ЦИКЛ ЛЕКЦИЙ ПО ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ.
Заболеваемость злокачественными опухолями детском возрасте сравнительно невелика и составляет в среднем 10-12 на 100.000 детского населения. Однако среди причин смертности в экономически развитых странах злокачественные опухоли занимают первое место среди детей старше 5 лет.
Структура злокачественных опухолей у детей резко отличается от таковой у взрослых. Если для взрослых наиболее характерны раки различых органов, т.е. опухоли эпителиальной природы, то у детей рак - это казуистика и опухоли детского возраста в подавляющем большинстве имеют неэпителиальную природу.
Опухоли детского возраста можно разделить на три большие группы:
1.Эмбриональные опухоли. Возникают в результате ошибочного развития эмбриональных клеток, ведущее к персистированию и пролиферации клеток, схожих с тканями плода.
2.Ювенильные опухоли. Эти опухоли возникают из-за злокачественной трансформации в клетках зрелых тканей, но возникают преимущественно в юношеском возрасте.
3.Опухоли взрослого типа. Эти опухоли редко встречаются у детей и их гистологическая структура идентична таковым у взрослых.
Сравнительные данные по частоте злокачественных опухолей у детей в различных странах и среди различных расовых групп трудно интерпретировать, поскольку уровень развития раковых регистров в разных странах различен. До последнего времени считалось, что частота опухоли Вилмса у детей приблизительно одинакова во всех странах и показатель заболеваемости этой опухолью являлся маркером качества регистрации опухолей в этой стране. Однако, недавно выяснилось, что в Японии заболеваемость опухолью Вилмса достоверно ниже, чем повсюду.
Существуют значительные различия в частоте той или иной опухоли у детей разных расовых и этнических групп, чаще всего эти различия пока необьяснимы. Так например, по данным из США первый "пик" заболеваемости ОЛЛ в 2-3 года регистрируется у маленьких американцев кавказского происхождения и не регистрируется у детей афро-карибского происхождения. У детей азиатского происхождения болезнь Ходжкина чаще регистрируется в младшем возрасте с преобладанием смешанно-клеточного варианта поражения. Среди старших детей восточно-индийской популяции опухоль Вилмса регистрируется намного чаще, чем во всех остальных странах, тогда как у азиатских детей эта опухоль встречается относительно редко. Саркома Юинга - очень редкое заболевание у чернокожих американцев.
В связи с редкостью злокачественных опухолей у детей трудно выявить влияние факторов окружающей среды на возникновение различных неоплазий. Первое место по частоте во всем мире занимают лейкемии, с частотой 4-4,5 на 100.000 детей, составляя приблизительно одну треть всех злокачественных опухолей у детей. ОЛЛ встречается в 5-6 раз чаще, чем ОМЛ. Мальчики и девочки заболевают практически одинаково часто с небольшим преобладанием мальчиков, однако по данным американских исследователей риск заболеть Т-клеточной лейкемией у мальчиков в 4 раза выше, чем у девочек, тогда как на первом году жизни лейкемия чаще диагностируется у девочек (1,5:1). Практически во всех странах отмечается "пик" заболеваемости ОЛЛ между 2 и 5 годами жизни, тогда как для ОМЛ характерен "пик" на первом году жизни с постепенным снижением частоты заболеваемости к 4 годам, после чего уровень заболеваемости остается стабильным на протяжении всего детского возраста.
Лейкемия, как самая частая злокачественная опухоль у детей, привлекает внимание исследователей для попытки выявления специфических факторов окружающей среды, влияющих на возникновение опухоли. Между тем, групповые заболевания лейкемией могут случайно возникать в областях, где отсутствуют все отрицательные гипотетические факторы.
Географические особенности частоты лейкозов иллюстрируют примеры: согласно существующим регистрам заболеваемость ОЛЛ колеблется от 45 на 1 миллион в Коста-Рике, до 7 и 12 на 1 миллион в Индии и Кувейте соответственно. Для ОМЛ: заболеваемость от 1 на миллион в Кувейте до 12 на миллион в Шанхае. За последние два десятилетия отмечается рост заболеваемости ОЛЛ особенно в возрастной группе от 0 до 4 лет.
Этиология лейкемий в детском возрасте.
Генетические синдромы.
Описано несколько генетических синдромов, которые связаны с повышенной заболеваемостью лейкемиями. По данным разных авторов риск заболеть ОЛЛ или ОнеЛЛ для детей с синдромом Дауна в 10-20 раз выше, чем в нормальной популяции детей аналогичного возраста. Более того, по данным некоторых авторов, риск заболеть особым подтипом ОнеЛЛ, а именно, М7, повышен у таких детей в 600 раз. До сих пор до конца не ясно, почему дети с синдромом Дауна имеют такой высокий риск заболеваемости ОЛ, хотя результаты исследований последних лет показали, что ген (AML-1), связанный с определенными типами ОнеЛЛ, идентифицирован на группе хромосом 21q22, области, как хорошо известно, ответственной за фенотип синдрома Дауна. Другие генетические синдромы связанные с повышенной заболеваемостью острыми лейкемиями, включают нейрофиброматоз, Синдром Блума, Синдром Швахмана, атаксию-телеангиоэктазию и синдром Кляйнфельтера. Некоторые синдромы связаны с определенным типом ОЛ, как например, Лангергансово-клеточный гистиоцитоз - с ОЛЛ, болезнь Костмана (врожденная нейтропения) и анемия Фанкони - с ОнеЛЛ. Более того, существуют семейные формы ОнеЛЛ (семейная моносомия 7), когда дети в одной семье заболевают лейкемией в возрасте до 20 лет. Однако, лейкемии, развивающиеся в "рамках" синдромов встречаются гораздо реже, чем спорадические случаи заболевания. Также известно о повышенной семейной заболеваемости лейкемиями, что может быть связано, как с генетической предрасположенностью так и с влиянием факторов окружающей среды. Хорошо известны факты о заболеваемости ОЛ близнецов (особенно монозиготных), что в большой степени зависит от возраста и особенно заметно у детей до года. Существуют данные о том, что в этих случаях эта конкордантность связана, главным образом, не с генетической предрасположенностью, а с плацентарной циркуляцией, т.е. возможно, в этих случаях имеет место внутриутробная экспозиция лейкемогенных факторов.
Вес при рождении.
По крайней мере в 9 исследованиях указывается, что дети с высоким весом при рождении имеют в 2 раза больший риск заболеть ОЛЛ и наоборот, среди заболевших ОЛЛ практически не встречалось маловесных детей. Однако эти исследования касались только развития ОЛЛ у детей до года. Относительно других возрастных групп достоверных данных о повышенном риске заболеваемости детей ОЛЛ в связи с весом при рождении нет.
Радиация.
Считается, что внутриматочное облучение плода при диагностических рентгенологических исследованиях значительно повышает риск заболевания лейкемией для будущего ребенка. Однако, в настоящее время в силу чрезвычайно малого числа женщин, которые подверглись диагностическому исследованию во время беременности, этот фактор, как реальная причина заболеваемости может быть практически незначимым. Однако большой интерес представляет влияние предшествующего облучения на риск развития лейкемии у потомства. Существуют прямо противоположные данные о роли предшествующего облучения родителей: одни свидетельствуют о повышенном риске для детей, другие этой связи не видят. Однако отсутствие повышенного уровня заболеваемости лейкемиями у потомков, выживших после атомных бомбардировок, по-видимому, сводят этот риск к нулю. Постнатальное диагностическое облучение также, по-видимому, не повышает риск заболевания, хотя хорошо известно, что лечебная лучевая терапия (даже по поводу незлокачественных процессов, как например, гиперплазия тимуса) может стать причиной развития не только лейкемий, но и других злокачественных опухолей (см. "Поздние осложнения лечения").
Влияние электромагнитных полей на развитие детских лейкемий в настоящее время интенсивно изучается в ряде стран (США, Германия, Канада и Великобритания), поскольку существуют данные, свидетельствующие о влиянии электромагнитных полей на развитие нейробластом у детей.
Паталогия беременности.
Существует, по крайней мере, 4 исследования в которых демонстрируется связь повышенной заболеваемости ОЛЛ и ОнеЛЛ у детей, матери которых имели в анамнезе выкидыши, что может быть связано с однотипным влиянием факторов окружающей среды или с врожденным генетическим дефектом. Однако, исследования такого рода продолжаются и окончательные выводы еще предстоит сделать в будущем.
Aлкаголь и курение.
В настоящее время имеются четкие данные о риске заболевания ОнеЛЛ детьми (особенно очень маленьких), матери которых употребляли алкоголь во время беременности. В частности, исследованиями последних лет установлено, что этот риск особенно велик для некоторых типов ОнеЛЛ (М1 и М2). Более того, указывается также и на умеренный риск заболевания ОЛЛ. Однако ряд исследователей не видят связи между употреблением матерью алкоголя и заболеваемостью ОЛЛ.
Относительно влияния курения данные тоже противоречивы: некоторые исследователи обнаружили связь с повышенной заболеваемостью ОЛ, тогда как другие этой связи не находят.
Химические агенты.
Известно, что работа родителей с пестицидами (профессионально или при использовании их в домашних условиях) повышает риск заболевания детей как ОЛЛ так и ОнеЛЛ, причем особенно эта связь отмечена для маленьких детей с ОнеЛЛ - М4/М5 подтипами. Работа родителей с различными растворителями также достоверно связана с повышенным риском заболеваемости ОЛ их детей, хотя в одном исследовании эта связь отвергается. В настоящее время этот вопрос также усиленно изучается в ряде стран.
Другие факторы.
Существует ряд менее документированных связей, как например, курение матерью марихуаны (риск ОнеЛЛ), возрастом матери, употреблением ребенком хлорамфеникола. Диета (как матери, так и ребенка), как фактор риска развития ОЛ, интенсивно не изучалась. Одно недавнее исследование, проведенное в США, выявило повышенный риск для ОЛЛ среди детей, употребляющих большое количество "hot dog" и гамбургеров, хотя, конечно, это могло быть и случайным совпадением. Другое исследование выявило снижение риска заболеваемости лейкемиями при длительном употреблении в пищу масла тресковой печени. Поскольку этиология детских лейкемий в большей степени неизвестна, необходимы дальнейшие исследования в этом направлении, что и происходит в ряде развитых стран мира.
Медикаменты.
В настоящее время известно только два лекарства достоверно и значительно повышающие риск возникновения злокачественных опухолей у детей. Это диэтилстилбоэстрол, который вызывает карциному влагалища и нитрозоамины, которые увеличивают риск заболевания опухолями головного мозга. Есть ряд работ (правда на небольшом по численности материале), которые указывают на связь опухолей и некоторых медикаментов: фенитоин, барбитураты, диуретики. Хлорамфеникол, который ныне редко применяется у детей, может повысить риск заболеваемости ОЛ. Длительное лечение андрогенами, принятое раньше при анемиии Фанкони, связано с высоким риском развития гепатобластомы. Сами цитостатики, используемые для лечения опухолей могут стать причиной развития вторичной опухоли: алкилирующие агенты и эпиподофиллотоксины ответственны за возникновение вторичных лейкемий (главным образом миелоидных).
Инфекции.
Роль, которую играет вирус Эпшейн-Барра (EBV) в эволюции некоторых опухолей, интенсивно изучается. Наиболее известные примеры этого влияния - назофарингеальный рак и лимфома Бёркита. Считается, что EBV может индуцировать процесс "бессмертия" (т.е. индуцировать способность клеток к саморепродукции) в клетках, подвергшихся спонтанным цитогенетическим мутациям. Этот процесс и лежит в основе дисрегуляции роста. Хотя большинство детей с гепатоцеллюлярной карциномой и не имеют в анамнезе вирусный гепатит В, связь этих двух событий признается очень тесной.
Очень много работ обсуждают роль инфекции в патогенезе лимфогранулематоза. С этой точки зрения интересен тот факт, что в развивающихся странах, где высок уровень инфекционной заболеваемости среди маленьких детей, регистрируется более раннее начало болезни Ходжкина, чем в развитых странах. Предполагают, что заболевание лимфогранулематозом в более старшем возрасте в развитых странах связано с отсутствием раннего контакта с патогеном.
Генетические факторы.
Структурные хромосомные аномалии часто находят в опухолевых клетках, и это может отражать нестабильность в процессе быстрого роста и деления опухолевой популяции, а не первичный дефект, вовлеченный в патогенез. (см. главу " Цитогенетический метод"). Существует ряд наследственных заболеваний, при которых имеется высокий риск возникновения злокачественных опухолей. (Табл.3). Для большинства из этих заболеваний механизм этой связи неясен.
Ретинобластома - это, пожалуй, единственная опухоль детского возраста, когда существует реальная наследственная связь, выявляемая примерно в 1/3 случаев. При опухоли Вилмса менее 1% случаев могут быть наследственными. Есть сообщения о наследовании нейробластомы и гепатобластомы. В отношении других солидных опухолей риск заболеть злокачественной опухолью для сиблинга считается вдвое большим, чем в обычной популяции, но все же этот риск ничтожно мал, чтобы оправдать скрининг сиблингов, хотя этот вопрос часто волнует родителей заболевшего ребенка. Интересен один семейный раковый синдром, синдром, Li-Fraumeni, при котором заболеваемость рабдомиосаркомой у детей коррелирует с заболеваемостью раком молочной железы у матерей. В этих семьях также описана высокая частота сарком мягких тканей, опухолей цнс и адренокортикальной карциномы. Риск возникновения остеосаркомы, рака легкого и рака гортани также может быть повышен. Предполагают, что примерно 1% всех детских злокачественных опухолей - это проявление синдрома Li-Fraumeni.
Успех лечения злокачественной опухоли во многом зависит от точной диагностики, основы которой составляет определение природы злокачественного процесса, выявляемой морфологически, иммунологически и генетически, и установление степени распространенности процесса, т.е. стадии.
Уже при первом контакте с больным часто удается заподозрить природу патологического процесса, и определить алгоритм детального обследования. При сборе анамнеза часто сразу можно выделить главные жалобы и ведущие симптомы, которые могут сразу нацелить на определенное заболевание, и обычные рутинные процедуры могут дать много информации о предполагаемом заболевании. В таблице 2-1 представлены наиболее часто встречающиеся симптомы некоторых опухолей. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства.
Безвредный неинвазивный метод, который может дать достаточно информации об источнике опухоли, вовлечении лимфатических узлов и инвазии крупных сосудов. Появление в клинической практике цветных Doppler ультразвуковых аппаратов сделало этот метод высокоинформативным, особенно при выявлении инвазии сосудов при опухоли Вилмса или гепатобластоме. В таблице 2-2 представлены дифференциальные диагнозы при абдоминальных находках разной локализации.
УЗИ грудной клетки иногда необходимо для различения характера новообразования (жидкость или солидное), что не всегда убедительно ясно даже при КТ.
УЗИ способно выявить метастазы в печени, поражение печени при грибковой инфекции.
УЗИ яичек может подтвердить клиническое предположение о поражении при лимфомах и лейкемиях. Посредством УЗИ можно определить природу некоторых мягкотканных образований, таких как доброкачественные кисты или варикоцеле.
Рентгенография.
Прямая и боковая рентгенограммы грудной клетки. В таблице 2-3 представлены дифференциальные диагнозы при выявленной патологии при рентгенографии грудной клетки.
Обзорная рентгенография брюшной полости.
Этот метод может выявить смещение петель кишечника в сторону, противоположную локализации объемного процесса, может выявить кальцификаты в патологическом образовании, что типично для нейробластомы и может встречаться при герминогенных опухолях. Гораздо реже кальцификация встречается при других абдоминальных опухолях у детей.
Рентгенограммы костей.
Высокоинформативный метод дифференциальной диагностики опухолей костей. На рентгенограмме должны быть оценены характер деструкции костной ткани, степень распространения внутри кости, реакция надкостницы, выход процесса в мягкие ткани. Признаки, характерные для конкретных нозологических форм будут рассмотрены в специальной главе.
Внутривенная урография.
Имеет большую ценность при диагностике опухоли Вилмса, ее главная роль- оценить функцию контралатеральной почки.
Компьютерная томография(КТ).
Это самый информативный метод исследования в онкологии. Ему принадлежит ведущая роль при установлении распространения опухоли и при оценке ответа опухоли на лечение. С помощью КТ можно обследовать любой участок тела. Его разрешающая способность много выше, чем обычной рентгенографии; так, например, КТ выявляет микрометастазы в легких, невидимые при рентгенографии. Поэтому КТ грудной клетки абсолютно обязательна при первичном обследовании больных с остеогенной саркомой, саркомой Юинга, опухолями печени, герминогенными опухолями, опухолью Вилмса. КТ маленьких детей должна проводиться под наркозом.
Ядерно-магнитный резонанс= магнитно-резонансная томография(ЯМРТ).
Этот высокочувствительный метод несет ту же информацию, что и КТ. однако при ряде заболеваний его использование предпочтительнее. При исследовании задней черепной ямки или основания черепа с помощью КТ качество изображения обычно страдает из-за костных артефактов, поэтому при локализации опухолей в этих областях рекомендуется ЯМРТ. ЯМРТ успешно заменила инвазивные процедуры обследования при патологии спинного мозга и других интравертебральных процессах.
Характер ЯМР-сигнала может характеризовать природу некоторых сарком мягких тканей. Определение минимальной остаточной опухоли ЯМРТ регистрирует более точно, чем КТ. ЯМРТ способна демонстративно выявить метастазы солидных опухолей в костный мозг, равно как и вовлечение костного мозга при лимфопролиферативных заболеваниях. ЯМРТ с контрастом используется для более точного установления местного распространения опухоли, что чрезвычайно важно перед оперативным вмешательством.
Радиоизотопные исследования.
Остеосцинтиграфия с 99 Технецием - информативный метод при обследовании больных с опухолями, потенциально метастазирующими в кости. Поэтому этот метод исследования обязателен при первичном обследовании больных с нейробластомой, рабдомиосаркомой, саркомой Юинга, остеосаркомой. Поражение скелета может также регистрироваться при лимфомах и лейкемиях. Остеосцинтиграфия более чувствительный метод, чем рентгенография, она выявляет злокачественное поражение костей на 4-6 мес. раньше, чем рентген. Исключение составляет гистиоцитоз из клеток Лангерганса, при котором изотоп практически не накапливается в очагах и для выявления поражения необходимо проведение рентгенографии наиболее часто вовлекаемых в патологический процесс участков скелета.
Сцинтиграфия с 67 Ga проводится у больных с лимфопролиферативными заболеваниями. Изотоп накапливается в пораженных лимфатических узлах. Нужно, однако, помнить, что галлий могут накапливать и воспаленные ткани, и доброкачественная гиперплазия тимуса. Важно, поэтому, соотносить данные изотопного исследования с данными КТ и ЯМРТ и клинической картиной заболевания.
Специфическое исследование с Мета-йодбензилгуанидином, меченным радиоактивным йодом подробно описано в главе, посвященной нейробластоме.
Радиоизотопные методы используются и для проведения некоторых функциональных проб. Ренография позволяет оценить функцию почек перед проведением интенсивной химиотерапии и оценить селективную функцию почек при их поражении.
Верификация злокачественных процессов.
Совершенно очевидно, что точно верифицированный диагноз является краеугольным камнем в онкологии вообще и в детской онкологии в частности. Специфическое лечение (химиотерапия, лучевая терапия) может быть начато только после установления диагноза злокачественного процесса. Вид лечения и его интенсивность зависят в первую очередь от биологии злокачественной опухоли. Для выяснения ее природы необходимо достаточное количество биологического материала, получаемого путем пункций и биопсий.(см. главу "Хирургический метод"). И если при лейкемиях основную диагностическую информацию можно получить в течение суток, то при солидных опухолях диагностический процесс требует нескольких дней.
Для верификации диагноза в онкологии используются следующие методы:
1.Светооптическая микроскопия (цитологическое и гистологическое исследования после стандартных окрасок);
2. Электронная микроскопия;
3. Иммунологические исследования (иммунофлуоресценция, иммуноцитохимия и иммуногистохимия);
4. Цитогенетика;
5. Молекулярная биология.
2.1. СВЕТООПТИЧЕСКАЯ МИКРОСКОПИЯ
Значение светооптической микроскопии в детской онкологии имеет большое значение прежде всего в связи с тем, что в результате цитологического или гистологического исследования пунктатов, биопсийного или операционного материала клиницисты получают диагноз, определяющий дальнейшую лечебную тактику. Клеточный или тканевой состав опухоли, степень злокачественности, характер роста, наличие метастазов определяют выбор лечения и прогноз. В свою очередь, для постановки развернутого гистологического диагноза решающее значение имеет качество обработки материала. Кроме того, важно исследовать не только саму опухоль, но и орган, в котором она расположена, для выявления фоновых изменений, что облегчает понимание развития опухолевого процесса. Для приготовления препаратов, пригодных для светооптической микроскопии, биопсийный или операционный материал должен пройти три основных этапа обработки: фиксацию, заливку и окраску.
Фиксация.
Первым этапом обработки образцов тканей является фиксация. Для качественной фиксации материала необходимо вырезать кусочки исследуемой ткани толщиной 3-5 мм. Наиболее распространенной и универсальной является фиксация в 10% нейтральном формалине в течение 10-24 часов. При изучении трепанобиопсий подвздошной кости с целью состояния костного мозга, материал в течение 1,5-2 часов фиксируется в жидкости Карнуа: спирт абсолютный - 6 частей, хлороформ - 3 части, уксусная кислота (ледяная) - 1 часть.
Заливка.
Фиксированные кусочки исследуемой ткани, после дегидратации, погружаются в очищенный, гомогенизированный парафин. Использование парафина является достаточным для получения срезов толщиной 5 мкм, необходимых для светооптической микроскопии. В последние годы в гистологической практике нашли применение специальные смолы (метакрилаты). При погружении в них практически отсутствует артефакт сморщивания исследуемой ткани. Кроме того, этот метод позволяет получить полутонкие срезы, а также позволяет изготовлять гистологические препараты костной ткани без предварительной декальцинации. При погружении в парафин материала при остеогенных опухолях и трепанобиопсий необходима предварительная декальцинация. Это осуществляется различными методами с использованием органических и неорганических кислот. Одним из оптимальных методов является декальцинация в жидкости де Кастро. Для приготовления 100 мл декальцинирующей жидкости необходимо: хлоралгидрат - 5 г, спирт абсолютный - 30 мл, азотная кислота концентрированная - 8 мл, вода дистиллированная - 57 мл.
Окрашивание.
Для подавляющего большинства диагностических светооптических исследований используются простые окраски: гематоксилин-эозин, азурII-эозин, Ван Гизон, судан, импрегнация азотнокислым серебром, ПАС-реакция. В тех случаях, когда на основании простых методов окрашивания не удается установить полноценный цитологический или гистологический диагноз, используются методы электронной микроскопии, иммуноцитохимии и иммуногистохимии.
2.2. ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОСКОПИЯ
В настоящее время метод электронной микроскопии более эффективно используется в научных исследованиях посвященным патогенетическим и патофизиологическим процессам опухолевого роста, однако в дифференциальной диагностике онкологических заболеваний у детей этот метод имеет свое применение как дополнительный к световой микроскопии для уточнения некоторых диагнозов. Так например: нейробластома легко диагностируется, когда в опухолевых клетках выявляются плотные стержневидные гранулы; рабдомиосаркому характеризует наличие в клетках миофиламентов; диагноз острого мегакариоцитарного лейкоза подтверждает присутствие специфических тромбоцитарных гранул; Лангерганс-клеточный гистиоцитоз ассоциируется с появлением в клетках гранул Бирбека. При других онкологических заболеваниях также имеются различные ультраструктурные особенности, но они носят неспецифический характер и могут иметь место при различных опухолях. В последнее время рекомендуется проводить электронную микроскопию в сочетании с иммуноцитохимией, но, к сожалению, в России этот метод не имеет широкого применения из-за отсутствия наработанных стандартов и специфичности.
Этапы обработки и подготовки исследуемого материала для электронной микроскопии аналогичны этапам для светооптической микроскопии, но для проведения ультраструктурного исследования необходимо знать следующее:
1. Размер тканевых кусочков для электронной микроскопии должен быть 1-2 мм3;
2. Тканевых кусочков должно быть несколько и выделять их желательно из различных участков биопсийного материала;
3. Фиксация исследуемого материала осуществляется в 2,5% растворе глютаральдегида на какодилатном буфере и в 1% растворе четырехокиси осмия на том же буфере;
4. Время фиксации должно быть не менее 6 часов;
5. Заливка исследуемого материала осуществляется в специальную смесь эпоксидных смол;
6. Окрашивание производиться солями тяжелых металлов - уранилацетат и цитрат свинца;
7. Изготовление ультратонких срезов осуществляется с помощью ультрамикротомов, а срезы монтируются на специальные микросеточки;
8. Окончательное заключение о патологическом процессе не должно основываться только на ультраструктурном исследовании без световой микроскопии.
2.3. ИММУНОФЛУОРЕСЦЕНЦИЯ И ИММУНОЦИТОХИМИЯ
Иммунофлуоресценция и иммуноцитохимия (ИФА и ИЦХА соответственно) - методы, применяемые в клинической патологии человека.
Для иллюстрации мы воспользовались собственными примерами иммунофлуоресцентного и иммуноцитохимического анализа мононуклерных субпопуляций при клинических исследованиях иммунофенотипа лейкемий у детей. Каждый из последовательно описанных здесь методов являются как бы ступенью к более полной оценке клеточных фенотипов.
В современном ИФА используются микроскопы с освещением препарата сверху и комплекты селективных светофильтров для регистрации зеленой флуоресценции изотиоцианат флуоресцеина (ФИТЦ) и красной флуоресценции изотиоцианат тетраметилродамина (ТРИТЦ). Тот же комплект светофильтров позволяет одновременно наблюдать оранжевое свечение еще одного флуорохрома, фикоэритрина (ФЭ). Флуоресцентномикроскопическое исследование мембранных и цитоплазматических маркеров клетки, как правило, сочетается с цитологическим анализом при помощи фазовоконтрастной оптики, позволяющей исследователю отличить типичные лимфоциты от гранулоцитов, моноцитов, больших гранулярных лимфоцитов и лимфобластов. Фазовоконтрастная микроскопия клеток может иметь самостоятельное значение для цитологической диагностики, а флуоресцентная микроскопия помимо визуального выявления флуоресцирующих мембранных и цитоплазматических маркеров может служить методом предварительной оценки клеточных взвесей перед количественной проточной цитофлуориметрией.
ИЦХА так же, как и ИФА, довольно часто используется в цитологической диагностике и в исследовательской работе. Методы исследования на основе ИЦХА и ИФА взаимно дополняют друг друга и во многих лабораториях в зависимости от характера исследуемых проблем применяются и те и другие методы.
Иммунофлуоресцентное маркирование клеток в пробирках для микротитрования (микропанельный ИФА).
Специфические моноклональные антитела (МКА) связываются с мембранными антигенами живых клеток, находящихся в суспензии. Чтобы предотвратить кэппинг и шеддинг (слущивание) антигенов после взаимодействия с антителами, к суспензии клеток добавляют 0,2% азида натрия. В прямых методах ИФА используют специфические к клеточным антитенам антитела, конъюгированные с флуоресцентной меткой, и маркирование клеток производят как одноэтапную реакцию. В непрямых методах ИФА в качестве первых антител используют немеченые антитела к клеточным антигенам, а в качестве вторых - меченные флуорохромом антитела к иммуноглобулинам. Маркирование клеток производят в два этапа. Вторые антитела служат для выявления связанных с клеткой первых антител. Непрямые методы обычно чувствительнее прямых.
Использование предназначенных для микротитрования пластиковых микропробирок позволяет одновременно производить ИФА значительного числа образцов клеток, применяя многочисленные образцы МКА. Перенесенные на каждое стекло 8-12 капель клеточных взвесей в глицериновом буфере оседают на поли-L-лизин и исследуют под микроскопом. Используют фазовоконтрастный объектив с просветленной оптикой, увеличением 63х и числовой аппертурой 1,3-1,4, безупречно скорригированной изготовителем.
Микропанельный ИФА специально предназначен для исследования антигенов лимфоцитарных мембран и диагностики лейкемий. Однако в связи с тем, что он гораздо экономичнее других модификаций ИФА по расходу реагентов, исследуемых клеток и времени, его можно приспособить для решения других экспериментальных задач особенно в тех случаях, когда требуется исследовать одновременно много образцов суспензий, содержащих ограниченное число клеток.
Распределение флуоресцентных меток на клеточной мембране весьма тонко характеризует ее морфологию. Присутствие азида предотвращает кэппинг и шединг антигенов, но движения мембраны, например образование пэтчей, все же происходит, и благодаря им удается идентифицировать клетки по цитологическим различиям распределения маркера. Так, образование пэтчей отличается от появления "гранулярных" скоплений метки в результате связывания иммунных комплексов* с Fc-рецепторами. Гомогенное же распределение метки по клеточной мембране свойственно нефиксированным погибшим клеткам, связывающим меченые антитела неспецифически.
(Cледует пунктуально производить процедуру отмывания клеток (т.е.
число ресуспендирований и осаждений), так как следовые количества МКА
в надосадочной жидкости могут прореагировать с антителами к
иммуноглобулинам с образованием растворимых комплексов,
которые будут связываться с Fc-рецепторами клеток, на самом деле не
экспрессирующих выявляемый антиген)
Набор образцов МКА, предназначенный для диагностики лейкозов состоит из реагентов, специфичных к дифференцировочным антигенам стволовых гемопоэтических клеток, клеток миелоидного ряда, а также Т- и В-клеток. Чтобы установить принадлежность лейкозных клеток к определенному гемопоэтическому ростку и идентифицировать ту стадию дифференцировки, на которой прекратилось их созревание, нужно располагать целым набором МКА, обеспечивающих надежное фенотипирование клеточноспецифических антигенов. Вместе с тем, система идентификации клеток должна обладать известной широтой, чтобы выявлять разнообразные отклонения исследуемых клеток от нормальной постадийной динамики антигенного фенотипа. Результатом таких отклонений иногда могут быть идиосинкратические фенотипы лейкозных клеток, которые помимо этого имеют множественные хромосомные аберрации. Поэтому именно микропанельный ИФА с одновременным использованием целого набора МКА и быстрым получением разнообразной информации позволяет избежать ошибочных оценок фенотипических данных, а также дает возможность провести дополнительное иммунофенотипирование с любой новой комбинацией реагентов.
Иммуноцитохимический анализ цитологических препаратов.
Основанные на реакции антиген-антитело методы микроскопического выявления и идентификации молекулярных компонентов клеток называют иммуноцитохимическими. В качестве реагентов для выявления клеточных антигенов в большинстве случаев используют специфические МКА, которые после связывания с антигеном устанавливают прямым или непрямым методом по метке. Меткой служат конъюгированные с антителами ферменты или флуорохромы. Как уже указывалось выше, непрямой метод обнаружения клеточных антигенов, основанный на использовании вторых антител, чувствительнее прямого. Используя аффинные взаимодействия типа фермент-антитела к нему или комплекс биотина, конъюгированного с ферментом авидином, можно достичь еще большего увеличения чувствительности. При постановке иммуноцитохимических методов требуется прежде всего так фиксировать исследуемый клеточный материал, чтобы в клетках сохранялась нативность выявляемых антигенов.
Пероксидаза хрена (ПХ) в присутствии небольшого количества перекиси водорода катализирует окисление 3,3'-диаминобензидина (ДАБ) с образованием нерастворимого золотисто-коричневого продукта. Если ПХ непосредственно или опосредовано присоединить к антителам, то эта реакция может происходить лищь там, где меченные ферментом антитела связались с антигеном.
При микроскопии окрашенных препаратов на фоне обычной цитологической картины, например костного мозга, можно идентифицировать коричневый продукт ферментативной реакции, образовавшийся в местах связывания использованных антител с выявляемыми антигенами.
Иммуноферментное маркирование можно осуществлять при помощи комплекса щелочная фосфатаза-антитела к щелочной фосфатазе (ЩФ-АЩФ). Принцип маркирования тот же самый, что и при использовании иммунопероксидазной метки. Конечный продукт ферментативной реакции имеет хорошо заметный красивый красный цвет.
Результаты микроскопического исследования препаратов, маркированных ЩФ, интерпретируют таким же образом, как и при маркировании пероксидазой. Использование комплексов ЩФ-АЩФ, особенно при повторных циклах нанесения, повышает чувствительность иммуноферментного анализа до уровня иммунофлуоресцентного и выше. Причины слабого окрашивания определенных антигенов при использовании того или другого иммуноцитохимического метода не всегда понятны. Следует отметить, что можно достичь оптимального выявления различных клеточных антигенов, применяя в одних случаях комплексы ЩФ-АЩФ, а в других ИФА.
При использовании флуоресцентной метки можно различить поверхностную и цитоплазматическую локализацию выявляемых антигенов. Ферментные метки этого не позволяют. В некоторых случаях суспендированные клетки можно проинкубировать с МКА, конъюгированными с ферментом, приготовить из взвеси мазки и определить затем локализацию антител с помощью соответствующего субстрата. При этом возможно выявление некоторых поверхностных антигенов.
Преимущества и недостатки разных методов выявления клеточных антигенов, в том числе авидин-биотинового и стрептавидин-биотинового, подробно описаны в специальных руководствах.
Двойное маркирование клеток.
Цель двойного маркирования - это выявление двух различных антигенов на одной клетке. Для его осуществления можно воспользоваться двумя образцами флуорохромированных первых антител, например конъюгированными с ФИТЦ козьими антителами к c-цепям и конъюгированными с ТРИТЦ козьими антителами к l-цепям человека, или двумя образцами мышиных моноклональных антител разного изотипа, которые затем выявляются вторыми класс- и субкласс-специфическими антителами к мышиным иммуноглобулинам, конъюгированными с разными флуорохромами.
Интерпретация результатов двойного иммунофлуоресцентного маркирования не вызывает затруднений. Поочередно используя комплекты светофильтров для ФИТЦ и ТРИТЦ, можно определить, маркирована ли данная клетка антителами одной или двух специфичностей. В то же время интерпретация результатов двойного иммуноферментного маркирования не столь проста. Клетки, меченные пероксидазой, приобретут золотисто-коричневую окраску, а меченные щелочной фосфатазой - голубую (диазоль синий вместо диазоля красного). Обе метки одновременно окрашивают клетку в розовато-лиловый цвет. Вместе с тем клетка имеющая оба антигена может быть ошибочно отнесена к обладающим лишь одним антигеном из-за того, что какой-либо из них экспрессирован с гораздо большей плотностью, чем другой.
В заключение следует отметить, что двойное маркирование с обязательным контролем специфичности реагентов, используемых в непрямом двухцветном ИФА, позволяет выявлять уникальные фенотипические характеристики клеток в норме и при патологии. Результаты такого анализа можно использовать при выделении из крови, лимфы, костного мозга или тканей, интересующих исследователя, редко встречающихся клеток для функционального изучения in vitro, которое будет способствовать раскрытию взаимосвязей между функциями клеточных субпопуляций и их фенотипическими характеристиками.
2.4. ИММУНОГИСТОХИМИЯ
Иммуногистохимия (ИГХ) - это метод выявления и точной локализации того или иного клеточного или тканевого компонента (антигена) in situ с помощью иммунологических и гистохимических реакций. Авторами этого метода по праву считается группа исследователей под руководством Альберта Кунса, которые впервые получили меченные флюоресцеином антитела и применила их в диагностических целях. Более широкое распространение ИГХ получила в 70-е годы после публикации Taylor и Burns, продемонстрировавших наличие иммуноглобулинов в плазматических клетках. Последующие годы были отмечены не только совершенствованием самого метода, но и расширением сфер его применения.
Основой ИГХ является реакция антигена и антитела. В качестве антигена может выступать практически любой клеточный или тканевой компонент: структурные белки клеток, поверхностные гликопротеины лимфоцитов, рецепторы гормонов, ростовые факторы и их рецепторы, коллаген IV типа, ламинин, онкопротеины, вирусные белки и т.д.. После иммунизации лабораторного животного антигеном его В- лимфоциты начинают синтез антител, причем каждый клон В-лимфоцитов способен вырабатывать антитела лишь к одному типу эпитопов. В настоящее время используются как сыворотки иммунизированных животных, содержащие смесь антител к нескольким эпитопам, производимые многими клонами- такие антитела называют поликлональными, так и моноклональные антитела, как правило мышиные (Рис.2.4-1). Моноклональные антитела не содержат примесей, которые могут встречаться в сыворотке, и, главное, они высоко специфичны.
При встрече антигена и специфичного ему антитела происходит их связывание, задачей гистохимических реакций, которые включаются в процесс на этом этапе, является сделать продукт реакции антиген- антитело видимым для глаза. Для достижения этой цели используются метки разного типа. Флюоресцентные метки используются и сейчас, однако использование их в широкой практике ограничено. Более широкое применение получили методы ИГХ с использованием ферментных меток. Ферменты, присоединенные (конъюгированные) к антителам запускают каскад гистохимических реакций с хромогеном, приводящих, в конечном счете, к образованию некого окрашенного продукта, расположенного в местах локализации иммунного комплекса. Чаще всего таким ферментом-маркером служит пероксидаза хрена, которую впервые применили для целей ИГХ Накане и Пирс. В качестве хромогена, с которым вступает в реакцию пероксидаза, широко используется ДАВ. Полученные препараты стабильны и могут длительно храниться, они доступны для просмотра в обычном светооптическом микроскопе. Применяются также и другие ферментные метки- щелочная фосфатаза, глюкозооксидаза и т.д., которые требуют использования соответствующих хромогенов.
Все иммуногистохимические техники можно разделить на 2 группы: методы с меченными и немечеными антителами, отличающиеся по степени чувствительности. Чувствительность метода определяется количеством молекул пероксидазы, участвующих в реагировании. Наиболее чувствительным в настоящее время следует признать авидин-биотиновый метод и его разновидности.
Можно выделить следующие основные сферы применения ИГХ в диагностической практике:
1. Диагностика опухолей неясного генеза.
Обычное гистологическое исследование не всегда может ответить на вопрос о происхождении (гистогенезе) опухоли. Во многих подобных случаях правильно подобранная панель антител может помочь установить правильный диагноз. При ИГХ диагностике опухолей можно использовать алгоритм, предложенный D. Mason(1987).
Опухоль, экспрессирующая цитокератины или Антиген эпителиальных мембран (ЕМА), имеет эпителиальное происхождение, либо содержит эпителиальный компонент. Цитокератины-- это группа водо-растворимых внутриклеточных пептидов, присутствующих практически во всех эпителиальных клетках. По молекулярному весу все цитокератины могут быть подразделены на низко- и высокомолекулярные, которые также различаются по порядковым номерам. Каждый вид эпителия экспрессирует свой специфический набор кератинов, обычно от 2 до 10. Состав этого набора зависит не только от вида эпителия, но также от стадии эмбрионального развития, клеточного окружения, а в случае рака и от степени дифференцировки. Существует множество антител к цитокератинам, но в обычной диагностической практике используют анти-панцитокератин, пригодный для выявления большинства раков. В таблице 2.4-1 представлены результаты тестирования антител к панцитокератину, проведенного на большом количестве опухолей разного гистогенеза. Наличие в группе кератин-позитивных опухолей ряда опухолей неэпителиального происхождения обусловлено тем, что мезенхимальные клетки обладают возможностью экспрессировать кератины в норме на определенных этапах филогенеза, а также транзиторно при опухолевой трансформации. Кроме цитокератинов, для диагностики эпителиальных опухолей используется также антиген эпителиальных мембран (ЕМА), гликопротеин, присутствующий во многих эпителиальных клетках. Данное антитело обладает меньшей специфичностью, чем цитокератины, однако может заменить его в ситуации, если активность кератинов была уничтожена вследствие неоптимальной фиксации. Необходимо помнить о том, что экспрессия ЕМА отмечается в ряде опухолей лимфоидного происхождения высокой степени злокачественности. Экспрессия опухолью Общелейкоцитарного антигена (LCA) говорит о ее гемопоэтическом происхождении. LCA- это высокомолекулярный гликопротеин, который содержится в большом количестве в наружных клеточных мембранах практически всех клеток лимфоидного и костномозгового происхождения. Экспрессия этого антигена не отмечена в нормальных или опухолевых клетках другого происхождения, поэтому данный антиген является важным дискриминирующим фактором, особенно, при проведении дифференциального диагноза между недифференцированным раком, амеланотической меланомой и крупноклеточной лимфомой.
Белок S-100 - это растворимый белок, выделенный из ткани головного мозга, и, как первоначально предполагалось, специфический маркер глиальных клеток. В настоящее время имеются данные об экспрессии белка S-100 меланоцитами, клетками Лангерганса, гистиоцитами, хондроцитами, липоцитами, скелетными и сердечными мышечными клетками, Шванновскими клетками, эпителием и миоэпителием молочных, слюнных и потовых желез, и, соответственно, опухолями из указанных клеток. Наибольшее распространение белок S-100 имеет для диагностики меланом, однако, учитывая широкий характер экспрессии этого антигена его надо применять только в панели с другими антителами. Еще одним антигеном, пригодным для подтверждения меланомы, служит меланомо-специфический антиген (HMB-45), находящийся в премеланосомах. ИГХ диагноз амеланотической меланомы можно сформулировать, как опухоли негативной к кератинам и LCA, но позитивной к S-100, HMB-45 и виментину.
Десмин- это промежуточный филамент гладко,- поперечно- полосатых и сердечных мышечных клеток. Синтез десмина начинается в ранний период дифференцировки миобласта и предшествует появлению других структурных белков, например, миоглобина. Десмин используется для верификации опухолей мышечного генеза, таких как лейо- и рабдомиосаркомы. Актин- это сократительный белок, который имеет 6 изоформ, из которых a- форма присутствует только в мышечных клетках, тогда как другие присутствуют в клетках не- мышечного происхождения. Использование моноклональных антител к a- форме актина позволяет отдифференцировать миогенные опухоли.
