Диагностика туберкулеза органов дыхания в клинике внутренних болезней
Игорь Эмильевич Степанян
Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва
Диагностика туберкулеза традиционно включает три этапа: выявление больных, подтверждение диагноза и, в сомнительных случаях, проведение дифференциальной диагностики. Результат лечения, как правило, напрямую зависит от своевременности установления диагноза. Значительное увеличение заболеваемости туберкулезом в нашей стране за последнее десятилетие после длительного периода относительного благополучия привело к учащению случаев, когда диагноз туберкулеза устанавливается непоправимо поздно. Заметно сократилась профилактическая работа по своевременному выявлению туберкулеза. Число впервые выявляемых больных заразными формами туберкулеза увеличилось втрое по сравнению с 1991 г. [1, 2]. Около 3/4 новых случаев туберкулеза обнаруживается в результате обращения в поликлиники или госпитализации в общесоматические стационары [3, 4]. В таких условиях первый этап диагностики – выявление больных туберкулезом – осуществляется главным образом работниками учреждений общей медицинской сети.
Выявление больных туберкулезом
Флюорография
Многие годы для выявления новых случаев туберкулеза у взрослых в нашей стране использовали флюорографию органов грудной клетки. Исследованию ежегодно подвергали всех обратившихся в поликлиники; лиц, входящих в группу повышенного риска заболевания туберкулезом (больных сахарным диабетом, пациентов, длительно получающих глюкокортикостероиды и цитостатики, лучевую терапию и др.); так называемый “декретированный контингент” работников детских и медицинских учреждений, предприятий общественного питания, транспорта, продовольственных магазинов и др.). В случаях выявления изменений на флюорограмме пациентов направляли на дообследование в противотуберкулезное учреждение. Такой подход, как правило, обеспечивал своевременное выявление больных с ограниченными поражениями легких в виде очагов, небольших инфильтратов и туберкулем до появления клинических симптомов болезни. В настоящее время рентгенофлюорография обычно проводится уже в связи с появлением клинических признаков болезни на более поздних ее стадиях. Возрождению массовой профилактической флюорографии в прежних масштабах сегодня препятствуют главным образом экономические причины.
Исследование мокроты
Новая стратегия заключается в первоочередном выявлении больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза (МБТ) и являющихся источником распространения инфекции. В соответствии с приказом МЗ РФ № 8 от 19.09.95 г. “О развитии и совершенствовании деятельности лабораторий клинической микробиологии (бактериологии) лечебно-профилактических учреждений”, всем пациентам с длительным (более 2 нед.) продуктивным кашлем необходимо исследовать мокроту на кислотоустойчивые палочки методом прямой бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю–Нильсену. Проведение исследования осуществляют лаборатории поликлиник и общесоматических стационаров [2, 5]. Своевременная изоляция бактериовыделителей, проведение противоэпидемических мероприятий позволяют снизить риск распространения инфекции среди пациентов и работников медицинских учреждений.
Туберкулинодиагностика
Туберкулинодиагностика продолжает широко использоваться для выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Проба Манту с 2 ТЕ проводится ежегодно в возрасте от 1 до 17 лет. Результаты ее оценивают через 48–72 ч после внутрикожного введения туберкулина. Проба считается отрицательной при размере папулы 0–1 мм, сомнительной – при 2–4 мм, положительной – при 5 мм и более, гиперергической – при 17 мм и более (у детей и подростков). В условиях массовой противотуберкулезной вакцинации детей, проводимой в нашей стране, для большинства детей характерна умеренно выраженная положительная туберкулиновая реакция. Отрицательный результат пробы Манту указывает на отсутствие у ребенка противотуберкулезного иммунитета и необходимость ревакцинации БЦЖ.
Новая стратегия заключается в первоочередном выявлении больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза.
Увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год или переход туберкулиновой реакции из отрицательной в положительную (“вираж”) без проведения ревакцинации БЦЖ свидетельствует о произошедшем инфицировании ребенка туберкулезом и о необходимости дообследования у фтизиопедиатра.
