Выраженная тенденция плевральных листков к развитию слипчивого процесса объясняет значительную частоту возникновения осумкованных плевритов. Процесс осумкования, в значительной степени, зависит от образования шварт, которые формируются к концу первой недели патологического процесса.
На время формирования осумкованного плеврального выпота влияние оказывает также характер экссудата. Гнойный осумкованный выпот, как правило, прорывается в бронх или под кожу. Серозные и серозно-фибринозные осумкованные выпоты длительное время остаются без динамических изменений.
Наиболее часто осумковывается гнойный экссудат. Травматические геморрагические экссудаты также склонны к осумкованию.
Осумкование выпота может быть полным или частичным.
Наличие осумкованного выпота указывает на неблагополучие в соседних участках лёгкого: пневмонит, сморщивание, ателектаз, гиповентиляция и т.д.
Пристеночные (паракостальные) осумкованные плевриты являются результатом неполного рассасывания свободного экссудативного паракостального плеврита или транссудата, свои широким основанием прилежат к поверхности ребер.
В типичных случаях рентгенологическая картина пристеночных осумкований довольно характерна.
Они, скиалогически проявляясь синдромом «ограниченного затемнения», имеют форму теней, примыкающих широким плоским основанием к реберному краю.
Выпуклый контур затемнения направлен в сторону лёгкого. Контур может быть двойным или даже тройным. Контур затемнения резко подчеркнут.
Структура затемнения
Однородная.
Интенсивность затемнения
Наибольшая интенсивность отмечается в центральных отделах, где жидкости больше.
В некраеобразующей проекции интенсивность невысока, контуры расплывчаты.
Форма «переходных» углов
В краеобразующей проекции имеется постепенный переход затемнения, на соседних участки реберного края, с образованием тупых углов.
Центр тени
Центр тени может находиться в лёгком и вне его.
Пристеночная плевра
Пристеночная плевра на довольно большом протяжении обычно заметно утолщена.
Смещаемость тени
При дыхании тень пристеночно осумкованного плеврита смещается по реберному типу, т.е. на вдохе кверху, а на выдохе книзу.
Синусы и междолевые щели
Расположенные по соседству междолевые щели и реберно-диафрагмальные синусы в большинстве случаев облитерируются.
Изменение конфигурации тени
Тень осумкованного выпота может изменять свою конфигурацию при дыхании - вытягиваться на вдохе и расширяться на выдохе.
Лёгочный рисунок
Легочной рисунок, в прилежащих к осумкованному выпоту участках, чаще всего, усилен и деформирован в результате воспалительного процесса или частичного сдавления легочной паренхимы со сближением в ней сосудистых ветвей.
Иллюстрация 1. Полуовальная тень осумкованного выпота широким основанием прилежит к переднему реберному краю.
1.
2.
Иллюстрация 2. Полуовальная тень осумкованного выпота широким основанием прилежит к наружному реберному краю.
Иллюстрация 3. Полуовальная тень осумкованного выпота широким основанием прилежит к заднему реберному краю.
3.
Осумкованные пристеночные пневмоплевриты - развиваются в результате пункции, при которой воздух проникает в осумкованную полость, либо при прорыве выпота, обычного гнойного, в бронхиальное дерево.
Рентгенологическая картина:
- сохраняются резкие контуры тени, виден горизонтальный уровень жидкости;
- одновременно видны резкие внутренние контуры полости;
- прилежащая легочная ткань интактна.
4.
Иллюстрация 4. Справа пристеночно тень ступенчатого пневмоплеврита.
От пристеночной внутрилегочной кисты осумкованный пневмоплеврит отличается большей толщиной и неравномерностью стенок.
При эмпиеме, занимающей большую площадь, внутренние контуры полости могут быть бугристыми и напоминать таковые при мезотелиоме.
Осумкованные пристеночные плевриты в некоторых случаях вызывают дифференциально-диагностические трудности.
В нижеприведенной таблице представлены нозологические единицы, с которыми, в ряде случаев приходится проводить дифференциальную диагностику.