Нейрогенные и близкие им по гистогенезу опухоли экспрессируют целый ряд антигенов, которые используются для диагностики. Среди них нейрофиламент - промежуточный филамент нейронов, нейрон- специфическая энолаза, синаптофизин. Нейрон-специфическая энолаза - это один из изоэнзимов энолазы, состоящий из 2(единиц. Она содержится в большом количестве в нейронах и клетках нейроэндокринного происхождения. Синаптофизин, белок пресинаптических пузырьков нейронов, также является чувствительным маркером невральной и нейроэндокринной дифференцировки. Опухоли чисто нейрогенного происхождения экспрессируют все или часть из перечисленных маркеров, но негативны к цитокератину. Если же опухоль дополнительно экспрессирует цитокератин, то это свидетельствует в пользу нейроэндокринной природы. Примером такого рода опухолей может служить нейроэндокринный рак кожи или опухоль Меркеля, карциноиды. В качестве дополнительного маркера в подобных случаях можно использовать антитела к хромогранину А- члену семьи родственных белков, входящих в состав матрикса нейросекреторных гранул, а также присутствующего практически в клетках всех эндокринных желез. Глиальные клетки синтезируют глиальный фибриллярный кислый белок.
Виментин -это промежуточный филамент, который экспрессируется большинством клеток мезенхимального происхождения. Первоначальные исследования давали возможность предположить, что виментин является специфическим маркером и позволит проводить дифференциальный диагноз между опухолями не-эпителиального и эпителиального генеза. Более поздние данные указывают, что экспрессия виментина не имеет рестрикции к опухолям из клеток мезенхимального происхождения, но также закономерно встречается в раках, меланомах. Эпителиальные клетки могут экспрессировать виментин при культивировании in vitro, a in vivo этот феномен отмечается у раковых клеток, находящихся в экссудатах. Таким образом, экспрессия виментина как единственного маркера имеет небольшое диагностическое значение, но при использовании его в панели с другими антителами и в соответствующем гистологическом контексте, он может стать дискриминирующим фактором.
Следует отметить, что в настоящее время существует очень ограниченное количество органо-специфических антител, из которых можно упомянуть антитела к простата-специфическому антигену, простатической кислой фосфатазе, тиреоглобулину. Применение этих антител может помочь при решении вопроса о источнике метастаза.
К сожалению, возможности ИГХ для решения задач такого типа не велики, т.к. в настоящее время иммуногистохимические маркеры клональности для большинства опухолей неизвестны. Однако, существует надежный тест определения клональности В-лимфоцитов и плазматических клеток. Как известно, каждый лимфоцит/ плазмоцит может кодировать и экспрессировать один из типов легких цепей- каппа или лямбда и в норме в лимфузлах могут обнаружены клетки обоих типов в соотношении k(каппа):l(лямбда)=2:1, т.е. популяция в норме поликлональна. В случае опухолевой трансформации, отмечается рост клеток одного из типов при вытеснении, а позднее и полном исчезновении клеток другого типа, т.е. популяция становится моноклональной. Т.о. окрашивание с антителами к легким цепям может быть использовано для дифференциального диагноза между реактивной гиперплазией лимфузла и начальными стадиями фолликулярной лимфомы (по экспрессии поверхностных Ig лимфоцитами) или реактивного плазмоцитоза и миеломы (по экспрессии цитоплазматических Ig плазматическими клетками).
3. Обнаружение небольшого количества клеток.
Подобная необходимость возникает при исключении микрометастазирования в лимфузлах и костном мозге. Кроме того, ИГХ используется для быстрого выявления клеток Штернберга при лимфогранулематозе (ЛГР),при диагностике вирусных поражений.
4. Окрашивание стромальных тканевых компонентов.
В настоящее время имеется ряд антител, которые окрашивают основные структурные белки базальных мембран и соединительной ткани, эндотелий сосудов. Данные антитела используются в разнообразных ситуациях. Так, окрашивание с антителами к компонентам базальных мембран коллагеном IV типа или ламинином, позволяет более достоверно диагностировать начальные признаки инвазивного роста. Эти же антитела позволяют оценить соотношение стромы и опухолевых клеток. Антитела к фактору VIII окрашивают эндотелий сосудов и могут быть использованы для оценки степени васкуляризации и сосудистой инвазии в опухолях. Они также окрашивают все сосудистые опухоли. По экспрессии CD21 на фолликулярных дендритических клетках можно судить о типе роста лимфом- диффузном или фолликулярном.
5. Иммунофенотипирование опухолей, особенно опухолей
лимфоидной системы. Иммунофенотипирование опухолей обычно бывает логически связанным с выявлением ее гистогенеза. Наиболее распространено иммунофенотипи-рование лимфом, при этом иммунофенотип лимфопролиферативных заболеваний обычно бывает выражен как перечень антигенов по классификации CD, которые обнаружены в конкретном случае. В настоящее время описано более 100 классов CD, однако для целей диагностики достаточно использовать панель, включающую по 2-3 антитела каждой специфичности. Возможен вариант панели антител представлен на рисунке 2.4-3. Для диагностики гистиоцитоза из клеток Лангерганса необходимо прибавить S-100 и СD1а. Иммунофенотипический дифференциальный диагноз 2 близких по морфологии вариантов лимфом: лимфогранулематоза и анапластической крупноклеточной лимфомы представлен в таблице 2.4-2. Если фенотипирование лимфом стало уже рутинной процедурой, то типирование лейкозов в срезах сопряжено с гораздо большими трудностями, т.к. для обычно требует применения гораздо большего числа антител, в то время как реактивность антигенов большей частью утрачена. Поэтому результативность метода не всегда удовлетворительна. Панель для фенотипирования лейкозов может состоять из CD34, антител к миелопероксидазе, KP-1 (CD68), CD15- для миелоидной линии, гликофорину А - для диагностики М6, фактору VIII или гликопротеину IIa/IIIb - для диагностики М7. Для типирования лимфобластных лейкозов пригодна "лимфомная" панель.
В настоящее время особое внимание уделяется выявлению прогностических факторов, многие из которых могут быть выявлены иммуногистохимически. Так, в раках молочной железы изучают уровень экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону. Для большинства опухолей очень важным прогностическим признаком служит пролиферативная активность, которую можно изучать используя антитела к компонентам, вовлеченным в процесс репликации. Иммуногистохимически можно выявлять экспрессию онкопротеинов, рецепторов факторов роста, белков- индикаторов апоптоза и т.д. Кроме того, ИГХ может быть составляющей других методов, например, гибридизации in situ.
2.5. ЦИТОГЕНЕТИКА
Изменения хромосом у больных лейкозами.
Современная цитогенетика берет свое начало с 1956 года, когда Tjio и Levan установили истинное диплоидное число хромосом в клетках человека, равное 46, и описали основные морфологические характеристики хромосом. Однако ещё раньше, в начале ХХ века проводились исследования, авторы которых пытались не только определить число и форму хромосом, но и установить их роль в процессах опухолевого роста. Первый труд, обобщающий работы в этой области, был опубликован в 1914 году Boveri. Согласно его представлениям, злокачественно перерожденные клетки характеризуются аномалиями в структуре хроматина. Позднее, после публикации работ Tjio и Levan было проведено большое число исследований, посвященных изучению хромосом в опухолевых клетках.
В 1960 году был описан первый генетический маркер опухоли - филадельфийская хромосома (Ph). Она была обнаружена исследователями, работавшими в Филадельфии, Novell и Hungerford, в метафазных пластинках, полученных при культивировании клеток крови пациентов с хроническим миелолейкозом. Измененная хромосома представляла собой результат делеции примерно половины длинного плеча хромосомы 22 пары.
С тех пор значительно изменились методики приготовления препаратов хромосом, качество получаемых метафазных пластинок и техническая оснащенность цитогенетической лаборатории. Все это привело к значительному прогрессу наших знаний об изменениях хромосом у больных лейкозами и опухолями и о клиническом и прогностическом значении этих повреждений.
Среди большого разнообразия хромосомных аномалий выделяют специфические или первичные изменения кариотипа, которые характерны для определенных вариантов лейкозов и опухолей и, несомненно, имеют отношение к патогенезу данного заболевания. К первичным изменениям хромосом относят структурные поломки (транслокации, делеции, инверсии и амплификации), в которые вовлекаются онкогены, гены ростовых факторов, клеточных рецепторов и другие биологические активные гены. Перенос, активация или потеря генов, контролирующих работу онкогенов в составе нормального генома, а также образование вследствие транслокаций новых генетических последовательностей ДНК играют ключевую роль в процессах неопластической трансформации.
Кроме специфических изменений хромосом выделяют ещё неспецифические или вторичные хромосомные аберрации, которые могут появляться в результате опухолевой прогрессии и отражают процессы клоновой эволюции лейкозных клеток. Вторичные изменения хромосом не являются уникальными. Одни и те же поломки описаны при различных опухолях. Однако выявление их в кариотипе больных отражается, как правило, на течении заболевания.
Хронический миелолейкоз (взрослый тип).
Филадельфийская хромосома (Ph) обнаруживается более, чем у 90% больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ) как взрослых, так и детей. Образуется она вследствие реципрокной, или сбалансированной, транслокации между хромосомами 9 и 22 пар - t(9;22)(q34;q11). При этом хромосома 9 пары повреждается в локусе q34, где локализован онкоген ABL, а 22 хромосома - в точке q11, где находится ген BCR (breakpoint cluster region). В результате транслокации на 22 хромосоме образуется новая патологическая последовательность ДНК, ген BCR-ABL, белковый продукт которого характеризуется повышенной тирозинкиназной активностью, как большинство известных онкопротеинов. Интересно, что в тех случаях, когда у больных ХМЛ обнаруживаются нетипичные хромосомные изменения или нормальный кариотип, BCR-ABL ген выявляется в клетках костного мозга и периферической крови пациентов.
Во время бластного криза у большинства больных Ph-позитивным ХМЛ выявляются дополнительные поломки хромосом. Наиболее частыми среди них являются - дополнительная филадельфийская хромосома (Ph), образование изохромосомы по длинному плечу хромосомы 17 пары (iso 17q), прибавки хромосом (трисомии) 8, 9, 19 пар, потеря одной из половых хромосом и другие более редкие дополнительные цитогенетические изменения. При благоприятном течении бластного криза и достижении больным хронической фазы обнаруживаются клетки только с Ph-хромосомой и не выявляются метафазы, несущие дополнительные хромосомные аберрации.
Острый нелимфобластный лейкоз.
В настоящее время изменения хромосом обнаруживают у большей части больных острым нелимфобластным лейкозом (ОнеЛЛ). Последние сообщения позволяют говорить, что, используя высокоразрешающую технику исследования кариотипа, патологию хромосом можно выявить у 70 - 90% больных ОнеЛЛ.
Для каждого варианта ОнеЛЛ по Франко-Американо-Британской классификации (FAB) с разной степенью специфичности характерны определенные первичные изменения хромосом (Рис.2.5-1).
Одним из наиболее частых изменений является транслокация t(8;21)(q22;q22). Она выявляется в 20% всех ОнеЛЛ и считается наиболее характерной для М2 варианта лейкоза, хотя описана и у пациентов с М1 и М4 вариантами ОнеЛЛ. Встречаемость данной патологии кариотипа у детей с М2 вариантом ОнеЛЛ составляет, в среднем, 40%. Особенности лейкозов, протекающих с t(8;21)(q22;q22), помимо частичного созревания гранулоцитарных элементов, заключаются в следующем: в лейкозных клетках обнаруживаются тельца Ауэра, вакуолизация цитоплазмы, гиперсегментация ядра, низкий уровень щелочной фосфатазы. Больные, в клетках которых обнаружена t(8;21)(q22;q22), как правило, хорошо реагируют на проводимую химиотерапию и достигают ремиссии с большей частотой, чем больные тем же вариантом лейкоза с другими цитогенетическими изменениями хромосом или с нормальным кариотипом. В частности, по данным французского кооперативного исследования (1990 год) частота достижения ремиссии у детей с транслокацией t(8;21)(q22;q22) составила 90,7%. Однако дальнейший прогноз у пациентов этой группы не столь благоприятен. Средняя продолжительность ремиссии и общая выживаемость у них, в среднем, короче, чем те же показатели у больных с другими изменениями хромосом или с нормальным кариотипом.
При молекулярном исследовании клеток с транслокацией t(8;21)(q22;q22) обнаружено, что на 8 хромосоме в точке поломки локализован ген ETO, а на 22 хромосоме - AML1 ген. Вследствие транслокации происходит обмен генетической информацией, слияние двух последовательностей ДНК и образование нового гена - AML1/ETO на делетированной 8 хромосоме. Типирование данного гена методами молекулярной генетики позволяет выявлять данную последовательность ДНК в тех ситуациях, когда цитогенетический анализ провести невозможно. Кроме того, чувствительность методов молекулярной генетики значительно выше, чем стандартного цитогенетического исследования, поэтому выявление транскриптов "химерных" генов значительно улучшает диагностику данных заболеваний.
Другой хорошо известный хромосомный маркер нелимфобластного лейкоза - транслокация t(15;17)(q24;q21). Она является высоко специфичной для М3 варианта ОнеЛЛ. На 17 хромосоме, в точке поломки при данной транслокации обнаружен ген рецептора ретиноевой кислоты (RARa). В результате транслокации он соединяется с геном PML1, который в норме расположен на хромосоме 15 пары. Образование данной патологической последовательности ДНК, нового "химерного" гена PML1\RARa является, несомненно, важным патогенетическим моментов в формировании острого промиелоцитарного лейкоза.
Для больных М4 вариантом ОнеЛЛ типичным является повреждения 16 хромосомы - делеция del(16q), перицентрическая инверсия inv(16)(q13;q22) или транслокация между двумя хромосомами 16 пары t(16;16)(q13;q22). Точка поломки 16 хромосомы совпадает с локусом локализации гена b-частицы транскрипционно-активного CBF-фактора (Core Binding Factor). Больные с такой цитогенетической поломкой характеризуются наиболее благоприятным прогнозом.
У пациентов с М5 вариантом ОнеЛЛ достаточно часто в клетках костного мозга или крови обнаруживается повреждение длинного плеча хромосомы 11 пары, чаще - транслокация t(9;11)(p21;q23) или делеция del(11)(q23). Для пациентов с такой патологией кариотипа характерны следующие клинические особенности: молодой возраст пациентов, высокий лейкоцитоз в периферической крови и неблагоприятный прогноз. По данным молекулярных исследований в результате подобных цитогенетических перестроек происходит повреждение гена MLL (ALL1), локализованного на длинном плече 11 хромосомы (11q23).
У больных с эритролейкемией не обнаружены какие-либо строго специфические изменения кариотипа. Среди наиболее часто встречающихся описывают следующие: делеции хромосом 5, 7, 12 пар, трисомии по 8 хромосоме. Изменения, затрагивающие хромосомы 5 или 7 пар (-5/5q-;-7/7q-) встречаются у больных разными вариантами лейкозов. Характерной особенностью данной цитогенетической патологии является то, что она часто выявляется у больных с вторичными лейкозами, индуцированными воздействиями ионизирующей радиации, алкилирующих агентов и других потенциальных мутагенов (Рис.2.5-2). У пациентов с потерей части или целой хромосом 5 или 7 пар отмечены общие клинические особенности, а именно, резистентность или непродолжительный ответ на проводимую химиотерапию, крайне неблагоприятный прогноз. Как правило, больные умирают на ранних стадиях развития заболевания от тяжелых инфекционных или геморрагических осложнений.
В результате молекулярно-генетических исследований обнаружено, что в длинном плече 5 хромосомы локализованы гены интерлейкинов 3, 4, 5, и 6, ген колониестимулирующего фактора для гранулоцитов и макрофагов, ген ростового фактора эпителиальных клеток и ряд других генов. В длинном плече 7 хромосомы находятся гены множественной лекарственной устойчивости 1 и 3 (mdr-1, -3), ген эритропоэтина, МЕТ-онкоген, ген b-цепи Т- клеточного рецептора. Потеря данных генетических последовательностей вследствие делеции 5 или 7 хромосомы или перенос их в другие участки генома в результате транслокации являются, несомненно, важными патогенетическими моментами в развитии заболевания.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ).
Одним из наиболее частых и хорошо изученных изменений кариотипа у детей с ОЛЛ является гипердиплоидия. Причем, больные с разной степенью гипердиплоидии хромосом в лейкозном клоне характеризуются разными клиническими и прогностическими особенностями течения заболевания. Так гипердиплоидия более 50 хромосом в митозе более характерна для маленьких детей до 1 года с ни-Т, ни-В иммунологическим вариантом ОЛЛ и с низким уровнем содержания лейкоцитов в периферической крови. А незначительное повышения содержания хромосом в митозах (до 49) чаще обнаруживается у взрослых пациентов с выраженным лейкоцитозом. Больные с гипердиплоидией отличаются очень благоприятным прогнозом, причем, прогноз лучше у детей с выраженной гипердиплоидией более 50.
Другим хорошо известным генетическим маркером у больных ОЛЛ является филадельфийская хромосома (Ph), которая выявляется у 5 - 10 % детей с ОЛЛ. Ph-хромосома у больных ОЛЛ, как и при ХМЛ образуется вследствие реципрокной транслокации t(9;22)(q34;q11) и цитогенетически не отличима при этих заболеваниях (Рис.2.5-3). Однако, при молекулярных исследованиях обнаружены различия в уровне поломки BCR-гена. Примерно в половине случаев Ph-позитивных ОЛЛ, как и при ХМЛ образуется BCR-ABL транскрипт длиной 8,5 kb, который кодирует белок р-210. Другой вариант поломки (примерно у 50% больных Ph-позитивных ОЛЛ) - внутри 1 интрона BCR-гена, при этом образуется мРНК 7,5 kb, и, соответственно, другой белок - р190. Больные с Ph-позитивным ОЛЛ отличаются неблагоприятным прогнозом, низкой частотой достижения ремиссии, описаны случаи резистентных лейкозов, протекающих с Ph-хромосомой. Частым осложнением у таких пациентов является нейролейкемия.
Другая цитогенетическая патология, которая обнаружена у больных ОЛЛ - транслокация t(4;11)(q21;q23) Она встречается, примерно, в 2% детских ОЛЛ. Данная патология кариотипа описана у детей с врожденными лейкозами (встречаемость транслокации t(4;11)(q21;q23) у детей с ОЛЛ в возрасте до 1 года составляет 50%). Для больных с такой патологией кариотипа характерны гиперлейкоцитоз в периферической крови, гепатоспленомегалия, нейролейкемия и неблагоприятный прогноз. Иммунологический вариант лейкоза у пациентов с транслокацией t(4;11)(q21;q23), как правило, недифференцированный. Интересной особенностью данного цитогенетического варианта лейкоза является появление моноцитоидных черт в лейкозных бластах. В результате транслокации t(4;11)(q21;q23) образуется маркерный ген MLL/AF4 на 11 хромосоме.
У детей с пре-В иммунологическим вариантом ОЛЛ часто выявляется транслокация t(1;19), в результате которой образуется ген E2A-PBX1.
Для больных В-иммунологическим вариантом ОЛЛ характерны изменения кариотипа, затрагивающие хромосому 8 пары, где локализован c-myc онкоген, и области локализации генов тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов - 2р12, 14q32, 22q11. В результате транслокаций t(2;8)(p12;q24), t(8;14)(q24;q32), t(8;22)(q24;q11) c-myc онкоген переносится и ассоциируется с активно работающими в норме генами иммуноглобулинов.
Для пациентов с Т-клеточным вариантом ОЛЛ характерны изменения кариотипа, затрагивающие точки локализации генов Т клеточных рецепторов - 14q11, 7p15, 7q35.
Кроме того, у больных с Т-клеточным вариантом ОЛЛ описаны делеция длинного плеча хромосомы 6 пары - del(6q), и делеция или транслокация, затрагивающая короткое плечо хромосомы 9 пары. Больных с повреждением короткого плеча хромосомы 9 отличают высокий лейкоцитоз в периферической крови, увеличение лимфоузлов и селезенки, высокая частота экстрамедуллярных осложнений и более неблагоприятный прогноз по сравнению с другими цитогенетическими группами. В области короткого плеча хромосомы 9 локализованы гены интерферона, которые утрачиваются из кариотипа в результате делеции или переносятся в другой участок генома вследствие транслокации.
Солидные опухоли.
Альвеолярная рабдомиосаркома.
Специфические изменения кариотипа, характерные для данной опухоли - транслокация t(2;13)(q37;q14).
Ретинобластома.
В случаях врожденных опухолей отмечается делеция или точечная мутация (без цитогенетически видимой делеции) гена ретинобластомы (Rb), локализованного в длинном плече 13 хромосомы (13q14). Та же генетическая патология выявляется в 15-20 % случаев приобретенных опухолей, но только в клетках опухолевого клона.
Остеосаркома.
Остеосаркома это, как правило, приобретенная опухоль. Однако, описаны случаи развития остеосаркомы у детей после ретинобластомы врожденного типа или доминантно наследуемого Li-Fraumeni синдрома. В последнем случае известно характерное повреждение гена p53, локализованного на коротком плече 17 хромосомы.
Опухоль Вилмса.
Ген опухоли Вилмса (wt) клонирован на коротком плече хромосомы 11 пары (11р13, 11р15).
Гепатобластома.
При данной опухоли описаны изменения, затрагивающие короткое плечо хромосомы 11 пары.
Нейробластома.
Наиболее частым изменением хромосом у больных с данной опухолью является делеция короткого плеча хромосомы 1 пары -del(1p). Среди других изменений, характерных для нейробластомы, часто описывают двойные микро сегменты (DMS) хромосом, которые, как известно, являются следствием амплификации генов. В клетках нейробластомы, содержащих DMS, обнаружено многократное повторение копий (амплификация) онкогена N-myc, это несомненно является следствием прогрессии опухоли.
2.6. МОЛЕКУЛЯРНАЯ БИОЛОГИЯ
Недавние достижения молекулярной биологии существенно видоизменили не только теоретическую, но и практическую онкологию. В особой степени это утверждение справедливо для детских опухолей.
В настоящем разделе мы попытаемся кратко остановиться на некоторых базовых аспектах молекулярного патогенеза неоплазм, ознакомить читателей с принципами основных медико-генетических методов, а также уделить внимание конкретным лабораторным процедурам, применяемым в клинике педиатрической онкологии.
Современные представления связывают возникновение малигнизаций с накоплением мутаций в генах, участвующих в регуляции пролиферации, дифференцировки и программируемой гибели клеток. Если представить картину в чрезвычайно упрощённом варианте, то "раковые" гены можно условно разделить на онкогены и супрессорные гены. Онкогены в норме, как правило,оказывают позитивное воздействие на клеточное деление, замедляют апоптоз и т.д. Их активация, проявляемая в амплификациях, мутациях регуляторных доменов или суперэкспрессии, может при определённых условиях послужить ступенькой к трансформации. Супрессорные гены оказывают противоположное влияние на упомянутые биологические процессы. К злокачественному перерождению приводит их инактивация, достигаемая за счёт делеций, критических мутаций или понижения экспрессии. Существенно, что единичного генетического повреждения для образования опухоли недостаточно - в патогенезе каждой неоплазмы участвуют не менее 5-6 независимых геномных событий.
Принципы основных лабораторных молекулярно-биологических методик.
Выявление подобных нарушений представляется важным не только для научных исследований, но и для повседневной медицинской практики - на детекции мутаций или уровня экспрессии генов основаны многие современные лабораторные тесты. К сожалению, молекулярно-генетические методы являются весьма сложными и трудоёмкими, поэтому далеко не все врачи понимают их принципы и возможности. Остановимся несколько подробнее на наиболее применяемых подходах.
Исследованию могут подвергаться 3 основных мишени - ДНК, РНК и белок.
Для исследования ДНК наиболее часто применяются цитогенетический анализ, Southern-блот и полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Цитогенетический анализ используется для выявления крупных хромосомных аномалий, затрагивающих обширные области генома. Классическое цитогенетическое исследование представляется относительно доступным методом, вследствие умеренной стоимости, относительной простоты, и, главное, достаточного количества соответствующих лабораторий и специалистов. В онкологии цитогенетический анализ может быть методом выбора для диагностики хромосомных транслокаций при гемопоэтических новообразованиях. Следует заметить, что достижения молекулярной генетики в значительной мере модернизировали и видоизменили цитогенетику: современные процедуры представляют из себя комбинацию традиционной микроскопии и молекулярно-биологических методов специфической детекции макромолекул. Хотя подобные усовершенствования на порядок повысили информативность исследований кариотипа, их применение в клинической практике остаётся ограниченным ввиду повышенной сложности.
Southern-блот позволяет оценить количество копий конкретного гена в клетках (выявить амплификации и делеции), а также идентифицировать генные перестройки. Southern-блот - трудная, дорогостоящая и многоэтапная процедура. Вначале хромосомальная ДНК гидролизуется специальными ферментами и разделяется в геле при помощи электрофореза. Затем с геля делается "отпечаток" - ДНК денатурируется до одно-цепочного состояния и при помощи различных методов переносится на нейлоновый фильтр. Далее эта ДНК-содержащая мембрана инкубируется с изучаемой генетической последовательностью (в молекулярной биологии её принято называть зондом); существенно, что зонд предварительно "метится" радиоактивностью или каким-либо другим способом, и также денатурируется до одно-цепочного состояния. Если на фильтре имеются гомологичные ДНК-последовательности, то зонд гибридизуется с ними, восстанавливая двух цепочную структуру ДНК. На последнем этапе мембрана экспонируется на фотоплёнку, что позволяет визуализовать изучаемый генетический элемент. Интенсивность сигнала свидетельствует о количестве копий гена, а расположение сигналов (размер ДНК-фрагментов) говорит об отсутствии или наличии крупных генных перестроек и позволяет установить аллельную специфичность генетического элемента. Southern-блот - очень информативный метод, практически не дающий ошибочных ответов. Однако, его применение в клинике весьма ограничено - лимитирующими факторами является высокая стоимость и несовершенство "нерадиоактивных" протоколов детекции нуклеотидных последовательностей.
ПЦР (polymerase chain reaction, PCR) безусловно завоевала звание "чемпиона" методик молекулярной медицины; хотя с момента её разработки прошло всего чуть более 10 лет, без неё не обходится ни одна современная онкологическая клиника. ПЦР применяется не только для уточнённой диагностики неоплазм, но и во вспомогательных целях - подборе пар донор-реципиент при трансплантациях органов и тканей, детекции сопутствующих инфекционных патологий и др. В отличие от Southern-блота, ПЦР менее пригодна для оценки макроструктуры гена, но является уникальным подходом к детальному анализу отдельных его фрагментов. Идея ПЦР заключается в специфическом синтезе in vitro коротких нуклеотидных последовательностей, необходимых для последующего изучения. Для проведения ПЦР нужны пара олигонуклеотидов (праймеров), соответствующих границам исследуемого фрагмента, и фермент ДНК-полимераза. В определенных условиях праймеры способны распознавать гомологичные последовательности в денатурированной ДНК, гибридизоваться с ними и служить затравкой для ферментативного синтеза копий участка изучаемого гена. Таким образом, каждый цикл синтеза удваивает копийность фрагмента-мишени, т.е. количество продукта (амплификата) в процессе ПЦР нарастает в геометрической прогрессии. Чувствительность ПЦР не имеет аналогов: 25-35 циклов реакции достаточно для получения "видимых" количеств амплификата из единичной клетки. После in vitro амплификации ПЦР-продукт подвергается различным методам анализа, в зависимости от цели исследования. В частности, методом ПЦР можно выявить наличие специфической генной перестройки; установить присутствие в исследуемом материале практически любого инфекционного агента; определить аллельную специфичность какого-либо локуса; детектировать увеличение числа копий изучаемого генетического элемента (этот in vivo феномен также принято называть амплификацией).
Главное преимущество ПЦР - её уникальная чувствительность. Поэтому данная реакция позволяет проводить не только диагностику, но и мониторинг эффективности лечения различных патологических процессов. ПЦР относительно проста. Главное препятствие к её применению - не стоимость самой реакции, измеряемая десятками долларов, а необходимость высочайшей культуры организации и исполнения данной методики. При несоблюдении стандартов метод очень часто даёт ложно-положительные результаты. Ложноотрицательные результаты встречаются реже, хотя их появление также связано преимущественно с субъективными ошибками. Поэтому абсолютные рекомендации по применению ПЦР дать сложно - многое зависит от качества работы доступных ПЦР-лабораторий.
Исследования на уровне РНК представляют из себя очень сложную задачу. Затруднения связаны с необычно высокой стойкостью внутриклеточных РНК-аз, т.е. ферментов, гидролизующих рибонуклеиновые кислоты - в частности, активные РНК-азы табака обнаруживаются... в пепле сигареты. Как следствие, даже исследовательские лаборатории зачастую избегают экспериментов, требующих получения интактной РНК. Тем не менее, в ряде клинических ситуаций анализ РНК представляется крайне необходимым. Например, работа с транскриптами требуется для эффективного выявления генных перестроек. Действительно, транскрипты не содержат интронов, поэтому размер химерного участка, необходимого для анализа, намного меньше на уровне РНК, чем на уровне ДНК. Небольшой размер позволяет выявить РНК-химеру при помощи ПЦР, тогда как детекция транслокации непосредственно на хромосоме требует применения Southern-блота или цитогенетического исследования, т.е. менее чувствительных методов. Таким образом, для изучения РНК в клинике применяют т.н. RT-PCR (reverse transcription PCR). При этом сначала на матрице РНК синтезируется её комплементарная ДНК копия (кДНК) - этот процесс требует присутствия специального фермента, обратной транскриптазы. Второй этап - анализ собственно кДНК - практически не отличается от традиционной ПЦР Другие методы исследования РНК (Northern-блот, дот-блот, гибридизация РНК in situ и т.д.) в клинических целях практически не применяются.
Для исследования белка используются иммуногистохимический анализ и protein truncation test. Иммуногистохимия представляет из себя окраску белка в гистологическом препарате при помощи антител. Она позволяет оценить количество продукта гена, а также его внутриклеточную локализацию. К преимуществам данного метода следует отнести относительную простоту и чувствительность; к недостаткам - полуколичественный характер и высокий риск получения неспецифических результатов. Protein truncation test появился совсем недавно. Его идея заключается в определении размера белка, транслируемого in vitro с изолированной от пациента копии какого-либо гена. Если в гене содержится микромутация, приводящая к образованию стоп-кодона, этот метод оказывается намного проще, чем традиционное секвенирование (определение нуклеотидной последовательности фрагмента ДНК). Поиски микромутаций наиболее оправданы при диагностике наследственных раковых синдромов.
Молекулярно-биологические методы в
детской онкологической клинике
Нейробластома.
Нейробластома является не только самой частой экстракраниальной солидной опухолью у детей, но и первым примером внедрения молекулярной онкологии в клиническую практику. Ещё в середине 80-х гг. было установлено, что присутствие экстракопий онкогена N-MYC, приводящее к накоплению его продукта в клетках неоплазмы, свидетельствует о плохом прогнозе заболевания. На основании тестов, свидетельствующих об активации гена N-MYC, многие врачи рискуют назначать более агрессивную цитостатическую терапию, чем требуется по результатам традиционного клинического исследования. Повреждения гена N-MYC можно выявить и на уровне ДНК (Southern-блот или ПЦР), и на уровне белка (иммуногистохимия)
Наследственные опухоли у детей.
Причиной семейных раковых синдромов является наследование специфической мутации, чаще всего в супрессорным гене. Присутствие одного из критических генетических повреждений во всех клетках организма снижает на 1 единицу количество соматических мутаций, необходимое для формирования опухоли. За счёт этого резко увеличивается вероятность возникновения новообразований, поэтому многие из них появляются уже в детском возрасте. Классические примеры детских наследственных опухолей - ретинобластома и опухоль Вилмса.
Ретинобластома - поражение сетчатки. Данная опухоль может возникнуть лишь в возрасте до 5 лет, так как позднее клетки ретины подвергаются терминальной дифференцировке и перестают делиться. Основной причиной развития ретинобластомы является повреждение гена RB-1, расположенного на длинном плече хромосомы 13. Опухоль Вилмса, также как и ретинобластома, зачастую характеризуется билатеральностью процесса. Соответствующий ген, WT-1, локализуется на коротком плече хромосомы 11.
Детекция зародышевых мутаций в генах семейных опухолей у детей наиболее желательна в случаях монолатерального поражения. Если специфическое генетическое повреждение обнаружено, то риск развития неоплазмы на противоположной стороне составляет до 50-80%; более того, подобные пациенты имеют повышенную вероятность заболеть новообразованиями других органов. Поэтому, положительный ответ лабораторного теста свидетельствует о чрезвычайной необходимости ограничить контакт с канцерогенами, а также производить регулярные и прицельные клинические обследования на предмет ранней диагностики онкопатологии.
Другим аспектом лабораторной диагностики при подозрении на наследственный рак у детей является обязательное обследование генома родителей. Если мутация соответствующего гена обнаружена у матери или отца больного ребёнка, то шанс унаследования повреждённого аллеля его братьями и сёстрами составляет 50%; по-видимому, в данной ситуации оправдана пренатальная диагностика, сопровождающаяся решительными мерами в случае обнаружения мутации у плода;
Зародышевые мутации при семейных новообразованиях у детей зачастую настолько велики, что могут быть выявлены цитогенетиком. В случае отрицательного результата исследования кариотипа целесообразно попробовать анализ соответствующей области генома при помощи Southern-блота. Иногда причина инактивации антионкогена - микромутация, приводящая к образованию стоп-кодона внутри гена. Подобное событие можно выявить либо при помощи ПЦР, сопровождающейся секвенированием, либо посредством protein truncation test.
Опухоли гемопоэтического происхождения характеризуются на молекулярно-генетическом уровне присутствием специфических транслокаций. Выявление подобных перестроек имеет существенное значение, так как позволяет производить дифференциальную диагностику данной группы заболеваний и планировать адекватное лечение. Если транслокация обнаружена, то она является оптимальным маркером для мониторинга злокачественного клона в процессе лечения и раннего прогнозирования рецидива. Для детекции таких аномалий зачастую достаточно кариотипирования; ПЦР также является методом выбора, так как позволяет выявить те перестройки, которые не обнаруживаются цитогенетическим исследованием. Однако, на этапе мониторинга пациента, особенно в стадии ремиссии, удовлетворительную чувствительность даёт лишь ПЦР.
Роль молекулярно-генетических методов наиболее наглядно выражена в том случае, если врачи решились на лечение при помощи пересадки костного мозга. В подобной ситуации участие молекулярной медицины не ограничивается характеризацией трансформированных клеток, но и распространяется на другие важные мероприятия. В частности, генетики осуществляют подбор оптимального донора. Этот процесс включает в себя определение HLA генотипа. Антигены HLA I класса чаще типируются иммунологами при помощи аллель-специфических антител; однако, эффективное типирование HLA антигенов II класса требует привлечения молекулярных биологов, использующих Southern-блот или ПЦР. На пост-трансплантационном этапе, помимо мониторинга злокачественного и трансплантированного клонов, ПЦР лаборатория осуществляет диагностику оппортунистических инфекций - прежде всего, цитомегаловирусной патологии.
В заключение следует отметить ещё одно достижение молекулярной онкогематологии, а именно открытие причин феномена множественной лекарственной устойчивости. Последний связан с амплификацией и/или повышенной экспрессией генов MDR-1 или Pgp. В процессе цитостатической терапии может происходить быстрая селекция злокачественных клеток, получивших вследствие соматической мутации подобные свойства, и тогда химиопрепарат неожиданно теряет свой эффект. Идентификация таких нарушений посредством Southern-блота, количественной ПЦР или иммуногистохимического анализа позволяет своевременно модифицировать терапевтический протокол за счёт включения специальных лекарств-сенсибилизаторов.
Как видно из вышеизложенного, долгожданный переход молекулярной онкологии из чисто теоретической науки в фундаментально-прикладную дисциплину уже произошёл, причём клиника детской онкопатологии оказалась в лидерах испытаний непривычных генетических методов. Перечисленные выше новшества пока затрагивают лишь самые оснащённые стационары. По-видимому, в ближайшее десятилетие произойдёт не только расширение спектра применяемых тестов, но и повышение их доступности.
2.7. Информация о диагнозе для больных детей и их родителей.
Родители.
Когда диагноз злокачественного заболевания установлен, нужно информировать об этом родителей ребенка. Это необходимая, но очень нелегкая задача. Способ, которым родителям сообщается об опасном для жизни заболевании их ребенка, может воздействовать на них таким образом, что вызовет дополнительный и ненужный стресс. Нужно понимать, что заболевание ребенка обязательно коснется всех членов семьи.
Родители очень отчетливо помнят ситуацию, в которой им сообщили о жизненно-опасном заболевании их ребенка. Поэтому беседа с родителями должна быть планируемым событием, когда родители будут готовы к получению информации. Беседа должна происходить в отдельной комнате, без посторонних и без отвлечений на другие предметы. Беседовать лучше с обоими родителями одновременно, чтобы они оба получили одинаковую информацию непосредственно от врача, а не в пересказе, нередко извращенном. Важно, чтобы с этой первой беседы возникли доверительные отношения с врачом, которые помогут в дальнейшем длительном лечении ребенка. Беседа дожна быть максимально откровенной, особенно при обсуждении вариантов прогноза. Предлагаемая информация должна быть честной, и содержать положительную поддержку, но без нереальных обещаний. Родители должны понять серьезность ситуации, получить информацию о предполагаемом лечении, в том числе о возможных серьезных осложнениях. Последующие беседы с родителями лучше проводить по их письменным конкретным вопросам.
Индивидуальное восприятие диагноза "рак" зависит от возраста, общего развития, образования, культуры, эканомического положения. Конкретная семья - это всегда особая ситуация и первая беседа такого рода должна планироваться и проводиться строго индивидуально.
Чаще всего первая реакция родителей на диагноз злокачественной опухоли у их ребенка - сильные эмоции: шок, страх, неверие, гнев, чувство вины, депрессия или апатия. Родители понимают, что в семью неожиданно пришло горе. Чувство неверия, возникающее у родетелей, - это нормальная реакция на столь неожиданное событие. Население в широком смысле практически ничего не знает о детских опухолях и об их курабельности. В нашей стране диагноз "рак" часто приравнивают к смертному приговору.
Родители часто спрашивают себя и окружающих " не виноваты ли мы?, не могли ли мы это предотвратить?", "что мы делали не так или чего мы не делали?, ведь рак не мог возникнуть без причины!". Родители могут винить себя или друг-друга в каких-то оплошностях. Их нужно успокоить и обьяснить, что причина опухоли - не в них.
Следующая типичная стадия реакции родителей на болезнь - так называемое "отрезвление", когда родители активно пытаются получить максимально подробную информацию о заболевании, о состоянии ребенка, о существующих методах лечения. К сожалению, на этом этапе нередки метания родителей в сторону "нетрадиционной медицины", представители которой не скупятся на радужные обещания, на что уходит драгоценное время, и, если не удается убедить родителей в необходимости немедленного "традиционного" лечения, ребенок может погибнуть от прогрессирования заболевания. К счастью, таких примеров немного, но этот момент надо учитывать при беседах с родителями. Позднее, когда родители узнают все больше и больше о болезни, о методах её лечения, чем глубже они погружаются в необходимый уход, жизнь семьи постепенно возвращается в нормальное русло, семья адаптируется к случившемуся, и родители должны стать союзниками медперсонала отделения, где лечится ребенок, в совместной борьбе с болезнью.
Ребёнок.
Детское воспрятие любой болезни определяется возрастом, уровнем развития и предшествующим опытом общения с медиками. Малыши не знают ничего о злокачественных опухолях, не имеют этой психологической нагрузки, однако условия стационара, необходимые болезненные процедуры, необычные, порой пугающие, условия ряда обледований могут вызвать стресс, который выражается в "обратном развитии": ребенок может отказываться от отработанных привычек -проситься в туалет, отказываться говорить, отказываться от привычных игр. Иногда это настолько сильное эмоциональное потрясение, что ребенок может постоянно находиться в состоянии возбуждения и раздражения.
Старшему ребенку следует изложить максимально доступно информацию о заболевании, о необходимости лечения и о том, в каком виде это будет происходить. Эти сведения каждому ребенку должны быть поданы на языке, соответствующем его уровню развития. В нашей стране до сих пор часто стремятся скрывать диагноз злокачественной опухоли от больного, но в действительности, невозможно полностью скрыть характер заболевания от ребенка. Вся обстановка специализированного отделения будет указывать на неординарность болезни. Отсутствие правдивой информации может принести гораздо больший вред впечатлительному ребенку, который может представить, что его болезнь вообще неизлечима. Он сравнивает собственные ощущения с симптомами соседа по палате, ловит обрывки фраз и ставит себе диагнозы, как правило, неверные. Врачам хорошо известно, что старшие дети и, особенно, подростки хорошо информированы о своем заболевании и они прекрасно чувствуют ложь в словах взрослых, что подрывает их доверие к ним и, в конечном итоге, отрицательно скажется на процессе лечения.
Общение взрослых (медперсонала и родственников) с ребенком на тему его болезни должны быть достаточно оптимистичны и обнадеживающи, чтобы ребенок смог подавить свой страх и чувствовать опору и заботу со стороны взрослых. В самом деле, дети чаще легче родителей адаптируются к "плохому" диагнозу, поскольку у них ещё отсутствуют мощные предубеждения по отношению к диагнозу и курабельности опухоли. Постоянно поддерживаемый положительный эмоциональный фон - столь же необходимый компонент лечения, как и все остальное.