Результаты определения кожной туберкулиновой чувствительности у взрослых не могут быть использованы для выявления туберкулеза в силу того, что к 40 летнему возрасту показатель инфицированности здоровых россиян достигает 90%. Проба Манту у взрослых позволяет получить информацию о состоянии противотуберкулезного иммунитета. Отрицательный и сомнительный результаты пробы могут свидетельствовать об отсутствии заражения туберкулезом либо о тяжелом подавлении иммунитета у больного с наличием или отсутствием туберкулеза. Выраженная положительная реакция (более 12 мм) или туберкулиновая гиперергия, о которой свидетельствуют папула 21 мм и более у взрослых, наличие везикулы, некроза, регионарного лимфангита, характерны для больных активным туберкулезом [6, 7].
Подтверждение диагноза
Диагностика туберкулеза в клинике внутренних болезней часто вызывает затруднения в связи с многообразием его клинических форм. Основными задачами диагностики при подозрении на туберкулез являются подтверждение этиологии болезни, уточнение распространенности и активности процесса. Обследование пациента при подозрении на туберкулез начинается с проведения стандартного комплекса исследований (обязательного диагностического минимума), который включает изучение анамнеза, жалоб, врачебный осмотр, рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях, трехкратное бактериоскопическое исследование мокроты, собранной за сутки, на МБТ с одновременным ее посевом на питательные среды, гемограмму и туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ. Следует уточнить, не болел ли пациент туберкулезом ранее, узнать о возможных контактах с больными туберкулезом, наличии туберкулеза у родственников, сопутствующих заболеваниях, повышающих риск развития туберкулеза.
Клинический симптомокомплекс, характерный для туберкулеза, представлен синдромом воспалительной интоксикации (повышением температуры тела, ознобом, потливостью, учащенным сердцебиением, слабостью, повышенной утомляемостью, ухудшением аппетита, похуданием) и бронхолегочными симптомами (кашлем, выделением мокроты, кровохарканьем, болью в груди, одышкой). Выраженность клинических проявлений туберкулеза может варьировать от полного отсутствия до максимальной. Обычно выраженность клинической картины соответствует распространенности легочного процесса.
Рентгенологические методы
Рентгенологическое исследование традиционно занимает важное место в диагностике туберкулеза органов дыхания, его результаты обычно позволяют установить предварительный диагноз. Все многообразие специфических изменений, выявляемых у больных, складывается из элементов, схематично представленных на рисунке. Перечисленные элементы могут быть единичными или множественными, заметно варьировать по размерам, морфологии, интенсивности и встречаться в самых разных сочетаниях. При длительном течении туберкулеза рентгенологическая картина может также дополняться признаками пневмофиброза, эмфиземы, бронхоэктазов. Важным для диагностики является наличие остаточных изменений перенесенного туберкулеза: кальцинированных очагов в легких и/или внутригрудных лимфатических узлах. Большую помощь в правильной трактовке заболевания может оказать анализ рентгено-флюорографического архива, поисками которого не нужно пренебрегать.
Уточнение распространенности, морфологических особенностей поражения органов дыхания осуществляется с помощью методов простой и компьютерной томографии, радиоизотопных исследований, эхографии плевральных полостей и субплеврально расположенных образований в легких.
Микробиологические методы
Диагноз туберкулеза, предполагаемый на основании клиники, анамнеза, характерной рентгенологической картины, лабораторных признаков воспалительной активности и результатов туберкулиновой пробы, считается подтвержденным при микроскопическом обнаружении МБТ в 2 из 3 проб мокроты. Положительный результат микроскопии мокроты на МБТ свидетельствует о массивном бактериовыделении. Разрешающая способность метода позволяет обнаружить МБТ при наличии нескольких сот тысяч их в 1 мл. исследуемого материала. Бактериовыделители составляют более 1/3 всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания [6]. Пациенты, у которых диагноз туберкулеза не удалось подтвердить обнаружением МБТ в мокроте при стандартном исследовании, нуждаются в дополнительном обследовании. Повторные бактериоскопические и культуральные исследования мокроты, промывных вод, аспирата из бронхов, бронхоальвеолярного смыва, крови, в том числе с использованием системы БАКТЕК, направлены на обнаружение МБТ, L-форм возбудителя; определение лекарственной чувствительности.
Поиск проводят как в направлении бактериологической верификации диагноза, так и морфологического подтверждения туберкулезной природы изменений на основе изучения биопсийного материала.