Нозологическая единица
Опорные дифференциально-диагностические признаки
Субплевральная гематома в результате перелома ребра
Анамнез, быстрое обратное развитие теневой картины.
Холодные абсцессы, исходящие из ребер
Тщательное изучение структуры ребер позволяет поставить правильный диагноз.
Опухоли, исходящие из ребер и париетальной плевры
Тщательное изучение структуры ребра. В трудных случаях показана диагностическая пункция.
Опухоли, расположенные в периферических отделах лёгких, сопровождающиеся «плевральной реакцией»
Характер смещения образований при дыхании по отношению к ребрам. Внутрилегочные образования, расположенные в нижних и средних отделах лёгких, на вдохе смещаются книзу, по сравнению с осумкованным пристеночным плевритом, тень которого, вместе с ребрами на вдохе смещаются кверху. При локализации патологического процесса в верхних отделах этот признак теряет свое диагностическое значение. В наиболее сложных случаях необходима диагностическая пункция.
Исходы пристеночных осумкованных плевритов.
1.Полное рассасывание.
2.Остаточные явления в виде различной степени участков уплотненной плевры, плевральных напластований.
5.Иногда отмечается «организация выпота» в результате прорастания его соединительной тканью. Данное образование имеет картину тождественную осумкованному пристеночному плевриту, и в данном случае для решения дифференциально-диагностических трудностей, показана пункция.
6.Осумкованный плеврит может подвергнуться обызвествлению или по краю образования, реже в его толще.
7.Как следствие прорыва эмпиемы плевры в бронх или мягкие ткани, могут образоваться длительно существующие внутренние бронхоплевральные свищи, поддерживающие течение пневмоплеврита.
Верхушечный (апикальный) осумкованный плеврит - редкая локализация осумкованных плевритов (иллюстрация 5). Он наблюдается чаще всего у больных туберкулезом, сопровождающимся поражением верхушки лёгкого и сморщиванием легочной ткани. Также осумкованный плеврит данной локализации довольно часто имеет место при доброкачественных и злокачественных опухолях верхнего отдела средостения, верхних ребер, плевры. Довольно редко апикальные плевриты могут иметь место при травмах.
Дифференциальная диагностика осумкованных плевритов данной локализации имеет определенные трудности. Томографическое исследование при данной патологии обязательно.
Рентгенологическая картина представлена в нижеприведенной таблице.
Признак - затемнение
Характеристика признака
Положение
Снижение прозрачности верхушки лёгкого.
Интенсивность
Значительная.
Нижний контур
Выпуклый, провисает.
Контур затемнения
Может быть резким, четким, не четким.
Другие структуры на фоне затемнения
Дифференцируются неизмененные рёбра.
Легочной рисунок
В соседних отделах усилен, деформирован.
При осумкованном плеврите бронхи и сосуды только оттеснены книзу, проходимы, а в части случаев даже расширены.
Ателектаз или цирроз доли вызывает характерные грубые изменения бронхов и сосудов, хорошо выявляемые при их контрастном исследовании.
Опухоли данной локализации, как злокачественные, так и доброкачественные, часто сопровождаются реакцией близлежащей верхушечной плевры с образованием осумкованного апикального плеврита со всеми характерными рентгенологическими симптомами. В данной ситуации за тенью выпота тень опухолевого узла обнаружить чрезвычайно трудно.
В ряде случаев, для проведения дифференциальной диагностики пункция просто обязательна.
Исходы осумкованного плеврита, данной локализации, аналогичны приведенным ранее.
Осумкованный базальный выпот имеет место при многих заболеваниях, которые локализуются в базальных отделах: пневмония, опухоли лёгких и плевры, ателектаз, среднедолевой синдром, хроническая пневмония. Осумкованный плеврит также может иметь место при воспалительных процессах верхнего этажа брюшной полости.
1.
2.
3.
4.