К сожалению, в штатном расписании онкологических отделений нашей страны не предусмотрены психологи и социальные работники (как эта специальность называется в клиниках европейских стран), которые профессионально могут и должны помогать ребенку и его родителям в трудных ситуациях, возникающих в процессе лечения. Поэтому вся психологическая нагрузка по контактам с родственниками больного целиком ложится на лечащего врача. От его такта и умения общения с семьей больного ребенка в критической ситуации во многом зависит степень контакта и доверия членов семьи ко всему процессу лечения
Лейкемии - группа опухолей, характеризующихся безконтрольной пролиферацией кроветворных клеток. Данное заболевание является клоновым, то есть все лейкемические клетки являются потомками одной мутировавшей клетки. Традиционно все лейкемии делятся на острые (ОЛ) и хронические (ХЛ) (Рис.7-1). Выделение ОЛ и ХЛ основано на способности опухолевых клеток к дифференцировке (созреванию). Хронический вариант лейкемии диагностируется в случае, когда опухолевая клетка на определенном этапе болезни способна к дифференцировке. В случае, когда первично мутировавшая гемопоэтическая клетка не способна к дифференцировке, а может лишь воспроизводить саму себя, происходит накопление огромного количества незрелых бластных клеток и угнетение нормального кроветворения, диагностируется ОЛ.
7.1. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
ОЛ-злокачественная клоновая опухоль кроветворной ткани морфологическим субстратом которой являются клетки предшественницы гемопоэза. В структуре детской онкологической заболеваемости ОЛ занимает ведущее место; на ее долю приходится более 30% всех опухолей у детей. ОЛ могут быть подразделены на две основные группы: острая лимфобластная лейкемия (ОЛЛ), которая диагностируется у 80% детей и острая нелимфобластная лейкемия (ОНеЛЛ).
Современные программы интенсивной полихимиотерапии и активная сопроводительная терапия позволили значительно улучшить результаты лечения детей, страдающих ОЛ. Сегодня более 70% детей с ОЛЛ имеют длительную (более 5 лет) ремиссию, что позволяет говорить об их излечении. В отношении терапии ОНеЛЛ успехи значительно более скромные: интенсивная химиотерапия и трансплантация костного мозга позволяют достичь длительные ремиссии лишь у 30-40% детей. В основе классификации ОЛ лежат различные морфологические, цитохимические, иммунологические, биохимические, цитогенетические и молекулярно-биологические характеристики бластных клеток. Выделение в группе ОЛ различных вариантов, в определенной степени отражает уровень, на котором произошло нарушение (блок) дифференцировки молодых гемопоэтических клеток и началась их безудержная пролиферация (деление).
Этиология
Несмотря на то, что на протяжении многих лет активно изучаются причины возникновения ОЛ у детей, до настоящего времени этиология данного заболевания точно не установлена. Существует несколько "этиологических" теорий, каждая из которых имеет своих противников и сторонников. Вероятнее всего, различия в приичинных моментах возникновения заболевания и определяют, в какой-то мере неоднородность ОЛ детского возраста.
Экспериментальные модели лейкемогенеза предполагают, что для развития лейкоза необходимо, как минимум, два независимых последовательно действующих мутагенных фактора. Высказывается предположение, что значительное число острых лейкемий у детей могут быть "инициированы" еще внутриутробно, однако для полной реализации опухолевого процесса необходимо воздействие последующих постнатальных факторов. В пользу вышеуказанной теории возникновения ОЛ у детей свидетельствует то, что риск ОЛ у детей, чьи матери во время беременности подвергались рентгенологическому обследованию, значительно выше. Кроме этого, косвенным доказательством значимости внутриутробных лейкомогенных факторов является тот факт, что если один из монозиготных близнецов на первом году жизни заболел ОЛ, то риск развития ОЛ у второго близнеца составляет практически 100%.
Работами многих исследователей показано, что риск возникновения ОЛ выше у детей с врожденными хромосомными аномалиями, а также при заболеваниях, которым свойственны спонтанные разрывы хромосом: болезнь Дауна, анемия Фанкони, синдром Блюма, синдром Луи-Бар и другие.
До сегдняшнего дня продолжается изучение роли инфекционных (вирусных) факторов в развитии ОЛЛ, хотя вирусная теория возникновения ОЛ является одной из самых ранних теорий. Еще в начале века была доказана вирусная природа лейкозов птиц, мышей, крупного рогатого скота, обезьян. Сегодня имеются факты, свидетельствующие об этиологической роли вируса в развитии Т-клеточных лимфом/лейкозов взрослых (HTLV-I), волосатоклеточного лейкоза (HTLV-II), лимфомы Беркитта (вирус Эпштеин-Барр).
Помимо всех вышеперечисленных теорий развития ОЛ у детей в литературе активно обсуждаются и другие возможные этиологические моменты: влияние химических (в том числе и лекарственных), физических (электромагнитное поле, рентгеновское излучение), социально-экономических и других факторов. (См. главу Эпидемиология и этиология.)
Классификация ОЛ у детей
Первыми классификациями, разработанными для ОЛ были морфологическая и цитохимическая классификации, на основании которых все ОЛ разделены на два основных варианта - ОЛЛ и ОНеЛЛ. Морфологическая характеристика бластных клеток, предложенная группой авторов во главе с J. Bennett, 1976 (ФАБ-классификация) подразумевает размер опухолевых клеток, размер и форму ядра, цвет цитоплазмы, выраженность зернистости и вакуолизации цитоплазмы, характер ядрышек, структуру хроматина.
Морфологическая классификация ОЛ у детей
Согласно ФАБ классификации бластные клетки при ОЛЛ подразделяются на три группы (Рис.7-1 и табл.7.1-2). L1 лимфобласты - типичные микролимфобласты со скудной цитоплазмой (Рис. 7.1-1). L2 - большие лимфобласты с изобилием умеренно базофильной цитоплазмы, отчетливыми 1 - 3 ядрышками, большинство из которых неправильной формы (Рис. 7.1-2). L3 лимфобласты - клетки с выраженной базофилией цитоплазмы и часто с ее вакуолизацией (Рис. 7.1-3).
Больше 85% ОЛЛ у детей типированы как L1, 10 - 15% - как L2 и менее 1% - как L3 (Miller et al., 1979; Lilleyman, Нann, Stevens, 1986). L3 лимфобласты - это всегда В-клеточный тип лимфопролиферации, тогда как между L1 и L2 ФАБ-типами и иммунологическим клеточным фенотипом зависимости не обнаружено (Miller et al., 1981). Это важно помнить, так как классификация может упрощаться и на практике это имеет место. Отличия между L1 и L2 могут быть очень трудными, так как у некоторых пациентов могут наблюдаться бласты обоих типов. Кроме того, согласие между гематологами также может различаться, как это было показано в кооперативном исследовании при анализе особенностей каждой бластной клетки (Lilleyman, Нann, Stevens, 1986).
Важным является хорошее качество окраски препаратов костного мозга и для этой цели экспертами принята окраска по Романовскому. Часто трудность в определении типа лимфобласта заключается в плохом приготовлении мазка костного мозга и неадекватной его окраске.
Морфологическая классификация ОНеЛЛ
Качественное окрашивание мазков костного мозга важно и для диагностики острой нелимфобластной лейкемии. ФАБ классификация позволяет дифференцировать на цитологической основе 7 вариантов ОнеЛЛ, куда кроме миелоидных лейкемий, для удобства, были отнесены эритролейкемия М6 и мегакариобластная лейкемия М7. Более того, это оказалось оправданным, так как в настоящее время лечебная тактика является сходной для всех нелимфобластных лейкемий.
Однако только морфологической характеристики опухолевых клеток для точной диагностики ОЛЛ и ОНеЛЛ недостаточно. В настоящее время проведение цитохимических реакций является абсолютно необходимым. Для точной верификации острого лимфобластного и острого нелимфобластного лейкоза ставятся следующие реакции: PAS-реакция на гликоген, определение пероксидазы, липидов, неспецифической эстеразы, кислой фосфатазы, хлорацетет эстеразы и некоторые другие. (Табл. 7.1-4).
Цитохимическая характеристика бластных клеток при ОЛ.
Периодная кислота - Шифф (PAS) реакция является стандартной для идентификации ОЛЛ и позитивна в 40 - 70% случаев. Продукт реакции выявляется в цитоплазме клетки в виде типичных пурпурно-красных 'блоков' или мелких гранул на неокрашенном фоне цитоплазмы. Детальный анализ не выявил зависимости между PAS-реакциией, иммунофенотипом клетки, ФАБ-типом или клиническими особенностями, но в большинстве случаев 'блок'-позитивные лимфобласты это L1, которые также могут содержать умеренную вакуолизацию цитоплазмы (Palmer et al., 1980). Важно подтвердить PAS-негативную реакцию в позитивном контрольном материале.
Реакция на кислую фосфатазу может оказаться сильно положительной в виде локализованного цитоплазматического окрашивания, что наблюдается в 90% случаев Т-ОЛЛ. Вместе с тем окрашенные образцы должны быть иммунофенотипированы, так как в похожем позитивном материале, в меньшей степени, но может быть не-Т-ОЛЛ.
Мегакариобластная природа клеток определяется с помощью электронной микроскопии, сочетающейся с цитохимической окраской на пероксидазу, которая обнаруживается в виде специфического расположения фермента (Breton-Gorius et al., 1978) и иммунологических маркеров: CD41а (GpIIb/IIIa), CD42b (GP1b), CD61.
Общепринятые морфологические и цитохимические методы не могут определить все многообразие вариантов ОЛ. Современным подходом к диагностике гемобластозов является использование иммунологических методов исследования, способных выявлять гетерогенность в пределах морфологически однородной популяции клеток. Это основано на том, что на поверхностной мембране клеток и в их цитоплазме имеется большое количество антигенных структур, которые можно определить в высокоспецифичной иммунологической реакции.
Более того, большинство антигенов является уникальным для каждого типа клеток и даже определенных стадий дифференцировки (дифференцировочные антигены). Дифференцировочные антигены - это антигены, которые появляются на определенном типе клеток и экспрессия которых указывает на путь их дифференцировки. Кроме того, эти антигены могут характеризовать отдельную стадию дифференцировки клеток (Барышников Ю.А. и соавт., 1989; Bene M.C. et al., 1995; Groeneveld K. et al., 1996; Stasi R. et al., 1995).
Дифференцировочные антигены определяются с помощью моноклональных антител (МКАТ). В настоящее время получено огромное количество МКАТ против дифференцировочных антигенов гемопоэтических клеток человека. На Международных рабочих совещаниях по типированию лейкоцитов была разработана универсальная система номенклатуры МКАТ - кластеры дифференцировочных антигенов (CD - claster differentiation). Эта классификация является простой в использовании и исключает недоразумения, возникающие при использовании множества МКАТ различных фирм- производителей против одного и того же антигена (Macintyre E. et al., 1995; Paietta E. et al., 1995; Pui C-H. et al., 1995).
У детей основным иммунологическим вариантом ОЛЛ является лейкемия с экспрессией дифференцировочных антигенов на бластных клетках В-клеточного ряда (до 80% всех случаев ОЛЛ) (Pui C-H. et al., 1997; Riehm H. et al., 1992). Схема определения фенотипа ОЛЛ по наличию на бластных клетках маркеров дифференцировки представлена в таблице 7.1-6.
Злокачественное заболевание, которое возникает в результате клональной пролиферации и накопления незрелых лимфоидных клеток (бластов). Первично имеет место инфильтрация костного мозга лейкемическими клетками с фенотипическими маркерами ранних стадий дифференцировки, которые, как правило, имеют антигенную характеристику, свидетельствующую об их принадлежности к Т или В клеточным линиям. Заболевание несколько чаще диагностируется у мальчиков, чем у девочек (соотношение 1,2:1) и может быть выявлено в любом возрасте. Наиболее часто ОЛЛ выявляется в возрасте от 2 до 4 лет (так называемый "младенческий пик"): дети этого возраста составляют около 50% всех заболевших. У 10-15% детей заболевание диагностируется в возрасте старше 10 лет, а у 1-2% - в возрасте до 1 года. До настоящего времени остается не установленным, почему дети в возрасте от 2 до 4 лет наиболее часто болеют ОЛЛ. Высказывается предположение, что такое возрастное распределение в какой-то мере определяется длительностью латентного периода и отражает пренатальное происхождение ОЛ.
Клиническая характеристика ОЛЛ
Крайне редко, не более чем у 3% детей, ОЛ выявляется случайно при плановом обследовании для оформления в детское учреждение (осмотр, клинический анализ крови). Клиническая картина ОЛЛ очень вариабельна и характеризуется следующими основными синдромами: интоксикационный, анемический, костно-суставной, пролиферативный, геморрагический
Как правило, у детей или их родителей имеются жалобы на слабость, недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита, немотивированные подъемы температуры. Более чем у 60% детей родители отмечают бледность кожных покровов. Все эти признаки заболевания объясняются опухолевой интоксикацией и анемией. Почти у трети детей имеются жалобы на боли в костях и суставах, причем в ряде случаев оссалгии и артралгии столь интенсивны, что вызывают ограничение движений. Чаще всего беспокоят боли в нижних конечностях и позвоночнике. В основе костно-суставного синдрома лежат как явления остеопороза, так и развитие поднадкостничных пролифератов опухолевого характера. В редких случаях изменения со стороны костно-суставной системы могут быть "случайной" находкой при рентгенологическом исследовании. На рентгенограммах выявляются очаги остеопороза, клиновидная деформация тел позвонков, периостит. Нередко имеющиеся жалобы интерпретируются неправильно, вследствие чего не проводится необходимое обследование ребенка на амбулаторном этапе (тщательный осмотр с обязательной пальпацией органов брюшной полости и клинический анализ крови) и, как результат этого, поздняя диагностика и отсрочка госпитализации в специализированное онкологическое отделение (у некоторых больных длительность преддиагностического периода достигает 3 месяцев). Анализ диагнозов, поставленных участковыми педиатрами г. Санкт.-Петербурга в качестве диагноза направления в стационар выявил, что лишь у 60% детей был заподозрен ОЛ, что можно объяснить отсутствием онкологической настороженности у врачей амбулаторного звена. Помимо симптомов интоксикации и костно-суставного синдрома при обследовании детей выявляется пролиферативный синдром, выражающтйая в гепатоспленомегалии (80%), увеличении периферических лимфатических узлов (40-50%), и медиастинальных лимфатических узлов (10%). В ряде случаев увеличение лимфатических узлов средостения настолько выражено, что развивается синдром сдавления верхней полой вены (Рис.7.1-4). Геморрагический синдром разной степени выраженности (петехиальная сыпь на коже и слизистых, экхимозы, гематомы, кровотечения - носовые, десневые, почечные, маточные) отмечается почти у 50% детей, однако массивные кровотечения отмечаются не более чем у 10% детей. У некоторых детей уже в дебюте заболевания имеются экстрамедуллярные очаги поражения. Так, специфическое поражение центральной нервной системы - нейролейкемия- диагностируется у 5-8% больных. Выделяются следующие основные формы нейролейкемии: бессимптомная (при цитозе ликвора более 5 клеток/1мм3 и при наличию в нем бластных клеток), менингеальная, когда имеются симптомы специфического менингита (тошнота, рвота, головная боль, цитоз ликвора повышен и в ликворе выявляются бластные клетки), энцефалитическая по наличию очаговой симптоматики и/или судорог, менинго-энцефалитическая. В литературе описаны и другие, редко встречающиеся формы специфического поражения ЦНС: миелитическая, менингомиелитическая, менингоэнцефаломиелитическая. Специфическое поражение ЦНС является результатом метастатического проникновения бластных клеток, которое, по всей видимости, может осуществляться двумя основными путями: диапедезным - из сосудов мягкой мозговой оболочки и контактным из плоских костей черепа и позвонков на твердую мозговую оболочку. Для установления диагноза нейролейкемии необходимо исследование ликвора с цитологическим анализом осадка, консультация невропатолога, а при необходимости проведение ЭХО-ЭГ, ЭЭГ, компьютерной томографии головного мозга, ядерномагнитного резонанса (ЯМР). Другой возможной зоной экстрамедуллярного поражения являются яички. Лейкемическая инфильтрация яичек у мальчиков на момент постановки диагноза выявляется в 1-3% случаев. Клинически при этом отмечается безболезненное плотное увеличение одного или обоих яичек. При подозрении на их специфическое поражение обязательно необходимо проведение биопсии. Обнаружение лейкемических клеток в исследуемом материале подтвердит специфическое их поражение. Реже очаги лейкемической инфильтрации выявляются в слюнных железах (синдром Микулича), почках, легких, сердце.
Лабораторная диагностика ОЛЛ
Первым диагностическим мероприятием при подозрении на ОЛЛ является клинический анализ крови, в котором могут определяться следующие изменения: анемия как правило нормохромная (снижение гемоглобина ниже 100 г/л) выявляется у 85% детей, лейкопения менее 4х109/л - у 20%, а лейкоцитоз более 10х109/л - у 50% детей, тромбоцитопения менее 100Х109/л - у 80% пациентов. Практически у всех больных (98%) в периферической крови выявляются бластные клетки. Характерно, так называемое, "лейкемическое зияние": в лейкоцитарной формуле больного ОЛЛ регистрируются бластные формы и далее без наличия переходных форм (промиелоцитов и миелоцитов) имеются зрелые гранулоциты, число которых может быть значительно снижено за счет увеличения содержания лимфоцитов или бластных клеток. Однако необходимо отметить, что гематологические характеристики при ОЛЛ могут быть крайне разнообразны.
Заподозрить у ребенка злокачественное заболевание крови необходимо на основании предъявляемых жалоб, по данным тщательного объективного обследования и клиническому анализу крови. Однако точный диагноз ОЛ может быть верифицирован только в специализированном онкогематологическом отделении. Необходимость этого определяется, прежде всего тем, что важно не только установить диагноз ОЛ, но и определить его морфологический, цитохимический, иммунологический вариант для выбора правильной лечебной тактики.
При исследовании костного мозга оценивается количество бластных клеток (для ОЛЛ характерно практически полное замещение нормальных кроветворных клеток опухолевыми, т.е. определяется "лейкемическое зияние"), все ростки гемопоэза - нейтрофильный, эритроидный, мегакариоцитарный (как правило отмечается их угнетение), количество ядросодержащих элементов. После установления диагноза ОЛЛ необходима вирфикация иммунофенотипического варианта заболевания, а также выявление цитогенетических поломок и определение молекулярно-биологического профиля клеток лейкемического клона. Изучение иммунофенотипа (антигенная характеристика) бластных клеток с помощью моноклональных антител (МАТ) необходимо, во-первых, для подтверждения морфоцитохимического варианта ОЛЛ, во-вторых, для выявления "гибридных" вариантов ОЛ, когда бластные клетки имеют как лимфоидные, так и миелоидные характеристики и, самое главное, для правильного выбора терапии. Выделение подвариантов внутри одного фенотипа имеет теоретическое значение для понимания процесса лейкемогенеза.
Проведение цитогенетического исследования также является чрезвычайно важным, так как одним из "факторов риска" раннего развития рецидива является наличие,например, у части больных ОЛЛ Филадельфийской хромосомы (Ph-хромосома). Если основываться только на данных клинико-гематологического обследования эти больные зачастую могут быть отнесены в группу "низкого риска", что повлечет за собой принципиально неправильный выбор ветви терапии и, следовательно, раннего развития рецидива заболевания.
Помимо точной верификации диагноза обязательным условием для проведения правильного максимально эффективного лечения является установление степени вовлечения в патологический процесс различных органов и систем. С этой целью у больных с ОЛЛ обязательным является:
-проведение рентгенологического обследования грудной клетки (для выявления увеличения лимфатических узлов средостения и специфического поражения ткани легких);
-УЗИ брюшной полости (выявление вовлечения паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек)
-остеосцинтиграфии (для выявления участков специфического поражения костей скелета),
-ОР осмотр (для исключения или подтверждения вовлечения носоглотки)
-осмотр невропатолога, диагностическая люмбальная пункция (для выявления вовлечения ЦНС),
-биопсия яичек при подозрении на их поражение.
По показаниям, для уточнения объема поражения и точной топической диагностики проводится ЯМР, компьютерная томография зоны поражения (средостение, брюшная полость, головной мозг). Весь комплекс диагностических мероприятий должен быть осуществлен до назначения кортикостероидной и цитостатической терапии. В случае критического состояния больного абсолютно необходимыми до начала специфического лечения является проведение морфологического, цитохимического и иммунологического исследований.
Проведение комплексного клинико-лабораторного обследования в дебюте заболевания позволяет выделить больных "высокого риска" раннего развития рецидива и больных с В-ОЛЛ, что необходимо для проведения адекватного лечения, т.к. эти больные требуют более интенсивной терапии, чем пациенты "низкого риска" и с не-В клеточным фенотипом опухолевых клеток. Наиболее общепринятыми критериями "высокого риска" на момент постановки диагноза являются: возраст ребенка до 1 года и старше 10 лет, лейкоцитоз более 25х109/л, увеличение лимфатических узлов средостения, специфическое поражение ЦНС, Т-клеточный иммунологический вариант, выявление определенных хромосомных транслокаций: t(9;22)-филадельфийская (Ph-хромосома) и t(4; 11). В процессе лечения больной может быть переведен из группы "низкого риска" в группу "высокого риска", в случае, когда после индукционного курса терапии, ремиссия не достигнута.
Дифференциальный диагноз
Несмотря на то, что, как правило, диагноз ОЛЛ у детей не вызывает затруднения, имеется ряд заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз. К таковым заболеваниям относятся инфекционный мононуклеоз, инфекционный лимфоцитоз, лейкемоидная реакция, острая тромбоцитопеническая пурпура, лейконейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия, ревматоидный артрит, болезни накопления (болезнь Гоше, Ниманна-Пика), гистиоцитоз, опухолевые заболевания, при которых имеет место поражение костного мозга (нейробластома). У детей первого года жизни ОЛЛ необходимо дифференцировать с внутриутробной инфекцией и вирус-ассоциированным лимфогистиоцитозом.
Лечение ОЛЛ
Длительное время ОЛЛ у детей являлся абсолютно фатальным заболеванием. Сегодня проведение интенсивной полихимиотерапии (ПХТ) позволяет не только получить полную клинико-гематологическую ремиссию и тем самым продлить жизнь, но и излечить больного ребенка. Специфическая терапия больных ОЛЛ должна быть начата незамедлительно после установления диагноза. Несмотря на то, что в различных онкогематологических центрах используются различные протоколы химиотерапии для лечения ОЛЛ у детей, все они в своей основе имеют единые принципы так называемой "тотальной терапии", которые могут быть сформулированы следующим образом:
-должны использоваться химиопрепараты различного механизма действия, дозы их должны быть адекватными (необходимо введение расчетных доз), так как необоснованное снижение доз цитостатиков приводит к развитию резистентности опухолевых клеток;
-необходимо соблюдать интервалы между введением химиопрепаратов (этапность и преемственность), метод введения, длительность инфузии.
-адекватность профилактики нейролейкемии и специфического поражения яичек у мальчиков;
-использование высоких доз химиопрепаратов, таких как метотрексат и цитозар с целью их проникновения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и гематотестикулярный барьер;
-интратекальное введение цитостатиков;
-проведение ЛТ на ЦНС.
Введение краниального облучения у определенной группы больных ОЛЛ позволило значительно снизить частоту возникновения как экстрамедуллярных, так и костномозговых рецидивов.
Основополагающий принцип лечения ОЛЛ - его непрерывность до завершения всей лечебной программы. Интервалы в лечении могут быть связаны лишь с состоянием цитопении и наличием тяжелых инфекционных осложнений. Таким образом, практически во всех онкологических центрах терапия ОЛЛ состоит из нескольких этапов, каждый из которых имеет свои задачи и чрезвычайно важен для победы над болезнью. Терапия индукции ремиссии начинается при количестве опухолевых клеток 1х1012, то есть один триллион, а в весовом отношении опухолевая масса составляет не менее 1 кг. Первичная терапия направлена на уничтожение большей части опухолевых клеток и на достижение полной клинико-гематологической ремиссии (критерии полной ремиссии смотри ниже). Полная клинико-гематологическая ремиссия достигается у 95% детей. В период индукционной терапии разрушается 90% бластных клеток, однако в организме больного их количество составляет еще около 1х1011, (хотя разрешающая способность стандартных методов диагностики не позволяет зарегистрировать такое количество опухолевых клеток). На уничтожение оставшейся опухоли направлено последующее лечение: консолидация (ранняя интенсификация) - закрепление ремиссии, профилактика или терапия специфического поражения ЦНС, поздняя интенсификация (или реиндукция) и поддерживающая терапия. Общая длительность лечения в разных клиниках составляет 2-3 года. Удлинение периода первичной терапии нецелесообразно ввиду того, что токсичность лечения значительно возрастает, а эффективность его не повышается. Наиболее распространенными протоколами для лечения детей с ОЛЛ являются COALL, BFM (Германия), UKALL (Великобритания), POG (США). Следующие препараты входят в лечебные программы ОЛЛ -преднизолон, дексаметазон, винкристин, рубомицин, доксорубицин, метотрексат (стандартные, средневысокие и высокие дозы), цитозар стандартные и высокие дозы, аспарагиназа, этопозид, циклофосфан, 6-меркаптопурин. Для профилактики и лечения специфического поражения ЦНС используется интратекальное введение химиопрепаратов и гормонов (метотрексат, цитарабин и преднизолон) на фоне системной химиотерапии, а также облучение ЦНС у ряда больных. В нашей стране широкое применение нашли модифицированные протоколы BFМ и модифицированный для клиник Санкт-Петербурга протокол COALL (РЕСО). Улучшению результатов лечения способствует и правильное проведение сопроводительной терапии, в комплексное понятие которой входит рациональная инфузионная, антибактериальная, микостатическая, симптоматическая терапия. Учитывая тот факт, что ОЛЛ является неоднородным заболеванием в настоящее время, как правило, выделяются отдельно протоколы для В-ОЛЛ (см. Раздел Лимфомы) и не-В ОЛЛ, а в рамках протокола для не-В ОЛЛ существуют ветви терапии для больных "высокого" и "низкого" риска. Ветвь высокого риска отмечена большей интенсивностью лечения.
Критерии полной ремиссии
Полная ремиссия ОЛЛ может быть зафиксирована при следующих условиях: отсутствуют клинические проявления патологического процесса, в том числе нет экстамедуллярных очагов поражения, в периферической крови опухолевые клетки не определяются, при исследовании костного мозга содержание бластных клеток не превышает 5%, при этом количество миелокариоцитов нормальное или несколько сниженное, а соотношение гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков приближается к нормальному.
Рецидивы ОЛЛ
Развитие рецидива опухолевого процесса является неблагоприятным фактором в отношении прогноза заболевания. Однако наиболее неблагоприятными являются рецидивы,
-возникшие ранее чем через 18 месяцев от начала терапии, т.е. на поддерживающем лечении (очень ранние рецидивы);
-костномозговые рецидивы;
-рецидивы Т-ОЛЛ.
При возникновении рецидива опухолевого процесса вероятность излечения больного значительно снижается. В большой мере риск развития рецидива определяется адекватностью первичной терапии, проведенной больному в дебюте заболевания. В настоящее время активное использование различных режимов высокодозной полихимиотерапии на фоне массивной антибактериальной, противогрибковой, инфузионной терапии, возможность проведения таким больным ауто или аллогенной трансплантации костного мозга, позволили значительно улучшить прогноз у детей с рецидивом ОЛЛ.
Биология рецидива ОЛЛ
Рецидив заболевания - это появление морфологически выявляемых бластных клеток после периода, в течение которого идентифицировать опухолевые клетки доступными методами не представлялось возможным. До настоящего времени природа рецидива изучена недостаточно, однако в большинстве случаев в его основе лежит резистентность оставшихся бластных клеток к химиопрепаратам. Изучение нечувствительности лейкемических клеток к цитостатикам показало, что, как правило, это резистентность не к одному, а к многим химиопрепаратам. В ряде случаев имеет место не "абсолютная" резистентность клеток и медикаментам, а временная нечувствительность к оказываемому воздействию, что подтверждается случаями достижения повторных ремиссий с применением ранее используемых цитостатических препаратов. Другой причиной развития рецидива может являться неадекватность проведенной ранее химиотерапии. Индивидуальные особенности всасывания и фармакокинетики препаратов могут также рассматриваться как одна из потенциальных причин развития рецидива заболевания. При рецидиве ОЛЛ морфологическая, цитохимическая, иммунологическая характеристика бластных клеток, а также цитогенетические аномалии (если они были определены в 1 активную фазу заболевания) практически такие же, как и в дебюте заболевания. Например, больной, у которого в 1 активную фазу ОЛЛ верифицирован L-1 морфологический вариант, иммунологически клетки характеризовались как пре-В, цитогенетическая характеристика лейкемического клона - t (1; 19), в рецидиве будет иметь бластные клетки с такими же характеристиками. Однако, в ряде случаев отмечается некоторые изменения морфологической и/или фенотипической карты опухолевых клеток, что, по всей видимости, связано с лечебным патоморфозом. При появлении в рецидиве заболевания новых цитогенетических поломок, как правило, обсуждается вопрос: это - рецидив или новое клоновое заболевание.
Группа BFM предложила классификацию рецидивов ОЛЛ (Henze/1995)? cогласно которой рецидивы ОЛЛ можно разделить по времени возникновения и по локализации. По времени возникновения они могут быть разделены на очень ранние, которые возникают ранее чем через 18 месяцев от момента постановки диагноза, ранние - возникают в период от 18 до 30 месяцев и поздние, когда проходит более 30 месяцев от начала заболевания. По локализации рецидивы могут быть костномозговыми (гематологическими), экстрамедуллярными и комбинированными (сочетанными).
Костномозговой рецидив
Наиболее частым рецидивом при ОЛЛ у детей является костномозговой рецидив, диагноз которого устанавливается при обнаружении в костном мозге более 25% бластных клеток. В подавляющем большинстве случаев при этом имеется определенная клиническая симптоматика (симптомы интоксикации, костные боли, геморрагический и гиперпластический синдром) и/или изменения в анализе крови (анемия, лейкопения или лейкоцитоз, тромбоцитопения, бластные клетки).
Специфическое поражение ЦНС (нейролейкемия)
В структуре рецидива ОЛЛ у детей нейролейкемия занимает второе место. Относительно частое развитие специфического поражения ЦНС при ОЛЛ связано с тем, что стандартные дозы цитостатических препаратов не проникают через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ), т.е. создается "фармакологическое убежище" для опухолевых клеток. Вышесказанным и объясняется тот факт, что в настоящее время практически во всех программах лечения ОЛЛ помимо интратекального введения химиопрепаратов и лучевой профилактики (у ряда пациентов), обязательно используются высокие дозы цитостатических препаратов (МТХ, цитозар), которые обладают способностью проникать через ГЭБ. Клиническая картина и формы нейролейкемии во время рецидива не отличаются от таковых в дебюте заболевания. Проведение адекватной профилактики нейролейкемии в течение последних 10 лет позволило снизить число рецидивов со специфическим поражением ЦНС до 5-10%, тогда как ранее данный вид рецидива диагностировался более чем у 46% детей.
Текстикулярный рецидив
Тестикулярный рецидив у мальчиков занимает значительное место в структуре рецидива ОЛЛ. Клинически идентифицируемое специфическое поражение яичек (поражение может быть односторонним или двусторонним) отмечается у 5-10% мальчиков. Тестикулярный рецидив может возникать как на фоне поддерживающей терапии, так и после ее отмены. Механизм описываемого поражения четко не установлен. Имеются доказательства наличия фармакологического гемато-тестикулярного барьера, который препятствует проникновению цитостатических препаратов из крови в ткань яичек. Использование в последние 10-15 лет интенсивной полихимиотерапии уменьшило не только частоту рецидивов в целом, но и позволило значительно снизить риск возникновения лейкемического поражения яичек у мальчиков с ОЛЛ.
Единственная диагностическая процедура, доказывающая специфический характер поражения яичек при ОЛЛ - это выявление бластных клеток в пункционном или биопсийном материале.
Экстрамедуллярные рецидивы редких локализаций
Помимо ранее указанных видов рецидива ОЛЛ, описаны и редкие локализации: яичники, матка, молочная железа, передняя камера глаза.
Комбинированный рецидив
Комбинированный (сочетанный) рецидив диагностируется в случае обнаружения бластных клеток в двух и более экстрамедуллярных очагах одновременно (например, ЦНС и яички или ЦНС и лимфатические узлы средостения) или же при выявлении экстрамедуллярного рецидива любой локализации и определении в костном мозге более 5% бластных клеток (исключение составляет В-ОЛЛ, при котором вовлечение костного мозга диагностируется при обнаружении хотя бы одной L-3 клетки).
Для проведения правильного лечения рецидив любой локализации должен быть верифицирован - исследование костного мозга, пункционная и/или ножевая биопсия при подозрении на экстрамедуллярный очаг любой локализации, исследование ликвора. В случае невозможности морфологического доказательства специфического поражения (например, при энцефалитической форме нейролейкемии) необходимо проведение полного клинико-лабораторного обследования, включающего осмотр невропатолога, компьютерную томографию, ЯМР и т.д. Длительное время считалось, что ежеквартальное исследование костного мозга способствует раннему выявлению костномозгового рецидива (до появления клинических признаков заболевания и до обнаружения бластных клеток в периферической крови) и, следовательно, более раннему назначению специфической терапии. Однако, в настоящее время доказано, что эффективность терапии при рецидиве заболевания, который выявлен при плановом исследовании костного мозга не отличается от таковой, в случае, когда лечение по поводу рецидива начинается при появлении жалоб, клинических симптомов или же изменениях в анализах крови. Кроме того, сама процедура взятия костного мозга на исследование травматична для ребенка.
Минимальная остаточная болезнь
Как указывалось выше, несмотря на проведение интенсивной полихимиотерапии, у ряда больных развивается рецидив заболевания, что значительно снижает шанс больных на выздоровление. Развитие рецидива связано с тем, что в организме сохраняются опухолевые клетки, выявить которые рутинными морфологическими методами не представляется возможным, так как их разрешающая способность ограничена. Поэтому в настоящее время развиваются особо чувствительные технологии, позволяющие выявить минимальное количество бластных клеток, оставшихся после окончания терапии, являющихся причиной развития рецидива. Методы молекулярно-биологического тестирования позволяют выявить одну патологическую клетку среди 1х105-1x106 нормальных.
Лечение рецидива ОЛЛ
При возникновении рецидива заболевания, независимо от сроков и локализации, необходимо проведение системной интенсивной полихимиотерапии. Принципы протокола для лечения больных с рецидивом ОЛЛ заключаются в проведении последовательных, коротких (5-7 дневных) блоков высокодозной ПХТ с 2-3 недельными интервалами. Цитостатические препараты, используемые в рецидивных протоколах те же, что и в протоколах для лечения первичных больных. Наиболее эффективным протоколом для рецидива ОЛЛ является международный протокол группы BFM. Помимо химиотерапии больные получают ЛТ на ЦНС (доза облучения зависит от локализации рецидива). При вовлечении в патологический процесс яичка мальчика проводится ЛТ на яички, причем как на пораженное, так и контрлатеральное. В плане получения повторной ремиссии эффективность интенсивной химиолучевой терапии высока. Ремиссия достигается у 80% детей, однако длительность ее зависит от типа рецидива, и в большом проценте случаев ее продолжительность, как правило, мала. В связи с этим важное место в лечение рецидива ОЛЛ занимает аллогенная трансплантация костного мозга при наличии HLA-совместимого донора, которая позволяет получить длительные ремиссии у 40-50% детей.
Острая нелимфобластная лейкемия
Острая нелимфобластная лейкемия - злокачественное заболевание, возникающее в результате нарушения дифференцировки гемоэпотических клеток на уровне миелоидных клеток-предшественниц.
Клинические проявления
Клинические проявления при ОНеЛЛ практически не отличаются от таковых при ОЛЛ: отмечаются симптомы интоксикации, анемический, геморрагической и пролиферативный синдромы (табл.) Необходимо отметить, что у детей с МЗ вариантом ОНеЛЛ нередко развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), который связан с выработкой бластными клетками тромбопластина. Развитие ДВС приводит к возникновению массивных профузных кровотечений. Более чем у 15% больных (как правило, при М4 и М5 вариантах) имеет место гранулоцитарная саркома (хлорома), которая представляет собой экстрамедуллярное скопление опухолевых незрелых гранулоцитарных или моноцитарных клеток. Наиболее частая локализация хлоромы - кожа и периорбитальная область. Нейролейкемия в дебюте заболевания при ОНеЛЛ диагностируется у 10-20% больных (специфическое поражение ЦНС чаще выявляется у детей первых лет жизни с М4 и М5 вариантами).
Лабораторная диагностика ОНеЛЛ
Для детей с ОНеЛЛ, как и для больных в ОЛЛ характерна значительная вариабельность гематологических показателей. Анемия (снижение гемоглобина ниже 100 г/л) выявляется более чем у 75% пациентов. Количество лейкоцитов может колебаться от 0,8 до 750 х 10*9/л, при этом почти у 50% детей инициальный лейкоцитоз превышает 25х10*9/л. Выраженная тромбоцитопения (менее 100х10*9/л) определяется почти в 80% случаев. Исследование костномозгового пунктата позволяет поставить диагноз ОНеЛЛ в случае выявления более 30% цитохимически нелимфоидных бластных клеток. Для бластных клеток при М2 и М3 (реже М1) вариантов ОНеЛЛ характерно наличие палочек Ауэра, являющихся прогностически благоприятным признаком. При диагностических трудностях верификации варианта ОНеЛЛ, использование дополнительно иммунологических, цитогенетических методов помогает точно установить вариант ОНеЛЛ и выбрать адекватную терапевтическую тактику, в том числе и решить вопрос об аллогенной ТКМ при наличии феноидентичного донора. Дифференциальный диагноз проводится с теми же заболеваниями, что и при ОЛЛ.
Лечение ОНеЛЛ
Принципы терапии ОНеЛЛ практически не отличаются от таковых при ОЛЛ. Этапы терапии состоят из индукции ремиссии, интенсификации ранней и поздней, профилактики нейролейкемии, поддерживающей терапии. Лечение ОНеЛЛ гораздо сложнее, чем при ОЛЛ и связано это, прежде всего, с частым возникновением жизнеопасных осложнений. Т.о. значительное внимание при лечении ОНеЛЛ должно уделяться профилактике и лечению осложнений (геморрагических, инфекционных, метаболических). Отличие в программах терапии ОЛЛ и ОНеЛЛ заключается в комбинации цитостатических препаратов. Базисным препаратом для терапии ОНеЛЛ является цитарабин, который используется на всех этапах терапии. Большинство протоколов для лечения детей с ОНеЛЛ включают также преднизолон, вепезид, рубомицин, винкристин, доксорубицин, циклофосфан, митоксантрон, 6-тиогуанин.
Особый подход необходим к больным с М3 (промиелоцитарной лейкемией). В лечении этих больных успешно применяется ATRA - all-tranc-retinoic-acid. Транс-ретиноевая кислота стимулирует дифференцировку промиелоцитов, тем самым способствуя наступлению ремиссии.
Проведение интенсивной химиотерапии у 80-85% детей позволяет получить полную ремиссию, однако более 5 лет ремиссия сохраняется лишь у 40% пациентов. Наилучшие результаты лечения ОнеЛЛ в настоящее время имеет группа BFM. У больных высокого риска,(см. критерии) а они составляют 2/3 всех больных, показано проведение аллогенной ТКМ в первую ремиссию. При развитии рецидива вновь проводится химиотерапия, которая позволяет получить ремиссию почти у 50% пациентов, однако, как правило, повторные ремиссии не длительные и вновь развивается рецидив. При наличии феноидентичного донора осуществление аллогенной ТКМ во вторую ремиссию является целесообразным. Прогноз при развитии рецидива значительно ухудшается.
7.2. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - клональное заболевание системы крови, относящееся к большой группе хронических миелопролиферативных заболеваний (помимо ХМЛ в данную группу входят следующие заболевания: истинная полицитемия., эссенциальная тромбоцитемия, идиопатический миелофиброз). Однако, ввиду того, что в детском возрасте из группы хронических миелопролиферативных заболеваний диагностируется только ХМЛ, в данной главе будут освещены проблемы, касающиеся только этого заболевания.
ХМЛ - заболевание, которое развивается в результате появления генетических изменений в полипотентной стволовой клетке. Поврежденная стволовая клетка пролиферирует и продуцирует популяцию дифференцированных гемопоэтических клеток (преимущественно гранулоцитарного ряда), которые постепенно замещают нормальные кроветворные клетки.
Важной вехой в изучении биологии ХМЛ явилось открытие в 1960 году филадельфий хромосомы (Ph-хромосома). Было показано, что ХМЛ - это опухоль, ассоциирующаяся с данной хромосомной аномалией гемопоэтических клеток. По сути вышеуказанная цитогенетическая аномалия представляет собой t(9;22) (q34q11). В результате реципрокной транслокации возникает химерный ген bcr-abl. Схематично образование этого гена выглядит следующим образом: протоонкоген abl, который в норме располагается на 9 хромосоме, переносится на 22 хромосому и прикрепляется к участку bcr. С этого химерного гена начинается транскрипция информационной РНК, являющейся матрицей для белка с молекулярной массой 210 килодальтон. Синтезирующийся аномальный белок, по-видимому, играет ключевую роль в патогенезе ХМЛ. Существует точка зрения, что этот аномальный белок влияет на "программированную клеточную смерть" - клеточный апоптоз трансформированных стволовых клеток. Ph-хромосома выявляется у 95% больных ХМЛ.