Гистологическая верификация
Наличие специфических туберкулезных изменений в материале, полученном при эндобронхиальной, трансторакальной биопсиях, биопсии плевры, торакоскопии, медиастиноскопии(томии), открытой биопсии легкого также является основанием для верификации диагноза туберкулеза.
Полимеразная цепная реакция
Присутствие ДНК МБТ можно установить в исследуемом материале с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая в последние годы стала доступной и используется все шире. Метод обладает высокой чувствительностью – он позволяет обнаруживать возбудитель при содержании всего нескольких сотен микроорганизмов в 1 мл исследуемого материала (мокроты, крови, плеврального выпота и т.д.). Результат исследования можно получить в течение 5–6 ч.
Однако существует ряд причин, препятствующих широкому использованию ПЦР для достоверной верификации диагноза туберкулеза. Предлагаемые отечественные и зарубежные модификации тест-систем для постановки ПЦР значительно различаются по чувствительности и специфичности, что не позволяет получать стандартизированный результат. Этот высокочувствительный метод в ряде случаев может давать ложноположительные результаты, что ограничивает достоверность исследования. ПЦР целесообразно применять в комплексе с традиционными методами лабораторной диагностики туберкулеза. При получении положительного ответа ПЦР, противоречащего результатам других исследований, желательно повторить постановку реакции [7].
Определение антител к МБТ
Определение противотуберкулезных антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) не имеет самостоятельного диагностического значения, что обусловлено недостаточной чувствительностью и специфичностью метода. В то же время значительное повышение уровня антител к МБТ в крови, определяемое количественным методом, является аргументом в пользу туберкулезной этиологии процесса при анализе результатов комплексного обследования.
Уточнение активности процесса
Уточнение активности туберкулезного процесса может потребоваться в случаях, когда в легких на рентгенограмме обнаруживаются характерные для туберкулеза изменения, но отсутствуют бактериовыделение и достоверные признаки активного воспаления. Такая ситуация характерна для пациентов:
• с ограниченными впервые выявленными изменениями в легких;
• с остаточными изменениями перенесенного ранее туберкулеза и подозрением на рецидив болезни;
• при хроническом торпидном течении туберкулеза.
Изменения гемограммы обычно отражают наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ), однако они весьма вариабельны, могут отсутствовать у пациентов в начальной фазе ограниченного легочного процесса или быть обусловленными наличием сопутствующих заболеваний (например, обострением хронического бронхита).
Активность воспалительного процесса при туберкулезе можно уточнить на основании оценки изменений протеинограммы, острофазовых белков, уровня противотуберкулезных антител и антигенов МБТ в крови; состояния клеточного иммунитета; углубленной туберкулинодиагностики с постановкой градуированной туберкулиновой пробы и подкожным введением 50–100 ТЕ туберкулина (проба Коха).
Частота гипердиагностики и гиподиагностики туберкулеза достигает 35–45%.
Дифференциальная диагностика
Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Г.Р. Рубинштейн [8] приводил данные о том, что в 1930–50-х гг. расхождение первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе имело место в 35–45%. А.Г. Хоменко в 1996 г. указывал на аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза [6]. Имеет место как гипер - так и гиподиагностика. Необходимость дифференциальной диагностики обычно возникает, когда:
• имеет место атипичное проявление заболевания;
• полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний;
• имеется сочетание нескольких заболеваний бронхолегочной системы туберкулезной и нетуберкулезной природы (туберкулез и пневмония, туберкулез и рак и др.);
• допущена неправильная трактовка результатов обследования;
• отсутствует адекватный ответ на лечение.
Проведение дифференциальной диагностики подразумевает получение дополнительной информации, которая используется не только для подтверждения или исключения туберкулезной этиологии процесса, но и для диагностики альтернативного заболевания.
Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать туберкулез органов дыхания, велик. При формировании дифференциально диагностического ряда в каждом конкретном случае целесообразно учитывать характер рентгенологических изменений в легких (таблица).
Проведение всех дополнительных исследований должно быть строго обосновано, при этом не следует откладывать любые инвазивные исследования вплоть до открытой биопсии легкого, если их ожидаемая диагностическая ценность велика. Наряду с оценкой бронхолегочной симптоматики и изменений в легких необходимо обращать внимание на экстрапульмональные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза.