По данным литературы авторы выделяют следующие виды диафрагмальных осумкованных выпотов:
Овальная или треугольная тень, лучше определяющаяся на боковой рентгенограмме, широким основанием прилежащая к тени диафрагмы, вершина направлена по ходу междолевой щели - иллюстрации 3, 4.
При глубоком дыхании
Изменения тени незначительные, зависят от распространенности процесса швартообразования.
Экскурсии купола диафрагмы со стороны поражения
Снижены за счет спаячного процесса.
Синусы плевры
Передний наружный и задний косто - диафрагмальные синусы, чаще полностью облитерированы.
Теневая картина зависит от локализации и распространенности процесса, и включает в себя скиалогические компоненты, как диафрагмального, так и паракостального осумкованного плевритов - иллюстрации 5, 6, 7.
Теневая картина включает в себя компоненты, как диафрагмального, так и парамедиастинального осумкованного плевритов. Скиалогически определяется затемнение, локализующееся над диафрагмой, которое распространяется на парамедиастинальную область - иллюстрация 8.
8.
Безусловно, что теневая картина зависит от количества осумкованного выпота.
Рентгенологическая картина в полной степени зависит от количества экссудата, от локализации, состояния окружающих тканей.
Междолевые осумкованные плевриты являются следствием свободного выпота, как результат «затекания» экссудата в междолевые щели, где и происходит процесс осумкования. Довольно часто процесс осумкования происходит на уровне сердечно-диафрагмальных синусов.
Как правило, исследование только в прямой проекции, не позволяет поставить диагноз. Типичная скиалогическая картина междолевого осумкованного плеврита имеет отображение на боковой рентгенограмме.
В нижеприведенной таблице, отображена скиалогическая картина, наблюдаемая при междолевом осумкованной плеврите.
Симптом/признак
Характеристика
Снижение прозрачности в прямой проекции
Нечетко очерченная тень округлой или овальной формы по типу фокусной, однородной структуры с нечёткими, размытыми контурами.
Снижение прозрачности в боковой проекции
Затемнение топографически соответствует главной междолевой щели и малой междолевой щели (справа).
Форма затемнения
Вытянутая, веретенообразная, линзообразная постепенно сужающаяся в виде линейных теней, что отображает уплотненную междолевую плевру. Треугольная форма - при примыкании к диафрагме.
Окружающая легочная ткань (паренхима)
При небольших количествах выпота окружающая ткань интактна.
Контуры тени
Ровные, четкие. Нижний контур затемнения, как правило, провисает, верхний контур более плоский. Иногда контур может иметь волнообразный характер.
Плевра
Утолщена.
Плевральные шварты
Часто наблюдаются при гнойном процессе. Толщина плевральных шварт может превышать 1 см. Наличие плевральных шварт может обусловить «деформацию» типичной линзообразной или веретенообразной тени.
Подвижность купола диафрагмы на стороне поражения
Может быть снижена.
Реберно-диафрагмальные синусы
Могут быть облитерированы. Особенно часто облитерируется передний реберно-диафрагмальный синус.
При наличии «добавочных междолевых щелей» в них также могут локализоваться осумкованные выпоты.
1.
2.
Иллюстрации 1, 2. Теневая картина осумкованного выпота в малой междолевой щели.
3.
4.
Иллюстрации 3, 4. Теневая картина осумкованного выпота в нижних отделах главной междолевой щели.
5.
6.
Иллюстрации 5, 6. Теневая картина осумкованного выпота в верхних отделах главной междолевой щели.
7.
8.
Иллюстрации 7, 8. Теневая картина осумкованного выпота в (добавочной) межмегментарной щели верхней доли справа.
9.
10.
Иллюстрация 9, 10. Теневая картина осумкованного выпота в (добавочной) межмегментарной щели нижней доли справа.
11.
12.
Иллюстрация 11, 12. Теневая картина осумкованного выпота, при локализации патологического процесса в главной и малой междолевых щелях.
13.
14.