ХМЛ регистрируется во всем мире и по частоте распространения среди всех лейкемий ХМЛ занимает третье место (20%). В структуре детских лейкемий ХМЛ составляет 2-5 %.
Течение ХМЛ носит прогрессирующий характер. В соответствии с этим выделяют три фазы заболевания: хроническая фаза, фаза акселерации, бластный криз. Каждая из вышеперечисленных фаз имеет определенные клинико-гематологические характеристики.
Хроническая фаза
1. Начало заболевания в большинстве случаев протекает бессимптомно. Затем появляются жалобы на слабость, субфебрильную температуру, боли в левом подреберье (обусловлены увеличением селезенки).
2. Пролиферация клеток-предшественниц ХМЛ в костном мозге, гиперклеточность костного мозга, повышение содержания клеток миелоидного ряда в костном мозге.
3. Лейкоцитоз периферической крови (до 100000 и более), наличие всех переходных форм (единичные бластные клетки, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочки, сегменты), увеличение числа базофилов и эозинофилов в периферической крови, тромбоцитоз.
4. Наличие единственной хромосомной аномалии - Ph - хромосомы.
5. Адекватный ответ на стандартную цитостатическую терапию.
Фаза акселерации
1. Нарастание симптомов специфической интоксикации, персистирующая лихорадка, оссалгии, несмотря на проводимую терапию.
2. Нарастание спленомегалии.
3. Появляется тенденция к тромбоцитопении, нарастанию лейкоцитоза.
4. Количество бластных клеток в периферической крови более 10%, суммарное количество бластных клеток и промиелоцитов в периферической крови более 30%.
5. Бластные клетки в костном мозге составляют более 12%.
6. Суммарное количество эозинофилов и базофилов в костном мозге более 15%.
7. Появление дополнительных хромосомных поломок (дополнительная Ph-хромосома, трисомия 8 пары и др.).
8. Необходимость повышения доз цитостатиков для получения эффекта.
Бластный криз
1. Дальнейшее нарастание симптомов интоксикации, спленомегалии.
2. Появление экстрамедуллярных очагов лейкемического роста.
3. Количество бластных клеток превышает 30% (появление "лейкемического зияния", характерного для острых лейкемий).
Бластный криз развивается, как правило, по миелоидному типу, однако возможен и лимфоидный тип (в зависимости от вида бластных клеток).
Каждая из вышеперечисленных фаз ХМЛ имеет свою продолжительность. Хроническая фаза в среднем занимает период от 2 до 5 лет, однако описаны единичные больные, у которых продолжительность этой фазы составляла 8-10 лет. Длительность фазы акселерации и бластного криза составляет в среднем 3-6 месяцев.
Лечение ХМЛ
До начала 80-х годов для лечения больных ХМЛ использовались миелосан (бусульфан) или гидроксимочевина (литалир, гидреа). Их применение позволяет получить полную гематологическую ремиссию у 20-40% пациентов. Достичь же цитогенетическую (исчезновение Ph-хромосомы) и молекулярно-биологическую ремиссию (исчезновение химерного гена bcr-abl) при применении этих препаратов невозможно. Ни миелосан, ни гидроксимочевина существенно не удлиняют продолжительность жизни больных и не отодвигают развитие бластного криза.
Аллогенная трансплантация костного мозга сегодня является единственным методом лечения, при котором возможно достичь полного выздоровления. Наилучшим вариантом является аллогенная ТКМ от HLA-феноидентичного родственного донора в течение первого года заболевания (а лучше в течение первых 6 месяцев), в хроническую фазу процесса. При отсутствии у больного родственного донора необходим поиск HLA-идентичного неродственного донора, однако результаты трансплантации костного мозга от неродственного донора, хуже, чем от донора-родственника.
Для больных, которым невозможно провести ТКМ, единственным методом лечения является терапия a-интерфероном (ИФН) в сочетании с гидроксимочевиной и/или малыми дозами цитозара. Как было показано в рандомизированных многоцентровых исследованиях, наиболее эффективным для терапии ХМЛ и хорошо изученным является препарат рекомбинантного интерферона a-2b (Интрон А, Шеринг-Плау/США). Проведение терапии Интроном А позволяет получить полную клинико-гематологическую ремиссию у 70% больных, а цитогенентическую ремиссию у 30%. Работами зарубежных клиник было показано, что выживаемость больных с ХМЛ коррелирует с достижением цитогенетической ремиссии. Так, 6-летняя выживаемость у группе пациентов, у которых была достигнута цитогенетическая ремиссия, составила почти 90%.
Терапия больного в период бластного криза проводится по программам, принятым для лечения острых лейкемий. При развитии бластного криза по миелоидному типу больной должет получать интенсивную терапию, например, по программе BFM для нелимфобластных лейкемий, при развитии лимфоидного варианта бластного криза - терапия проводится согласно протоколам лечения ОЛЛ. Необходимо отметить, что бластные кризы ХМЛ отличаются высокой рефрактерностью к проводимой терапии, что и определяет неблагоприятный прогноз у таких больных.
Опухоли ЦНС занимают первое место по частоте среди солидных злокачественных опухолей у детей, составляя 20% всей онкологической заболеваемости в детском возрасте. Эти опухоли встречаются с частотой 2-2,8 на 100000 детского населения, занимая второе место среди причин смерти детей с онкологической патологией. Заболевают чаще дети дошкольного возраста: пик заболеваемости приходится на 2-7 лет. Хотя показатель летальности от этих опухолей до настоящего времени превышает показатели летальности при многих злокачественных процессах у детей, современные терапевтические подходы и новейшие достижения в диагностических возможностях, позволяющие рано диагностировать опухоль и точно планировать лечение, позволяют излечить большее количество детей.
Этиология этой группы опухолей в настоящее время неизвестна, хотя существуют данные о предрасположенности больных например, с болезнью Реклингаузена (нейрофиброматоз), к возникновению у них глиом головного мозга. Известна связь возникновения медуллобластом у детей с синдромом базально-клеточного невуса (поражение кожи, аномалии скелета, кожи, кистей, стоп и аномалии цнс). Повышенная заболеваемость опухолями головного мозга отмечается у детей с врожденным иммунодефицитом, у детей с атаксией- телеангиоэктазией.
Часто опухоль головного мозга возникает как вторая опухоль у детей, страдающих острыми лейкозами, гепатоцеллюлярным раком, адренокортикальными опухолями. Все эти данные свидетельствуют о наличии ряда предрасполающих факторов для развития злокачественных опухолей головного мозга, расшифровать которые и определить их влияние на прогноз предстоит в будущем.
Классификация опухолей головного мозга у детей.
Согласно международной классификации ВОЗ (1990, второе издание) биологическое поведение опухолей ЦНС определяется (дополнительно к наличию гистологических черт дифференцировки) так называемой, степенью злокачественности, или анаплазии: от I (доброкачественная) до IV(злокачественная). К опухолям низкой степени злокачественности принадлежат опухоли I-II степени (Low grade), к высокой степени злокачественности - III-IV степени (High grade).
Гистологическое строение опухолей мозга у детей значительно отличается от такового у взрослых (Табл.10-1). Менингиомы, шванномы, опухоли гипофиза и метастазы из других органов, которые относительно часто поражают головной мозг взрослых больных, очень редко встречаются в детском возрасте. У детей 70% опухолей составляют глиомы. У взрослых опухоли чаще локализуются супратенториально, поражая преимущественно большие полушария,
У детей до 1 года тоже доминируют супратенториальные опухоли, и это, главным образом, глиомы низкой степени злокачественности, ПНЕТ (опухоли из примитивной нейроэктодермы), опухоли сосудистых сплетений, тератомы и менингиомы.
Первая классификация опухолей головного мозга была предложена в 20-е годы нашего столетия Bailey и Cushing. Эта классификация основана на гистогенезе тканей головного мозга и все последующие классификации имеют в своей основе этот принцип.
Опухоли головного мозга, диагностируемые у детей первых лет жизни, имеют центральное расположение, т.е. поражают чаще третий желудочек, гипоталамус, хиазму зрительных нервов, средний мозг, мост, мозжечок и четвертый желудочек. Несмотря на то, что обьем вещества мозга задней черепной ямки составляет лишь десятую часть от всего обьема головного мозга, более половины всех злокачественных опухолей головного мозга у детей старше 1 года составляют опухоли именно задней черепной ямки. Это главным образом - медуллобластомы, мозжечковые астроцитомы, глиомы ствола головного мозга и эпендимомы четвертого желудочка.
Супратенториальные опухоли у детей представлены астроцитомами, возникающими во фронтальной, темпоральной и париетальной областях мозга, эпендимомами боковых желудочков и краниофарингиомами. (Табл.8-2)
Клиническая картина.
Вообще говоря, любая опухоль головного мозга имеет злокачественное поведение независимо от ее гистологической природы, поскольку рост ее происходит в ограниченном объеме, и независимо от гистологической природы опухоли клиническая картина всех опухолей мозга определяется, главным образом, локализацией опухолевого роста, возрастом и преморбидным уровнем развития больного ребенка.
Опухоли цнс могут вызывать неврологические расстройства путем непосредственной инфильтрации или сдавления нормальных структур, либо опосредованно, вызывая обструкцию ликворопроводящих путей.
Фактором, определяющим доминирующие симптомы у детей опухолями головного мозга, является повышенное внутричерепное давление, в следствии чего возникает классическая триада - утренняя головная боль, рвота и сонливость. Тяжелая, рецидивирующая головная боль редко возникает у детей, но тем более важно обращать внимание на эту жалобу. Судороги - второй по частоте симптом после головной боли, особенно у детей с супратенториальными опухолями. Примерно у четверти таких больных судороги являются первой манифестацией опухоли. Иногда эти дети стремятся наклонять голову в одну сторону. Вовлечение в процесс мозжечка может вызывать атаксию, нистагм и другие мозжечковые расстройства. При поражении ствола головного мозга отмечаются бульбарные расстройства (дизартрия, парезы и параличи черепно-мозговых нервов). Гемипарез противоположной стороны, возникающий вследствии сдавления кортикоспинальных проводящих путей, является одним из частых симптомов. Нарушение зрения- снижение остроты его, двоение и ряд других глазных симптомов являются поводом для тщательного обследования ребенка. У детей до года возможно быстрое или медленное развитие макроцефалии с выбуханием большого родничка. В случае диссеминации опухоли по спинно-мозговому каналу могут появляться боли в спине, дисфункция тазовых органов.
В настоящее время с введением в практику современных методов диагностики возможно достаточно раннее выявление опухоли при условии своевременного направления ребенка с неврологической симптоматикой на КТ и МРТ.
Диагностика.
Помимо рутинных клинических обследований, включая осмотр окулиста, таким детям обязательно должны быть проведены КТ и МРТ с контрастным веществом головного и спинного мозга. Особенно при локализации опухоли в задней чепной ямке МРТ крайне информативна, поскольку этот метод имеет большую разрешающую способность. Эти исследования с успехом заменили инвазивные процедуры - артериальную ангиографию или воздушную вентрикулографию.
Гистологическая верификация опухоли необходима, но порой затруднена из-за технических трудностей, связанных с локализацией опухоли, вовлекающей в процесс жизненно-важные структуры. В настоящее время с постепенным вхождением в практику нейрохирургов нового высокотехнологичного метода оперативного вмешательства - стереотаксической хирургии становится возможным производить биопсии опухоли практически любой локализации. Иногда в связи со значительным увеличением внутричерепного давления первым шагом является операция шунтирования, что значительно улучшает неврологический статус больного.
Исследование спинно-мозговой жидкости даст информацию о возможном экстракраниальном распространении злокачественного процесса. В редких случаях распространения опухоли за пределы цнс (например, при наличии медуллобластомы) необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий, таких как ОСГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, миелограмма.
Лечение.
Прогноз заболевания в очень большой степени зависит от полноты удаления опухоли, что особенно страведливо в отношении высокозлокачественных опухолей, таких как злокачественные астроцитомы, медуллобластомы и ПНЕТ. Однако очень часто радикальная операция сопряжена со значительным повреждением нормальной структуры мозга, что в последующем крайне негативно отражается на неврологическом и психическом статусе выживших больных. Зарубежные исследования последних лет убедительно показали, что неврологический статус больных, леченных по поводу опухолей задней черепной ямки в очень большой степени зависит от того обьема разрушений мозговой ткани, который возник не только в результате роста самой опухоли но и вследствие оперативного вмешательства. Поэтому в идеале оперировать таких детей должен детский нейрохирург, имеющий достаточный опыт в лечении этих больных.
В последние годы лучевая терапия прочно вошла в практику стандартного лечения опухолей цнс и ей принадлежит ведущая роль среди консервативных методов лечения этой патологии. Обьем облучения (кранио-спинальное или локальное) и дозы зависят от природы опухоли и ее локализации. (см. раздел ЛТ). В связи с неудовлетворительными результами лечения глиом высокой степени злокачественности и иноперабельных медуллобластом в последнее время большой интерес представляют попытки использования полихимиотерапии при различных опухолях головного мозга, порой с существенным успехом.
Астроцитомы
Астроцитомы подразделяются на две большие группы: низкой (low grade) и высокой (high grade) степени злокачественности.
Глиомы низкой степени злокачественности. (Low grade). Более половины глиом у детей гистологически доброкачественны. Low grade (т.е. пилоцитарные и фибриллярные) астроцитомы имеют плеоморфное строение, иногда содержат звездчатые структуры, гигантские клетки и микрокисты. В них наблюдается эпителиальная пролиферация с низкой митотической активностью.
Прогноз у этих детей зависит от локализации опухоли и ее резектабельности. Большинство из этих опухолей могут быть радикально удалены. В этих случаях лечение ограничивается операцией. Если радикальная операция невозможна или после операции имеется остаточная опухоль, то вопрос о дальнейшем лечении должен решаться при учете таких факторов как возраст ребенка, морфологическое строение и обьем резидуальной опухоли. Поскольку эти опухоли имеют низкую скорость роста большинство исследователей придерживаются практики "wait and see", т.е. динамического наблюдения с регулярными КТ и ЯМРТ, и приступают к повторному лечению таких детей только в случае прогрессирования опухоли. При невозможности оперативного удаления опухоли показана лучевая терапия на область опухоли в дозе 45-50 Гр. Относительно ХТ при астроцитомах низкой степени злокачественности единого мнения не существует. В настоящее время в ряде зарубежных клиник проходят рандомизированные исследования по применению ХТ у таких больных.
Выбор лечебной тактики у ряда больных достаточно труден, особенно при опухолях, возникающих из диэнцефальной области у детей в возрасте до 3 лет, поскольку основной метод лечения - лучевая терапия в этом возрасте не применим из-за тяжелых неврологических и эндокринологических последствий лечения в этой возрастной группе.
Таламические/гипоталамические/(диэнцефальные) глиомы. Чаще всего это доброкачественные опухоли (наиболее часто это пилоцитарные астроцитомы). К моменту диагностики эти опухоли, как правило, вовлекают диэнцефалон, зрительные нервы и зрительный тракт на всем протяжении, вызывая прогрессивное ухудшение зрения и проптоз наряду с симптомами повышенного внутричерепного давления. Локализация опухоли в гипоталамусе вызывает поведенческие проблемы у ребенка. Распространение в гипофизарную область может вызвать преждевременное половое созревание или вторичный гипопитуаризм. Обтурация отверстия Монро ведет к гидроцефалии.Чаще эти опухоли встречаются у детей младше 3 лет.
Глиомы зрительнпго тракта - это чаще всего low-grade пилоцитарные и иногда фибриллярные астроцитомы. Они составляюи примерно 5% всех неоплазм цнс у детей. Более 75% опухолей, поражающтх зрительные нервы, встречается в течение первого десятилетия жизни, тогда как поражение хиазмы более часто регистрируется у старших детей (Рис.8-3).
Приблизительно 20% детей с глиомами хиазмы зрительных нервов страдают нейрофиброматозом и ряд исследователей утверждает, что прогноз у таких детей благоприятнее, чем у больных без нейрофиброматоза. Течение интракраниально расположенных опухолей более агрессивно, чем глиом, располагающихся интраорбитально. Хирургическое удаление интраорбитальных опухолей часто может быть тотальным и в этих случаях рекомендуется резецировать зрительный нерв на максимально возможном расстоянии (вплоть до хиазмы) с целью снижения риска рецидива. Опухоли хиазмы радикально удалить практически невозможно, но операция - биопсия необходима у таких больных с целью дифференциальной диагностики и иногда частичная резекция улучшает неврологический статус этих пациентов.
При прогрессировании опухоли у детей старше 5 лет показана локальная лучевая терапия в дозе 55 Гр. Лучевая терапия способствует, по крайней мере, стабилизации процесса в течении 5 лет, хотя часто возникают поздние рецидивы заболевания.
При возникновении рецидива химиотерапия является альтернативой лучевой терапии. У детей младшего возраста хорошо зарекомендовала себя комбинация винкристина и дактиномицина с достижением 90% выживаемости больных в течение 6 лет после рецидива (Packer, 1988). Это особенно важно, поскольку применение ХТ дает возможность отложить проведение облучения у маленьких детей. Ряд работ свидетельствуют о высокой эффективности карбоплатина при этом виде опухолей, как впрочем при большинстве глиом низкой степени злокачественности.
У старших детей прогноз несколько лучше, чем у малышей и общая выживаемость составляет около 70%. Цифры выживаемости больных колеблются от 40% при интракраниальной локализации до 100% у больных с интраорбитальными опухолями.
Астроцитомы высокой степени злокачественности, или анапластические глиомы составляют 5-10% опухолей головного мозга и у детей эти опухоли имеют более благоприятное течение сравнении с аналогичными процессами у взрослых. Самые частые злокачественные глиомы - это анапластическая астроцитома и мультиформная глиобластома. Они характеризуются наличием характерных "злокачественных" черт, таких как высокая клеточность, клеточная и ядерная атипия, высокая митотическая активность, наличие некроза, пролиферация эндотелия и прочие черты анаплазии. Клинически эти опухоли очень агрессивны и способны не только к инвазивному интракраниальному росту, обсеменению спинно-мозгового канала, но и к распространению за пределы цнс, метастазируя в легкие, лимфатические узлы, печень, кости, что, впрочем, встречается гораздо чаще у взрослых больных. Прогноз у таких больных зависит от полноты резекции опухоли, хотя тотальное удаление их вряд ли возможно из-за инфильтрирующего роста.
Радикальное удаление возможно при локализации опухоли в лобной или затылочной долях головного мозга. Послеоперационное локальное облучение этих опухолей этих опухолей в дозе 50 - 60 Гр является стандартным подходом в большинстве клиник мира. Применение облучения улучшает выживаемость таких больных до 30%.
Роль ХТ в лечении этих опухолей остается спорным вопросом. Обнадеживающие результаты получены в США при использовании адьювантной полихимиотерапии с использованием ломустина и винкристина (Packer, 1992). У старших больных получены хорошие результаты при использовании комбинации CCNU, прокарбазина и винкристина в лечении глиом III степени злокачественности (Kyritsis, 1993). Общая 5-летняя выживаемость для low grade астроцитом составляет около 60%, для high grade - лишь 25%.
Мозжечковые астроцитомы - это индолентные опухоли, которые встречаются в двух гистологических подтипах: ювенильная пилоидная опухоль с продолговатыми однополярными клетками и фибриллярными структурами и диффузная низкодифференцированная опухоль. Опухоли могут содержать кисты и, как правило, резектабельны. Редко эти опухоли могут распространяться за пределы черепа с диссеминацией по спинно-мозговому каналу. Описана возможность поздней злокачественной трансформации этих опухолей. В случае невозможности радикальной операции после частичной резекции опухоли оправдано проведение локальной лучевой терапии в дозе 55Гр.
Анапластические глиомы задней черепной ямки лечатся аналогично глиомам кортикальной локализации, однако в связи с их способностью обсеменять спинно-мозговой канал, эти дети в послеоперационном периоде должны получать краниоспинальное облучение с локальным увеличением дозы, как это применяется при лечении медуллобластом. Адьювантная химиотерапия аналогичная той, что используется при лечении супратенториальных глиом также используется в лечении этих больных. Общая 10-летняя выживаемость после тотального удаления опухоли составляет около 90%, в случае наполного удаления опухоли выживаемость составляет от 67 до 80%.
Медуллобластома или ПНЕТ.
Медуллобластома - самая частая инфратенториальная опухоль, с типичной локализацией по средней линии мозжечка. Располагаясь супратенториально, эта опухоль носит название ПНЕТ. Пик диагностики этих опухолей отмечается в возрасте 5 лет.
Эти опухоли принадлежат к семейству мелко-круглоклеточных опухолей и имеют идентичное морфологическое строение. Опухоли содержат невральные структуры различной степени дифференцировки с образованием розеток и звездчатых структур. Десмопластическая подгруппа содержит участки соединительной ткани с гнездами злокачественных клеток. Этот тип наиболее благоприятен в прогностическом плане, поскольку эти опухоли локализуются поверхностно и чаще всего легко удаляются. Они высокозлокачественные и имеют свойство рано и быстро обсеменять спинно-мозговой канал. Поэтому в спектр обязательного первичного обследования этих больных должно входить ЯМР сканнирование всей цнс с контрастным веществом (гадолиниумом) и исследование спинно-мозговой жидкости. Среди всех злокачественных неоплазм цнс, медуллобластома, обладает самой высокой способностью, хотя редко, к метастазированию за пределы цнс, например, в костный мозг, кости скелета, легкие, печень и лимфатические узлы. Даже в случае, казалось бы, радикального удаления первичной опухоли, морфологическое исследование часто свидетельствует о микроскопически -нерадикальном вмешательстве. Поэтому в любом случае лечение таких больных не ограничивается операцией. В лечебный комплекс таких больных обязательно входят лучевая и химиотерапия.
Медуллобластома - самая чувствительная опухоль ЦНС к химиолучевому лечению. В лечении этой опухоли является стандартным проведение кранио-спинального облучения в дозе 34-35 Гр и дополнительно на заднюю черепную ямку - 20 Гр до суммарной очаговой дозы 55 Гр. (см. главу "Лучевая терапия"). Для маленьких детей дозы ЛТ могут быть уменьшены, (поскольку высокие дозы облучения вызывают неблагоприятные отдаленные последствия) что, соответственно достоверно повышает риск возникновения рецидива. При проведении кранио-спинального облучения радиолог должен избегать перекрытия полей облучения черепа и позвоночника из-за опасности возникновения лучевого миелита. Детям до 3 лет лучевая терапия не показана в связи с резко негативными последствиями краниального облучения в этом возрасте. Поэтому в раннем детском возрасте проводится только полихимиотерапия либо в послеоперационном периоде, либо при невозможности операции - как единственный метод противоопухолевой терапии. Сообщения последних лет свидетельствуют об успешном применении у маленьких больных комбинаций винкристина, CCNU и стероидов. Медуллобластома - самая чувствительная к химиотерапии опухоль цнс. Принятые в разных странах протоколы лечения включают различные комбинации химиопрепаратов. Протокол CCSG группы (США) предусматривает применение комбинацию винкристина, ломустина и цис-платина. Протокол международного общества детских онкологов (SIOP) использует комбинацию винкристина, карбоплатина, этопозида, и циклофосфана.
Как было показано в последние годы, эффективное использование химиотерапии, возможно, позволит снизить лучевые нагрузки у детей с медуллобластомой.
При медуллобластоме отрицательными факторами прогноза являются возраст ребенка младше 5 лет, мужской пол, нерадикальное удаление опухоли, вовлечение в процесс ствола, экстракраниальное распространение, недесмопластический тип гистологии. 5-летняя выживаемость составляет 36 - 60% (Evans, 1990)
Эпендимома.
Эта опухоль, возникающая из внутренней выстилки желудочков мозга или выстилки центрального канала и составляет приблизительно 5-10% опухолей цнс. У детей 2/3 этих опухолей локализуется в задней черепной ямке. Более половины больных - дети в возрасте до 5 лет. Примерно 10% всех эпендимом возникает в спинном мозге, но в этих случаях опухоль редко поражает детей моложе 12 лет.
Как и медуллобластома, эпендимома может инфильтрировать ствол головного мозга и обсеменять спинно-мозговой канал, что значительно ухудшает прогноз, но чаще эти опухоли имеют тенденцию к дифференцировке и имеют более доброкачественный характер. Радикальное ее удаление всегда очень трудно, хотя это является краеугольным камнем в лечении этих больных. Терапевтические подходы аналогичны с медуллобластомой, хотя при супратенториальном расположении опухоли в случае ее полного удаления и благоприятной гистологии спинальное облучение можно исключить. Среди химиотерапевтических агентов, применяемых в лечении эпендимом, наиболее активны препараты платины. 5-летняя выживаемость этих больных составляет 40%. Наилучший прогноз имеют дети со спинальной локализацией опухоли, особенно в конском хвосте.
Глиомы ствола головного мозга.
Эти опухоли составляют 10-20% всех опухолей цнс у детей. Эти опухоли инфильтрируют и сдавливают ствол головного мозга, вызывая множественные парезы черепно-мозговых нервов, т.е. благодаря анатомическому расположению эти опухоли сравнительно рано манифестируют. Чаще всего они локазилуются в мосте. По гистологическому строению они могут принадлежать как к низкой так и к высокой степени злокачественности. Тип роста (экзофитный или инфильтративный) значительно влияет на прогноз. Прогноз при экзофитно растущей опухоли, имеюшей низкую степень злокачественности может составлять 20%, тогда как инфильтративные высокозлокачественные глиомы практически инкурабельны. Эти опухоли диагностируются посредством КТ и ЯМР с высокой степенью достоверности, поэтому чрезвычайно опасная процедура биопсии опухоли этой локализации может не проводиться. Иключение составляют экзофитно растущие опухоли, когда возможно их удаление, что существенно улучшает прогноз у таких больных.
Лечение таких больных включает локальное облучение в дозе 55 Гр с заметным улучшением неврологического статуса этих больных, однако более, чем в 30% случаев отмечается рецидив заболевания в среднем через 6 месяцев от начала иерапии. В настоящее время в США и Великобритании проводятся исследования об эффективности гиперфракционного облучения и использования агрессивных схем полихимиотерапии в связи с крайне неудовлетворительными отдаленными результатами лечения. Попытки улучшить ситуацию использованием дополнительной химиотерапии пока не привели к значительным успехам, однако обнадеживающие результаты получены в США при использовании препаратов платины.
Пинеальные опухоли.
Опухоли пинеальной области обьединяют опухоли разного гистогенеза, но описываются, как правило, вместе из-за их локализации. Частота поражения этой области составляет 0,4 - 2% всех опухолей цнс у детей. Три основные группы опухолей встречаются в этой области: собственно пинеальные опухоли (пинеалобластома и пинеоцитома), составляющие 17%, герминогенные опухоли, диагностируемые в 40-65% случаев и глиальные опухоли, встречающиеся в 15% случаев опухолей этой локализации. Паренхиматозные пинеальные опухоли чаще встречаются у детей первого десятилетия жизни, герминогенные опухоли чаще диагностируются у подростков, преимущественоо мальчиков. Астроцитомы этой локализации имеют два возрастных пика: 2 - 6 лет и период с 12 до 18 лет.
Пинеалобластома - эмбриональная опухоль ткани эпифиза. Это высокозлокачественная опухоль. Ее гистологические характеристики сходны с ПНЕТ и медуллобластомой. Ее биологическое поведение сходно с медуллобластомой, т.е. ей свойственно рано обсеменять спинно-мозговой канал и распространяться за пределы цнс. Кости, легкие и лимфатические узлы - самые частые места метастазирования.
Герминогенные опухоли возникают в головном мозге вследствие патологической миграции герминогенных клеток в период эмбрионального развития. Гистологически эта разнородная группа, включающая герминомы, опухоли эндодермального синуса, эмбриональный рак, хориокарциномы, смешано-клеточные герминогенные опухоли и тератокарциномы, практически неотличима от герминогенных опухолей "классической" локализации. При подозрении на герминогенную опухоль необходимо определять уровень альфа-фетопротеина (АФП) и человеческого бета-хорионического гонадотропина (ХГТ) в ликворе и сыворотке крови. Повышенный уровень АФП и ХГТ выявляется при эмбрионально-клеточных карциномах или смешано-клеточных герминогенных опухолях. Повышенное содержание только ХГТ характерно для хориокарцином. Хотя герминомы чаще негативны по отношению к этим маркерам, однако в ряде работ подчеркивается, что 1/3 больных с герминомами имеет повышенный уровень ХГТ, правда его уровень значительно ниже, чем у больных с хориокарциномой. У всех больных с негерминогенными опухолями пинеальной области эти маркеры опухолей не определяются. Эти опухоли (особенно хориокарциномы и опухоли желточного мешка) имеют вид больших инфильтрирующих образований, которые рано диссеминируют по спинно-мозговому каналу и в 10% случаев метастазируют за пределы цнс (в кости, легкие, лимфатические узлы).
Поскольку гистологический тип пинеальной опухоли имеет прогностическое значение, необходима верификация диагноза, если это возможно. Герминомы и астроцитомы (как правило, low grade) имеют лучший ответ на терапию и лучший прогноз. Тератомы и истинно пинеальные опухоли имеют менее благоприятный исход. Худший прогноз имеют больные с негерминомными герминогенными опухолями, которые характеризуются быстрым прогрессированием, приводящим больного к смерти в течение года с момента диагноза.
Лучевая терапия - главный метод лечения пинеальных опухолей. Стандартный подход к герминогенным опухолям и пинеабластомам - краниоспинальное облучение с локальным увеличением дозы, как это применяется при медуллобластомах. Эта группа опухолей имеет высокую чувствительность к ЛТ.
При невозможности гистологической верификации опухоли этой области и отрицательных маркерах герминогенных опухолей как терапия выбора применятся лучевая терапия ex juvantibus: локальное облучение в дозе 20 Гр и при положительной динамике (что будет свидетельствовать о злокачественном характере опухоли) - расширение поле облучения до краниоспинального облучения. При отсутствии ответа на лучевую терапию рекомендуется только локальное облучение с последующей попыткой диагностической операции.
Отсутствие гемато-энцефалического барьера в пинеальной области и успех, достигнутый в лечении герминогенных опухолей за пределами цнс привели к тому, что использование классических схем ХТ, включающих препараты платины, винбластин, VP-16 и блеомицин, дает возможность достичь у 90% больных полной или частичной ремиссии. Пинеальные паренхиматозные опухоли чувствительны к препаратам платины и нитрозомочевине. Пинеацитома и глиомы этой локализации лечатся по схемам, используемым для аналогичных опухолей других локализаций.
Краниофарингиомы составляют 6 -9% всех опухолей цнс у детей, средний возраст к моменту диагноза составляет 8 лет. Чаще всего они локализуются в супраселлярной области, часто вовлекая гипоталамус, но могут возникать и внутри турецкого седла.
Это довольно медленно растущие опухоли, гистологически - низкой степени злокачественности, часто содержат кисты. Редко описывается злокачественное поведение краниофарингиом с инфильтрацией окружающих нормальных структур. При обследовании часто выявляются кальцификаты в опухоли. В клинической картине у 90% больных наряду с типичными симптомами повышенного ВЧД доминирует нейроэндокринный дефицит: чаще всего отмечается недостаток гормона роста и антидиуретического гормона. У 50 -90% больных отмечается нарушение полей зрения.
Прогноз у таких больных во многом зависит от полноты резекции опухоли. При невозможности радикального удаления методом выбора может быть аспирация содержимого кист, но нужно иметь в виду, что больные с нерадикально удаленной опухолью в 75% случаев имеют рецидив заболевания в течение первых 2-5 лет. ЛТ может снизить частоту возникновения рецидивов у больных с неполным удалением опухоли или после дренирования кист. Обычно применяется локальное облучение в дозе 50-55 Гр, что по данным японских ученых может обеспечить уровень излечения до 80%. Роль ХТ у больных с краниофарингиомами неясна в связи с очень немногочосленными опубликованными данными.
Менингиомы.
Это опухоли редко встречаются у детей младшего возраста, более часто они поражают подростков-мальчиков. Обычно они локализуются супратенториально, поражая большие полушария и боковые желудочки. Множественные менингиомы могут встречаться у больных с болезнью Реклингаузена. Благодаря их расположению эти опухоли обычно резектабельны, поэтому в последующем лечении не нуждаются.
Опухоли сосудистых сплетений составляют 2 -3 % всех опухолей головного мозга у детей. У детей до 1 года эти опухоли встречаются в 10 - 20% случаев. До 85% этих опухолей локализуется в боковых желудочках, от 10 до 50% - в четвертом желудочке и лишь 5 - 10% - в третьем желудочке. Чаще всего эти опухоли возникают как функционирующие внутрижелудочковые папилломы, секретирующие спинно-мозговую жидкость. Эти опухоли довольно медленно растут и благодаря их интравентрикулярной локализации часто достигают большого размера (весом до 70 грамм) к мементу их выявления. В 5% случаев опухоли могут быть билатеральными.
Карцинома сосудистых сплетений - более агрессивная опухоль, составляющая 10 - 20% всех опухолей сосудистых сплетений. Эта опухоль характерезуется чертами, свойственными анапластическим опухолям и имеет склонность к диффузному агрессивному экстракраниальному распространению. Хотя и папилломы сосудистых сплетений могут распространяться за пределы черепа, но их депозиты имеют доброкачественный характер и, как правило, бессимптомны.
Главный метод лечения этих опухолей - оперативный. Полное удаление опухоли возможно у 75-100% больных с папилломами, что обеспечивает их излечение. Больным с папилломами сосудистых сплетений не показаны другие методы лечения. В случае рецидива опухоли возможно повторное оперативное вмешательство.
Больные с карциномой сосудистых сплетений после оперативного удаления опухоли должны получать ЛТ, хотя главный прогночтический фактор у таких больных - полнота резекции опухоли.
На небольших сериях больных был показан положительный эффект от использования преоперативной ХТ, сотоящей из ифосфамида, карбоплатина и VP-16, с целью уменьшения размера васкуоляризации опухоли.
ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА
Эти опухоли встречаются значительно реже, чем опухоли головного мозга. Клинические проявления заболевания зависят от уровня поражения и скорости роста опухоли. Двигательные расстройства, хромота, другие аномалии походки, боли в спине - симптомы характерные для этих опухолей. Локализация опухоли в сакральных сегментах вызывает дисфункции мочевого пузыря и кишечника.
Лимфомы и нейробластомы, иногда возникающие в спинно-мозговом канале, лечатся по соответствующим программам. Примерно 80-90% первичных опухолей спинного мозга составляют глиомы. Реже встречаются эпендимомы и ПНЕТ. Приблизительно половина глиом принадлежат к низкой степени злокачественности и наилучшее лечение для них в настоящее время неизвестно. Изучаются два подхода: широкая резекция или менее агрессивная операционная тактика с последующим локальным облучением. Локальное облучение показано детям с быстрым прогрессированием опухоли и ухудшением неврологической симптоматики. Анапластические глиомы спинного мозга имеют худший прогноз в связи с быстрой диссеминацией по спинно- мозговому каналу уже в дебюте заболевания. В лечении этих больных используется краниоспинальное облучение и адьювантная полихимиотерапия (винкристин, ломустин, препараты платины).
Прогноз у детей с опухолями цнс определяется в первую очередь степенью радикальности удаления опухоли, ее гистологической структурой и адекватностью послеоперационного лечения (обьем и доза лучевой терапии, химиотерапия). В последнее время в лечебную программу высокозлокачественных опухолей головного мозга, таких как медуллобластома и ПНЕТ, глиомы высокой степени злокачественности, пинеобластома стали вводиться режимы мегадозной ХТ с последующей аутологичной трансплантацией периферических стволовых клеток.
Тщательное наблюдение за больными с опухолями цнс должно включать помимо регулярных неврологических осмотров ряд инструментальных обследований. Кратность необходимых обследований (КТ, ЯМРТ, исследование спинно-мозговой жидкости и пр.) зависит от вида опухоли и степени первоначального распространения. Раннее выявление рецидива заболевания посредством КТ или ЯМРТ (до развития клинических симтомов) дает возможность своевременного возобновления специфической терапии. К сожалению, многие излеченные от опухолей головного мозга дети, имеют в последующем интеллектуальные, эндокринные и неврологические проблемы, как следствие самой опухоли, так и тех лечебных воздействий, которые использовались у ребенка. Поэтому помимо онколога этих детей должны наблюдать эндокринолог, невропатолог и психолог или психиатр.
К злокачественным лимфомам относятся болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и большая разнородная группа заболеваний, объединенных названием не-ходжкинские лимфомы.
9.1. БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА (ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ)
В 1832 году английский патологоанатом сэр Tомас Ходжкин опубликовал описание 7 случаев первичной опухоли лимфатических узлов и селезенки. Затем гистологическая картина болезни Ходжкина (БХ) была подробно описана Карлом Штернбергом в 1898 году и Дороти Рид в 1902 году соответственно.
Заболеваемость лимфогранулематозом в детском возрасте составляет 0,7-0,8 на 100 000 детского населения, что гораздо ниже частоты этого заболевания у взрослых. Мальчики заболевают чаще, чем девочки, причем в возрастной группе до 10 лет преобладание мальчиков особенно значительно. Заболевание чаще всего начинается с поражения периферических лимфатических узлов. Приблизительно у 90% больных отмечается поражение лимфатических узлов на шее (шейных и надключичных). В типичных случаях пораженные лимфатические узлы безболезненны, плотно-эластичны по консистенции, их увеличение может регистрироваться долгое время, в течение нескольких недель, и часто размеры их могут изменяться. Шейная лимфаденопатия - явление довольно частое в детском возрасте, она сопровождает многие воспалительные процессы носо- и ротоглотки, но, как правило, при воспалительных процессах чаще вовлекаются верхне-шейные и подчелюстные лимфатические узлы. Поражение нижне-шейных и особенно надключичных лимфатических узлов более подозрительно в плане лимфогранулематоза. Некоторые дифференциально-диагностические признаки неспецифического лимфаденита и лимфогранулематоза представлены в таблице 1. Подмышечные лимфоузлы вовлекаются в процесс приблизительно у 20% больных, паховые - в менее, чем 5% случаев. Примерно у 60% больных (особенно старшего возраста) поражаются медиастинальные лимфатические узлы, иногда с возникновением плеврита (Рис. 9-1). При массивном поражении лимфатических узлов средостения в процесс могут вовлекаться перикард, плевра, грудная стенка, ткань легкого. Поддиафрагмальные лимфатические узлы поражаются реже, и при их вовлечении в процесс особых жалоб больные не предьявляют.
Диагноз БХ основывается на обнаружении причудливых многоядерных гигантских клеток, так называемых, клеток Рид-Штернберга (Р-Ш) или их одноядерного варианта - клеток Ходжкина(Х), окруженных реактивной воспалительной клеточной реакцией, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов, гранулоцитов, эозинофилов, плазматических клеток и клеток стромы. (Kaplan,1980). Природа клеток Р-Ш и клеток Х до конца неясна, однако ряд признаков указывает на их гемопоэтическое происхождение.
Согласно общепринятой "Rye" классификации различают 4 основных гистологических подтипа лимфогранулематоза (Luces et al,1966):
1) лимфоидное преобладание,
2) смешаноклеточный вариант,
3) нодуллярный склероз,
4) лимфоидное истощение.
В последние годы в классификацию было внесено дополнение, касающееся типа нодулярный склероз, который разделен на 2 подтипа: grade 1 и grade 2. Последний отличается частой резистентностью к терапии.
Различные гистологические подтипы связаны c характерной локализацией патологического процесса, отличающимся биологическим поведением и различным клиническим прогнозом: нодулярный склероз часто вовлекает в процесс лимфоузлы шеи и средостения, тогда как при смешаноклеточном варианте и лимфоидном преобладании часто поражается селезенка. Соотношение неопластических и реактивных клеток имеет некоторое прогностическое значение. Так, в случае лимфоидного преобладания, когда число клеток Х и Р-Ш невелико, прогноз благоприятнее, чем в случае лимфоидного истощения, когда в гистологической картине преобладают злокачественные клетки. Хотя нужно отметить, что при использовании современных программ ХТ прогностическое значение гистологических подтипов в большей степени утрачено. Основную массу составляют больные со смешанноклеточным вариантом и нодулярным склерозом. На долю лимфоидного преобладания и лимфоидного истощения приходится около 10% случаев.
Стадирование
Согласно международной классификации Ann Arbor (1971) при БХ клинически различают 4 стадии заболевания:
Стадия I - поражение одной группы лимфатических узлов (I) или одного экстралимфатического органа (IЕ);
Стадия II - поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону от диафрагмы (II) или локализованное вовлечение одного экстралимфатического органа и одной или более лимфатических областей по одну сторону от диафрагмы (IIЕ);
Стадия III - поражение лимфатических областей по обе стороны от диафрагмы (III), которое может сопровождаться локализованным вовлечением одного экстралимфатического органа (IIIЕ) или вовлечением селезенки (IIIS), или того и другого (IIIES);
Стадия IV - диссеминированное поражение одного или более экстралимфатических органов или тканей в сочетании или без вовлечения лимфатических узлов.
При стадировании учитывается также наличие или отсутствие общих симптомов (так называемых, В-симптомов): лихорадка, потеря массы тела на 10% и более за последние 6 месяцев, профузные ночные поты.
Кожный зуд, который часто встречается у больных с выражеными общими симптомами, согласно классификации не входит в определение В-симптомов. Таким образом, формируются подстадия-А (при отсутствии общих симптомов) и подстадия-В - при их наличии. Наличие В-симптомов ухудшает прогноз заболевания, поэтому дети с одинаковой степенью распространения процесса, но имеющие подстадию-В должны лечиться более интенсивно, чем больные без наличия общих симптомов.
По данным НИИ Онкологии им.Петрова (Колыгин.А., 1983) превалирующими стадиями у первичных больных являются III и IV стадии, по данным немецкого ракового регистра в Германии и Австрии преобладают I и II стадии заболевания.
