] до 22,7% [31]. Данные о распространенности трехкорневых первых моляров нижней челюсти в монголоидных популяциях, по данным разных авторов, представлены в табл. 3 [11].
Авторы
Год исследования
Этнос
Встречаемость трехкорневых нижних первых моляров, %
Tratman Е.K. [34]
1938
Малазийцы
12,0
Tratman E.K. [34]
1938
Китайцы
8,0
Cruzon M.E.J. [10]
1971
Эскимосы
12,5
Sousa-Freitas J.A. et al. [31]
1971
Японцы
22,7
Somoguyi C.W. [30]
1971
Американские индейцы
16,0
Jones A.W. [19]
1980
Китайцы
13,4
Jones A.W. [19]
1980
Малазийцы
16,0
Reichart P.A., Metah D. [25]
1981
Тайцы
19,2
Walker R.T., Quackenbush L.E. [37]
1985
Китайцы
14,5
Ferraz J.A.B. et al. [11]
1992
Японцы
11,4
Таблица 3. Встречаемость трехкорневых первых моляров нижней челюсти в монголоидных популяциях, по данным различных авторов
В европеоидных популяциях трехкорневые нижние первые моляры встречались в 2,5 — 4,7% случаев [31], у пациентов африканского происхождения — в 2,8% [11]. Срастание корней среди первых моляров встречается нечасто: по данным L.F.C. Rocha et al. [26], в 1,7% случаев. Второй нижний моляр в 84,1% имеет два корня. В 1,5% случаев нижние вторые моляры у представителей европеоидной расы имеют три корня [26] (рис. 5).
Рис. 5. Нижний левый моляр (зуб 3.7.): три корня
Срастание корней было обнаружено в 15,9% исследованных вторых нижних моляров у представителей европеоидной расы. У представителей монголоидной расы (китайцы) срастание корней в этих же зубах отмечено в 33 — 52% случаев [35].
У 51,8% третьих нижних моляров один корень, у 46,4% — два корня, у 1,6% — три корня [16] (рис. 6).
Рис. 6. Нижний правый моляр (зуб 4.8.): добавочный корень
Количество корневых каналов в нижних молярах. В европеоидных популяциях двухкорневые первые нижние моляры обычно имеют три канала. Два канала располагаются в мезиальном корне, один — в дистальном. Но достаточно часто в нижних первых молярах встречается четыре канала. При этом дополнительный четвертый канал располагается в дистальном корне. Этот канал встречается у 38% европеоидов [28]. В монголоидных популяциях четырехканальные первые нижние моляры встречаются примерно в половине случаев. Два канала в дистальном корне были обнаружены в 45 из 100 обследованных зубов [11].
Вторые нижние моляры так же, как и первые, имеют три корневых канала. Два канала расположены в мезиальном корне, один — в дистальном. Однако у вторых нижних моляров мезиальные каналы часто соединяются в апикальной части и открываются одним апикальным отверстием (тип II по классификации Vertucci) [15, 21].
В монголоидных популяциях часто встречаются С-образные каналы — 31,5% случаев [35]. В европеоидных популяциях такие каналы встречаются у 7,6 — 9% вторых нижних моляров [38].
У третьих нижних моляров в 69,3% случаев были обнаружены два корневых канала, в 18,4% — три канала, в 12,3% — один канал [16].
Анализ литературы выявил значительные этнические особенности количества, формы корней и корневых каналов в молярах. Однако комплексных системных исследований в этом направлении не проводилось. Данные по этой теме носят в основном отрывочный характер или представлены небольшими исследованиями. Их авторы обычно не дают точных представлений о достоверности групповых различий из-за методик исследования, которые неодинаковы по информативности (рентгенологический метод, распилы зубов, методики придания зубам прозрачности, микроскопия).
Последние исследования, проводившиеся с использованием эндодонтического микроскопа, выявили высокую частоту встречаемости четвертого корневого канала в первых молярах: до 96% в верхних и до 38% в нижних первых молярах [32].
Итак, на основании анализа наиболее известных научных литературных источников в настоящей статье представлены данные по морфологии корневой системы верхних и нижних моляров и указаны их этнические особенности. Этнические вариации корневой системы нуждаются в детальном системном изучении с использованием унифицированных методов исследования, чтобы обеспечить возможность применить научные данные в практике.