Пробная терапия
В некоторых случаях, когда после проведения всех доступных дополнительных исследований не удается верифицировать диагноз, назначают терапию ex juvantibus. Иногда потребность в срочном начале лечения до получения результатов обследования бывает обусловлена тяжестью состояния больного. Алгоритм назначения обследования и тест-терапии во многом определяется характеристикой процесса, тем не менее можно говорить о некоторых общих правилах проведения пробного лечения при подозрении на туберкулез [6, 9].
При неустановленной этиологии инфекционного поражения легких первоначально назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, не оказывающие влияния на МБТ. Если после 1–2 нед лечения сохраняется необходимость противотуберкулезной терапии ex juvantibus, целесообразно назначать селективные противотуберкулезные препараты, исключив аминогликозиды, фторхинолоны и производные рифампицина. Пробное противотуберкулезное лечение подразумевает одновременное назначение не менее 2–3 препаратов на 1 мес с последующей оценкой динамики процесса. Монотерапия недопустима.
Пробную терапию нельзя рассматривать как альтернативу дополнительным инвазивным методам диагностики, особенно при малейшем подозрении на новообразование. В крайнем случае дообследование можно проводить одновременно с тест-терапией. Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания является важной совместной задачей фтизиатров и врачей многих других специальностей, от успешного выполнения которой во многом зависят здоровье и благополучие нашего общества. Грамотное использование современных диагностических возможностей в условиях всеобщей вполне оправданной фтизиатрической настороженности будет способствовать сокращению частоты гипердиагностики туберкулеза и возможных ятрогенных последствий неоправданной противотуберкулезной терапии. Лечение больных туберкулезом должно проводиться в специализированных противотуберкулезных учреждениях в соответствии с принятыми международными стандартами.
Уважаемые коллеги!
Огромная просьба высказать мнения по поводу представленной статьи.
Автор отмечает:
«Диагностика туберкулеза традиционно включает три этапа: выявление больных, подтверждение диагноза и, в сомнительных случаях, проведение дифференциальной диагностики. Результат лечения, как правило, напрямую зависит от своевременности установления диагноза».
Необходимо отметить, что автором не учтен главнейший «организационный этап» - учет проживающих на данной (подведомственной) территории, который должен быть сделан участковым врачом, врачом общей практики (ВОП), фельдшером ФАПа, с последующим анализом лиц, не проходивших обследование более 2-х и более лет. Учету должны быть подвергнуты не только лица «официально проживающие», но и лица «находящиеся» на данной территории, и в том числе БОМЖи.
Автор:
«Около 3/4 новых случаев туберкулеза обнаруживается в результате обращения в поликлиники или госпитализации в общесоматические стационары [3, 4]. В таких условиях первый этап диагностики – выявление больных туберкулезом – осуществляется главным образом работниками учреждений общей медицинской сети».
Стоит заострить внимание, что пациент, при поступлении (плановой госпитализации) в стационар должен быть обследован на «догоспитальном этапе», в том числе и флюорографически (поступления по «ургенту» в ЛПУ общего профиля в процентном отношении весьма незначительны). И если этот регламент - «обследование на догоспитальном этапе плановых больных» нарушается, то это не имеет никакого отношения к туберкулезу, а имеет отношение только к руководителям ЛПУ, которые пренебрегают «регламентом». Возникает недоумение и высказывание автора, о том что «выявление туберкулёза осуществляют работники общей медицинской сети». А кто этим должен заниматься? И соответствующий Федеральный Закон и соответствующий СаН ПиН предписывает всем медицинским работникам заниматься «выявлением туберкулёза» и делается соответствующий акцент именно на учреждениях «общей медицинской сети».
Автор:
«В случаях выявления изменений на флюорограмме пациентов направляли на дообследование в противотуберкулезное учреждение.»
Должен отметить, что данное утверждение, мягко говоря ошибочное. Ибо рентгенологическое дообследование всегда проводил врач-рентгенолог ЛПУ, который и осуществлял «чтение флюорограмм». А уже после рентгенологического дообследования решался вопрос «куда направить пациента» - к фтизиатрам, к онкологам, пульмонологам и т.д. и т.п.
Далее автор отмечает:
«Возрождению массовой профилактической флюорографии в прежних масштабах сегодня препятствуют главным образом экономические причины.»