Рядом исследователей выделяется биологическая стадия процесса (Колыгин Б.А. и др.,1978) на основе анализа некоторых лабораторных показателей. Патологическими считаются следующие значения: СОЭ >40мм/ч, количество лейкоцитов периферической крови >12 10 9/л, содержание железа в сыворотке <12,5мкмоль/л, содержание фибриногена >5г/л, альбумины <35%, альфа2- глобулины >12%. При наличии двух или более патологических показателей регистрируется высокая степень активности лимфогранулематоза - биологическая подстадия-В, в случае нормальных значений - подстадия-А. По данным Б.А.Колыгина подстадия-В чаще регистрируется у больных с распространенными формами заболевания
Обследование больного с БХ должно включать:
1) Сбор анамнеза с фиксацией внимания на общих симптомах;
2) Осмотр и пальпация всех зон периферических лимфатических узлов;
3) УЗИ брюшной полости;
4) КТ грудной клетки (даже при нормальной рентгенограмме грудной клетки), брюшной полости, забрюшинного пространства и носоглотки. При анализе томограмм особое внимание следует обращать на возможное поражение мягких тканей "по контакту", что будет характеризовать подстадию Е. Наличие подстадии Е усугубляет прогноз, поэтому такие дети должны лечиться более интенсивно, чем больные с той же степенью распространения заболевания, но без поражения экстралимфатических органов.
5) Биопсия увеличенных периферических лимфатических узлов (выбирается наиболее увеличенный лимфатический узел) с гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. Аспирационной биопсии недостаточно! Необходимо проведение дифференциального диагноза с неспецифическими лимфоидными гиперплазиями и с крупноклеточной анапластической лимфомой (ККАЛ): (см. раздел "Иммуногистохимия"). При отсутствии увеличения периферических лимфатических узлов - открытая биопсия медиастинальных или абдоминальных лимфатических узлов.
6) Диагностическая лапаротомия выполняется крайне редко в случае специальных показаний (Табл. 9-2).
7) Трепанбиопсия костного мозга у больных с распространенными стадиями заболевания и при наличии общих симптомов. (Аспирационной биопсии недостаточно для исключения поражения костного мозга).
8) Остеосцинтиграфия (с прицельной рентгенографией выявленных очагов) у больных с "костными" жалобами и у детей с повышенным уровнем щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
9) Сцинтиграфия тела с Ga 67
10) Гемограмма
11) Биохимический анализ крови.
Сдержанное отношение к диагностической лапаратомии со спленэктомией в ряде стран обьясняется возникновением ряда послеоперационных осложнений и риском развития пневмококкового сепсиса. Однако, в то же время значимость информации, полученной при гистологическом исследовании подозрительных лимфатических узлов, трудно переоценить. Например, у девочек, при подозрении на вовлечение в процесс подвздошных лимфатических узлов, отрицательное гистологическое заключение дает возможность исключить эти зоны из облучения, что благоприятно скажется на их репродуктивной функции в дальнейшем (при облучении подвздошных лимфатических узлов в зону облучения попадают яичники). Для защиты яичников от облучения во время эксплоративной лапаротомии проводится овариопексия.
Лечение.
Единого стандарта лечения лимфогранулематоза не существует. Исторически лечение БХ начиналось с радикальной лучевой программы (облучение всех лимфатических коллекторов в дозах 40-45 Гр). Для локализованных стадий (I и II) такой подход позволял излечивать до 90% больных. Достаточно высокий уровень излечения детей даже со стадией III заболевания возможен при использовании только лучевой программы, однако серьезные отдаленные последствия лучевой терапии делают этот метод ограниченным. Использование только ХТ, например, 6-12 курсов МОРР (мустарген, винкристин, преднизолон, натулан) способно излечить большой процент больных, однако отрицательное действие алкилирующих агентов и натулана (стерильность и вторичные лейкемии) делают этот метод неприемлемым в детской практике. Поэтому в настоящее время существует тенденция к сочетанию обоих методов лечения, чем преследуется цель максимальной эффективности при минимальном количестве осложнений. Одной из эффективных программ лечения, которая к тому же имеет минимальное количество поздних осложнений, является немецкая программа HD-DAL-90 (руководитель- профессор G. Schellong). Эта программа предусматривает проведение курсов химиотерапии (ОРРА*, ОЕРА**, СОРР***), число которых (2-6) зависит от стадии заболевания, и облучение только вовлеченных зон в дозе 25-30 Гр. После проведения необходимого числа курсов ХТ ребенок должен находиться в состоянии полной ремиссии, что необходимо регистрировать при помощи всех доступных методов обследования ранее пораженных зон. В случае отсутствия полного регресса в той или иной зоне поражения доза лучевой терапии на эту зону увеличивается на 5 Гр. Уровень 5-летней выживаемости, достигнутый при использовании этой программы составляет 98% (Schellong G., 1996). Подобная стратегия используется и в Великобритании, где в качестве химиотерапии используется комбинация ClVPP****, число курсов (6-8) зависит от скорости регресса опухоли и далее тоже проводится облучение только вовлеченных зон в дозе 30 Гр. В настоящее время выживаемость детей с лимфогранулематозом составляет 80-95%.
Рецидивы.
Стратегия лечения рецидивов лимфогранулематоза ("salvage" - терапия) складывается из анализа локализации рецидивного очага (облученная зона или нет) и использованных при первичном лечении схем полихимиотераии. При лечении рецидивов хорошо зарекомендовали себя комбинации химиопрепаратов ABVD (адриамицин, блеомицин, винкристин, дакарбазин), IEP (ифосфамид, этопозид, преднизолон),
Доза локального облучения зависит от предшествующей лучевой терапии. Лечение рецидивов лимфогранулематоза достаточно успешно почти у 80% больных. На курабельность рецидива время его возникновения после достижения полной ремиссии влияния не оказывает. В случае возникновения последующих рецидивов необходимо проведение мегадозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией костного мозга или периферических стволовых клеток.
Прогрессирование заболевания на фоне лечения.
В случае рефрактерных форм заболевания и прогрессирования процесса на фоне лечения показана аутотрансплантация костного мозга или периферических стволовых клеток.
9.2. НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ (НХЛ).
НХЛ- занимают третье по частоте место среди злокачественных опухолей детского возраста после лейкемий и опухолей ЦНС. За последние 15 лет удалось значительно повысить долговременную выживаемость детей с НХЛ благодаря двум обстоятельствам: первое - это понимание того, что НХЛ - это всегда системный процесс, даже в случае кажущегося локального поражения, т.е. ключевым словом в лечении этих лимфом является полихимиотерапия, и второе обстоятельство, обеспечившее успех в лечении НХЛ у детей - это понимание, что разные иммунологические подтипы имеют разное биологическое поведение и, следовательно, требуют принципиально разных лечебных подходов.
Более 20 лет назад лейкемии и НХЛ большинством авторов считались разными заболеваниями. Однако идентичность морфологических, иммунофенотипических, генетических характеристик и ответа на терапию позволило сделать это разделение чисто условным, т.е. количественным. И сегодня, если 25% ткани костного мозга замещено опухолевыми клетками, то пациенты с лимфомой расцениваются как пациенты, страдающие лейкемией. Этот процент опухолевых клеток, естественно, является в большой степени произвольным, хотя и общепризнанным, и служит измерением опухолевой границы, что удобно для статистики и сравнения результатов лечения.
НХЛ представляют гетерогенную группу злокачественных опухолей лимфопролиферативной системы (в настоящее время правильнее говорить иммунной системы), которые отличаются друг от друга клиническими, морфологическими, иммунофенотипическими характеристиками и ответом на химиотерапию, т.е. по сути являются разными видами злокачественных опухолей. Эти различия, как предполагается, отражают процессы созревания и функциональные особенности клеток иммунной системы в детском возрасте.
Выделение каждого варианта НХЛ основывается на гистологических критериях, иммунологических, цитогенетических и молекулярно-генетических характеристиках.
Эта группа заболеваний существенно отличается от подобной у взрослых. НХЛ детского возраста имеют быстро прогрессирующее течение с диссеминацией по костному мозгу и цнс, по гистологической структуре в 97% случаев они имеют диффузный характер поражения, нодулярные формы чрезвычайно редки, и относятся к лимфомам высокой степени злокачественности. Все стадии детских НХЛ требуют химиотерапевтического лечения и оперативный метод как и лучевая терапия имеют самое минимальное применение в детской практике.
Морфологические черты и иммунофенотип.
В настоящее время существуют несколько гистологических классификаций неходжкинских лимфом, нередко они не коррелируют друг с другом. Причем, если при болезни Ходжкина практически все страны пользуются единой гистологической классификацией, то при НХЛ этого не отмечается. Классификация НХЛ Luces и Collins используется преимущественно в США, в Европе более распространенной является Кильская классификация. Широко применяется и Working Formulation. В детской практике удобнее пользоваться разделением НХЛ на три основные группы:
1) В-клеточные лимфомы Беркиттовского и не-Беркиттовского типа (около 55% всех НХЛ у детей),
2) Лимфобластные лимфомы с конволютными и неконволютными ядрами (около 25%),
3) Крупноклеточные лимфомы - ККЛ,(около 18%), которые в свою очередь делятся на два главных подтипа:
-крупно-клеточная анапластическая лимфома (ККАЛ),
-крупно-В-клеточная лимфома.
Данная модификация хорошо коррелирует с иммунологическим фенотипом опухолей.
В-клеточные НХЛ - самый частый вариант НХЛ у детей. Выделяют Беркиттовскую лимфому (или ряд авторов называет ее беркиттоподобной, тем самым подчеркивая сходство и некоторые различия с истинной африканской эндемичной лимфомой Беркитта) и лимфому не-Беркиттовского типа. Гистологически они несколько отличны друг от друга, однако иммунофенотипически они идентичны. Клиническое течение и ответ на химиотерапию у них одинаковы.
Лимфома Беркиттовского типа- это опухоль, состоящая из слоя мономорфных лимфоидных клеток с одним или несколькими выпуклыми ядрышками с четким ободком базофильной цитоплазмы. Среди опухолевых клеток рассеяны окрашенные макрофаги, нередко с обломками фагоцитированных ядер. Бледные большие макрофаги на фоне опухолевых клеток с интенсивно синей цитоплазмой нередко создают классическую картину ''звездного неба''.
Иммунологическое фенотипирование позволило установить, что Беркиттовские лимфомы состоят из злокачественных В- клеток, активно синтезирующих поверхностные моноклональные иммуноглобулины класса М и это является главным диагностическим критерием для В-клеточных лимфом. При иммунологическом фенотипировании В- клетки экспрессируют антигены СD10, CD19, CD20, CD22, CDIa,HLA-DR. При цитогенетическом исследовании выявляются характерные транслокации: t(8,14), t(2,8) и t(8,22).
Приблизительно 90% истинных В- клеточных НХЛ у детей - это Беркиттовские лимфомы. Значительно реже диагностируются не-Беркиттовские лимфомы, развивающиеся из клеток герминативных центров лимфоидных фолликулов (центробластная лимфома по Кильской классификации). Гистологически- это диффузная лимфома из крупных клеток фолликулярных центров. Иммунологическое фенотипирование и клиническая картина практически идентичны Беркиттовским лимфомам.
Таким образом, лимфомы, имеющие морфологию, характерную для Беркиттовских лимфом и лимфом не-Беркиттовского типа, являются истинными В- клеточными лимфомами. Острая лимфобластная лейкемия с морфологией L3 клеток по FAB- классификации является иммунофенотипически В-клеточной лейкемией. Клетки L3 эквивалентны характеристикам Беркиттовской лимфомы.
Лимфобластные лимфомы (ЛЛ)
Приблизительно 95% лимфобластных лимфом развивается из незрелых Т-клеток и экспрессируют иммунофенотипические маркеры Т-дифференцировки: Tdt, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8.
Малый процент случаев (3-5%) имеет иммунофенотип клеток- предшественников В-ряда (CD19, CD10, Ia, cyIgM) с морфологией лимфобластной лимфомы. При этом типе лимфом морфологическое исследование выявляет маленькие лимфобласты с круглым конволютным ядром, четкими ядерными мембранами, незаметными ядрышками и скудным ободком слабо базофильной цитоплазмы. Клетки ЛЛ морфологически и иммунологически идентичны клеткам при ОЛЛ у детей (т.е. L1 - L2 по FAB- классификации)Цитогенетическое исследование выявляет характерную транслокацию t(11,14).
Крупно-клеточные лимфомы (ККЛ)- гетерогенная группа опухолей, сравнительно недавно выделенная в отдельную группу среди НХЛ. Большинство ККЛ у детей морфологически классифицируются как иммунобластные или диффузные лимфомы, приблизительно 30% имеют выраженные черты анаплазии (обильная цитоплазма, атипическое дольчатое ядро и выступающие ядрышки, синусоидальная инвазия).
Иммунофенотипически ККЛ вариабельны, чаще они В-клеточного происхождения, хотя среди них могут быть и Т-клеточные и около 5% их представляют истинные гистиоцитарные лимфомы.
Интересна подгруппа ККЛ, сейчас известная как анапластическая крупноклеточная лимфома (ККАЛ), экспрессирующая Ki- 1, или CD- 30 антиген, имеющая характерные хромосомные поломки (t 2;5) и черты анаплазии. Этот вариант ККЛ характерен для детской группы пациентов.
Корректная диагностика, позволяющая четко определить, каким именно видом НХЛ страдает ребенок (В- клеточная, ЛЛ, ККЛ) необходима для выяснения биологической природы опухоли и для адекватного лечения, поскольку эти подгруппы детских НХЛ являются по сути, разными заболеваниями и требуют принципиально разных подходов к лечению (табл. 9-4).
В-клеточные НХЛ (В-НХЛ)
В 1958 году Burkitt описал опухоль лимфоидной ткани, возникающую у черных африканских детей. Эта опухоль имела характерные клинические проявления, специфическую гистологическую картину и определенное географическое распределение. Позднее, в других частях мира, в США и Европе была диагностирована подобная опухоль, имеющая те же гистологические характеристики. Однако клинические проявления ее были совершенно другими. Этот вид лимфомы и был назван Беркиттоподобной лимфомой. Иммунофенотипически они идентичны.
Вирусология
Беркиттовская лимфома (ЛБ) встречается в некоторых географических областях Африки, имеющих определенный климат. В связи с этим Беркитт предположил, что какой- то вирус вовлечен в этиологию лимфомы. Это предположение вскоре было подтверждено. В 1964 году Epstein с соавторами при электронной микроскопии обнаружили новый герпесоподобный вирус при лимфоме Беркитта. Этот вирус был назван вирусом Epstein - Barr (EBV). Было доказано, что этот вирус принимает участие в онкогенезе. Например, почти все эпидемические формы лимфомы Беркитта содержат вирус в ядре злокачественных клеток. Дальнейшие исследования в Африке показали, что ЛБ возникает чаще всего у детей, у которых в раннем возрасте был выявлен высокий титр антивирусных (анти- EBV) антител. Это подтвердило предположение, что частота ЛБ будет выше если имела место массивная EBV- инфекция в раннем возрасте. Однако возникает вопрос, каким же образом объясняется факт возникновения спорадических случаев ЛБ, которые редко содержат EBV (менее, чем в 15% случаев) и заболевание развивается независимо от вирусной инфекции. В развитых странах, где регистрируются только спорадические случаи ЛБ, вирус ЕВ определяется при мононуклеозе и некоторых других инфекциях. Как же объяснить что один и тот же вирус может вызывать в Африке злокачественную опухоль, а в других странах инфекционное заболевание? По- видимому, именно иммуносупрессия играет ведущую роль в этиологии злокачественной лимфопролиферации в тропической Африке. Несколько факторов, особенно малярия, могут быть источниками иммунологической дизрегуляции у черных детей с лимфомой Беркитта.
Клиническая картина
Каждый выделенный вариант НХЛ у детей характеризуется определенной клинической картиной.
В-НХЛ могут быть диагностированы в любом возрасте, однако пик частоты заболевания- 5- 7 лет. Мальчики болеют чаще, чем девочки (соотношение по полу 3:1). Самой частой локализацией поражения является брюшная полость (60-70%). Опухоль может возникать в любом отделе тонкого и толстого кишечника, однако чаще всего поражаются терминальные отделы подвздошной кишки, илеоцекальный угол и мезентериальные лимфатические узлы.
Клиника может быть острой, с развитием типичной картины кишечной непроходимости, требующей нередко неотложной хирургической помощи. В этом случае опухоль чаще всего исходит из кишки и имеет небольшие размеры. В большинстве же случаев первыми симптомами являются боли в животе, при осмотре обнаруживается опухоль, чаще всего уже больших размеров, нередко с асцитом.
При В-НХЛ очагом первичной локализации опухоли могут также быть периферические лимфатические узлы, Вальдейерово кольцо, эпидуральное пространство, однако это встречается значительно реже. Поражение костного мозга, ЦНС нередко выявляется в процессе обследования, но могут быть и первыми клиническими признаками заболевания.
Клиническая картина истинной африканской лимфомы Беркитта отличается от вышеописанной. Африканская лимфома составляет 50% всех злокачественных опухолей детского возраста в тропической Африке. Чаще она встречается в Гане и Уганде. В последние годы в Северо-восточной части Бразилии также диагностировано большое количество случаев истинной лимфомы Беркитта. Лимфома Беркитта встречается в любом возрасте, но пик диагностики отмечен в возрасте 7 лет, соотношение по полу отличается (практически одинаковая частота среди мальчиков и девочек (1,7:2,5) и даже с некоторым преобладанием девочек. Поражение лицевого черепа, брюшной полости, ЦНС - самые часты локализации при эндемичной лимфоме Беркитта. Верхняя челюсть поражается чаще, чем нижняя. Часто первым симптомом является смещение зубов. Забрюшинная локализация встречается чаще, нежели поражение илеоцекального угла. В 25% случаев имеет место поражение ЦНС, в 10% -костного мозга.
Лимфобластная лимфома (ЛЛ)
Как было отмечено ранее, ЛЛ иммунофенотипически преимущественно Т- клеточного типа, не-В и не-Т-лимфомы среди ЛЛ составляют очень небольшой процент.
Характерной первичной локализацией является средостение, нередко с сопутствующим плевритом (Рис.9.2-1). Такие больные жалуются на одышку, затруднение дыхания, иногда дисфагию. Характерный признак- синдром сдавления верхней полой вены, проявляющийся отеком лица, шеи, верхних конечностей. Часто у этих пациентов имеется увеличение периферических лимфатических узлов выше диафрагмы (шейных, над- подключичных, подмышечных). Вовлечение забрюшинных лимфоузлов встречается реже. Поражение ЖКТ при этом гистологическом варианте- экстраординарная ситуация. Если у этих пациентов в процесс вовлечена печень и селезенка (что бывает весьма часто), то следует думать о поражении костного мозга. И после исследования последнего, диагноз ОЛЛ наиболее вероятен. Для этого вида лимфомы не является необычным вовлечение ЦНС и поражение яичек.
Не-В, не-Т-клеточные лимфомы составляют очень небольшой процент случаев и представлены в основном либо увеличением периферических лимфатических узлов, либо поражением носоглотки или кожи. Для этого иммунофенотипа характерным является поражение области головы и шеи.
Клиническая картина ККЛ часто характеризуется увеличением лимфоузлов средостения, что нередко на первых этапах обследования позволяет думать о лимфобластной лимфоме. Однако при КЛЛ синдром сдавления верхней полой вены не является характерным и встречается нечасто. Но для ККАЛ характерно наличие общих симптомов, вовлечение периферических лимфоузлов, которые часто выглядят воспаленными и болезненными, нередко поражается кожа.
Для крупно-В-клеточных лимфом характерно поражение брюшной полости, грудной клетки, периферических лимфоузлов и костей. Иммунофенотипирование опухолевой ткани в данном случае имеет решающее значение, главным образом, для дифференциальной диагностики с Т-клеточными лимфомами.
Диагностика
Особенностью детских НХЛ является быстрый прогрессирующий рост опухоли, поэтому необходимо установить диагноз как можно быстрее.
Диагностируется НХЛ на основании исследования опухолевой ткани. Для этого показано проведение открытой биопсии. Материал должен быть взят в достаточном количестве для проведения морфологического, иммунологического, цитогенетического и молекулярно- генетического исследования.
Если состояние больного крайне тяжелое, то диагноз может быть установлен с использованием менее инвазивных методов: чрезкожная аспирационная биопсия периферических лимфоузлов или больших опухолевых масс, исследование спинно- мозговой жидкости, плевральной или асцитической жидкости, костного мозга.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях является обязательным и очень информативным методом диагностики, позволяющим выявить увеличение лимфоузлов средостения, нередко с плевритом. В последние годы при исследовании грудной клетки предпочтение отдается КТ, особенно для подтверждения ремиссии.
УЗИ органов брюшной полости и малого таза- первый и важный метод исследования, позволяющий выявить или заподозрить поражение печени, селезенки, забрюшинных лимфоузлов, почек и других органов.
КТ брюшной полости и малого таза- самый точный и необходимый метод исследования.
Остеосцинтиграфия выявляет поражение костей скелета. Изотопный метод исследования нередко на 3-6 месяцев раньше выявляет вовлечение костей нопережает клинические проявления.
Сцинтиграфия с 67Ga (препаратом, тропным к лимфоидной ткани) позволяет выявить очаги явного и, нередко, скрытого поражения, которые могут быть подтверждены уже последующим прицельным обследованием. Метод очень полезен для динамического наблюдения за пациентом.
Аспирационная биопсия костного мозга должна быть выполнена из трех, а по ряду авторов из пяти мест, что позволяет увеличить вероятность выявления диссеминированных форм заболевания и снижает возможность недооценить степень распространения процесса.
Спинно-мозговая пункция - обязательная диагностическая процедура при первичном обследовании. Имеет значение не только повышение цитоза, но и клеточный состав осадка, в котором могут быть выявлены бластные клетки.
Клинический анализ крови- при первичном обследовании может не иметь никаких отклонений от нормы, однако нередко выявляются бластные формы или панцитопения (что может быть косвенным признаком поражения костного мозга)
Биохимическое исследование сыворотки крови необходимо при первичном обследовании и в процессе наблюдения за больным. Самым важным биохимическим показателем является уровень лактат-дегидрогеназы (ЛДГ). ЛДГ- показатель уровня пролиферации опухолевой ткани и спонтанного лизиса опухолевых клеток. Активность ЛДГ определяет группу риска при лечении В- клеточных лимфом.
В начале терапии чрезвычайно важно определение уровня мочевой кислоты, как показателя степени распада опухоли, для коррекции инфузионной терапии с целью предотвращения мочекислого инфаркта почек.
Важны также и другие биохимические показатели крови, определяющие функцию печени, почек, свертывающей системы крови. Но они не являются специфичными для лимфомы.
Сцинтиграфия почек, изотопная ренография, проба Реберга - необходимы для диагностики опухолевого процесса, для оценки функции почек перед проведением в дальнейшем нефротоксичной терапии.
Оценка степени распространения опухолевого процесса.
Стадирование НХЛ проводится в соответствии с модифицированной классификацией S. Murphy (St. Jude, 1980).
Стадия I. Одиночный узел или одиночная опухоль без местного распространения*
Стадия II. Несколько узлов или экстранодальные проявления по одну сторону от диафрагмы без или с местным распространением*. Для В-клеточных и ККЛ стадия II делится на подстадии:
II R: резектабельная. Опухоль микроскопически полностью удалена
II NR: нерезектабельная. Опухоль микроскопически полностью не удалена
Стадия III. Локализация опухоли по обе стороны от диафрагмы. Все опухоли в грудной клетке. Все распространенные опухоли в брюшной полости. Эпидуральные опухоли.
Стадия IV. Независимо от локализации первичной опухоли при вовлечении костного мозга (<25% бластов), цнс и/или с поражением скелета
ОЛЛ. Более 25% бластов в костном мозге
Принципы терапии
Уже в 1970 году было установлено, что В- клеточные и не-В- клеточные лимфомы (Т- клеточные, не-В и не-Т- клеточные)- это различные болезни. Эта концепция чрезвычайно существенна для понимания природы детских НХЛ и для правильного ведения этих пациентов.
Лечение детских НХЛ прошло три этапа. До 1970 года лечение осуществлялось практически бессистемно, что позволяло излечивать лишь 19% больных. После 1970 года в США, Франции и Германии почти одновременно были созданы первые лечебные программы для НХЛ, которые улучшили выживаемость больных до 35%. Интенсификация лечения (введение новых препаратов, увеличение доз, однако без принципиального разграничения разных типов опухолей) дало увеличение выживаемости еще на 10%. Стратегически важным явилось введение разных подходов к лечению различных иммунологических типов лимфом, основанное на анализе течения заболеваний и ответа на терапию, которые оказались совершенно различными. Так, больные с В-клеточными лимфомами имели очень ранние рецидивы (чаще всего в течение первого года лечения) с общей выживаемостью 52%. Больные с лимфобластными лимфомами имели поздние рецидивы (чаще всего после 30 месяцев от начала лечения) и выживаемость к трем годам у них составляла 19%. Поэтому разделение подходов к лечению на две группы (для В-лимфом и для не-В-лимфом) было необходимо и оправдано не только гистологическими и иммунологическими отличиями, но и ответом на проводимую терапию.
Так как для НХЛ характерно быстрое и раннее диссеминирование опухолевого процесса, химиотерапия является краеугольным камнем лечения. Именно ей принадлежит ведущая роль в терапии.
Хирургический метод лечения (табл.9-5) имеет очень ограниченное значение. Он используется в основном только для диагностических целей, когда производится биопсия опухоли. В настоящее время является доказанным, что НХЛ могут быть излечены без оперативного вмешательства. Операция показана только в тех случаях, когда развивается картина "острого живота". Но и в этом случае удаление опухоли следует производить только тогда, когда она может быть удалена радикально и без значительного повреждения анатомо-физиологического строения кишечника, т.е. при её небольших размерах. Во всех остальных случаях следует ограничиться биопсией, т.к. обширные операции, как правило, связаны с различными послеоперационными осложнениями, что удлинняет время до начала химиотерапевтического лечения и приводит к стремительному прогрессированию опухолевого процесса, а, главное, любой обьем нерадикальной операции (от субтотальной резекции до биопсии) не влияет на прогноз у ребенка с НХЛ. Обязательно должна производиться биопсия всех подозрительных лимфатических узлов.
Лучевая терапия (ЛТ) в лечении НХЛ в настоящее время имеет минимальное значение. Успехи ХТ позволили значительно ограничить ее использование. В современных лечебных протоколах ЛТ применяется только при не-В-клеточных лимфомах для облучения головного мозга. Профилактическая доза облучения по мнению разных авторов колеблется от 12Гр до 18Гр, а в случае специфического поражения ЦНС доза ЛТ составляет 24Гр.
Лечебные протоколы, созданные для лечения НХЛ, в настоящее время подразделяются на 3 основные группы:
-терапия для не-В- НХЛ,
-для В- НХЛ
-для ККЛ.
В Европе в настоящее время работают две крупнейшие национальные кооперативные группы по лечению НХЛ у детей: это группа BFM (Германия) и SFOP (Франция), которые добились очень хороших результатов лечения этой категории больных: бессобытийная выживаемость (EFS) составляет 80 - 87% (K.Patte, 1995, A.Reiter, 1995)
В каждом протоколе выделены критерии для определения групп риска, которые в ряде случаев являются более значимыми, чем стадия болезни. Согласно группы риска и стадии заболевания созданы лечебные протоколы для каждого варианта НХЛ. Для не-В-НХЛ, учитывая биологические особенности этого вида лимфом, создана длительная лечебная программа. Лечение продолжается до 2-3 лет (в разных странах по-разному). Лечебный протокол состоит из 4-х этапов: индукция, консолидация, этап профилактики поражения ЦНС и реиндукция, т.е. фактически лечение этих лимфом идентично лечению ОЛЛ у детей (Рис. 9.2.-2. а и б). Интенсивная фаза лечения продолжается в среднем 6-8 месяцев, далее проводится поддерживающая ХТ, продолжительность которой колеблется от 1,5 до 2,5 лет. Используются препараты: винкристин, рубомицин, высокодозный метотрексат, цитозар (обычные и высокие дозы), циклофосфамид, L-аспарагиназа, дексаметазон, преднозолон, 6 МП.
Для лечения В-НХЛ практически все авторы рекомендуют более жесткое, но менее продолжительное лечение с использованием высокодозной ХТ. Лечение проводится короткими интенсивными курсами, количество которых зависит от группы риска и колеблется от 2 до 6. Набор препаратов несколько иной. Для В-НХЛ не показано применение аспарагиназы, в связи с ее малой эффективностью при этом виде опухолей, но широко используются вепезид, тенипозид, адрибластин, дозы дексаметазона значительно выше. Основными в лечении В-НХЛ являются высокодозный метотрексат, цитозар и циклофосфамид. Лучевая терапия для лечения В- НХЛ не показана и не используется в связи с ее неэффективностью при этом виде опухолей.
Лечение ККЛ в настоящее время является предметом споров, учитывая многообразие иммунологических фенотипов, хотя большинство авторов предлагают схемы лечения, подобные программам, используемым для В- НХЛ. Новые протоколы лечения позволили сделать этот вид опухоли практически курабельным: 5-летняя EFS для больных с ККАЛ по данным немецких онкологов составляет 85% (A. Reiter, 1995).
На сегодняшний день в развитых странах достигнуты очень хорошие результаты лечения детей с НХЛ: выживаемость для не-В НХЛ составляет около 70%, для В-НХЛ- превышает 80%., и для ККЛ - около 75%.
Материал должен быть послан для цитологического, гистологического, иммуноцитохимического, цитохимического, иммуногистохимического, цитогенетического, молекулярно-генетического исследований.
Важным является качество приготовления мазков-отпечатков и правильная фиксация биологического материала для специальных исследований.
При лечении резистентных форм и в случае возникновения рецидивов, чувствительных к химиотерапии, используется трансплантация костного мозга (как правило, аутологичная) или периферических стволовых клеток.
При вовлечении в процесс костного мозга и наличии HLA-идентичного донора показана аллогенная ТКМ.
Прогноз при НХЛ у детей, как и при большинстве других злокачественных опухолей, зависит не только от стадии заболевания, но в большой степени от ответа на терапию и адекватности лечения.
Нейробластома (общепринятое в настоящее время название злокачественных опухолей симпатической нервной системы) - самая загадочная опухоль детского возраста, как с клинической так и с биологической точек зрения. В структуре всей онкологической заболеваемости нейробластома составляет 7-11% от общего числа злокачественных опухолей у детей, занимая четвертое место после острых лейкозов, опухолей цнс и злокачественных лимфом. Частота нейробластомы составляет 0,85-1,1 на 100000 детей до 15 лет. Возрастное распределение нейробластомы на всем протяжении детства неоднородно и частота диагностики уменьшается по мере взросления ребенка. У детей первого года жизни нейробластома - самая частая злокачественная опухоль, заболеваемость ею в этом возрасте составляет 6,1 на 100 000 детей до года. Заболеваемость нейробластомой в возрасте от 1 года до 5 лет составляет 1,7 на 100 000 детей, а в возрасте от 5 до 10 лет - 0,2 на 100000 детей этого возраста.
Название "нейробластома" предложено J.Wright, который в 1910 году показал, что ряд опухолей забрюшинного пространства и заднего средостения имеют четкое морфологическое сходство с тканью развивающейся симпатической нервной системы. Источником опухолевого роста при нейробластоме являются элементы симпатической нервной системы, поэтому теоретически нейробластома может возникнуть практически в любом месте организма, где присутствуют симпатические ганглии или параганглии.
Нейробластома - типичный представитель эмбриональных опухолей, поэтому преимущественно она диагностируется у детей раннего возраста (средний возраст к моменту диагностики составляет 2 года). 90% случаев диагностируется до 5-летнего возраста. Однако эта опухоль может возникать и у подростков и даже у взрослых, хотя и крайне редко. Преобладание опухолей симпатической нервной системы у малышей обусловлено особенностями развития этой системы у человека, поскольку формирование симпатических ганглиев не заканчивается во внутриутробном периоде и клеточное строение их становится таким же, как у взрослых (Рис.10-1), только к 5 годам жизни ребенка. Естественно, что при большой интенсивности и напряженности процессов роста и развития симпатической нервной системы создаются условия для возникновения опухолевой пролиферации.
По данным ряда авторов, частота нейробластомы "in situ", которую находят в надпочечниках детей в возрасте до 3-х месяцев, умерших от других причин, составляет приблизительно 1:200. Поскольку у гораздо меньшего количества детей в последующем развивается классическая нейробластома, потенция к спонтанной регрессии нейробластомы "in situ" должна быть очень высокой. Хотя нужно иметь в виду, что поскольку нейробластические узлы могут быть нормальным этапом эмбрионального развития, четкое подразделение между истинной нейробластомой "in situ" и примитивными нейробластическими клетками неврального гребешка может быть невозможным в ряде случаев. Причина возникновения нейробластомы неизвестна, хотя все же несомненно, что злокачественный процесс связан с изменениями в ДНК клеток. Эти изменения и их влияние на прогноз отражены в таблице 10-1:
Хорошо известно, что характеристики, связанные с благоприятным прогнозом, выявляются при 1,2 и 4S стадиях процесса. Тогда как эуплоидность ДНК, делеция короткого плеча 1 хромосомы (del 1p 36, 2-3) и N-myc-амплификация регистрируются при распространенных и неблагоприятных в плане прогноза стадиях (3 и 4). В связи с этим сегодня серьезно обсуждается вопрос, не являются ли прогностически благоприятные стадии ней робластомы (1,2 и 4S) и прогностически неблагоприятные (3 и 4) разными биологическими типами заболевания.
Биология
Нейробластома принадлежит к группе эмбриональных опухолей, таких как гепатобластома, нефробластома, эмбриональная рабдомиосаркома. Все они характеризуются манифестацией в раннем возрасте, имеют сходные цитоморфологические характеристики, свойственные эмбриональным опухолям. Нейробластому отличают ряд специфических, уникальных черт ее биологического поведения, не свойственных другим злокачественным опухолям.
1. Способность к спонтанной регрессии.
В клинической практике хорошо известны примеры, когда у грудных детей с классической картиной нейробластомы 4S стадии (как правило, с массивным поражением печени) наблюдается инволюция злокачественного процесса примерно с 4-месячного возраста. Лишь очень небольшая часть таких больных нуждается в минимальной химиотерапии или лучевой терапии для "индукции" процесса регрессии. До сих пор неизвестен никакой маркер, который определяет перелом в течение заболевания от прогрессии к регрессии. Неизвестно также, почему у ряда больных до 1 года с, казалось бы, 1У-S стадией процесса не наступает регрессии опухоли. Не определены также и факторы, вызывающие этот процесс у групп больных нейробластомой, не принадлежащих к категории 4S стадии.
2. Способность к дифференцировке ("созревание").
Еще одно удивительное свойство опухолевых клеток нейробластомы было замечено при культуральном ее исследовании: культура клеток, взятых из агрессивно растущей опухоли, в процессе культивирования приобретала черты дифференцирующейся нервной ткани. Различные агенты способны индуцировать этот процесс in vitro: ретиновая кислота, так называемый, фактор роста нервной ткани, некоторые цитостатики, папаверин. Однако до сегодняшнего дня не было сообщений об успешной индукции процесса дифференцировки in vivo. Первое клиническое наблюдение "созревания" симпатогониомы в доброкачественную ганглионейрому через 10 лет после установления диагноза и без какого-либо лечения описано еще в 1927 году. По данным немецких авторов (F.Berthold) дифференцировка злокачественных нейробластом в доброкачественные опухоли происходит довольно редко (1:1150), хотя и убедительно.
3. Способность к стремительному агрессивному развитию и бурному метастазированию.
Основными факторами, относящимися к несомненным маркерам прогрессии, являются N-myc- амплификация и делеция 1 пары хромосомы (1р). Клиническое разнообразие нейробластом сопровождается определенными генетическими нарушениями: количественными изменениями ДНК, амплификацией протоонкогена N-myc и делецией короткого плеча хромосомы 1. Вообще говоря, число хромосом (содержание ДНК) делит эти опухоли на 2 группы. Диплоидные опухоли чаще встречаются у старших детей, тогда как триплоидные опухоли преимущественно регистрируются у детей до 1 года.
Клиническая картина
Клиническая картина заболевания зависит от локализации первичной опухоли, от наличия и локализации метастазов, от количества вазоактивных веществ, продуцируемых опухолью. Основными жалобамися являются боль (у 30-35%), лихорадка (25-30%), потеря веса (20%). Наличие жалоб и их число, главным образом, зависит от стадии заболевания. Так, по данным немецких коллег, бессимптомное течение нейробластомы было зарегистрировано у больных с 1 стадией в 48% случаев, с 2-ой стадией- у 29%, с 3 - у 16%, с 4 - лишь у 5%, при 4S - у 10% больных. Поражение шейно-грудного отдела симпатического ствола рано вызывает синдром Горнера, что делает возможным сравнительно раннюю диагностику опухоли, возникающей из этих отделов. Локализация опухоли в заднем средостении может стать причиной навязчивого кашля, дыхательных расстройств, деформации грудной стенки, может вызвать дисфагию, а у малышей - частые срыгивания. Поражение костного мозга влечет за собой анемию и геморрагический синдром. Характерен симптом "очков" с экзофтальмом при поражении ретробульбарного пространства у детей с 4 стадией заболевания. Метастазы в кожу имеют синюшно-багровую окраску и плотную консистенцию. При локализации процесса в забрюшинном пространстве пальпация выявляет бугристую, каменистой плотности, практически несмещаемую опухоль (ранняя фиксация опухоли происходит из-за быстрого врастания в спинно-мозговой канал через межпозвоночные отверстия). Распространение опухоли из грудной полости в забрюшинное пространство через диафрагмальные отверстия вызывает тот же симптом "песочных часов" или "гантелей".
Принципиально нейробластома может возникнуть в любом органе, имеющем симпатическую иннервацию, но типичными источниками опухолевого роста при нейробластоме являются симпатический нервный ствол на всем его протяжении и мозговое вещество надпочечников (рис.10-2). Приблизительно 40% опухолей возникают в надпочечниках, 30% исходят из поясничного отдела симпатического ствола, 15%- из грудного отдела, 3% - из тазовых параганглиев, 1%- из шейного отдела.
На долю нетипичных локализаций или нейробластом с неустановленным первичным очагом приходится по данным разных авторов от 5 до 15% (рис.10-3). Наиболее характерна клиническая картина при забрюшинной (самой частой) локализации опухоли: плотная практическая несмещаемая опухоль. Очень часто выражены общие симптомы: потеря веса, слабость, костные и суставные боли, анемия, лихорадка. Довольно часто ребенок долго обследуется по поводу костных болей с диагнозами: артриты, эпифизиты - ревматоидного или неспецифического характера, до той поры, пока не разовьются общие симптомы заболевания.
Повышение артериального давления может быть связано либо с избыточной секрецией опухолью катехоламинов, либо со сдавлением почечных сосудов. Некупируемая диаррея, симптом, хотя и редкий, может долго маскировать истинную причину кишечных расстройств.
Неврологическая симптоматика может быть выражена у детей, чья опухоль локализуется паравертебрально с проникновением в спинно-мозговой канал, либо при первичной интраспинальной локализации.
Специфическая группа больных, имеющих мозжечковую атаксию, что обычно связано с локализацией первичной высоко дифференцированной опухоли в средостении, имеет хороший прогноз. Механизм токсического влияния на мозжечек не ясен. Предполагается его иммунологическое происхождение вследствие перекрестной реактивности аутоантител между нейробластомой и нервной тканью мозжечка. Нистагм, который сопровождает это состояние, дал название синдрому "пляшущих глаз".
К сожалению, более половины больных к моменту диагностики имеют 4 стадию процесса, т.е. у них выявляются отдаленные метастазы (табл. 10-3)
Легкие - орган наиболее часто поражаемый при 4 стадии любой злокачественной опухоли, при нейробластоме поражаются исключительно редко.
Диагностика.
Согласно международным критериям диагноз нейробластомы может быть установлен по гистологическому исследованию биопсийного материала, полученного из первичной опухоли, (либо из метастазов), или при выявлении поражения костного мозга в сочетании с повышенным содержанием катехоламинов или их дерриватов: ванилилминдальной (ВМК), гомованилиновой (ГВК) кислот и дофамина в крови или в моче. Уровни ВМК и ГВК повышены у 85% больных и уровень дофамина - у 90% больных с нейробластомой. Уровень экскреции катехоламинов не влияет на прогноз, тогда как высокое соотношение ГВК: ВМК (зависимость прямо пропорциональна) свидетельствует о наличии низко дифференцированной опухоли и связано с худшим прогнозом.
Маркеры опухоли.
Нейробластома принадлежит к той категории детских опухолей, при которых используются опухолевые маркеры как для диагностики, мониторинга в процессе лечения и как прогностические факторы.