Иллюстрации 13, 14. Теневая картина междолевого осумкованного выпота, с преимущественным осумкованием в области переднего реберно-диафрагмального синуса.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с воспалительными процессами в легочной ткани, перисциссуритами, «маргинальными пневмониями» «среднедолевым синдромом», ателектазами, кистами, доброкачественными и злокачественными образованиями
Осумкованный плеврит
Осумкованный плеврит
Рентгеносемиотика плевритов.
2. Осумкованный паракостальный плеврит.
ОСУМКОВАННЫЕ ПЛЕВРИТЫ.
Выраженная тенденция плевральных листков к развитию слипчивого процесса объясняет значительную частоту возникновения осумкованных плевритов. Процесс осумкования, в значительной степени, зависит от образования шварт, которые формируются к концу первой недели патологического процесса.
На время формирования осумкованного плеврального выпота влияние оказывает также характер экссудата. Гнойный осумкованный выпот, как правило, прорывается в бронх или под кожу. Серозные и серозно-фибринозные осумкованные выпоты длительное время остаются без динамических изменений.
Наиболее часто осумковывается гнойный экссудат. Травматические геморрагические экссудаты также склонны к осумкованию.
Осумкование выпота может быть полным или частичным.
Наличие осумкованного выпота указывает на неблагополучие в соседних участках лёгкого: пневмонит, сморщивание, ателектаз, гиповентиляция и т.д.
Пристеночные (паракостальные) осумкованные плевриты являются результатом неполного рассасывания свободного экссудативного паракостального плеврита или транссудата, свои широким основанием прилежат к поверхности ребер.
В типичных случаях рентгенологическая картина пристеночных осумкований довольно характерна.
Они, скиалогически проявляясь синдромом «ограниченного затемнения», имеют форму теней, примыкающих широким плоским основанием к реберному краю.
Признак
Характеристика
Форма
Полуовальная или полуверетенообразная.
Положение
Широким плоским основанием прилежит к переднему (иллюстрация 1), наружному (иллюстрация 2), заднему (иллюстрация 3) реберным краям.
Контур
Выпуклый контур затемнения направлен в сторону лёгкого. Контур может быть двойным или даже тройным. Контур затемнения резко подчеркнут.
Структура затемнения
Однородная.
Интенсивность затемнения
Наибольшая интенсивность отмечается в центральных отделах, где жидкости больше.
В некраеобразующей проекции интенсивность невысока, контуры расплывчаты.
Форма «переходных» углов
В краеобразующей проекции имеется постепенный переход затемнения, на соседних участки реберного края, с образованием тупых углов.
Центр тени
Центр тени может находиться в лёгком и вне его.
Пристеночная плевра
Пристеночная плевра на довольно большом протяжении обычно заметно утолщена.
Смещаемость тени
При дыхании тень пристеночно осумкованного плеврита смещается по реберному типу, т.е. на вдохе кверху, а на выдохе книзу.
Синусы и междолевые щели
Расположенные по соседству междолевые щели и реберно-диафрагмальные синусы в большинстве случаев облитерируются.
Изменение конфигурации тени
Тень осумкованного выпота может изменять свою конфигурацию при дыхании - вытягиваться на вдохе и расширяться на выдохе.
Лёгочный рисунок
Легочной рисунок, в прилежащих к осумкованному выпоту участках, чаще всего, усилен и деформирован в результате воспалительного процесса или частичного сдавления легочной паренхимы со сближением в ней сосудистых ветвей.
Иллюстрация 1. Полуовальная тень осумкованного выпота широким основанием прилежит к переднему реберному краю.
Иллюстрация 2. Полуовальная тень осумкованного выпота широким основанием прилежит к наружному реберному краю.
Иллюстрация 3. Полуовальная тень осумкованного выпота широким основанием прилежит к заднему реберному краю.
Осумкованные пристеночные пневмоплевриты - развиваются в результате пункции, при которой воздух проникает в осумкованную полость, либо при прорыве выпота, обычного гнойного, в бронхиальное дерево.
Рентгенологическая картина:
- сохраняются резкие контуры тени, виден горизонтальный уровень жидкости;
- одновременно видны резкие внутренние контуры полости;
- прилежащая легочная ткань интактна.