И это в корне неверно, так как в ЛПУ, как были так и остались флюорографические установки — цифровые или аналоговые — это второй вопрос. Как был, так и остался «приписной контингент территории», как было, так и осталось прохождение «профилактической флюорографии» в текущем году, при обращении к специалисту безразлично какого профиля и при прохождении профилактических осмотров «обязательными контингентами». Другое дело, что противотуберкулёзные учреждения областного масштаба «утратили былые позиции» и у них сократился парк передвижных флюорографов, которые ранее заезжали в отдаленные и малые села и действительно обеспечивали, на отдельных территориях 100 % флюорографическое обследование (от «подлежащих»). Ссылки на «экономические причины» - не корректны.
Люди болели туберкулезом 9000 лет назадЛюди начали болеть туберкулезом на три тысячи лет раньше, чем считалось ранее - археологи обнаружили следы этой болезни на костях людей эпохи неолита, живших девять тысяч лет назад на территории современного Израиля, говорится в статье, опубликованной в журнале PLoS One.
Авторы исследования, ученые из университета Тель-Авива и Университетского колледжа Лондона, исследовали неолитическую стоянку древнейших скотоводов Алит-Йам неподалеку от Хайфы, затопленную морем тысячи лет назад.
На костях, которые, по мнению исследователей, принадлежали матери и ребенку, были обнаружены повреждения, характерные для туберкулеза - они стали самыми древними известными следами этой болезни и "состарили" ее на три тысячи лет. Находка позволит ученым проследить историю возникновения и эволюции возбудителя туберкулеза.
Группа ученых под руководством доктора Хелен Донахью и доктора Марка Шпигельмана провела детальный анализ костей, в ходе которого были обнаружены ДНК и остатки клеточных стенок микобактерий туберкулеза.
"Особенно интересно, что они были инфицированы именно человеческим штаммом туберкулезной палочки. Это противоречит теории, что бацилла человеческого туберкулеза появилась из бычьей после приручения крупного рогатого скота", - говорит Донахью, слова которой приводятся в сообщении Университетского колледжа Лондона.
ВИЧ-инфекция - инфекционный процесс в организме человека, вызываемый вирусои иммунодефицита человека, характеризующийся медленным течением, поражением иммунной и нервной систем, последующим развитием на этом флне оппортунистических инфекций, новообразований, приводящих инфицированных к смерти.
СПИД - это терминальная фаза ВИЧ-инфекции, наступающая в большинстве случаев через длительный период от момента заражения.
История возникновения. Первые случаи СПИДа были зарегистрированы в США в 1981 году. ВИЧ впервые был выделен в 1983 году из культуры клеток больного с персистирующей генерализованной лимфоаденопатией, а в 1984 году было установлено, что этот вирус является возбудителем СПИДа. В 1985 г. был разработан чувствительный метод диагностики ВИЧ-инфекции с помощью ИФА. После выявления большого числа носителей антител к ВИЧ во всем мире, особенно в развивающихся странах, стало ясно, что ВИЧ-инфекция приобрела характер пандемии.
Эпидемиология ВИЧ-инфекции. По оценке экспертов объединенной программы ООН по СПИДу и ВОЗ в мире проживает более 50 млн зараженных ВИЧ, ежедневно 16 000 людей инфицируются ВИЧ, таким образом, каждые 5 секунд на планете появляется новый случай ВИЧ-инфекции. Заболеваемость СПИДом зарегистрирована у 13 млн человек, из которых 12 млн уже умерли. Число детей, родившихся ВИЧ-инфицированными, за всю историю пандемии составило около 2,6 млн, более половины из них уже умерли от СПИДа.
Характеристика возбудителя. Возбудителем СПИДа является ретровирус, который в настоящее время известен в Европе и США как ВИЧ-1, а в некоторых регионах Африки у больных СПИДом выдели ВИЧ-2. Известно, что ВИЧ воспроизводится при СПИДе непрерывно и быстро в течение всего периода болезни, продуцируя приблизительно 10 млрд новых вирусных частиц в день. ВИЧ обладает относительно невысокой устойчивостью во внешней среде. Высоко чувствителен к нагреванию (t? 56? - 10 минут, 100? - 1 минута). Стандартные процедуры и дезинфектанты, применяемые в ЛПУ, вполне приемлемы для инактивации вируса. Устойчив к действию УФО и гамма-излучению в дозах, применяемых для стерилизации.