Сугубо специфичными и легкоопределяемыми являются метаболиты катехоламинов: ВМК, ГВК и Дофамин (ДА). Уровень этих веществ определяется в суточной моче и в сыворотке крови ребенка. Диагностически значимыми является повышение содержания ВМК, ГВК и ДА в 3 раза в сравнении с возрастной нормой. Интересно, что метод определения дериватов катехоламинов в моче чувствительнее приблизительно на 15%, чем в сыворотке крови. В случае ложно-отрицательных результатов определения метаболитов катехоламинов (что встречается приблизительно у 15% больных) помощь в диагностике окажет определение содержания в сыворотке крови нейрон-специфичной энолазы (NSE), фермента, определяемого в нейронах. В 1981 году K.Tapia показал, что опухоли нейрогенного происхождения имеют высокое содержание NSE. Повышенное содержание этого фермента в сыворотке крови характерно не только для нейробластомы, но и для других опухолей нейроэктодермального происхождения (ПНЕТ, саркома Юинга), при опухоли Вилмса, некоторых видах лейкемий. Уровень содержания NSE в сыворотке имеет и прогностическое значение, так величина NSE более 80-100нг/мл свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе. Еще одним биохимическим маркером нейробластомы является ферритин. У ряда больных нейробластомой уровень ферритина повышен, причем его количество в сыворотке прямо пропорционально обьему опухолевой массы. Известно, что ферритин обладает некоторыми биологическими эффектами, отрицательно отражающимися на иммунитете больного и поэтому повышенное содержание ферритина тоже связано с ухудшением прогноза у больных нейробластомой.
Фермент лактат-дегидрогеназа (ЛДГ) не принадлежит к специфичным для нейробластомы маркерам, но ее содержание в сыворотке имеет прогностическое значение для этих больных: повышенный уровень ее чаще отмечается при распространенных стадиях заболевания, что, вероятно, и обьясняет связь повышенного уровня ЛДГ с неблагоприятным прогнозом. Может быть, уровень ЛДГ лишь отражает скорость пролиферации опухоли и поэтому при распространенных процессах с заведомо неблагоприятным прогнозом регистрируется высокий уровень ЛДГ.
Другими маркерами нейробластомы являются Ганглиозид GD2, нейропептид Y и Хромогранин А. Выявление этих маркеров методом иммуногистохимии служит критерием диагностики нейробластомы, а их влияние на прогноз заболевания изучается.
Схема определения степени распространения опухолевого процесса.
1. Место первичной опухоли - УЗИ, КТ, МРТ.
2. Грудная клетка - рентгенография, КТ.
3. Брюшная полость - УЗИ, КТ.
4. Остеосцинтиграфия с Те 99 и последующая рентгенография выявленных очагов гиперфиксации изотопа.
5. Сцинтиграфия с 131 J метайодбензилгуанидином (MJBG)*.
6. Аспирационная биопсия костного мозга (из 4-8 мест).
7. Трепанбиопсия костного мозга с гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями.
8. Биопсия очагов, подозрительных на метастазы опухоли.
При рентгенографии и КТ выявляются характерные кальцификаты в ткани опухоли (что является хорошим прогностическим признаком) и количество которых увеличивается при положительном ответе опухоли на химиотерапию (Рис. 10-5).
Гистология
Существует несколько гистологических классификаций морфологического строения нейробластомы (Shimada, Huge, Joshi), которые основаны на степени дифференцировки опухоли: от высоко дифференцированной и менее злокачественной ганглионейробластомы до недифференцированной мелко круглоклеточной высокозлокачественной нейробластомы.
В типичных случаях опухоль состоит из мелких однородных круглых клеток с гиперхроматиновым ядром, окруженным минимальным количеством цитоплазмы. Для нейробластомы характерно образование псевдо-розеток, называемых розетками Homer-Wright: это своеобразная морфологическая структура, образованная по периферии ядрами нейробластов с расположенными по центру эозинофильными фибриллами. Опухоль часто содержит большие участки некроза. Интерстициальные кровоизлияния относительно часто встречаются в менее дифференцированных опухолях. Диффузная инфильтрация лимфоцитами характерна для более дифференцированных опухолей. Наличие кальцификатов - характерный признак нейробластомы, и их количество может увеличиваться в процессе хорошего ответа опухоли на терапию.
Нейробластома принадлежит к семейству мелко-кругло-клеточных опухолей и при простой световой микроскопии морфологу часто очень сложно выявить природу опухоли, тем более, что в разных срезах опухоли гистологическая картина может значительно отличаться по клеточности, признакам созревания и дифференцировки и по количеству стромы. Для точной верификации диагноза практически всегда необходимо проведение иммуногистохимического исследования.
Для верификации диагноза неоспоримую помощь окажет и цитогенетическое исследование: 70% нейробластом имеют делецию или реаранжировку короткого плеча 1 хромосомы, что однозначно коррелирует с плохим прогнозом. Стадирование.
Исход заболевания определяется, главным образом, стадией заболевания. Многие годы клиницисты пользовались клинической классификацией Evans, которая в настоящее время заменена международной классификацией (INSS), принятой в 1993 году и представляющей собой модификацию классификации Evans.
По данным различных клиник распределение стадий у диагностированных больных с нейробластомой: 1 стадия -1-4%, 2 стадия -10-15%, 3 стадия - 20-25%, 4 стадия - 50-60%. У детей до года распределение стадий: 1 стадия - 20-25%, 2 стадия-14-15%, 3 стадия -20-25%, 4 стадия -15-20%, 4Sстадия - 20-25%. Иными словами, детские онкологи в подавляющем большинстве имеют дело, главным образом, с больными, имеющими распространенный процесс. Лечение.
При лечении нейробластомы применяются все три метода противоопухолевого лечения: химиотерапия, лучевая терапия и хирургический метод.
В лечении больных с локализованными 1 и 2А стадиями чаще всего бывает достаточным радикальное удаление опухоли. Наличие микроскопической резидуальной опухоли, по данным многих авторов, практически никогда не ведет к возникновению рецидива или к метастазированию, что отличает нейробластому от большинства других солидных опухолей. Крайне важно производить биопсию регионарных лимфатических узлов с обеих сторон от опухоли для точного установления стадии заболевания. У больных с 2В стадией необходимо дополнительно к удалению опухоли использовать химиотерапию и облучение очага и вовлеченных лимфатических узлов. Больные с 3 стадией заболевания уже в дебюте имеют нерезектабельную опухоль, поэтому необходима предоперационная химиотерапия, которая приводит к значительному уменьшению размеров опухоли, иногда даже до возможности ее радикального удаления. В случае неполного удаления лучевая терапия на ложе удаленной опухоли может помочь справиться с резидуальной опухолью. Современные программы химиотерапии и совершенствование хирургической техники (микрохирургия) дают возможность излечивать до 60% больных с 3 стадией нейробластомы.
Больные с 4 стадией заболевания, которые составляют большинство больных, имеют худший прогноз, 5-летняя выживаемость даже при использовании современных программ химиотерапии составляет не более 20%. Прогностическую роль для больных с 4 стадией нейробластомы имеет локализация метастазов: дети, имеющие метастазы только в отдаленные лимфатические узлы имеют гораздо лучший прогноз, чем больные с костными метастазами. В лечении этой группы больных с крайне неблагоприятным прогнозом даже использование мегадозной химиотерапии (мелфалан, вепезид) и тотального облучения тела с аутологичной трансплантацией костного мозга не принесло ожидаемых результатов. В настоящее время проводятся исследования по применению нового класса химиотерапевтических препаратов (ингибиторов топоизомеразы 1, таких как топотекан и иринотекан) и иммунотерапии у больных с резистентными формами нейробластомы и при прогрессировании заболевания. (Детский госпиталь St.Jude, США)
В современных стандартных режимах химиотерапии используются препараты платины (цисплатин, карбоплатин), эпиподофилотоксины (VP-16, VM-26), дакарбазин, адрибластин, циклофосфан, ифосфамид, винкалкалоиды (винкристин, виндезин).
По данным разных авторов выживаемость больных с нейробластомой в целом составляет около 50% (49-55%), по стадиям: 1 стадия - 100%, 2 стадия - 94%, 3 стадия 60% (67-57%), 4 стадия - 10-20%. 4S стадия - 75%.
4S стадия нейробластомы
Эта ситуация встречается почти исключительно у детей в возрасте до 1 года. Несмотря на наличие отдаленных метастазов в кожу, печень и костный мозг в этом возрасте очень часто наблюдаются спонтанные регрессии через несколько месяцев от момента диагностики. Первичная локализация чаще всего - надпочечник с малым размером опухоли. Необходимо подчеркнуть, что дети до 1 года, имеющие метастазы в кости или в отдаленные лимфатические узлы должны рассматриваться, как имеющие 4 стадию заболевания, и должны лечиться более интенсивно, хотя прогноз у таких больных много лучше, чем у старших детей с 4 стадией процесса.
Несмотря на принципиально хороший прогноз у малышей с 4S стадией, некоторые больные могут погибать из-за дыхательных расстройств, вызванных сдавлением грудной клетки огромной печенью. При опасности развития дыхательных растройств применяется облучение печени в низких дозах (4-8Гр) или химиотерапия малыми дозами (винкристин и циклофосфан). У части больных (примерно в 10% случаев) процесс может прогрессировать до классической 4 стадии процесса, но чаще всего это можно предвидеть, анализируя наличие отрицательных прогностических факторов - маркеров опухоли.
Массовый скрининг
Определение уровня дериватов катехоламинов в суточной моче детей в возрасте 6 месяцев используется в ряде стран для доклинического выявления нейробластомы. Данные японских исследователей наиболее оптимистичны (выявление ранних стадий заболевания), однако данные исследователей из Франции, Германии и Англии, США более сдержаны, поскольку существует мнение, что методом скрининга выявляются и те опухоли, которые могут спонтанно регрессировать и поэтому существует опасность "перелечивания" маленьких больных.
В 1814 году доктором Rance впервые опухоль почки, обнаруженная у маленького ребенка, была расценена как злокачественная. Затем подробное описание этой опухоли было дано хирургом Max Wilms, в честь него эта опухоль и была названа опухолью Вилмса.
Долгое время, приблизительно в течение ста лет, эта опухоль считалась убийцей детей. По частоте распространения среди всех злокачественных опухолей она занимает шестое место и встречается с частотой 1 на 10 000 детей. Среди мальчиков и девочек частота ее возникновения приблизительно одинаковая. Нередко опухоль диагностируется уже при рождении ребенка, но пик диагностики опухоли Вилмса приходится на возраст 2-3 года. Старше восьмилетнего возраста эта опухоль диагностируется очень редко. Опухоль Вилмса может быть двухсторонней. Поражение обеих почек встречается в 8% и чаще бывает у детей до двух лет.
Молекулярно-биологические и генетические изменения.
В последнее время в понимании молекулярной биологии опухоли Вилмса произошел заметный прогресс. Отмечено, что опухоль Вилмса нередко сочетается с врожденными пороками, такими как аниридия, гемигипертрофия, пороки гениталий (крипторхизм, гипоспадия, псевдогермафродитизм), особенно у мальчиков. Также опухоль Вилмса диагностируется преимущественно среди пациентов с такими синдромами, как Denys-Drash-синдром, WAYR-синдром, синдром Beckwith-Wiedemann.
Пациенты с опухолью Вилмса имеют нормальный кариотип, однако у них, также как и у больных с аниридией, имеются структурные повреждения короткого плеча 11 хромосомы. Недавно установлено, что предполагаемый ген опухоли Вилмса WT1 находится в 13 локусе, а WT2 в 15 локусе короткого плеча 11 хромосомы. Оказалось, что этот ген первично экспрессируется в бластемных клетках почки в критический период ее внутриутробного развития. Он кодирует цинк-протеин, который, как предполагается, играет роль опухолевого супрессора. Однако, в тех случаях, когда нет потери ни в 11р13, ни в 11р15, видимо, есть повреждение другого гена, который находится вне этих двух локусов. Установлено, что для развития опухоли Вилмса необходим каскад молекулярно-генетических повреждений, в резульате которых создаются патофизиологические условия для размножения и распространения популяции клеток-мишений с патологическим генотипом. Как следствие этого, происходит увеличение патологического клона клеток и соответственная прогрессия роста опухоли.
Морфология опухоли
Опухоль Вилмса характеризуется огромным морфологическим разнообразием, демонстрируя широкий клеточный и тканевый спектр. Термины " нефробластома" и "опухоль Вилмса" являются синонимами, хотя первый в большей степени определяет природу опухоли, однако второй в силу исторически сложившейся традиции используется чаще. Макроскопически нефробластома представляет собой опухоль, развивающуюся в любой части почечной паренхимы. По структуре опухоль гетерогенная с участками кистозного характера, некрозом и кровоизлияниями. Опухоль, развиваясь в почечной паренхиме и увеличиваясь в размерах, практически всегда деформирует чашечно-лоханочный аппарат почки. Нередко опухоль распространяется за капсулу почки в окружающие ткани. Почечные сосуды, мочеточник могут быть вовлечены в опухолевый процесс. Региональные лимфоузлы поражаются чаще, отдаленные лимфоузлы -реже, так как метастазирование преимущественно имеет гематогенный характер.
Микроскопически - это эмбриональная опухоль, гистологическая картина которой чрезвычайно разнообразна. Классическая нефробластома микроскопичеки представляет сочетание трех клеточных типов: бластемного, стромального и эпителиального. Незрелые клетки почечной паренхимы называются клетками почечной бластемы. Каждый клеточный тип может быть представлен в разной степени и даже отсутствовать. Выраженность каждого гистологического признака имеет разное прогностическое значение. Тактика лечения определяется не только стадией процесса, но и гистологическим вариантом опухоли.
Согласно рекомендациям SIOP-протокола, нефробластома по степени злокачественности и прогнозу гистологически может быть разделена на три основных группы. В каждой гистологической группе выделяется несколько подгрупп.
I. Нефробластома низкой степени злокачественности (благоприятный гистологический вариант): -кистозная, частично дифференцированная нефробластома;
-нефробластома с признаками фиброаденоматоза;
-высокодифференцированная эпителиальная нефробластома;
-мезобластная нефробластома.
II. Нефробластома средней степени злокачественности (стандартный гистологический вариант):
-нефробластома смешанного типа;
-эпителиальная нефробластома разной степени дифференциации;
-нефробластома, с большим количеством бластемных клеток;
-нефробластома с богатой стромой (включая фетальный рабдомиоматозный подтип);
-нефробластома с тотальным или субтотальным регрессом опухоли.
III. Нефробластома высокой степени злокачественности (неблагоприятный гистологический вариант):
-нефробластома с анаплазией клеток;
-нефробластома с саркоматозной стромой;
-светлоклеточная саркома.
В NWTS протоколе (США) благоприятный и стандартный гистологический варианты объединены в один гистологический тип - благоприятный.
Некоторые авторы светлоклеточную саркому и рабдоидную саркому почки не относят к истинным нефробластомам. В SIOP-протоколе светлоклеточная саркома оставлена в группе опухолей высокой степени злокачественности, а рабдоидная саркома исключена. Роль патоморфолога в корректной диагностике опухоли Вилмса двойная. Помимо определения гистологического варианта патоморфолог устанавливает точную стадию процесса, гистологически подтверждая поражение тех или иных органов и тканей, поскольку хирург в момент операции устанавливает стадию приблизительно, т.е. макроскопически.
Клиническая картина.
Больные, страдающие опухолью Вилмса, не имеют каких-то определенных клинических симптомов. Чаще всего обнаружение опухоли является случайной находкой, причем опухоль выявляется почти всегда родителями ребенка во время игры или купания.
Гематурия (как макро- так и микро-) - один из симптомов опухоли Вилмса, который встречается у одного из четырех пациентов.
В 25% случаев регистрируется повышение АД, однако маленькие дети редко жалуются на головную боль, а врач редко связывает этот симптом с опухолевым поражением почки.
Повышение температуры, боли в животе, желудочно-кишечные проблемы могут быть симптомами опухоли, однако они не являются обязательными и редко именно они заставляют заподозрить опухоль.
Первыми симптомами может быть и клиника острого живота в результате разрыва капсулы опухоли. Такие дети попадают на операционный стол, и обнаружение опухоли может быть неожиданной находкой. Опухоль очень нежная и должна пальпироваться настолько осторожно, насколько это возможно, чтобы избежать разрыва капсулы.
Диагностические исследования.
Анализ крови не выявляет каких-то изменений, специфичных для опухоли Вилмса. Чаще всего можно отметить гипохромную анемию, незначительный лейкоцитоз и ускорение СОЭ, однако эти изменения не являются постоянными. Специфических изменений в биохимических исследованиях также не отмечено.
В анализе мочи может быть белок, лейкоцитурия, гематурия, однако и эти изменения выявляются не всегда. Исследование мочи на наличие катехоламинов является необходимым в плане дифференциальной диагностики с нейробластомой.
Внутривенная урография и ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства являются самыми необходимыми для диагностики этого вида опухоли. Используя эти два метода, опухоль Вилмса может быть диагностирована в 95% случаев до оперативного вмешательства.
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства является необходимым и первым исследованием, которое должно выполняться во всех случаях обнаружения опухоли в животе у детей. Это исследование является простым, быстрым и неинвазивным. Оно полезно также в дифференциальной диагностике между кистой и опухолью, очень помогает в обнаружении небольшой опухоли во второй почке, выявляет метастатическое поражение печени, поражение забрюшинных лимфоузлов. УЗИ используется и для оценки эффекта проводимого лечения. Этот метод является основным в период наблюдения за пациентом после завершения программы лечения.
Внутривенная урография - очень информативный диагностический метод. На урограмме можно определить размеры и локализацию опухоли, изменения со стороны чашечно-лоханочного аппарата, который чаще всего деформирован, сдавлен. Особое внимание должно быть обращено на функционирование второй почки, что прекрасно оценивается по урограммам.
В последние годы в диагностике опухоли Вилмса широко используется КТ брюшной полости. Она может заменить УЗИ и внутривенную урографию. Этот метод весьма полезен в сомнительных случаях. Минимальное поражение второй почки, метастатическое поражение печени, поражение парааортальных лимфоузлов, распространение процесса по нижней полой вене могут быть выявлены только на КТ. В связи с этим исследования последних лет рекомендуют КТ как обязательный диагностический метод. В последние годы ядерный магнитный резонанс наряду с КТ занимает одно из ведущих мест (Рис. 11-1).
Рисунок 11-1. КТ. Опухоль Вилмса слева.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, производимое в двух проекциях, является рутинным и обязательным методом. Оно производится с целью выявления метастатического поражения легких. В настоящее время предпочтительнее при первичном обследовании производить КТ органов грудной клетки, так как это исследование позволяет выявить микрометастазы, которые не диагностируются при рутинном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.
Почечная артериография не является рутинным методом в детской онкологии и должна выполняться только в отдельных случаях, а именно при опухолях подковообразной почки, в случаях двухстороннего поражения.
Другие диагностические методики рекомендуются только в отдельных случаях, когда выявлются какие-либо определенные симптомы или при определенном гистологическом варианте опухоли.
Биопсия.
Как было отмечено выше, диагноз опухоли Вилмса может быть поставлен, используя УЗИ и внутривенную урографию, в 95% случаев. Для детального гистологического ответа необходимо достаточно большое количество материала. Необходимое количество материала не может быть получено посредством чрезкожной аспирационной биопсии. С другой стороны, чрезкожная аспирационная биопсия может быть причиной разрыва капсулы опухоли. По этим причинам в настоящее время проведение аспирационной биопсии не рекомендуется, она может быть полезна только в сомнительных случаях.
Дифференциальный диагноз
В первую очередь следует исключить нейробластому забрюшинной локализации. В этом случае на УЗИ и внутривенной урографии почка чаще всего не изменена, чашечно-лоханочный аппарат не деформирован, однако изменено местоположение почки. При нейробластоме надпочечника почка смещена книзу, при поражение симпатических ганглиев - почка заметно смещена латерально от позвоночника. В дифференциальном диагнозе также помогает исследование мочи на катехоламины.
Если опухоль почки выявляется в возрасте до 6 месяцев, то это чаще всего мезобластная нефрома. Светлоклеточная саркома нечастая опухоль почки, однако в случае поражения костей всегда следует думать в первую очередь об этом виде опухоли. Гистологический диагноз в первом и втором случае будет иметь решающее значение.
Если опухоль почки диагностируется после 12 лет, то надо подумать о карциноме почки.
Доброкачественные кистозные поражения почечной ткани нередко симулируют клиническую картину опухоли Вилмса, однако УЗИ и внутривенная урография рассеивают эти сомнения.
Стадирование
В настоящее время двумя ведущими школами детских онкологов (SIOP - NWTS - национальная программа по опухоли Вилмса в США) предложена единая стадийная классификация для пациентов с опухолью Вилмса. Она включает 5 стадий опухолевого распространения и проводится по результатам операции.
Стадия I - опухоль ограничена почкой и полностью удалима.
Стадия II - опухоль выходит за пределы почки, но полностью удалима, гистологически подтверждена:
-инвазия за капсулу почки (околопочечная и околоворотная клетчатка);
-инвазия лимфоузлов ворот почки, и парааортальных лимфоузлов (при отсутствии поражения лимфоузлов регистрируется II(N-) стадия, при их вовлечении - II(N+) стадия);
-инвазия экстраренальных сосудов;
-инвазия мочеточника;
Стадия III - опухоль выходит за пределы капсулы почки, неполное удаление или:
-дооперационная биопсия;
-разрыв капсулы почки до или во время операции;
-метастазы по брюшине;
-поражение абдоминальных лимфоузлов;
-опухоль за пределами хирургического разреза.
Стадия IV - отдаленные метастазы (в легкие, печень, кости, головной мозг и др. органы).
Стадия V - двухсторонняя нефробластома.
Прогностические факторы.
Четко установлено, что пациенты с благоприятным и стандартным гистологическим вариантами опухоли имеют лучший прогноз, чем с неблагоприятным гистологическим вариантом опухолевого поражения.
Вторым важным прогностическим фактором является степень распространения опухолевого процесса. Коэффициент выживаемости уменьшается от I стадии к IV-ой. Исход у больных с IIN+ стадией может быть сравним с III стадией заболевания. Исход заболевания у больных с билатеральной опухолью зависит от степени поражения обеих почек и чувствительности опухоли к лечению. На современном этапе отмечается высокое прогностическое значение выявление хромосомных поломок.
Лечение
В последние годы достигнуты большие успехи в лечении опухоли Вилмса. Более чем 80% пациентов могут быть полностью излечены, а при метастатическом поражении легких выживаемость приблизилась к 60%. Больные с билатеральным поражением также имеют высокий шанс на успех.
В настоящее время в лечении опухоли Вилмса используется сочетание трех методов: оперативного, лучевого и химиотерапевтического. В связи с блестящими результатами лечения этого вида опухолевого поражения в последние годы были изменены некоторые подходы к лечению, позволившие уменьшить риск возможных осложнений без ухудшения отдаленных результатов.. Так, из большинства протоколов был исключен ЦФ, так как он увеличивал риск стерилизации детей с опухолью Вилмса, которые высоко курабельны. Также были сужены показания к лучевому лечению, без ухудшения выживаемости.
Хирургическое лечение
Тотальное удаление опухоли является ключевым моментом в лечении. В первую очередь следует определить время операции во взаимосвязи с терапевтическими методами лечения.
Детские онкологи из США предпочитают начинать лечение с операции, позволяющей произвести точное хирургическое и патоморфологическое стадирование опухолевого процесса и получить четкий гистологический диагноз. Эти два фактора имеют решающее значение в выборе последующей терапии. Однако при распространенном опухолевом поражении или при тромбозе нижней полой вены, а также в ряде других случаев оперативное лечение не может быть первичным, в этих случаях лечение начинается с химиотерапии. Европейская школа детских онкологов считает, что хирургическое лечение не должно быть первичным.
На основании значительного опыта и полученных результатов Международное общество детских онкологов (SIOP) рекомендует начинать лечение с предоперационного курса химиотерапии, который позволяет уменьшить размеры первичной опухоли, что в свою очередь уменьшает частоту разрыва капсулы опухоли и делает хирургическое вмешательство более радикальным. Очень важны технические моменты операции, которые хорошо определены в SIOP-протоколе. Опухоль должна удаляться через большой абдоминальный разрез (не забрюшинный).
При перевязке сосудов хирург должен стараться в первую очередь перевязать почечную вену, затем почечную артерию. Почечная вена должна быть тщательно исследована на предмет ее инвазии опухолью, или тромбоза (опухолевая эмболия). Любые тромбы должны быть удалены и исследованы гистологом. Нижняя полая вена может быть также инфильтрирована или тромбирована опухолью.
Почка с опухолью должна быть иссечена очень широко вместе с прилежащими лимфоузлами и перитонеальными тканями. Если опухоль прорастает в диафрагму или m.psoas, брюшину, полезнее увеличить разрез, чем рисковать разрывом капсулы опухоли во время ее удаления. Надпочечник может быть сохранен, если он не вовлечен в опухолевый процесс, за исключением случаев поражения верхнего полюса почки.
Мочеточник должен быть перевязан и резецирован так низко, как это возможно, предпочтительнее на уровне мочевого пузыря. Подозрительные или пораженные лимфоузлы должны быть удалены, удаление парааортальных лимфоузлов не является необходимым, если они не поражены, однако один парааортальный лимфоузел должен быть взят на исследование. Брюшная полость должна быть осмотрена полностью и все подозрительные на поражение ткани должны быть удалены, при невозможности удаления биопсированы.
Противоположная почка и печень должны быть осмотрены. Ложе опухоли может быть отмечено рентгеноконтрастными скрепками, (металлические скрепки не желательны из-за последующих КТ и ЯМР исследований, так как будут создаваться артефакты). Очень важно, чтобы хирург послал весь удаленный операционный материал и четко описал распространение опухолевого процесса. Необходима тесная связь между патологоанатомом и хирургом для того, чтобы правильно было произведено послеоперационное стадирование.
Без сомнения, самым важным является выполнение операции в самый оптимальный период, то есть опухоль должна быть уменьшена химиотерапией максимально, что делает операцию более легкой, безопасной и уменьшает риск разрыва капсулы. За исключением острых показаний к оперативному вмешательству (разрыв капсулы и клиника острого живота, некупируемая макрогематурия) нет необходимости в срочном оперативном вмешательстве.
Лучевая терапия.
Долгое время оперативный подход был единственным методом лечения. После того, как лучевая терапия была добавлена к оперативному методу, эффективность лечения значительно увеличилась. Однако длительный опыт применения лучевого метода лечения выявил ряд тяжелых побочных эффектов, таких как влияние на рост костей и мягких тканей. В последние годы достигнуты успехи в лечении опухоли Вилмса химиотерапией, что позволило уменьшить показания к лучевому лечению без потери эффективности лечения. Сейчас ясно, что пациенты с I и II(N-) стадией заболевания не нуждаются в применении лучевой терапии. Постоперационная лучевая терапия нужна в группах с плохим прогнозом, то есть у больных со II(N+) стадией при поражении лимфоузлов, у больных с III стадией заболевания, а также при неблагоприятном гистологическом варианте опухоли, за исключением I стадии заболевания. Доза лучевой терапии определяется степенью опухолевого распространения. Поле лучевой терапии определяется операционными находками и объемом опухолевого поражения. Обьем облучения может колебаться от ложа удаленной почки до облучения всей брюшной полости (например, при разрыве капсулы почки). В случае метастатического поражения легких возможно применение лучевой терапии в дозе 15 Гр. При метастатическом поражении печени также возможно облучение в дозе 20 Гр.
Химиотерапия.
В настоящее время современные методы ХТ позволили значительно улучшить общую и безрецидивную выживаемость пациентов с опухолью Вилмса. Большая роль отводится дооперационной ХТ, которая способна уменьшить размеры опухоли, предотвратить разрыв капсулы опухоли во время операции, сделать оперативное вмешательство менее травматичным.
Самыми эффективными химиопрепаратами являются винкристин, адрибластин, ифосфамид, актиномицин "Д", карбоплатин. В настоящее время с целью уменьшения кардиотоксичности используется эпирубицин. В большинстве протоколов циклофосфан исключается, так как увеличивает риск стерилизации у детей с опухолью Вилмса, которые могут быть высоко курабельны.
Среди пациентов с опухолью Вилмса следует выделить несколько особых групп.
1.Больные в возрасте до 6 месяцев представляют особую группу по ряду причин. Эти пациенты чаще всего имеют мезобластный вариант опухоли и I стадию заболевания. Опухоль обычно хорошо удалима и не требует предоперационного курса химиотерапии. Лечение нередко заканчивается только оперативным вмешательством. Однако, если после операции диагностируется II или III стадии заболевания, то в этом случае пациенты лечатся согласно протоколу для установленной стадии болезни. Если эти больные первично имеют опухоль очень больших размеров, то может быть показан предоперационный курс химиотерапии винкристином.
2.Больные с билатеральным поражением. До недавнего времени эти больные имели чрезвычайно плохой прогноз, однако в сейчас эти пациенты не считаются безнадежными, однако они требуют индивидуального подхода. Ключевым моментом в определении тактики лечения является точность определения степени поражения обеих почек. В этих случаях бывает полезна двусторонняя артериография. Предоперационный курс ХТ следует продолжать до тех пор, пока имеет место уменьшение опухоли. Затем следует оперативное вмешательство, одно или двухстороннее, чаще всего резекция почки с опухолью. Во время операции следует стремиться к сохранению максимального количества нормальной почечной ткани.
Постоперационная ЛТ может быть использована, если она необходима, но надо максимально избегать лучевого повреждения оставшейся почечной ткани. Доза лучевого лечения может быть 12 Гр. Постоперационная ХТ проводится согласно стадии заболевания и гистологической картине опухоли.
Рецидивы
Около 90% рецидивов возникают в течение первых 24 месяцев от начала терапии. Рецидив может быть или в виде местного возобновления роста опухоли или метастатического поражения. Локальные рецидивы могут быть внутрибрюшинные, тазовые или забрюшинные и имеют серьезный прогноз. Чаще всего рецидивы возникают у больных с поражением верхнего полюса почки, с опухолями больших размеров, и при разрыве капсулы опухоли. Лечение рецидивов требует также индивидуального подхода. Желательно использование более эффективных химиотерапевтических препаратов: карбоплатина, вепезида, ифосфамида.
Остеогенная саркома- наиболее частая первичная опухоль костей у детей, занимает 6-е место по частоте среди всех злокачественных опухолей детского возраста. Опухоль происходит из примитивной кость-формирующей мезенхимы, характеризуется продукцией остеоида при злокачественной пролиферации веретеноклеточной стромы. Пик заболеваемости приходится на 2 декаду жизни. У мальчиков частота заболевания выше, тогда как в более раннем возрасте преимущественно болеют девочки (у которых в этот период костный возраст больше, нежели у мальчиков).
Этиология
Развитие опухоли имеет некоторую связь с быстрым ростом кости. Дети, страдающие остеосаркомой, как правило, выше ростом, по сравнению с возрастной нормой, и болезнь поражает наиболее быстро растущие части скелета.
Развитие костных опухолей часто ассоциируется с травмой, но, скорее травма привлекает внимание врача и заставляет провести рентгенологическое исследование
Единственный агент внешней среды, известный как стимулятор костных сарком - ионизирующее излучение. Причем интервал между воздействием этого фактора и возникновением остеосаркомы может быть от 4 до 40 лет (в среднем 12 - 16 лет).
Среди страдающих болезнью Педжета 2% заболевают остеосаркомой, часто с множественным поражением костей.
Наличие доброкачественных опухолей костей (остеохондромы, энхондромы и т.д.) увеличивает риск заболевания остеосаркомой.
Среди пациентов, излеченных от ретинобластомы, 50% вторичных опухолей приходится на остеосаркому (ретинобластома- опухоль, часто имеющая наследственный характер), и при обоих заболеваниях встречаются одинаковые изменения в 13 паре хромосом.
Важную роль в патогенезе остеогенной саркомы играет мутация опухоль-супрессирующего гена Р-53. В некоторых случаях на развитие опухоли оказывает влияние также и инактивация других опухоль-супрессирующих генов -RBL (ретинобластома- супрессирующий ген- что подтверждает определенную связь этих заболеваний), DCC ген, выделенный из клеток колоно-карциномы (предполагают, что этот ген локализован в длинном плече 18 хромосомы, которое часто отсутствует в клетках человеческой остеосаркомы).
В настоящее время внимание исследователей привлекает изучение активности MDR гена, определяющего резистентность к лекарственной терапии, которая связана с Р-гликопротеинами, выделяемыми клетками остеосаркомы. Эти протеины обеспечивают защиту опухолевой клетки, снижая аккумуляцию ею химиопрепаратов.
Диагноз.
Диагноз остеогенной саркомы основывается на гистопатологических критериях в совокупности с рентгенологическими данными. Стандартные гистологические варианты остеосаркомы - остеобластическая (50%), хондробластическая (25%) и фибробластическая- менее 20%
Редкие варианты остеосаркомы.
Телеангиэктатическая - рентгенологически напоминает аневризмальную костную кисту и гигантоклеточную опухоль, проявляется наличием литических очагов со слабо выраженным склерозом (Рис.12-1). Течение заболевания и ответ на химиотерапию практически не отличается от стандартных вариантов остеосаркомы.
Юкстакортикальная (параоссальная) - исходит из коркового слоя кости, опухолевая ткань может со всех сторон окружать кость, но как правило, не проникает в костномозговой канал. Мягкотканный компонент отсутствует, поэтому рентгенологически опухоль трудно отличить от остеоида. Как правило, эта опухоль низкой степени злокачественности, течет медленно, почти не дает метастазов. Тем не менее, параоссальная остеосаркома требует адекватного хирургического лечения, практически такого же, как стандартные варианты опухоли. В противном случае эта опухоль рецидивирует и при этом опухолевый компонент меняет степень злокачественности на более высокую, что и определяет прогноз заболевания.
Периоссальная - также, как и параоссальная, располагается по поверхности кости и имеет сходное течение. Опухоль имеет мягкотканный компонент, но не проникает в костномозговой канал.
Интраоссальные опухоли с низкой степенью злокачественности, хорошо дифференцированы, с минимальной клеточной атипией, могут быть расценены как доброкачественная опухоль. Но они также имеют тенденцию к местному рецидивированию с изменением опухолевого компонента на более злокачественный вариант.
Мультифокальная - проявляется в виде множественных очагов в костях, похожих друг на друга. Не ясно до конца, появляются ли они сразу, или происходит быстрое метастазирование из одного очага. Прогноз заболевания фатальный.
Экстраскелетная остеосаркома - редкая злокачественная опухоль, характеризующаяся продукцией остеоида или костной ткани, иногда вместе с хрящевой тканью - в мягких тканях, чаще всего, нижних конечностей. Но встречаются и поражения других областей, таких как гортань, почки, пищевод, кишечник, печень, сердце, мочевой пузырь и др. Прогноз заболевания остается плохим, чувствительность к химиотерапии очень низкая. Диагноз экстраскелетной остеосаркомы может быть установлен только после исключения наличия костных очагов опухоли.
Мелкоклеточная остеосаркома - высокозлокачественная опухоль, по своему морфологическому строению отличается от других вариантов, что определяет и ее название. Наиболее часто эта опухоль локализуется в бедренной кости. Мелкоклеточная остеосаркома (дифференциальный диагноз с другими мелкоклеточными опухолями) обязательно продуцирует остеоид.
Остеосаркома таза - несмотря на улучшение общей выживаемости при остеосаркоме, имеет очень плохой прогноз. Опухоль характеризуется быстрым и широким распространением в ткани и вдоль них, так как, в силу анатомического строения таза, не встречает на своем пути значительных фасциальных и анатомических барьеров.
Стадирование (Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA, 1980, США)
Стадия IA - Высокодифференцированная опухоль. Очаг ограничен естественным барьером, препятствующим распространению опухоли. Отсутствие метастазов
Стадия IB - Высокодифференцированная опухоль. Очаг распространяется за пределы естественного барьера. Отсутствие метастазов
Стадия IIA - Низкодифференцированная опухоль. Очаг ограничен естественным барьером. Отсутствие метастазов.
Стадия IIB - Низкодифференцированная опухоль. Очаг распространяется за пределы естественного барьера. Отсутствие метастазов.
Стадия III - Наличие регионарных и отдаленных метастазов, вне зависимости от степени дифференцировки опухоли
Клиника
Главным клиническим признаком остеосаркомы является боль над пораженной областью. Боль тупая, постоянная с постепенным нарастанием интенсивности. Характерным симптомом являются ночные боли. У 3/4 больных может присутствовать мягкотканный компонент. Конечность увеличена в объеме, часто выглядит отечной. Боль и увеличение объема приводят к нарушению функции. Длительность анамнеза составляет в среднем 3 месяца.
Характерно поражение метафизов длинных трубчатых костей. Наиболее частая локализация (примерно 50% случаев) - область коленного сустава- дистальная часть бедра и проксимальная часть большеберцовой кости. Часто также поражается проксимальная часть плечевой кости и бедренной кости, и средняя треть бедренной кости. Поражение плоских костей, особенно таза в детском возрасте встречается менее чем в 10% случаев (Рис.12-2).
Остеосаркома обладает огромной тенденцией к развитию гематогенных метастазов. К моменту установления диагноза 10%-20% пациентов уже имеют макрометастазы в легких, выявляемые рентгенологически. Но уже около 80% пациентов к моменту установления диагноза имеют микрометастазы в легких, не выявляемые рентгенологически, но видимые при компьютерной томографии. Поскольку кости не имеют развитой лимфатической системы, раннее распространение остеосаркомы в регионарные лимфоузлы встречается редко, но, если это имеет место, то является плохим прогностическим признаком. Другие зоны метастазирования- кости, плевра, перикард, почки, ЦНС.
Остеосаркома обладает и локальным агрессивным ростом, может распространяться на эпифиз и близлежащий сустав (чаще всего поражаются коленный и плечевой суставы), распространяясь вдоль внутрисуставных структур, через суставной хрящ, через перикапсулярное пространство, или, прямым путем, вследствие патологического перелома, и образовывать не прилежащие к ней очаги- сателлиты - "skip"-метастазы.
Диагностика
1. Полное рентгенологическое исследование.
Это исследование позволяет заподозрить наличие остеосаркомы у пациента, а также выявляет наличие мягкотканного компонента, патологического перелома, определяет размеры опухоли, и оптимальный уровень проведения биопсии.
Рентгенологические признаки остеосаркомы (Рис.12-3):
-метафизарная локализация в длинных трубчатых костях;
-наличие склеротических и литических очагов в кости, наличие васкуляризации;
-очаги патологического остеобразования в мягких тканях;
-нарушение целостности надкостницы с образованием "козырька" или "треугольника Кодмена";
-игольчатый периостит -" спикулы" (разрастание периоста в виде иголочек, расположенных перпендикулярно поверхности кости);
-рентгенография легких позволяет выявить макрометастазы (Рис.12-4).
Но множество рентгенологических находок могут вводить в заблуждение:
-высокодифференцированная опухоль;
-литические очаги или очаги с минимальным склерозом;
-ограничение очага костномозговым каналом;
-нетипичная периостальная реакция;
-редкая интраоссальная локализация;
-редкая скелетная локализация (мягкие ткани, череп, ребро и т.д.).
2. Морфологическое исследование опухоли.
Одной из частых причин невозможности проведения органосохраняющей операции является неудачно проведенная биопсия с местным обсеменением опухолевыми клетками, развитием патологического перелома. Поэтому биопсия должна проводиться хирургом и предпочтительнее проводить трепанобиопсию, нежели ножевую биопсия (для максимальной защиты прилежащих к опухоли тканей от контакта с биоптатом).
3. Остеосцинтиграфия (ОСГ) с Te-99- позволяет выявить другие очаги в костях, хотя повышение накопления изотопа не является специфическим. При проведении ОСГ в динамике по изменению процента накопления изотопа в очаге до- и после химиотерапии, можно достаточно точно судить об эффективности химиотерапии. Значительное снижение процента накопления изотопа в очаге достаточно точно коррелирует с хорошим гистологическим ответом опухоли на химиотерапию.
4. Компьютерная томография (КТ) очага- позволяет выявить точную локализацию опухоли, ее размеры, отношение опухоли к окружающим тканям, распространение ее на сустав. КТ легких позволяет выявить микрометастазы, не выявляемые рентгенологически.
5. Магнито-резонансная томография (МРТ).
Наиболее точный метод контрастирования опухоли, выявляющий ее отношение к окружающим тканям, сосудисто-нервному пучку, а также позволяющий определить динамику процесса при проведении химиотерапии, ее эффективность и, соответственно, планировать объем операции. В настоящее время МРТ проводится с контрастом, содержащим гадолиниум, который накапливается по периферии опухоли, четко отграничивая ее (Рис. 12-5).
В крупнейших онкологических клиниках мира используется усовершенствованный метод - DEMRI - динамический захват контрастного вещества, определяемый при МРТ. С помощью компьютера производится количественное определение (в%) опухолевых клеток, накапливающих контраст до- и после химиотерапии, тем самым определяя гистологический ответ опухоли на лечение еще в предоперационный период.
6.Ангиография - проводится перед операцией. Этим методом выявляют свободны или нет сосуды от опухоли, что определяет объем операции. При наличии в сосудах опухолевых эмболов, проведение органосохраняющей операции невозможно.
Факторы прогноза (по данным исследований COSS-77 -91)
1. Определение объема опухолевой массы.
Производится до начала лечения.
Для опухолей эллипсоидной формы: длина х ширина х толщина х 0,52
Для опухолей дискретного типа: длина х ширина х толщина х 0,785
Пациенты распределяются по группам, в зависимости от объема опухолевой массы:
1 группа - 70 мл и менее - благоприятная.
2 группа - 71 - 150 мл - промежуточная.
3 группа - более 150 мл - высокого риска.
При объеме опухоли более 200 мл у половины больных развиваются вторичные метастазы.
2. Гистологический ответ опухоли на химиотерапию.
Этот показатель выражается в процентном содержании живых опухолевых клеток во всей опухолевой ткани, которая удаляется во время операции после проведенной предоперационной химиотерапии (ХТ). Гистологический ответ опухоли на ХТ определяет прогноз заболевания и тактику дальнейшего лечения. В зависимости от количества живых опухолевых клеток определяются 6 степеней гистологического ответа (Grad.n.Salzer- Kuntschik, Wien):
I - полное отсутствие жизнеспособных опухолевых клеток;
II - единичные живые опухолевые клетки или участок с живыми опухолевыми клетками < 0,5 см;
III- <10% живых опухолевых клеток;
IV - 10% - 50% живых опухолевых клеток;
V - >50% живых опухолевых клеток;
VI - нет ответа на химиотерапию.