Иллюстрация 4. Справа пристеночно тень ступенчатого пневмоплеврита.
От пристеночной внутрилегочной кисты осумкованный пневмоплеврит отличается большей толщиной и неравномерностью стенок.
При эмпиеме, занимающей большую площадь, внутренние контуры полости могут быть бугристыми и напоминать таковые при мезотелиоме.
Осумкованные пристеночные плевриты в некоторых случаях вызывают дифференциально-диагностические трудности.
В нижеприведенной таблице представлены нозологические единицы, с которыми, в ряде случаев приходится проводить дифференциальную диагностику.
Нозологическая единица
Опорные дифференциально-диагностические признаки
Субплевральная гематома в результате перелома ребра
Анамнез, быстрое обратное развитие теневой картины.
Холодные абсцессы, исходящие из ребер
Тщательное изучение структуры ребер позволяет поставить правильный диагноз.
Опухоли, исходящие из ребер и париетальной плевры
Тщательное изучение структуры ребра. В трудных случаях показана диагностическая пункция.
Опухоли, расположенные в периферических отделах лёгких, сопровождающиеся «плевральной реакцией»
Характер смещения образований при дыхании по отношению к ребрам. Внутрилегочные образования, расположенные в нижних и средних отделах лёгких, на вдохе смещаются книзу, по сравнению с осумкованным пристеночным плевритом, тень которого, вместе с ребрами на вдохе смещаются кверху. При локализации патологического процесса в верхних отделах этот признак теряет свое диагностическое значение. В наиболее сложных случаях необходима диагностическая пункция.
Исходы пристеночных осумкованных плевритов.
1.Полное рассасывание.
2.Остаточные явления в виде различной степени участков уплотненной плевры, плевральных напластований.
3.Возможна облитерация междолевых щелей, косто - диафрагмальных синусов.
4.При обширных патологических процессах может наблюдать смещение диафрагмы, срединной тени, сужение межреберных промежутков.
5.Иногда отмечается «организация выпота» в результате прорастания его соединительной тканью. Данное образование имеет картину тождественную осумкованному пристеночному плевриту, и в данном случае для решения дифференциально-диагностических трудностей, показана пункция.
6.Осумкованный плеврит может подвергнуться обызвествлению или по краю образования, реже в его толще.
7.Как следствие прорыва эмпиемы плевры в бронх или мягкие ткани, могут образоваться длительно существующие внутренние бронхоплевральные свищи, поддерживающие течение пневмоплеврита.
Верхушечный (апикальный) осумкованный плеврит - редкая локализация осумкованных плевритов (иллюстрация 5). Он наблюдается чаще всего у больных туберкулезом, сопровождающимся поражением верхушки лёгкого и сморщиванием легочной ткани. Также осумкованный плеврит данной локализации довольно часто имеет место при доброкачественных и злокачественных опухолях верхнего отдела средостения, верхних ребер, плевры. Довольно редко апикальные плевриты могут иметь место при травмах.
Иллюстрация 5. Верхушечный (апикальный) осумкованный плеврит.
Дифференциальная диагностика осумкованных плевритов данной локализации имеет определенные трудности. Томографическое исследование при данной патологии обязательно.
Рентгенологическая картина представлена в нижеприведенной таблице.
Признак - затемнение
Характеристика признака
Положение
Снижение прозрачности верхушки лёгкого.
Интенсивность
Значительная.
Нижний контур
Выпуклый, провисает.
Контур затемнения
Может быть резким, четким, не четким.
Другие структуры на фоне затемнения
Дифференцируются неизмененные рёбра.
Легочной рисунок
В соседних отделах усилен, деформирован.
При осумкованном плеврите бронхи и сосуды только оттеснены книзу, проходимы, а в части случаев даже расширены.
Ателектаз или цирроз доли вызывает характерные грубые изменения бронхов и сосудов, хорошо выявляемые при их контрастном исследовании.