Пути инфицирования:
· половой (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах, особенно при анальных половых сношениях);
· парентеральный (при переливании крови и ее компонентов, при инъекциях);
· вертикальный (от матери ребенку во внутриутробном развитии, во время родов или при кормлении грудью).
Передача ВИЧ-инфекции контактно-бытовым путем, а также при укусах насекомых не зарегистрирована.
Основные группы риска.
· гомосексуалисты
· проститутки
· наркоманы
· лица, часто меняющие половых партнеров
· больные с заболеваниями крови (гамофилия, лейкозы)
· граждане, выезжающие в неблагоприятные по СПИДу страны
· медработники
· работники милиции
Патогенез. Проникновение ВИЧ в клетки-мишени хозяина осуществляется с помощью поверхностных рецепторов, обладающих комплементарностью к клеткам хозяина, поверхность которых снабжена белками-рецепторами CD-4. Сюда относятся Т-лимфоциты-хелперы, моноциты-макрофаги, нейроглиальные клетки ЦНС, лимфоэпителиальные клетки, эндотелиоциты. ВИЧ сливается с мембраной этих клеток и, освободившись от оболочки, проникает внутрь, где внутри клетки хозяина освобождается вирусная РНК. С помощью фермента ревертазы РНК переписывается в ДНК, после чего встраивается в ДНК хозяина. После слияния вирусной и клеточной ДНК вирусный геном превращается в часть наследственного вещества хозяина - провирус. В таком состоянии он может находиться очень долго. Что может активировать «спящий» вирус точно еще не установлено. Если активация вируса произошла, вирус начинает размножаться и он истощает клетку хозяина, в конечном итоге приводит к гибели клетки.
Клинические формы. В течении ВИЧ-инфекции выделяют несколько стадий, постепенно переходящих одна в другую.
Первичная реакция организма на внедрение ВИЧ проявляется выработкой антител (3 недели - 3 месяца). Называется «сероконверсионное окно».
· Острая инфекция (6-12 недель после инфицирования). Проявляется мононуклеозоподобным синдромом или протекает субклинически.
· Асимптомная инфекция - вирусоносительство (6 месяцев-6 лет). Определяется на основании лабораторных исследований.
· Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. Характеризуется выраженной лимфоаденопатией в течение 3-х и более месяцев.
· СПИД-ассоциированный симптомокомплекс (пре-СПИД). Характеризуется наличием «конституционального» состояния (потеря массы тела более 10%, необъяснимая лихорадка 3 месяца и более, диарея более 1 месяца, синдром хронической усталости) и вторичных заболеваний (инфекционные поражения кожи и слизистых и внутренних органов, опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши, волосистая лейкоплакия, повторные фарингиты, синуситы, туберкулез легких).
· СПИД. Характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Оппортунистические инфекции и новообразования.
Диагностика.
· ИФА - скрининговый метод (обнаружение суммарных АТ). Может быть ложноположительный результат за счет другой патологии (герпес, коллагенозы, опухоли).
· Иммуноблотинг - выявление АТ к отдельным вирусным белкам.
· ПЦР - позволяет найти провирус. Используется для диагностики особо сложных случаев и при врожденном СПИДе.
· Исследование биоптатов.
Лечение.
· Средства, подавляющие репродукцию вируса
· Цитостатики.
· Лечение оппортунистических заболеваний.
· Патогенетическое лечение.
Профилактика. Заключается в предупреждении распространения ВИЧ-инфекции.
· Безопасный секс
· Защита пациента и медперсонала
· Инфицированные не должны рожать
· Санпросветработа
· Борьба с наркоманией
· Создание вакцины
Предупреждение заражения медицинского персонала.
· Индивидуальные средства защиты (халат, маска, очки, шапочка, перчатки и т. д.).
· Медработники с травмами (ранами) на руках, мокнущим дерматитом отстраняются на время заболевания от работы, связанной с кровью.
· Избегать травматизма и соблюдать меры предосторожности с колющими и режущими предметами.
· Аптечка «Анти-СПИД».
Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией.
Туберкулез и микобактериозы являются частыми спутниками ВИЧ-инфекции, их можно причислить к группе ВИЧ-ассоциированных заболеваний.
В основе патогенеза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД лежит подавление клеточного иммунитета, что способствует реактивации персистирующих МБТ, часто с генерализацией инфекции.