Вспомогательные прогностические факторы:
-уровень щелочной фосфатазы (высокий уровень ухудшает прогноз заболевания)
-локализация опухоли (центральная локализация и проксимальная часть бедра - наиболее неблагоприятные локализации).
Распределение больных по группам риска (в зависимости от них определяется степень интенсивности лечения) - (COSS-96).
Группа низкого риска - пациенты с объемом опухоли 70 мл и менее, независимо от степени гистологического ответа опухоли на ХТ (выживаемость в этой группе при адекватном лечении составляет 97%).
Группа высокого риска - с объемом опухоли более 150 мл при 5 и 6 степени гистологического ответа (выживаемость при стандартном лечении составляет 17%).
Стандартный риск - все остальные (выживаемость - 67%)
Каждая группа риска требует определенной терапии- более длительной и интенсивной при высоком риске, и менее интенсивной - в группе низкого риска.
Лечение
До недавнего времени лечение остеосаркомы ограничивалось операцией (в частности, ампутацией конечности). Но, несмотря на это, выживаемость была крайне низкой - 15%-20%. Значительный прогресс в лечении достигнут в последние два десятилетия в результате развития адъювантной химиотерапии, а также технических средств диагностики.
Важнейшие компоненты лечения остеосаркомы.
1. Предоперационная химиотерапия всегда является первым этапом лечения и дает определенные преимущества:
-улучшение системного тумор-контроля - подавление микрометастазов в легких;
-улучшение контроля первичного очага, что расширяет возможности реконструктивных операций на конечностях;
-возможность объективно оценить гистологический ответ опухоли на химиотерапию, что часто определяет прогноз заболевания и тактику дальнейшего лечения.
В современных программах лечения остеосаркомы используются препараты: высокодозный метотрексат (8-12 г/м2), адрибластин, ифосфамид, препараты платины, (карбоплатин, цисплатин), этопозид.
2. Операция - второй обязательный этап лечения.
Развитие возможностей современной хирургии, а также средств контроля первичного опухолевого очага, позволяют улучшить качество жизни пациентов, применяя органосохраняющие операции. Большое распространение в мире получила имплантация эндопротеза суставов, а также замена резецированного участка кости ауто- и аллотрансплантатом. Однако, проведение органосохраняющих операций не всегда возможно по определенным причинам:
-поражение опухолью сосудисто-нервного пучка;
-патологический перелом (в настоящее время не является абсолютным противопоказанием к сохранению конечности);
-неправильно выбранное место проведения биопсии;
-инфицирование места биопсии;
-слишком молодой возраст больного (так как существует большой резерв роста конечностей); но для верхних конечностей это не имеет значения;
-предшествующие операции с обсеменением мягких тканей;
-большие размеры опухоли со значительным вовлечением в процесс мягких тканей.
Наличие метастазов при современном лечении не является противопоказанием к органосохраняющей операции.
При невозможности органосохраняющей операции производится ампутация с последующим протезированием конечности. Ампутация при современном протезировании оставляет большие возможности для ведения активного образа жизни и даже занятий спортом.
3.Послеоперационная химиотерапия - проводится с учетом гистологического ответа опухоли на химиотерапию (продолжение лечения, либо смена схемы терапии, либо прекращение терапии).
Вопрос проведения лучевой терапии дискутируется в отечественной литературе. Однако в большинстве крупнейших зарубежных клиник этот вопрос решен не в пользу данного метода лечения. В качестве примера приведем 20-летний опыт проведения предоперационной лучевой терапии с последующей операцией в детской клинике St. Jude (Мемфис, США): 84 пациента получали предоперационную ЛТ, 61 - не получали ЛТ. 5-летняя выживаемость (без ХТ) составила менее 20% в обеих группах больных.
В настоящее время развитие метастазов не предопределяет фатальный исход заболевания. Уровень современной торакальной хирургии позволяет удалить большое количество метастазов, проводя субсегментарную резекцию. При этом также используется предоперационная ХТ с определением гистологического ответа опухоли на лечение. В качестве химиопрепаратов 2-й линии используется карбоплатин и этопозид. Применение этих препаратов и радикальное удаление метастазов позволяют добиться 5-летней выживаемости у 55% больных со вторичными легочными метастазами (COSS-96).
При неэффективности стандартной ХТ используется высокодозная ХТ с применением колониестимулирующего фактора и пересадкой периферических стволовых клеток
В настоящее время производятся попытки применения других препаратов, помимо ХТ:
Липосомальный мурамил-трипептид - синтезированный липофильный аналог мурамил-дипептида. Он инкапсулирован на липосомах и имеет избирательную тропность к легочным макрофагам и циркулирующим моноцитам, активируя их и придавая им тумороцидные свойства
Верапамил и циклоспорин А - по данным ряда исследователей, снижают экспрессию Р-гликопротеина в опухоли, тем самым улучшая усваиваемость опухолевыми клетками химиопрепаратов. Отмечен хороший эффект применения этих препаратов вместе с ифосфамидом и этопозидом при распространенных формах остеогенной саркомы.
Саркома Юинга является второй по частоте среди злокачественных опухолей костей у детей - составляет 10-15%. Эта опухоль редко встречается у детей моложе 5 лет и у взрослых старше 30 лет. Пик заболеваемости приходится на 10 -15 лет.
Саркома Юинга состоит из мелких круглых клеток со скудной цитоплазмой, круглым ядром, содержащим нежный хроматин и слабо просматривающиеся базофильные нуклеолы. В отличие от остеосаркомы она не продуцирует остеоид.
Существует некоторая связь между возникновением саркомы Юинга и наличием скелетных аномалий (энхондрома, аневризмальная костная киста и т.д.) и аномалиями мочеполовой системы (гипоспадии, редупликация почечной системы). В отличие от остеосаркомы, ионизирующая иррадиация не ассоциируется с возникновением саркомы Юинга.
Цитогенетический анализ показывает в 85% случаев хромосомную транслокацию t(11,22) (q24,q12) в большинстве клеток, выделенных из этой опухоли. Аналогичные изменения выявляются в другой мелкоклеточной опухоли- PNET (примитивной нейроэктодермальной опухоли). И хотя саркома Юинга не имеет анатомической связи со структурами ЦНС или автономной симпатической нервной системы, эти цитогенетические изменения доказывают нейроэктодермальную природу опухоли. Кроме того, в большинстве случаев в клетках опухоли выявляется экспрессия РАХ3 протеина, который в норме определяется в период эмбрионального развития нейроэктодермальной ткани. При саркоме Юинга часто можно определить и другой опухолевый маркер- NSE (сывороточная нейрон-специфичная энолаза).
Саркома Юинга является одной из самых агрессивных злокачественных опухолей. До применения системной терапии почти у 90% больных развивались метастазы. Наиболее частая локализация метастазов на момент первичной диагностики- легкие, кости, костный мозг. 14%- 50% пациентов к моменту установления диагноза уже имеют метастазы, выявляемые рутинными методами исследования, и гораздо больше больных имеют микрометастазы. Лимфогенное распространение метастазов встречается редко и всегда связано с плохим прогнозом. Редко также имеет место ретроперитонеальное и медиастинальное распространение метастазов. 2,2% пациентов имеют метастазы в ЦНС при первичной диагностике, и почти все - при генерализации процесса.
Клиника
Клиническими признаками саркомы Юинга являются усиливающиеся боли, отек над пораженной областью с нарушением функции конечности. Опухоль обычно болезненная при пальпации, быстро увеличивается в размерах. Поражение периферических нервов может вызвать появление неврологической симптоматики. Может возникать лихорадка различной степени. Мягкотканный компонент опухоли часто выражен значительнее, чем костный очаг.
В опухоли часто встречаются геморрагии и некрозы, что вызывает повышение местной температуры, эритему и иммитирует неспецифическое воспаление, что затрудняет диагностику. Такая симптоматика позволяет в первую очередь предположить наличие остеомиелита.
Наиболее частая локализация саркомы Юинга- кости таза, бедро, большеберцовая кость, малоберцовая кость, ребра, лопатка, позвонки, плечевая кость. В противоположность остеогенной саркоме, саркома Юинга чаще всего поражает плоские кости (Рис. 13-1). В трубчатых костях опухоль локализуется преимущественно в диафизе и имеет тенденцию к рапространению к эпифизам кости. В 91% случаев опухоль располагается интрамедуллярно, причем распространение по костномозговому каналу часто больше, чем по кости.
Рентгенологические признаки саркомы Юинга.
-Деструкция кости ("изъеденная молью") без четких границ с тенденцией к рапространению по костномозговому каналу (Рис.13-2).
-"Луковичный периостит" многослойный линейный периостит, который может сочетаться с игольчатым(Рис.13-3).
-В 5% случаев выявляется патологический перелом. При локализации опухоли в проксимальном участке бедренной кости патологический перелом возникает значительно чаще (более чем в 70% случаев).
-При рентгенографии мягких тканей выявляется отчетливый мягкотканный компонент однородной структуры.
-Поражение ребер часто сочетается с плевритом.
Но, тем не менее, рентгенологические признаки не являются абсолютно патогномоничными. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими патологическими процессами в костях- с остеомиелитом (в первую очередь), травмой, другими злокачественными опухолями костей (рабдомиосаркома, синовиальная саркома, лимфома, нейробластома).
Диагностика
Проведение всех диагностических процедур необходимо для верификации диагноза, определения степени распространения процесса и определения факторов риска, что, в свою очередь, определяет и тактику лечения пациента.
1. Биопсия опухоли. Проводится трепанобиопсия опухоли. Достаточное количество материала можно иногда получить из мягкотканного компонента. Если это невозможно, материал получают из участка кости, граничащего с костномозговым каналом. Биопсию лучше проводить по передней, задней или медиальной поверхности конечности, нежели по латеральной (т.к. увеличивается риск патологического перелома). Место биопсии, а также все места дренирования раны впоследствии должны быть включены в зону облучения.
2. Рентгенография очага.
3. Рентгенография и КТ легких
4. Аспирационная биопсия или трепанобиопсия костного мозга из нескольких мест (т.к. саркома Юинга имеет тенденцию к метастазированию в костный мозг)
5. Остеосцинтиграфия с Te99- позволяет выявить другие очаги в костях, так как могут быть множественные метастазы в кости.
6. Компьютерная томография и/или ЯМР-томография очага- наиболее точно определяет размеры опухоли, ее связь с окружающими тканями, сосудисто-нервным пучком, распространение опухоли по костномозговому каналу.
7. Ангиография
8. Ультразвуковое исследование
В современных лабораториях проводится цитогенетическое и молекулярно-биологическое исследование опухоли, причем для этого часто достаточно материала, полученного при аспирационной биопсии. Молекулярно-биологические исследования используются также для выявления "минимальной остаточной опухоли" (для этого достаточно наличия 1 опухолевой клетки на 100000 нормальных, тогда как микроскопически опухолевую инфильтрацию в костном мозге можно выявить только, при наличии 5%-10% опухолевых клеток).
Прогностически неблагоприятные факторы:
-метастазы в кости и костный мозг (выживаемость этой группы больных составляет менее 10%);
-высокий уровень ЛДГ;
-поражение костей таза (особенно с высоким уровнем ЛДГ);
-метастазы в лимфатические узлы;
-объем опухолевой массы (включая мягкотканный компонент) 100 мл и более. По данным исследования CESS-86 7-8 -летняя безрецидивная выживаемость у пациентов с объемом опухоли менее 100 мл составляла 63%, а при объеме 200 мл и более - лишь 34%.
В отличие от остеогенной саркомы, патологический перелом не оказывает влияния на прогноз заболевания.
Лечение
До эры эффективной системной терапии около 90% пациентов с первичной саркомой Юинга кости умирали в течение первых 2 - 5 лет заболевания от системных легочных, костномозговых и/или костных метастазов, несмотря на то, что уже было известно, что, в отличие от остеосаркомы, эта опухоль чувствительна к лучевой терапии. Впечатляющее улучшение выживаемости достигнуто с началом применения химиотерапии - более 50% (для саркомы Юинга показатели выживаемости определяются при сроках 7 -8 лет ремиссии).
Терапия саркомы Юинга включает в себя:
1. Многокомпонентную химиотерапию (используются препараты - винкристин, адриамицин, ифосфамид, циклофосфан, актиномицин, вепезид в комбинации). В современных программах лечения применяется предоперационная и послеоперационная полихимиотерапия, при этом учитывается также гистологический ответ опухоли на лечение. Хорошим ответом опухоли на химиотерапию считается наличие менее 5% живых опухолевых клеток (данные EICESS, EW-93).
2. Лучевую терапию на очаг в высоких дозах - 45-55 Гр (см. Главу Лучевая терапия). При развитии метастазов в легкие проводится лучевая терапия на легкие.
3. Если возможно, радикальное удаление опухоли (включая кость и мягкотканный компонент). Радикальная резекция возможна при очаге в малоберцовой кости, костях предплечья, ребрах, ключице, лопатке.
Операция улучшает локальный контроль опухоли. В сочетании с интенсивной химиотерапией и лучевой терапией полная резекция опухоли значительно снижает риск местного рецидива. Уменьшение частоты местного рецидива отмечается даже после нерадикальных операций. Современная хирургическая техника позволяет проводить органосохраняющие операции при поражении бедренной, плечевой костей, а также резекцию костей таза.
Пациентам с плохим прогнозом, в частности с метастазами в кости и костный мозг, имеющих выживаемость менее 10%, в последнее время применяется более интенсивное лечение - химиотерапия мегадозами препаратов с тотальным облучением тела и трансплантацией аутологичного костного мозга или периферических стволовых клеток. Эта терапия позволяет излечить более 30% больных с распространенным процессом (при метастазах в кости и костный мозг). У больных с хорошей чувствительностью опухоли к ХТ удается достичь еще более высоких результатов лечения (7-летняя выживаемость составляет около 50%).
Герминогенные опухоли развиваются из популяции плюрипотентных зародышевых клеток. Первые зародышевые клетки могут быть обнаружены в энтодерме желточного мешка уже у 4-недельного эмбриона. В период развития эмбриона первоначальные зародышевые клетки мигрируют из энтодермы желточного мешка к генитальному гребню в ретроперитонеуме (Рис.14-1). Здесь из зародышевых клеток развиваются половые железы, которые затем спускаются в мошонку, формируя яички, или в малый таз, образуя яичники. Если в период этой миграции по каким-то неустановленным причинам происходит нарушение нормального процесса миграции, зародышевые клетки могут задерживаться в любом месте своего следования, где в последующем может сформироваться опухоль. Зародышевые клетки чаще всего могут быть обнаружены в таких областях, как забрюшинное пространство, средостение, пинеальная область (шишковидная железа) и крестцово-копчиковая область. Реже зародышевые клетки задерживаются в области влагалища, мочевого пузыря, печени, носоглотки.
Эпидемиология
Герминогенные опухоли - нечастый вид опухолевого поражения у детей. Они составляют 3-8% всех злокачественных опухолей детского и подросткового возраста. Так как эти опухоли могут быть и доброкачественными, частота их, возможно, значительно выше. Эти опухоли в два-три раза чаще встречаются среди девочек, чем у мальчиков. Смертность среди девочек в три раза выше, чем среди мальчиков. После 14 лет летальность среди лиц мужского пола становится выше, что обусловлено увеличением частоты опухолей яичка у мальчиков подросткового возраста.
Гистогенез
Злокачественные герминогенные опухоли очень часто связаны с различными генетическими аномалиями, такими, как атаксия-телеангиоэктазия, синдром Klinefelter и др. Эти опухоли часто сочетаются с другими злокачественными опухолями, такими как нейробластома и гемобластозы. Неопустившиеся яички представляют риск для развития опухолей яичка.
Пациенты с герминогенными опухолями чаще всего имеют нормальный кариотип, однако нередко выявляется поломка в I хромосоме. Геном короткого плеча первой хромосомы может удваиваться или теряться. Отмечены множественные примеры герминогенных опухолей у сиблингов, близнецов, матерей и дочерей.
Дифференцировка по эмбриональной линии дает развитие тератом различной степени зрелости. Злокачественная экстраэмбриональная дифференцировка приводит к развитию хориокарцином и опухолей желточного мешка.
Нередко герминогенные опухоли могут содержать клетки различных линий дифференцировки зародышевых клеток. Так, тератомы могут иметь популяцию клеток желточного мешка или трофобластов.
Частота каждого гистологического типа опухоли варьирует в зависимости от возраста. Доброкачественные или незрелые тератомы чаще встречаются при рождении, опухоли желточного мешка в возрасте от года до пяти лет, дизгерминомы и злокачественные тератомы наиболее часты в подростковом возрасте, семиномы встречаются чаще после 16 лет.
Факторы, вызывающие злокачественные изменения, неизвестны. Хронические болезни, длительное медикаментозное лечение во время беременности матери могут быть связаны с увеличением частоты герминогенных опухолей у детей.
Морфологическая картина герминогенных опухолей очень разнообразна. Герминомы состоят из групп больших однотипных неопластических клеток с вздутым ядром и светлой цитоплазмой. Опухоли желточного мешка имеют очень характерную картину: сетчатая строма, нередко ее называют кружевной, в которой располагаются розетки клеток, содержащих в цитоплазме a-фетопротеин. Трофобластические опухоли продуцируют хорионический гонадотропин. Доброкачественные высокодифференцированные тератомы часто имеют кистозное строение и содержат различные тканевые компоненты, такие как кость, хрящ, волосы, железистые структуры.
Патоморфологическое заключение для герминогенных опухолей должно включать:
-локализацию опухоли (органную принадлежность);
-гистологическую структуру;
-состояние капсулы опухоли (ее целостность);
-характеристики лимфатической и сосудистой инвазии;
-распространение опухоли на окружающие ткани;
-иммуногистохимическое исследование на AFP и HCG.
Существует корреляция между гистологическим строением и локализацией первичной опухоли: опухоли желточного мешка преимущественно поражают крестцово-копчиковую область и гонады, причем у детей до двух лет чаще регистрируются опухоли копчика и яичек, тогда как у старших (6-14 лет) чаще диагностируются опухоли яичников и пинеальной области.
Хориокарциномы - редкие, но чрезвычайно злокачественные опухоли, которые чаще всего возникают в средостении и гонадах. Они также могут быть врожденными.
Для дизгермином типичной локализацией является пинеальная область и яичники. Дизгерминомы составляют примерно 20% всех опухолей яичников у девочек и 60% всех интракраниальных герминогенных опухолей.
Эмбриональная карцинома в "чистом виде" редко встречается в детском возрасте, чаще всего регистрируется сочетание элементов эмбрионального рака с другими типами герминогенных опухолей, такими, как тератома и опухоль желточного мешка.
Клиническая картина
Клиническая картина герминогенных опухолей чрезвычайно многообразна и, в первую очередь, определяется локализацией поражения. Самыми частыми локализациями являются головной мозг (15%), яичники (26%), копчик (27%), яички (18%). Гораздо реже эти опухоли диагностируются в забрюшинном пространстве, средостении, во влагалище, мочевом пузыре, желудке, печени, на шее (в носоглотке) (Табл.14-1).
Яичко.
Первичные тестикулярные опухоли редки в детском возрасте. Чаще всего они встречаются в возрасте до двух лет и 25% их диагностируется уже при рождении. По гистологической структуре это чаще всего либо доброкачественные тератомы или опухоли желточного мешка. Второй пик диагностики опухолей яичка - пубертатный период, когда возрастает частота злокачественных тератом. Семиномы у детей крайне редки. Безболезненная, быстро увеличивающаяся припухлость яичка чаще всего замечается родителями ребенка. 10% тестикулярных опухолей сочетается с гидроцеле и другими врожденными аномалиями, особенно мочевого тракта. При осмотре обнаруживается плотная, бугристая опухоль, признаки воспаления отсутствуют. Повышение уровня альфа-фетопротеина до операции подтверждает диагноз опухоли, содержащей элементы желточного мешка. Боли в поясничной области могут являться симптомами метастатического поражения парааортальных лимфоузлов.
Яичники.
Овариальные опухоли чаще проявляются болями в животе. При осмотре можно обнаружить опухолевые массы, расположенные в малом тазу, а нередко и в брюшной полости, увеличение объема живота за счет асцита. У таких девочек нередко возникает лихорадка (Рис.14-3).
Дизгерминома - наиболее частая овариальная герминогенная опухоль, которая преимущественно диагностируется во второй декаде жизни, и редко - у маленьких девочек. Заболевание достаточно быстро распространяется на второй яичник и брюшину. Опухоли желточного мешка также встречаются чаще у девочек пубертатного периода. Опухоли обычно односторонние, больших размеров, поэтому, разрыв капсулы опухоли - частое явление. Клинические проявления злокачественных тератом (тератокарциномы, эмбриональные карциномы) обычно имеют неспецифическую картину с наличием опухолевых масс в малом тазу, может наблюдаться нарушение менструального цикла. У больных в препубертатном периоде может развиться состояние псевдопубертатности (раннего полового созревания). Доброкачественные тератомы - обычно кистозные, могут выявляться в любом возрасте, нередко дают клинику перекрута яичника с последующим разрывом кисты яичника и развитием диффузного гранулематозного перитонита.
Влагалище.
Это практически всегда опухоли желточного мешка, все описанные случаи имели место в возрасте до двух лет. Эти опухоли обычно проявляются вагинальными кровотечениями или кровянистыми выделениями. Опухоль исходит из латеральных или задней стенок влагалища и имеет вид полиповидных масс, нередко на ножке.
Крестцово-копчиковая область.
Это третья по частоте локализация герминогенных опухолей. Частота этих опухолей составляет 1:40000 новорожденных детей. В 75% случаев опухоль диагностируется до двух месяцев и почти всегда это зрелая доброкачественная тератома. Клинически у таких больных выявляются опухолевые образования в области промежности или ягодицы. Чаще всего это очень большие опухоли (Рис. 14-4). В некоторых случаях новообразования имеют внутрибрюшное распространение и диагностируются в более старшем возрасте. В этих случаях гистологическая картина чаще всего имеет более злокачественный характер, нередко с элементами опухоли желточного мешка. Прогрессирующие злокачественные опухоли крестцово-копчиковой области нередко приводят к дизурическим явлениям, появляются проблемы с актом дефекации и мочеиспускания, неврологические симптомы.
Средостение.
Герминогенные опухоли средостения в большинстве случаев представляют опухоль крупных размеров, однако синдром сдавления верхней полой вены возникает редко. Гистологическая картина опухоли преимущественно смешанного генеза и имеет тератоидный компонент и опухолевые клетки, характерные для опухоли желточного мешка. Головной мозг.
Герминогенные опухоли головного мозга составляют приблизительно 2-4% интракраниальных новообразований. В 75% случаев наблюдаются у мальчиков, за исключением области турецкого седла, где опухоли излюбленно локализуются у девочек. Герминомы образуют большие инфильтрирующие опухоли, которые нередко являются источником вентрикулярных и субарахноидальных цереброспинальных метастазов.(см. главу "Опухоли ЦНС"). Несахарный диабет может опережать другие симптомы опухоли.
Диагностика
Начальное обследование выявляет локализацию первичной опухоли, степень распространения опухолевого процесса и наличие отдаленных метастазов.
Рентгенография органов грудной клетки является обязательным методом исследования, позволяющим установить диагноз в случае первичного поражения средостения, а также показана для выявления метастатического поражения легких, что является весьма нередким.
В настоящее время КТ практически стала ведущим диагностическим методом при любой локализации опухоли. Герминогенные опухоли - не исключение. КТ чрезвычайно полезна в плане дифференциального диагноза с лимфомами средостения. Это наиболее чувствительный метод для определения метастатического поражения легочной ткани, особенно микрометастазов. КТ показана при выявлении поражения яичников. При вовлечении яичников КТ отчетливо демонстрирует поражение самого яичника, а также выявляет распространение процесса на окружающие ткани. Для крестцово-копчиковых опухолей КТ помогает определить распространение процесса на мягкие ткани малого таза, выявляет поражение костных структур, хотя и традиционное рентгенологическое исследование крестца и копчика также очень полезно и более удобно для мониторингового наблюдения. Рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества очень часто является необходимым для определения положения мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки по отношению к опухоли.
КТ и ЯМР головного мозга необходимы для выявления герминогенной опухоли шишковидной железы.
УЗИ - очень полезный метод исследования для быстрой и легкой диагностики первичного поражения и для контроля за эффектом лечения. УЗИ более удобный метод, так как КТ нередко требует наркоза для проведения исследования.
Опухолевые маркеры.
Герминогенные опухоли, особенно экстраэмбрионального происхождения, продуцируют маркеры, которые могут быть определены радиоиммунным методом и обычно используются при мониторинге для суждения об ответе на лечение.
Опухоли с трофобластическим компонентом могут продуцировать HCG, новообразования с элементами желточного мешка - дериваты AFP. Самое большое количество AFP синтезируется в раннем фетальном периоде жизни и самый высокий уровень AFP определяется в 12-14 недель фетального периода. Содержание AFP падает к рождению, но его синтез продолжается еще в течение первого года жизни, прогрессивно падая к 6-12 мес. жизни. Содержание в крови AFP и HCG должно быть определено до операции и химиотерапии. После лечения (операции и ХТ) в случае полного удаления опухоли или регресса опухоли после химиотерапии уровень их падает, причем наполовину через 24-36 часов для HCG и через 6-9 дней для AFP. Недостаточно быстрое падение показателей является признаком активности опухолевого процесса или нечувствительности опухоли к проводимой терапии. Определение гликопротеинов в спинномозговой жидкости может быть полезно для диагностики пациентов с опухолью ЦНС.
Стадирование.
Стадирование герминогенных опухолей представляет значительные трудности из-за большого разнообразия опухолевых локализаций. В настоящее время не существует единой стадийной классификации герминогенных опухолей.
Следует отметить, что для интракраниальных герминогенных опухолей имеет большое значение два признака: размеры первичной опухоли и вовлечение центральных структур. Для всех остальных локализаций самым важным прогностическим фактором является объем опухолевого поражения. Этот признак и положен в основу наиболее часто используемой в настоящее время стадийной классификации (Табл.14-2).
Лечение.
Оперативный метод лечения.
В случае подозрения на наличие опухоли герминогенной природы в брюшной полости или в малом тазу операция может быть произведена с целью удаления опухоли или (в случае опухоли больших размеров) для получения морфологического подтверждения диагноза. Однако нередко хирургическое вмешательство применяется по срочным показаниям, например, при перекруте ножки кисты или разрыве капсулы опухоли.
При подозрении на опухоль яичника не следует ограничиваться классическим поперечным гинекологическим разрезом. Рекомендуется срединная лапаротомия. При вскрытии брюшной полости исследуются лимфатические узлы малого таза и забрюшинной области, осматриваются поверхность печени, поддиафрагмальное пространство, большой сальник и желудок.
При наличии асцита - необходимо цитологическое исследование асцитической жидкости. При отсутствии асцита следует промыть брюшную полость и область малого таза и подвергнуть цитологическому исследованию полученные промывные воды.
При выявлении опухоли яичника опухоль должна быть подвергнута срочному гистологическому исследованию, удаление яичника только после подтверждения злокачественной природы опухоли. Такая практика позволяет избегать удаления непораженных органов. Если имеет место массивное опухолевое поражение, следует избегать нерадикальных операций. В таких случаях рекомендуется предоперационный курс химиотерапии, затем операция типа "second look". Если опухоль локализована в одном яичнике, удаление одного яичника может быть достаточным. При поражении второго яичника по возможности следует сохранить часть яичника.
Рекомендации при использовании оперативного метода при поражении яичников:
1. Не следует использовать поперечный гинекологический разрез.
2. Срединная лапаротомия.
3. При наличии асцита - обязательно цитологическое исследование.
4. При отсутствии асцита - промыть брюшную полость и область малого таза; цитологическое исследование промывных вод.
5. Осмотр и при необходимости биопсия:
-лимфатических узлов малого таза и забрюшинной области;
-поверхности печени, поддиафрагмального пространства, большого сальника, желудка.
Крестцово-копчиковые тератомы, диагностируемые чаще всего сразу же после рождения ребенка, должны быть удалены немедленно, чтобы избежать малигнизации опухоли. Операция должна включать полное удаление копчика. Это уменьшает вероятность рецидива заболевания. Злокачественные крестцово-копчиковые опухоли должны лечиться вначале химиотерапией, затем следует операция с целью удаления остаточной опухоли.
Оперативное вмешательство с целью биопсии при локальной опухоли в средостении и персистенции AFP не всегда оправдано, так как связано с риском. Поэтому рекомендуется проведение предоперационной ХТ и после уменьшения размеров опухоли - оперативное удаление её.
При поражении яичка показана орхиэктомия и высокая перевязка семенного канатика. Забрюшинная лимфаденэктомия выполняется только по показаниям.
Лучевая терапия
Лечевая терапия имеет очень ограниченное применение в лечении герминогенных опухолей. Она может быть эффективна при лечении дизгермином яичника.
Химиотерапия
Ведущая роль в лечении герминогенных опухолей принадлежит химиотерапии. Многие химиотерапевтические препараты эффективны при данной патологии. Долгое время широко использовалась полихимиотерапия тремя цитостатиками: винкристином, актиномицином "Д" и циклофосфаном. Однако в последнее время преимущество отдается другим препаратам, с одной стороны, новым и более эффективным, с другой стороны,-имеющим наименьшее число отдаленных последствийю, и, в первую очередь, уменьшающим риск стерилизации. Чаще всего в настоящее время при герминогенных опухолях используются препараты платины(в частности, карбоплатин), вепезид и блеомицин.
Так как спектр герминогенных опухолей чрезвычайно разнообразен, нельзя предложить единую схему лечения. Каждая локализация и гистологический вариант опухоли требуют своего подхода к лечению и разумное сочетание хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов
Мягкотканные саркомы - гетерогенная группа злокачественных опухолей, имеющих общий источник- мезенхимальную ткань. У детей СМТ составляют 4-8% всех злокачественных опухолей. Ежегодно регистрируется 5-9 случаев мягкотканных сарком на 1000000 детского населения.
Локализация СМТ очень разнообразна - они могут поражать конечности, туловище, внутренние органы и т.д. Приблизительное распределение частоты возникновения СМТ в организме ребенка таково: 37% - нижние конечности, 15% - верхние конечности, 14% - интраабдоминальные внеорганные опухоли, 13% - внутренние органы, 9% - туловище, 5% - голова и шея, 5% - грудная клетка, 2% - прочие. Столь разнообразная локализация объясняется эмбриональным развитием человеческого организма.
Мезенхимальная ткань состоит из звездчатых клеток, образующих сеть или губчатую массу различной степени плотности практически во всех органах и тканях. Она происходит из мезодермы - среднего зародышевого листка, который остается после обособления эндодермы в составе верхнего края бластодиска. Разрастаясь во все стороны мезодерма частично сегментируется на сомиты (дорзальный отдел) и спланхнотомы (вентральный несегментированный отдел). Сомиты и спланхнотомы связаны между собой сегментными ножками - нефротомами. В последующем развитии сомиты дифференцируются на дерматом (дорзо-латеральный отдел), миотом (средний отдел) и склеротом (медиовентральный участок). Из нефротомов в дальнейшем образуется эпителий почечных канальцев. Из спланхнотомов - мезотелий серозных оболочек, эпителиальные части семенников, яичников, Фаллопиевых труб, однослойный эпителий матки. Из миотомов - вся поперечно-полосатая мускулатура. Мезенхима всех отделов мезодермы формирует все разновидности соединительной ткани- костную и хрящевую ткани, гладкую мускулатуру сосудов и внутренних органов, эндотелий сосудов. Таким образом, в теле человека нет органа, где бы отсутствовала мезенхимальная ткань, и поэтому злокачественная опухоль мезенхимального происхождения может развиться в любом органе.
Генетические нарушения.
Как и все солидные опухоли детского возраста СМТ имеют 3 типа основных генетических поломок, которые помогают в диагностике и несут информацию о прогнозе.
Транслокации - место поломки нередко высокоспецифично для конкретного вида опухоли. Например: транслокация t(2;13) (q35;q14) определяется более чем у 1/3 рабдомиосарком альвеолярного типа, поражающих подростков. Для этих опухолей характерно раннее метастазирование и крайне неблагоприятный прогноз.
Прирост генетического материала - как вариант такого типа нарушения -появление так называемой гомогенно окрашенной области - (HSR)- общего механизма онкогенной активации. Он ассоциируется с наиболее агрессивным течением заболевания.
Нарушение большого объема генетического материала посредством специфической хромосомной связки, что, в конечном итоге, может повредить ген супрессии опухоли. Например, делеция плеча хромосомы 1 часто обнаруживается при различных солидных опухолях, она определяет прогрессивный клеточный рост как часть многоступенчатого процесса онкогенеза.
Наиболее частые генетические поломки, выявляемые при СМТ, приведены в таблице 15-1.
Клиническая картина при СМТ зависит от локализации первичного очага, скорости роста и степени распространения. Некоторые клинические и биологические черты наиболее часто встречающихся СМТ отражены в таблице 15-2.
Наиболее часто встречающиеся симптомы это - увеличение объема тканей и боли. У маленьких детей клиника поражения орбиты может симулировать этмоидит (периорбитальный отек, птоз). Поражение среднего уха проявляется болевым синдромом и выделениями из наружного слухового прохода с клиникой хронического среднего отита. Опухоли носоглотки диагностируются при нарушении проходимости воздухоносных путей, возможна обструкция ВДП, дисфагия, носовые кровотечения. При параменингеальных локализациях СМТ (опухоли полости носа, параназальных синусов, носоглотки и среднего уха) процесс может распространиться в заднюю черепную ямку и в 35% случаев являться причиной парезов черепно-мозговых нервов, положительных менингеальных знаков и явлений компрессии головного мозга.
Опухоли конечностей часто безболезненны. СМТ туловища у детей диагностируются при увеличении объема и болезненности мягких тканей, часто после травмы и ошибочно трактуются как гематомы.
Урогенитальные локализации СМТ манифестируют дизурическими расстройствами, гематурией и повторными инфекциями мочеполового тракта, приводя в конечном итоге к обструкции прямой кишки и мочевыводящих путей в нижних отделах. Паратестикулярные поражения проявляются увеличеснием размеров мошонки.
Вагинальные и маточные локализации СМТ начинаются с кровянистых выделений из влагалища и, к сожалению, диагностируются уже при достаточно большом объеме опухоли в виде гроздьевидной массы выбухающей из влагалища.
Прогностическую значимость при СМТ имеют гистологический вариант, размер первичной опухоли (менее или более 5см), распространенность ее (отношнение к соседним органам и тканям), и, следовательно, резектабельность, а также степень вовлечения лимфоузлов и наличие метастазов.
Для установления степени распространения опухолевого процесса в комплекс первичного обследования при СМТ включаются:
1. КТ или МРТ очага с измерением трех размеров опухоли (в случае поражения конечности -МРТ с гадолиниумом);
2. рентгенография и КТ легких;
3. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
4. остеосцинтиграфия;
5. трепанбиопсия или аспирационная биопсия костного мозга;
6. При наличии специальных показаний:
а) при параменингеальных поражениях - исследование ликвора
б) при поражении грудной клетки - функция внешнего дыхания.
Стадирование СМТ.
Существует несколько систем стадирования СМТ. Для всех из них главным прогностическим признаком является местное распространение опухоли, т.е. ее размер и связь с соседними тканями. Довольно распространена международная система стадирования ТNМ.
Cтадируется опухоль по этим трем признакам до начала терапии, а в случае операции еще раз, по операционным данным
Система ТNM.
(Т - опухоль, N - состояние регионарных лимфатических узлов, М - наличие отдаленных метастазов -МТС).
Т1 - опухоль ограничена органом или тканью органа:
1а - опухоль менее 5 см в наибольшем измерении;
1б - более 5 см.
Т2 - опухоль поражает один или более смежных органа или ткани:
2а - размер опухоли менее 5см;
2б - размер опухоли более 5см.
Тх - минимальные признаки первичной опухоли невозможно оценить (тогда как есть поражение лимфоузлов или метастазы):
N0 - нет признаков поражения лимфоузлов.
N1 - есть признаки поражения регионарных лимфоузлов.
Nх - оценить вовлечение лимффоузлов не представляется возможным.
М0 - МТС нет.
М1 - наличие отдаленных МТС.
Мх - нет данных.
Послеоперационное стадирование.
рТ0 - отсутствие опухолевых клеток в биопсийном материале.
рТ1 - опухоль ограничена органом или тканью органа, полностью удалена, край резекции свободен от опухоли.
рТ2 - инвазия опухоли за пределы органа или ткани, удалена полностью, край резекции свободен от опухоли
рТ3 - инвазия опухоли за край органа или ткани, удаление неполное.
РТх - распространение не оценить
Аналогично оценивается состояние лимфоузлов и МТС. Необходимо также регистрировать степень злокачественности опухоли (G -grade: 1, 2 и 3), которая оценивается по совокупности оценки таких морфологических параметров как степень дифференцировки, митотическая активность, клеточный полиморфизм и наличие некрозов. В детской клинической практике удобнее пользоваться европейской системой стадирования SIOP (Табл.15-3).
Для прогноза крайне важна не только стадия заболевания, но и гистологический вариант СМТ. Различают следующие гистологические варианты (Табл.15-4).
Лечение.
Комплекс лечебных мероприятий зависит в первую очередь от гистологического типа опухоли и стадии процесса. В лечебную программу всех СМТ обязательно должно входить оперативное лечение (по возможности, радикальное) и локальная лучевая терапия (ЛТ) в высоких дозах (45-55 Гр), а при ряде СМТ показана химиотерапия (ХТ).
В лечении СМТ, чувствительных к ХТ используются викристин, ифосфамид, дактиномицин, адрибластин, карбоплатин. У этой группы опухолей применяется предоперационная химиотерапия, в результате чего размеры опухоли значительно уменьшаются и становится возможной радикальная операция без большого повреждения окружающих тканей, а в ряде случаев высокой чувствительности опухоли ХТ способна полностью уничтожить злокачественные клетки. В послеоперационном периоде применяется ЛТ в высоких дозах (44-45 Гр) и продолжается ХТ. Длительность лечения зависит от стадии заболевания и колеблется от 4-5 мес до 10-12мес. Для опухолей, слабо чувствительных к ХТ, главная роль в излечении принадлежит оперативному методу.
При 4 стадии заболевания в связи с неудовлетворительными результатами лечения показана мегадозная ХТ с последующей трансплантацией аутологичного костного мозга или периферических стволовых клеток.
Самая частая саркома мягких тканей у детей - это рабдомиосаркома, которая составляет более половины всех СМТ у детей.
РМС - опухоль, которая возникает в любой части организма, где расположена поперечно-полосатая мускулатура. Ежегодная заболеваемость РМС - 4-7 детей на 1 миллион детского населения. Мальчики заболевают чаще, соотношение по полу 1,7:1. Частота диагностики РМС имеет два возрастных пика -ранний (около 2лет) и поздний (15-19лет), что отражает наличие двух биологических разновидностей РМС.
Ранний пик, когда преимущественно диагностируются опухоли бластомного типа (эмбриональная РМС), соответствует возрасту диагностики всех классических эмбриональных опухолей, таких как нейробластома, гепатобластома и опухоль Вилмса.
Поздний, когда диагностируются собственно РМС (саркомный тип), совпадает с пиком диагностики остеогенной саркомы и фибросаркомы.
РМС возникает из эмбриональных предшественников поперечно-полосатой мышечной ткани. Локализация рабдомиоидных опухолей часто свидетельствует о повреждении развития органа на внутриутробном этапе. В этих случаях в опухоли обнаруживаются участки эмбриональной ткани (в треугольнике мочевого пузыря - внедрение экто и мезодермы, в опухолях головы и шеи- жаберные щели).
По данным IRS группы примерно у трети больных с РМС имеются различные врожденные аномалии: нарушения развития мочеполового тракта - в 8,7% случаев, врожденные поражения ЦНС - 8%, пороки ЖКТ -5,2%, патология ССС-4,3%. Из нарушений развития при РМС описаны: дополнительная селезенка, скелетно-мышечные аномалии, гемигипертрофии. Описаны ряд синдромов, при которых РМС встречаются гораздо чаще чем в популяции в целом: это синдромы Wiedemann?- Bechwith, Rechlinhausen, Rubinstein - Тaуbi и Gorlino.
Не выявлено влияния факторов внешней среды на частоту возникновения РМС, но роль наследственного фактора исключить нельзя. Так, РМС, как и другие виды СМТ встречаются в семьях, которые предрасположены к развитию злокачественных опухолей, таких как, рак молочной железы, остеогенная саркома, меланома, адрено-кортикальная карцинома, опухоли мозга, возможно, ОЛЛ. Злокачественные новообразования в этих случаях характеризуются ранним возникновением первичной опухоли, прогностически неблагоприятным течением и высокой вероятностью развития вторичных опухолей.
Морфология.
При макроскопическом исследовании для РМС очень характерно наличие обширных полей некроза и кровоизлияний.
Микроскопическая картина характеризуется наличием рабдомиобластов - клеток примитивной мускулатуры с эозинофильной цитоплазмой, поперечными и продольными миофибриллами. В цитоплазме могут встречаться гранулы гликогена. Внутри одной опухоли рабдомиобласты могут быть морфологически разнообразны: круглые, веретенообразные, веретенообразно-сетчатые, клетки-головастики, многоядерные гигантские клетки.