Клинически туберкулез у ВИЧ-инфицированных протекает тяжело, нередко при отрицательных туберкулиновых пробах. Поражаются внутригрудные лимфоузлы, бронхи. Часто возникает бактериемия, приводящая к милиарному или диссеминированному туберкулезу с внелегочными поражениями - паренхиматозные органы, периферические лимфоузлы и др. нередки также обширные инфильтративные процессы в легких с деструкцией, массивным бактериовыделением и тенденцией к прогрессированию. Часто обнаруживается лекарственная устойчивость МБТ. Летальность высокая.
В случае сочетания туберкулеза и СПИД одновременно проводят лечение обоих заболеваний. Лечение заключается в полихимиотерапии по типу 2-й категории, назначении резервных препаратов, патогенетической терапии, средств против ВИЧ-инфекции.
Группы риска по развитию ВИЧ-ассоциированного туберкулеза:
· Лица, пребывающие в пенитенциарных учреждениях.
· Эмигранты
· Внутривенные наркоманы.
· Стационарные больные (ВИЧ-инфицированные).
Туберкулезное воспаление
Патоморфологические изменения в органах и тканях при туберкулезе многообразны и зависят от формы, стадии, локализации и распространенности патологического процесса.
Общими для большинства форм туберкулеза являются специфические изменения в сочетании с неспецифическими или параспецифическими реакциями. К специфическим изменениям относится туберкулезное воспаление, течение которого сопровождается формированием туберкулезного бугорка, или гранулемы, и более крупного очага. Неспецифическими изменениями являются различные реакции, обусловливающие так называемые маски туберкулеза.
Морфология туберкулезного воспаления зависит от реактивности организма и вирулентности возбудителя. В туберкулезном очаге могут преобладать явления экссудации, некроза или пролиферации, и очаг в соответствии с этим может быть преимущественно экссудативным, некротическим или продуктивным. В развитии туберкулезного воспаления большая роль принадлежит иммунологическим процессам. В участке воспаления сначала развивается реакция, не имеющая признаков, типичных для туберкулеза. В ней в разной степени выражены явления альтерации и экссудации. На первое место выступают нарушения в микроциркуляторном русле. Они затрагивают тонкую структуру стенки альвеолы, и механизмы их развития можно проследить на ультраструктурном уровне [Ерохин В. В., 1987]. На ранних стадиях воспаления изменения в субмикроскопической организации составных элементов стенки альвеолы связаны с повышением капиллярной проницаемости, развитием внутриклеточного интерстициального и внутриальвеолярного отека с вымыванием отечной жидкостью альвеолярного сурфактанта.
В дальнейшем дистрофические изменения в альвеолярной ткани нарастают, однако наряду с ними возникают и компенсаторно-восстановительные процессы, направленные на развитие внутриклеточной организации, повышение функциональной активности сохраняющихся клеток межальвеолярной перегородки. В следующей фазе воспаления - пролиферативной - появляются специфические для туберкулеза элементы (эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса), формируются участки своеобразного гомогенного казеозного (творожистого) некроза в центре туберкулезного очага (рис. 1.3). На основании данных электронной микроскопии и авторадиографии о динамике клеточной трансформации установлена генетическая связь клеток гранулемы по линии моноцит - гигантская клетка [Серов В. В., Шехтер А. Б., 1981; Ерохин В. В., 1978, 1987; ОаппеЬе А. М., 1982; БресЛо. С, 1982]. Макрофаги активно синтезируют и накапливают лизосомные ферменты, выполняют фагоцитарную функцию. Поглощенный материал, среди которого находятся и микобактерии туберкулеза, находится и переваривается в фагосомах и фаголизосомах. Эпителиоидные клетки
образуются из мононуклеаров и макрофагов, скапливающихся в очаге туберкулезного воспаления в первые фазы воспалительной реакции. Они имеют крупное ядро овальной формы, обычно с 1-2 ядрышками Цитоплазма этих клеток содержит митохондрии, гранулы, аппарат Гольджи, хорошо развитую систему канальцев и цистерны зернистой и незернистой цитоплазматической сети, единичные фагосомы небольших размеров. Число митохондрий, элементов ретикулума, лизосомных включений широко варьирует и определяется функциональным состоянием клетки.
Гигантские клетки Пирогова-Лангханса могут образовываться из эпителиоидных клеток или макрофагов при их пролиферации, а также в результате слияния эпителиоидных клеток. Цитоплазма гигантских клеток содержит большое число ядер, обычно располагающихся в виде кольца или подковы по периферии клеток, множество митохондрий, лизосом, элементов зернистой цитоплазматической сети, хорошо развитый комплекс Гольджи. Гигантские клетки способны к фагоцитозу, в их цитоплазме обнаруживаются различные остаточные включения Они характеризуются высокой активностью гидролитических и дыхательных ферментов.
Помимо эпителиоидных и гигантских клеток, туберкулезная грануляционная ткань обычно содержит значительное число лимфоидных и плазматических клеток, а также нейтрофильный лейкоцитов. В периферических отделах грануляционного слоя выявляются фибробласты. Вокруг очага воспаления нередко имеется перифокальная зона неспецифической воспалительной реакции. При прогрессировании процесса наблюдаются увеличение казеозного некроза, усиление инфильтрации грануляционной ткани мононуклеарами и лимфоидными клетками, а также нейтрофилами, расширение зоны перифокального воспаления. Специфический процесс распространяется контактным и лимфатическим путем.
При заживлении туберкулезного очага массы казеозного некроза уплотняются, в последних отмечается отложение мелких зерен солей кальция. В грануляционной ткани увеличивается количество фибробластов и фибрилл коллагена, объединяющихся в коллагеновые волокна, которые вокруг туберкулезного очага формируют соединительнотканную капсулу. В последующем специфическая грануляционная ткань все больше замещается фиброзной тканью. Число клеточных элементов между коллагеновыми волокнами уменьшается, иногда коллагеновые волокна подвергаются гиалинозу. В подобных очагах и посттуберкулезных очагах обнаружены измененные формы микобактерий туберкулеза, в частности L-формы, что позволяет лучше понять роль старых туберкулезных очагов в патогенезе вторичных форм туберкулеза [Пузик В. И., Земскова 3. С, Дорожкова И. Р., 1981, 1984]. В основе реактивации туберкулеза и формирования различных форм вторичного туберкулеза легких лежат реверсия и размножение бактериальной популяции на фоне развития недостаточности специфической и неспецифической защиты микроорганизма.
Неспецифические или параспецифические реакции могут формироваться в различных органах и тканях: нервной и сердечно-сосудистой системе, кроветворных органах, суставах, серозных оболочках и др. В сердечно-сосудистой системе и паренхиматозных органах указанные реакции проявляются очаговой или диффузной гистиоцитарной и лимфоцитарной инфильтрацией, в лимфатических узлах - пролиферацией ретикулярных и эндотелиальных клеток, в легких - образованием лимфоидных узелков. А. И. Струков (1959) считает, что эти реакции имеют токсико-аллергическую природу. В. И. Пузик (1946) расценивает их как результат действия микобактерий туберкулеза в ранние периоды развития инфекционного процесса. Показана связь данных реакций с клеточным и гуморальным иммунитетом [Авербах М. М.1976]
Благодаря профилактическим противотуберкулезным мероприятиям и специфическому лечению наблюдается значительный патоморфоз туберкулеза. К истинному патоморфозу относят уменьшение числа казеозных пневмоний (что свидетельствует о повышении иммунитета), более частое образование туберкулем. Реже стали встречаться формы мил парного туберкулеза и туберкулезного менингита (особенно у детей). Проявлениями индуцированного патоморфоза, обусловленного специфическим лечением, являются изолированные каверны, вокруг которых быстро рассасывается перифокальное воспаление, полное рассасывание или развитие мелких звездчатых рубчиков при гематогенно-диссеминированном туберкулезе, отторжение казеозно-некротических масс с формированием на месте каверны кистолодобной полости при фиброзно-кавернозном туберкулезе.
Применение наиболее эффективных химиопрепаратов приводит к полному излечению от туберкулеза. Чаще наблюдается разное течение туберкулезного воспаления: стабилизация и обратное развитие, приобретение хронического характера с периодами затихания и обострения специфического процесса. Решающее значение принадлежит макроорганизму, состоянию его защитных механизмов, способности противостоять действию антигенного раздражителя, а также развитию полноценных репаративных процессов.
Продолжение.