Для хорошей морфологической диагностики рабдомиосарком особое внимание следует обратить на качество и количество тканевых образцов. Эти опухоли очень хрупки и изменения при приготовлении препаратов могут сделать диагностику невозможной. Помимо дополнительной окраски по Май-Грюнвальд-Гимзе, которая проводится при диагностике всех опухолей детского возраста, обязательно применяются иммуногистохимические методы, которые позволяют выявить наличие десмина, миоглобина, миозина, актина, креатинкиназы, энолазы промежуточного протеина, что делает возможным более точно верифицировать диагноз.
Гистологически различают три группы РМС, которые отличаются по клиническому течению и прогнозу.
1.Эмбриональный тип:
-ботриоидный;
-неботриоидный.
2.Альвеолярный тип.
3.Недифференцированный тип.
Эмбриональный тип - (50-60% случаев) характеризуется большим числом крупных эозинофильных миобластов и множеством примитивных круглых и веретенообразных клеток со слабой мышечной дифференцировкой. В цитоплазме обнаруживаются поперечно-полосатые структуры. Этот тип чаще поражает область головы и шеи и мочеполовой тракт. Особую подгруппу составляют ботриоидные опухоли, названные так из-за своеобразного роста, напоминающего гроздь винограда. Излюбленные локализации - полые органы, такие как влагалище, мочевой пузырь, слуховой канал. Прогноз этих опухолей сравнительно благоприятен.
Альвеолярный тип - (20%), характеризуется псевдоальвеолярным ростом и визуально напоминает легкие плода.Чаще этот тип встречается у подростков, поражает конечности, туловище, промежность. Имеет тенденцию к раннему метастазированию (особенно в костный мозг) и является прогностически неблагоприятным.
Распространяться РМС может как путем прорастания в соседние органы и ткани, так и метастазируя по лимфатическим и венозным сосудам. Наиболее часто встречаются метастазы в регионарные лимфоузлы, легкие, печень, костный мозг, кости и ЦНС.
Международная классификация выделяет три подгруппы РМС соответственно прогнозу.
1. Группа с хорошим прогнозом - ботриоидные и лейомиоматозные формы
2. Промежуточная группа - все эмбриональные формы
3. Группа с плохим прогнозом - альвеолярный тип, включая особую форму - солидный альвеолярный тип
В прогностическом плане более благоприятны локализованные опухоли орбиты, паратестикулярных областей, влагалища и мочевого пузыря, т.к. благодаря их расположению возможно их радикальное удаление. Худший прогноз - у РМС, располагающихся в параменингеальных областях, т.е. в носоглотке, параназальных синусах, среднем ухе и на основании черепа. Опухоли этих локализаций обычно невозможно радикально удалить, с чем связана высокая частота местных рецидивов.
РМС относится к химиочувствительным опухолям, поэтому в ее лечении используется пред- и постоперационная терапия, наряду с ЛТ.(Принципы терапии изложены выше).
В настоящее время существуют три крупные международные кооперативные группы по лечению РМС (IRS, SIOP, AIEOP/ICG), которые имеют разные протоколы лечения больных с РМС. Существующие протоколы лечения отличаются более или менее частым применением ЛТ, дозами облучения, разлтчными режимами использования антрациклинов и длительностью терапии. Большинство современных программ лечения обеспечивают долговременную выживаемость больных с РМС с локализованной опухолью в случае её радикального удаления на уровне 80%. При местно распространенном процессе, если при использовании ХТ в сочетании с ЛТ и операцией удается достичь полной ремиссии, 5-летняя выживаемость этих больных составляет около 70% (за исключением параменингеальной локализации и альвеолярного гистологического типа). При наличии метастазов долговременная выживаемость не превышает 25%.
В печени могут развиваться первичные опухоли, т.е. опухоли из печеночных клеток и опухоли другого происхождения, как например, рабдомиосаркома, ангиосаркома. В печени также могут возникать и доброкачественные опухоли, самыми частыми из которых являются гемангиома, гамартома и аденома.
Первичные опухоли печени у детей занимают третье место по частоте среди абдоминальных опухолей после нейробластом и опухоли Вилмса. 80% этих опухолей являются злокачественными, причем преимущественно встречаются гепатобластомы (НВ) и гепатоцеллюлярные карциномы (НСС). Тактика лечения больного и прогноз зависят от гистологических находок после проведенной биопсии опухоли.
Гепатобластома (НВ) - наиболее часто встречается в раннем детском возрасте (моложе 5 лет). У детей, страдающих этой опухолью практически не наблюдается развитие цирроза печени. Эта опухоль закладывается в процессе эмбрионального развития, когда происходит распространенное нарушение органогенеза, и, вследствие этого, неконтролируемая пролиферация незрелой ткани. Наблюдаемое сочетание опухоли Вилмса и НВ, обеих эмбриональных опухолей, доказывает, что в процессе созревания действует определенный онкоген. Отмечается некоторая связь между возникновением НВ и применением матерью оральных контрацептивов, а также с фетальным алкогольным синдромом.
Гепатоцеллюлярная карцинома (НСС) - встречается у детей более старшего возраста (более 10 лет) и носит название "взрослый тип", поскольку практически не отличается от гепатоцеллюлярного рака взрослых. Но прогноз у детей, перенесших резекцию печени, значительно лучше, чем у взрослых.
Четвертая часть всех детских НСС возникает на фоне цирроза печени, тогда как у взрослых рак развивается преимущественно на фоне цирроза печени.
Очень редко, и, главным образом, у детей старшего возраста, встречается холангиокарцинома.
НСС часто ассоциируется с вирусом гепатита В, а именно:
-австралийский антиген часто обнаруживается у детей с НСС с циррозом печени и без него;
-в регионах с повышенной заболеваемостью гепатитом В также увеличена частота случаев НСС.
Риск развития этой опухоли значительно увеличивается у носителей HBsAg, по сравнению со здоровыми людьми.
Высокая частота развития НСС, причем с циррозом печени, отмечается у детей с хронической формой наследственной тирозинемии, а также при длительном использовании андрогенных анаболических стероидов, при снижении уровня альфа-1-антитрипсина (главного ингибитора протеаз в плазме) до 10%-15% от нормы.
НВ является преимущественно унифокальной опухолью и поражает чаще всего правую долю печени. Опухоль часто инкапсулирована, имеет вид дольчатой массы, с участками некроза и кровоизлияний. Опухоль обычно содержит мезенхимальные элементы - наряду с клетками гепатобластомы, встречается остеоидная ткань, незрелая мезенхима и очаги гемопоэза. В зависимости от степени клеточной дифференцировки, опухоль обычно представляет сочетание различных клеточных типов.
Опухоль, преимущественно состоящая из фетальных клеток, определяется как фетальный тип или высокодифференцированная НВ. Фетальные клетки меньше нормальных гепатоцитов, имеют малый плеоморфизм и более низкое ядерно- цитоплазменное соотношение. Митозы встречаются редко. Между клетками часто располагаются канальцы с желчью или без нее, но они не являются желчными протоками. Эти опухолевые клетки похожи на клетки печени плода фетального периода развития.
Эмбриональный тип НВ представлен более мелкими и менее дифференцированными клетками с выраженным плеоморфизмом, частыми митозами. Клетки могут формировать канальцы и выглядеть как ранние протоки эмбриональной печени. Эмбриональной, или низкодифференцированной гепатобластомой называется опухоль, в которой содержится более половины клеток эмбрионального типа.
Макротрабекулярный тип - фетальные и/или эмбриональные опухолевые клетки располагаются в виде тяжей или пластинок. Размер клеток может превосходить размер нормальных гепатоцитов и может напоминать клетки НСС.
Анапластический тип НВ состоит главным образом, из мелких клеток с темным ядром и скудной цитоплазмой, большим количеством митозов. Часто в опухоли этого типа находятся незрелые формы печеночных протоков.
Установлено, что примерно 30% НВ являются опухолями смешанного типа, с наличием мезенхимального и эпителиального компонента, причем наличие эпителиального компонента - это наиважнейший фактор, определяющий прогноз. По данным других исследователей, прогностически неблагоприятным фактором является присутствие эмбрионального или низкодифференцированного компонента в опухоли. НВ метастазирует чаще всего в легкие и ворота печени. Редко встречаются метастазы в кости.
НСС чаще всего развивается мультицентрично, с широкой инвазией печени. Опухоль состоит из клеток различного размера и плеоморфизма, но значительно более крупных, чем нормальные гепатоциты. Гораздо чаще, чем при НВ встречаются очаги некроза и кровоизлияний. Опухоль часто содержит желчь, гигантские клетки. В отличие от НВ очаги гемопоэза отсутствуют. Особый вариант НСС встречается у детей старшего возраста - фиброламеллярная карцинома. Эта опухоль имеет более благоприятное течение и не осложняется циррозом печени. Она характеризуется округлыми, густо эозинофильными гепатоцитами, в изобилии окружающими фиброзную строму, состоящую из тонких, параллельно расположенных фиброзных волокон. Обилие фиброзной ткани необычно для НСС, и эта опухоль может напоминать нодулярную гиперплазию. НСС также метастазирует в легкие, регионарные лимфоузлы и редко - в кости.
К редким вариантам злокачественных опухолей печени относится эмбриональная (мезенхимальная) саркома печени. Она встречается в более поздний период детства, чем НВ, но несколько раньше, чем НСС (средний возраст пациентов 6-10 лет). До недавнего времени пациенты с данным вариантом опухоли имели плохой прогноз, смертность составляла 80% (в среднем в течение 11 месяцев). Несмотря на радикальную операцию, часты рецидивы опухоли. В последнее время, в связи с применением комплексной терапии, выживаемость несколько улучшилась.
К другим вариантам редких злокачественных опухолей печени относятся: ангиосаркома, рабдомиосаркома, лейомиома, злокачественая тератома, первичная лимфома.
Клиника
Выявление опухоли печени обычно не представляет трудности уже при осмотре больного. Первым клиническим признаком является увеличение живота в объеме. Опухоль почти всегда пальпируется через переднюю брюшную стенку. Боли отмечаются редко, в основном у более старших детей. Часты жалобы на анорексию, тошноту, рвоту, лихорадку. Может быть выявлена анемия. При НСС в 25% случаев нарастает желтуха (гораздо чаще, чем при НВ). При сопутствующем циррозе печени отмечается спленомегалия. Клинические симптомы нарастают в течение 1-2 месяцев.
Среди пациентов с НВ в 2% случаев выявляется преждевременное половое созревание (вследствие продукции опухолью гонадотропина).
Диагностика
1.Клинический анализ крови - выявляется нормохромная, нормоцитарная анемия, тромбоцитоз. При НСС может наблюдаться полицитемия.
2.Биохимический анализ крови - незначительное повышение уровня печеночных ферментов и щелочной фосфатазы (чаще при НСС). Уровень билирубина повышается редко.
3.Определение уровня альфа- фетопротеина (AFP). Этот гликопротеин продуцируется желточным мешком, печенью и кишечником плода, достигая максимальной концентрации на 13 неделе гестации и затем уровень его снижается, уменьшаясь до ''взрослого'' уровня к 3 месяцам жизни ребенка. У пациентов с НВ уровень AFP значительно повышается, в основном, при опухолях фетального типа. Эмбриональные опухоли реже продуцируют AFP. Повышение его уровня также может наблюдаться и при НСС, но значительно реже. Уровень AFP является маркером опухоли в процессе ее лечения и последующего наблюдения за пациентом. Но иногда встречаются не продуцирующие AFP метастазы после удаления AFP-продуцирующей опухоли.
4.При фиброламеллярной НСС выявляется специфическая аномалия витамин-В12-связывающего протеина (повышение его уровня).
5.При НВ иногда отмечается повышение уровня человеческого хорионического гонадотропина в сыворотке и моче. В редких случаях эта опухоль может продуцировать прогестерон и тестостерон.
6.При обзорной рентгенографии живота - выявляется увеличение печени, в редких случаях могут быть кальцификаты. Опухоль, исходящая из правой доли, смещает кишечник вниз и вперед. Опухоль, исходящая из левой доли, смещает желудок кзади и латерально. Может наблюдаться смещение книзу правой почки.
7.УЗИ брюшной полости исключает, в первую очередь, гидронефроз, кисты холедоха, печеночный абсцесс. Кистозный очаг в печени, как правило, связан с доброкачественным процессом, но такой же вид может иметь и злокачественная опухоль при кровоизлиянии в нее или развитии массивного некроза. Наиболее эффективным методом диагностики опухолей печени является интраоперационное УЗИ (чувствительность 98%-100%). Этот метод позволяет точно установить связь опухоли с сосудами (v.hepatica, v.porta).
8.Сцинтиграфия печени с различными изотопами (I-131, Au198, Tc99m) - выявляет локализацию и размеры опухоли (опухолевые очаги имеют вид дефекта наполнения), может выявить множественные опухолевые очаги.
9.Ангиография (аортография или, предпочтительнее coeliac-артериография) дает весьма важную информацию. Смещение сосудов вокруг опухоли, аномальное их расположение, наличие дополнительных сосудов, артерио- венозных шунтов - все это важно знать при предоперационном обследовании для планирования тактики операции (Рис.16-1).
10.Компьютерная томография живота дает наиболее полную информацию о местном распространении опухоли и состоянии регионарных лимфатических узлов (Рис.16-1).
11.До начала терапии необходимо гистологическое исследование опухоли. Традиционно проводится диагностическая лапаротомия. Но в настоящее время многие предпочитают проводить пункционную биопсию печени, особенно в случаях, когда опухоль неоперабельна.
Стадирование.
Стадирование злокачественных опухолей печени проводится после оперативного вмешательства.
Международная система стадирования (King D.R, Ortega J, Campbell J et al. 1991г.):
Стадия I. Полная резекция опухоли.
Микроскопически- отсутствие опухолевых клеток в оставшейся ткани печени.
Стадия IIА. Полная резекция опухоли.
Микроскопически - наличие опухолевых клеток в оставшейся ткани печени.
Стадия IIB. Полная резекция опухоли.
Микроскопически- наличие опухолевых клеток в тканях, прилегающих к печени.
Стадия IIIA. Полная резекция опухоли.
Наличие метастазов в лимфоузлы и нарушение целостности опухоли Наличие метастазов в лимфоузлы без нарушения целостности опухоли
Стадия IIIB. Неполная резекция опухоли (макроскопически).
Наличие метастазов в лимфоузлы и нарушение целостности опухоли. Наличие метастазов в лимфоузлы без нарушения целостности опухоли
Стадия IV. Наличие отдаленных метастазов.
Лечение
Наиболее эффективный метод лечения опухоли печени - радикальное ее удаление. Без оперативного вмешательства средняя продолжительность жизни у больных с НСС составляет 5 месяцев (максимальная- 24 месяца). Однако при опухолях больших размеров операция связана с большими техническими трудностями и большим риском для жизни больного.
При проведении эффективного оперативного лечения необходимо решить 4 основные задачи:
-удаление всей опухоли;
-сохранение функции резецированной печени;
-сохранение портального и печеночного венозного кровотока;
-сохранение хорошего билиарного дренажа.
Детям допустимо резецировать до 80% печеночной ткани. В основном проводится лобэктомия, гемигепатэктомия и резекция правой доли печени.
НВ принадлежит к высокочувствительным к химиотерапии опухолям. В их лечении используются антрациклины, ифосфамид, препараты платины. Даже в случае радикального удаления опухоли показана послеоперационная химиотерапия, как правило, адрибластином. Локализованная резектабельная НВ может быть излечена в 60% случаев. При опухолях больших размеров проводят интенсивную химиотерапию, переводя опухоль в разряд операбельных, и после операции продолжают химиотерапию. Маркером хорошего ответа на химиотерапию является снижение уровня AFP.
Современные методы терапии позволяют улучшить прогноз заболевания в случае неоперабельных опухолей печени.
1. Трансплантация печени
2. Криохирургический метод - разрушение опухолевой ткани с помощью местного воздействия низких температур
3. Химиоэмболизация - инфузия цитостатиков непосредственно в печеночную артерию или воротную вену. Эмболизация печеночной артерии избирательно лишает опухоль кровоснабжения из воротной вены. При этом в опухоли создается и высокая концентрация химиопрепарата (в 10-25 раз больше, чем при внутривенной инфузии, но с минимальным общим токсическим эффектом) и увеличивается время его воздействия на опухоль.
4. Введение в опухоль 99,5% спирта под контролем УЗИ - метод эффективен при наличии опухоли малых размеров (менее 3-4 см в диаметре), но нерезектабельных.
Как вспомогательный метод, иногда применяется и лучевая терапия
Злокачественные опухоли глаза не являются частыми опухолевыми поражениями у детей. Большинство опухолей глаза детского возраста развиваются в сетчатке, и именно ретинобластома - самая частая первичная злокачественная опухоль глаза. У взрослых же опухоли глаза развиваются, главным образом, в увеальном тракте. Меланома - самая частая опухоль глаза взрослого контингента больных. Второй особенностью опухолевого поражения глаза детского возраста является первичный характер поражения. Метастазы в глазные яблоки у детей возникают крайне редко и ограничиваются поражением при лейкемиях и лимфомах. У взрослых же вторичное метастатическое поражение глаза встречается довольно часто.
Ретинобластома - это врожденная опухоль, хотя редко диагностируется к моменту рождения ребенка. Она может возникать спорадически или может быть наследственной. Больные с наследственной формой ретинобластомы имеют склонность к другим злокачественным опухолям. В 89% случаев ретнобластома диагностируется до трех лет, в 98% случаев - до пяти лет. Пик диагностики заболевания - 2 года. Болезнь одинаково часто встречается как среди мальчиков, так и девочек. Широко распространена по всему миру. На 20 тысяч родившихся детей в среднем один ребенок будет болен ретинобластомой. Опухоль нередко носит билатеральный характер поражения, частота двухстороннего поражения составляет около 20-30%. По статистике билатеральные случаи диагностируются раньше, чем унилатеральные. Дети с ретинобластомой часто имеют ряд врожденных пороков развития: пороки сердечно-сосудистой системы, расщелина мягкого неба, детский кортикальный гиперостоз, неправильная закладка зубов и др.
Клиническая генетика.
Описаны врожденные и спорадические формы ретинобластомы. Врожденные (за некоторыми исключениями) передаются по законам Менделя, как аутосомно-доминантная форма с почти полной пенетрантностью. Известно, что 60% ретинобластом - это неврожденные и односторонние опухоли, 15% - врожденные и двухсторонние.
В настоящее время в определенном проценте случаев при цитогенетических исследованиях выявлены четкие генетические изменения, а именно, делеция в одной из 13 пары хромосоме. Типичной зоной этого поражения является 14 локус длинного плеча 13 хромосомы (13q14). Эта точка на длинном плече 13 хромосомы называется ретинобластомным геном (RB1). Предложена двухсобытийная генетическая модель развития ретинобластомы ("Two-hit"). RB1-ген обладает также плеотропической активностью, в определенных сситуациях возможно повреждение тумор-супрессорной функции этого гена.
Пациенты с ретинобластомой имеют существенный риск развития вторых опухолей. Преимущественно такой опухолью бывает остеогенная саркома, что обуссловлено в первую очередь генетическими изменениями. Для остеосаркомы, также как и для ретинобластомы, характерно повреждение ретинобластомного гена (RB1).
Гистологическая картина
Гистогенез опухоли все еще спорен. Вирхов считал, что ретинобластома - это глиальная опухоль, однако современные авторы считают, что ретинобластома имеет нейроэктодермальное происхождение. Опухоль может развиваться в любом ядерном слое сетчатки. Опухолевые клетки имеют гиперхромное ядро различных размеров и скудную цитоплазму. Митотические фигуры многочисленны. Выражены явления некроза. В некротической зоне появляются кальцификаты, особенно в случае больших размеров опухолей. Опухолевые клетки имеют разную степень дифференциации.
Клиника
Клиническая картина определяется типом опухолевого роста: эндофитным или экзофитным. При эндофитном росте ретинобластома развивается из клеток, расположенных на внутренней поверхности сетчатки. При экзофитном варианте - из клеток наружного слоя сетчатки.
Большинство опухолей диагностируется, когда процесс еще не вышел за пределы глаза. Признаки и симптомы внутриглазной опухоли зависят от её размера и расположения.
Одним из первых симптомов опухоли является лейкокория (белый зрачковый рефлекс) или симптом "кошачьего глаза", который нередко описывается родителями ребенка, как какое-то необычное свечение в одном или обоих глазах. (Рис 17-1). Этот симптом появляется тогда, когда опухоль уже достаточно большая или в случаях опухолевого расслоения сетчатки, что приводит к выпячиванию опухолевой массы за хрусталиком, которые и видны через зрачок. До появления лейкокории небольшие опухоли, расположенные близко к fovea (ямка) и macula (пятно) приводят к потере центрального зрения, затем и к потере бинокулярного зрения, следствием чего нередко является косоглазие.
Потеря зрения - один из ранних симптомов ретинобластомы, который редко выявляется, так как маленькие дети не в состоянии оценить его развитие. Косоглазие - второй по частоте симптом развития опухоли. Он выявляется чаще, так как его замечают окружающие.
Внутриглазные опухоли безболезненны до тех пор, пока не разовьются вторичная глаукома или воспаление. Боли, вызванные повышением внутриглазного давления, - третий по частоте симптом ретинобластомы.
При поздней диагностике, когда уже имеет место экстраглазная стадия болезни, выявляется распространение процесса на орбиту и признаки диссеминации процесса (отдаленные метастазы).
Билатеральные наследственные опухоли в большинстве случаев имеют мультифокальное поражение с несколькими опухолевыми образованиями в каждом глазу, тогда как при спорадических случаях обычно имеется одиночный опухолевый узел.
Течение болезни
Внутриглазная стадия ретинобластомы угрожает зрению. Опухоль становится видимой офтальмоскопически, когда ее размеры достигают 0,25 мм в диаметре. Опухоль этого размера заключена внутри сетчатки и представлена в виде полупрозрачной полусферической массы, которая затемняет офтальмоскопический вид подлежащей сосудистой оболочки.
Опухоль растет и становится более непроницаемой, нередко она слаборозового цвета из-за сосудов, которые могут быть на ее поверхности. Опухоль может расти внутрь (эндофитный тип роста) в стекловидное тело. Эндофитные ретинобластомы обычно рыхлые, они как бы метастазируют внутри стекловидного тела, могут распространяться в переднюю камеру глаза. В период внутриглазной фазы болезни часто развивается глаукома. Глаукома развивается в тех случаях, когда опухоль достигает больших размеров, заполняя глазное яблоко или опухоль вызывает отслоение сетчатки. Такие опухоли провоцируют усиление васкуляризации радужной оболочки, что, не исключено, является результатом ответа на первичную ишемию. Это усиление васкуляризации приводит к постоянно повышенному внутриглазному давлению, которое обычно у ребенка вызывает увеличение глазного яблока. Глаз становится слепым, развивается болевой синдром, рвота, анорексия. Рост опухоли может идти наружу за сетчатую оболочку. Опухоли с этими признаками роста называются экзофитными. В одном глазу могут наблюдаться опухоли обоих типов роста.
Экстраокулярная стадия ретинобластомы угрожает не только зрению, но и жизни больного из-за непосредственного распространения на центральную нервную систему. Распространение опухоли по цнс обычно идет по мягкой мозговой оболочке через lamina cribrosa, которая отграничивает глаз от головного мозга, а также опухоль может распространяться по зрительному нерву, особенно часто - по его интракраниальной части. Распространение опухоли на сосудистую оболочку приводит к гематогенному метастазированию. Опухоль может прорастать и склеру. В поздних стадиях болезни поражаются региональные лимфоузлы и появляются отдаленные метастазы.
Обследование
При подозрении на ретинобластому офтальмологическое исследование обоих глаз должно быть произведено под наркозом. Диагноз ставится только клинически. Все внутриглазные процедуры, направленные на получение ткани для гистологического и цитологического исследования, представляют риск распространения опухолевого процесса и являются абсолютно противопоказанными.
Эхография и КТ являются необходимыми диагностическими процедурами. УЗИ глаза в двух проекциях является очень ценным исследованием для выявления наличия или отсутствия опухоли в заднем сегменте в тех случаях, когда глазное дно может быть затемнено отслоенной сетчаткой или кровоизлиянием. При УЗИ ретинобластома дает эффект высокого акустического отражения, обусловленного наличием кальцификатов в ткани опухоли. В дополнение к этому следует сказать, что УЗИ - более чувствительный метод в сравнении с рентгенологическим исследованием при определении характера ответа на проводимую консервативную терапию.
КТ - обязательный метод исследования для определения внутриглазного и внеглазного распространения болезни. Проводится КТ таней орбиты и головного мозга.
Магнитно-ядерный резонанс - чрезвычайно полезное исследование, дополняющее КТ в оценке поражения зрительного нерва, субарахноидального поражения и вовлечения головного мозга.
Простая рентгенография дает возможность выявить кальцификаты, которые патогномоничны ретинобластоме, но КТ - более точный и более чувствительный метод.
Во время офтальмологического исследования под наркозом следует выполнить пункцию костного мозга (ретинобластома редко, но метастазирует в костный мозг) и спинно-мозговую пункцию с анализом ликвора. Однако эти исследования могут быть отложены, если планируется энуклеация. После гистологического исследования тканей удаленного глаза и определения инвазии зрительного нерва, поражения сосудистой оболочки, склеры - эти исследования будут либо излишни, либо необходимы.
Остеосцинтиграфия в определенных ситуациях также может быть необходима.
Дифференциальный диагноз
Ретинобластома должна быть отдифференцирована от таких состояний, которые тоже вызывают отслоение сетчатки. Наиболее частыми из них являются сосудистые аномалии, называемые Coat's diseases. Это заболевание отличается от ретинобластомы наличием телангиэктатических сосудов внутри отслоенной сетчатки и отсутствием опухоли при эхографическом исследовании. Другие поражения сетчатки, такие как рубцовая ретинопатия или дисплазия сетчатки, могут эхографически симулировать опухоль. Ретинобластома должна быть отдифференцирована от гранулематозных состояний, которые могут быть в стекловидном теле, от гамартом сетчатки. Гранулемы могут быть обусловлены воспалительными изменениями, это могут быть и нематоды. Гамартомы могут быть изолированным поражением, но нередко сочетаются с нейрофиброматозом и tuberous sclerosis. Картину ретинобластомы может симулировать и инфекционное поражение - Toxicara canis. Экстраокулярные ретинобластомы следует дифференцировать с мягкотканными саркомами, в основном это рабдомиосаркомы и метастазы нейробластомы. Поражение орбиты и самого глаза возможно при лейкемиях и лимфомах.
Стадирование
Так как тактика лечения ретинобластом зависит от размера опухоли и степени распространения опухолевого процесса, стадирование является необходимым.
Самой распространенной стадийной классификацией является Reesе-Ellsworth-классификация (1969г). Однако эта классификация имеет отношение только к внутриглазным поражениям. В основу классификации положена прогностическая зависимость между локализацией опухоли, степенью опухолевого поражения и, в зависимости от этого, возможности сохранения зрения. Согласно этой классификации, все пациенты подразделяются на 5 групп в зависимости от прогноза в отношении сохранения зрения (но не в отношении прогноза заболевания).
Стадийная классификация (Reesе-Ellsworth).
Группа I (самая благоприятная).
А. Солитарная опухоль, меньше чем 4 дисковых диаметров, расположенная на или позади экватора;
В. Множественные опухоли, не больше чем 4 дисковых диаметра, все расположенные на или позади экватора.
Группа II (благоприятная).
А. Солитарная опухоль, от 4 до 10 дисковых диаметров, расположенная на или позади экватора;
В. Множественные опухоли, от 4 до 10 дисковых диаметров, расположенные позади экватора.
Группа III (сомнительная).
А. Любое поражение кпереди от экватора.
В. Солитарные опухоли, больше чем 10 дисковых диаметров позади экватора.
Группа IV (неблагоприятная).
А. Множественные опухоли, любая из которых больше, чем 10 дисковых диаметров.
В. Любое поражение кпереди от ora serrata.
Группа V (самая неблагоприятная)
А. Опухоли, вовлекающие более, чем половину сетчатки.
В. Обсеменение стекловидного тела.
Размер опухоли традиционно определяется размером оптического диска, что составляет 1,5 мм.
В настоящее время нет единой стадийной классификации для ретинобластом с любым вариантом опухолевого распространения. Специалистами из St. Jude Childrens Research Hospital (США) предложена другая стадийная классификация.
Стадия I - опухоль ограничена сетчаткой.
Стадия II - опухоль ограничена глазным яблоком.
Стадия III - экстраокулярной распространение (регионарное, местное).
Стадия IV - отдаленные метастазы.
Так как эта классификация не отражает все возможные и весьма значимые аспекты опухолевого распространения, для целей оценки лечебных программ большинство авторов предлагает выделить следующие прогностически важные варианты опухолевого поражения:
1. Внутриглазные опухоли;
2. Поражение оптического нерва;
3. Распространение процесса на ткани орбиты;
4. Отдаленные метастазы.
Лечение
В настоящее время в лечении ретинобластом используются: оперативный метод, лучевой и химиотерапия. Правильное сочетание предложенных методов дает возможность получения хороших результатов. Поэтому при планировании лечения следующие принципиальные моменты имеют огромное значение:
1)поражение одностороннее или двухстороннее;
2)зрение сохранено и имеется возможность его сохранения;
3)поражение только внутриглазное или процесс уже распространился на зрительный нерв;
4)имеет ли место распространение процесса на орбиту, на цнс, наличие отдаленных метастазов.
В настоящее время существует тенденция к максимально возможному консервативному лечению. Криотерапия и фотокоагуляция - два прекрасных метода лечения ретинобластом, позволяющие сохранить глаз и зрение и практически не дающие осложнений. В случае рецидива заболевания возможно повторение лечения. Однако консервативное лечение эффективно только при небольших опухолях. Криотерапия показана при поражении переднего отдела сетчатки, фотокоагуляция - при поражении заднего отдела сетчатки.
Оперативный метод
Самым частым видом операции при ретинобластоме является энуклеация. Показаниями к энуклеации является массивный характер внутриглазного поражения; глаукома, вызванная разрастанием сосудов опухоли, отсутствие зрения и невозможность его восстановления.
Самым важным моментом этой операции является отсечение зрительного нерва так далеко, как это только возможно. Через 6 недель после этой операции уже возможно протезирование. Энуклеация - самый хороший метод лечения, дающий лучшие результаты выживаемости. Летальность после энуклеации минимальна. После этой операции в последующем не требуется регулярное обследование под наркозом.
Однако поскольку эта операция чаще всего производится в возрасте до трех лет, она влечет за собой большие косметические дефекты, так как к этому возрасту орбита еще не сформировалась окончательно, после операции из-за отсутствия глаза кости, формирующие орбиту, растут активнее, что и вызывает косметический дефект.
Удаленный глаз должен быть подвергнут тщательному гистологическому исследованию. Главными факторами, определяющими плохой прогноз, являются инвазия зрительного нерва, особенно на уровне резецированного края, интенсивная инвазия сосудистой оболочки, экстрасклеральная инвазия. В случаях внеглазного распространения опухолевого процесса показана экзентерация орбиты - операция еще более калечащая, чем энуклеация.
Лучевое лечение.
В попытке сохранить зрение облучение становится методом выбора в лечении пациентов с ретинобластомой. Целью лучевого лечения является излечение с сохранением зрения. Однако преимущества в выборе этого метода должны быть взвешены и сравнены с возможными непосредственными и отдаленными осложнениями. Если может быть сохранено зрение, то следует отдать предпочтение лучевой терапии, чем энуклеации. Существует несколько методик лучевой терапии, однако чаще используется наружное облучение с двумя латеральными полями. Так как большинство пациентов имеют множественные опухоли в одном или обоих глазах, и эти опухоли мультифокальны по своему происхождению, поле облучения должно включать всю сетчатую оболочку, передняя граница которой - ora serrata. В поле облучения также должно быть включено стекловидное тело и 10 мм передней части зрительного нерва. Дозы лучевой терапии должны быть высокими - от 3500 Гр у больных I-III групп, до 4500 Гр у больных IV-V групп. Рекомендуется использование специальных блоков для хрусталика, чтобы избежать развития постлучевой катаракты. Некоторые авторы критикуют латеральные поля, так как возможны рецидивы в передней части сетчатки. Практически это бывает редко, однако в случае такой локализации опухоли показана дополнительная криотерапия.
Так как пациенты с ретинобластомой - это преимущественно дети до трех лет, для проведения лучевой терапии часто необходим наркоз и специальный стол для фиксации больного.
Ретинобластома - это опухоль, чрезвычайно чувствительная к лучевому лечению. Получая только лучевую терапию, 75% пациентов может быть излечено, а при добавлении криотерапии процент излечения может быть и выше.
Для оптимального проведения лучевого лечения необходимо участие группы специалистов, в которую входят сестра, врачи разного профиля, анестезиологи, хорошо знающие эту патологию.
В некоторых случаях возможно использование радиоактивных пластинок, но их применение ограничено, так как доза облучения распределяется неравномерно, она высока только в месте имплантации. Такая высокая доза облучения может привести к сосудистым повреждениям и последующим кровотечениям. Поэтому эта методика лучевого лечения показана только при очень маленьких опухолях, расположенных вне оптического диска. Также эта методика не показана детям с наследственной ретинобластомой, так как в этом случае наиболее вероятен мультифокальный характер поражения.
Химиотерапия.
Хирургический метод и лучевая терапия могут дать излечение практически в 80-90% случаев. ХТ должна быть применена в случаях массивного внутриглазного поражения, при инвазии зрительного нерва, особенно если имеет место инвазия резецированного края нерва, при поражениях орбиты, при региональных метастазах.
Ретинобластома хорошо чувствительна к ряду химиотерапевтических препаратов. В лечении используется сочетание нескольких цитостатиков. Сочетание винкристина, карбоплатина, вепезида - самое эффективное в настоящее время. Винкристин, циклофосфан, доксорубицин - также эффективны, однако в последнее время отдается предпочтение первой комбинации из-за того, что циклофосфан увеличивает риск развития вторых опухолей и приводит к стерилизации пациентов.
В последние годы в развитых странах в связи с хорошей диагностикой отмечено увеличение числа больных с ранними стадиями болезни. В этих случаях криотерапии, фотокоагуляции и лучевой терапии может быть достаточно для излечения пациента.
Гистиоциты являются компонентом мононуклеарно-фагоцитарной системы, которая регулирует иммунный ответ и играет важную роль в защите от инфекций. Патологические состояния, связанные с гистиоцитами включают в себя три большие группы заболеваний:
1. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ранее известный как гистиоцитоз Х);
2. Злокачественный гистиоцитоз;
3. Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром.
Термин гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ЛКГ) включает в себя широкий спектр клинических синдромов, которые описывались как отдельные нозологические формы: эозинофильная гранулема кости, болезнь Леттерера-Зиве (с преимущественным поражением кожи и легких) и болезнь Хенд-Шуллер-Кристиана с вовлечением в процесс многих систем и органов. Поскольку эти состояния возникают вследствие патологии одной клеточной линии и являются проявлением одного заболевания в настоящее время их не разделяют, а описывают вместе.
Патогномоничным признаком гистиоцитоза из клеток Лангерганса является наличие так называемых клеток Лангерганса - мононуклеаров с дольчатым ядром, складчатым хроматином и эозинофильной цитоплазмой. Их возникновение связано с пролиферацией реактивных фагоцитирующих гистиоцитов, лимфоцитов и других полиморфных клеток. Диагностическим признаком клеток Лангерганса является наличие гранул Бербека (внутриклеточных органелл в виде ракетки), которые можно увидеть только под электронным микроскопом. Недавно были описаны иммунологические характеристики этих клеток: CD45, S 100 и CD1а положительны, CD 14 и фактор Х111а негативны. (Гистиоцитарное общество, 1987г).
Необходимо подчеркнуть, что ЛКГ не является злокачественным процессом, но эти дети, как правило, лечатся в онкологических отделениях, поскольку часто в лечении этих больных приходится использовать цитостатики.
ЛКГ можно разделить на две большие группы: заболевание, поражающее одну систему организма и мультисистемный процесс, вовлекающий многие органы и ткани.
Поражение одной системы.
1.Самое частое проявление ЛКГ- это вовлечение костей скелета. Больные жалуются на возникновение болей или болезненной припухлости в разных частях тела. Иногда, при бессимптомном течении, костный очаг выявляется случайно при рентгенологическом обследовании по другому поводу. Рентгенологически выявляются литические очаги неправильной формы с четко очерченными границами. Биопсия очага с последующими морфологическим и иммуногистохимическими исследованиями даст возможность поставить презумптивный диагноз ЛКГ, окончательное заключение о характере заболевания можно будет сделать только после электронной микроскопии. В ряде случаев тотальной биопсии очага оказывается достаточным для спонтанной ремиссии локального поражения. При выявлении одиночного очага в костях скелета необходимо обследовать всю костную систему посредством остеосцинтиграфии, но нужно иметь в виду, что при данной патологии очаги часто могут быть "немыми" для ОСГ. Если при клиническом обследовании не выявлятся признаков вовлечения других систем (кожи, легких, гепатоспленомегалии, анемии) нет необходимости в углубленном стадирующем обследовании. При отсутствии явного прогрессирования костных поражений оправдана выжидательная тактика без использования каких-либо лечебных воздействий. При болевом синдроме или неврологической симптоматике, связанной с пораженим позвонков, возможно использование локальной лучевой терапии. При бессимптомном течении поражении позвонков лучевая терапия не показана.
2. Поражение кожи. Классическое проявление этого вида ЛКГ - возникновение себоррейных высыпаний на волосистой части головы и других участках тела. Клинически заболевание очень схоже с экссудативным диатезом и поэтому долгое время кожная сыпь может расцениваться как проявление аллергии.
3. Поражение ушей. Клинически это проявляется отитом с выделениями желтоватого цвета, при рентгеноглогическом обследовании может выявляться деструкция мастоидального отростка. Часто это сопровождается шейной лимфаденопатией, иногда с формированием свищей с характерным отделяемым.
Один из характерных симптомов ЛКГ - несахарный диабет - может быть следствием первичного вовлечения гипофиза, либо результатом вторичного вовлечения гипоталамуса при поражении орбиты, основной кости или мастоидального отростка. Клинически это проявляется полиурией и полидипсией. АДГ* - статус больного определяется либо при помощи теста с обезвоживанием, либо определением уровня вазопрессина в сыворотке крови. Коррекция этих расстройств осуществляется совместно с эндокринологом. Из специфического лечения в этих случаях показана лучевая терапия и химиотерапия.
Генерализованное заболевание проявляется сочетанным поражением кожи, легких, костей, печени, селезенки, лимфатических узлов и костного мозга. Выделяется подгруппа больных с худшим прогнозом: обычно это маленькие дети с распространенным вовлечением печени, селезенки и костного мозга. Часто это сочетается с массивным поражением кожи.
Полное обследование такого больного должно включать:
-рентгенологическое обследование скелета;
-ОСГ;
-миелограмму;
-трепанбиопсию костного мозга;
-рентгенографию грудной клетки (при поражении легочной ткани выявляются характерные изменения, похожие на медовые соты);
-УЗИ брюшной полости;
-функциональные легочные пробы (у старших детей);
-функциональные печеночные пробы;
-биопсия доступных очагов (обычно в кожных пробах присутствует характерная клеточная инфильтрация).
Лечение больного с мультисистемным процессом зависит от распространения заболевания и наличия патологических симптомов. Если болезнь протекает относительно спокойно, индолентно, то требуется минимальное терапевтическое вмешательство. При массивном вовлечении кожи или ушей показано лечение винкристином и преднизолоном в качестве первой линии терапии. Как было показано в ряде клиник, эффективно местное применение мустина при больших кожных поражениях. В рефрактерных случаях или в случаях агрессивного течения заболевания, особенно у малышей, дополнительно к названным медикаментам добавляется этопозид. Агрессивное течение ЛКГ у маленьких больных сопряжено со значительной летальностью, как по причине самого заболевания (инфильтрация костного мозга), так и в результате септических осложнений на фоне миелосупрессии.
Злокачественный гистиоцитоз - очень редкий злокачественный процесс, связанный с пролиферацией гистиоцитов. Клинически заболевание проявляется лимфаденопатией и общими симптомами, такими как слабость, рецидивирующая лихорадка, потеря веса. При обследовании таких больных (см. выше) выявляется поражение костного мозга с характерными признаками злокачественного процесса. С современных диагностических позиций (иммуногистохимически) многие случаи злокачественного гистиоцитоза сейчас классифицируются как Ki-1 позитивные крупноклеточные анапластические лимфомы, преимущественно Т-клеточного происхождения (т.е. не истинно гистиоцитарного происхождения). В любом случае, эта патология лечится по программам для лимфом высокой степени злокачественности в соответствии с установленным типом опухоли.
Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром - это проявление патологического ответа на обычное инфекционное заболевание. Чаще всего этот синдром связывается с простым герпесом, ветряной оспой, ЦМВ, ЭБВ и аденовирусной инфекцией. При этих состояниях регистрируется существенная гепатоспленомегалия и значительная инфильтрация костного мозга гемофагоцитирующими клетками, что и является диагностическим критерием заболевания. Клетки Лангерганса отсутствуют. Как правило, заболевание разрешается самостоятельно, однако в тяжелых случаях возможно назначение стероидов или даже метотрексата и этопозида.
Это состояние необходимо отличать от семейной формы гемофагоцитарного синдрома, или болезни Фака (Faqua). Это заболевание принадлежит к фатально текущим процессам. Преимущественно поражаются дети до одного года, без предварительной связи с инфекциями и, как правило, в семьях, имеющих соответствующий анамнез. При этом заболевании вовлекается костный мозг (моноцитарная инфильтрация) и центральная нервная система (с положительными находками в ликворе). В последнее время с использованием интенсивной полихимиотерапии и аллогенной трансплантации костного мозга удается излечивать таких больных.
Нефробластома