Опухоли данной локализации, как злокачественные, так и доброкачественные, часто сопровождаются реакцией близлежащей верхушечной плевры с образованием осумкованного апикального плеврита со всеми характерными рентгенологическими симптомами. В данной ситуации за тенью выпота тень опухолевого узла обнаружить чрезвычайно трудно.
В ряде случаев, для проведения дифференциальной диагностики пункция просто обязательна.
Исходы осумкованного плеврита, данной локализации, аналогичны приведенным ранее.
Рентгеносемиотика базальных осумкованных плевритов.
Диафрагмальный (базальный) осумкованный плеврит.
Осумкованный базальный выпот имеет место при многих заболеваниях, которые локализуются в базальных отделах: пневмония, опухоли лёгких и плевры, ателектаз, среднедолевой синдром, хроническая пневмония. Осумкованный плеврит также может иметь место при воспалительных процессах верхнего этажа брюшной полости.
По данным литературы авторы выделяют следующие виды диафрагмальных осумкованных выпотов:
Для него характерно следующее:
Признак
Характеристика
Снижение прозрачности
Овальная или треугольная тень, лучше определяющаяся на боковой рентгенограмме, широким основанием прилежащая к тени диафрагмы, вершина направлена по ходу междолевой щели - иллюстрации 3, 4.
При глубоком дыхании
Изменения тени незначительные, зависят от распространенности процесса швартообразования.
Экскурсии купола диафрагмы со стороны поражения
Снижены за счет спаячного процесса.
Синусы плевры
Передний наружный и задний косто - диафрагмальные синусы, чаще полностью облитерированы.
Диафрагмально-паракостальные осумкованные плевриты (пе-редние, задние, боковые).
Теневая картина зависит от локализации и распространенности процесса, и включает в себя скиалогические компоненты, как диафрагмального, так и паракостального осумкованного плевритов - иллюстрации 5, 6, 7.
Диафрагмально - парамедиастинальные осумкованные плевриты.
Теневая картина включает в себя компоненты, как диафрагмального, так и парамедиастинального осумкованного плевритов. Скиалогически определяется затемнение, локализующееся над диафрагмой, которое распространяется на парамедиастинальную область - иллюстрация 8.
Безусловно, что теневая картина зависит от количества осумкованного выпота.
Рентгеносемиотика плевритов.
3. Осумкованные интерлобарные плевриты.
Рентгенологическая картина в полной степени зависит от количества экссудата, от локализации, состояния окружающих тканей.
Междолевые осумкованные плевриты являются следствием свободного выпота, как результат «затекания» экссудата в междолевые щели, где и происходит процесс осумкования. Довольно часто процесс осумкования происходит на уровне сердечно-диафрагмальных синусов.
Как правило, исследование только в прямой проекции, не позволяет поставить диагноз. Типичная скиалогическая картина междолевого осумкованного плеврита имеет отображение на боковой рентгенограмме.
В нижеприведенной таблице, отображена скиалогическая картина, наблюдаемая при междолевом осумкованной плеврите.
Симптом/признак
Характеристика
Снижение прозрачности в прямой проекции
Нечетко очерченная тень округлой или овальной формы по типу фокусной, однородной структуры с нечёткими, размытыми контурами.
Снижение прозрачности в боковой проекции
Затемнение топографически соответствует главной междолевой щели и малой междолевой щели (справа).
Форма затемнения
Вытянутая, веретенообразная, линзообразная постепенно сужающаяся в виде линейных теней, что отображает уплотненную междолевую плевру. Треугольная форма - при примыкании к диафрагме.
Окружающая легочная ткань (паренхима)
При небольших количествах выпота окружающая ткань интактна.
Контуры тени
Ровные, четкие. Нижний контур затемнения, как правило, провисает, верхний контур более плоский. Иногда контур может иметь волнообразный характер.
Плевра
Утолщена.
Плевральные шварты
Часто наблюдаются при гнойном процессе. Толщина плевральных шварт может превышать 1 см. Наличие плевральных шварт может обусловить «деформацию» типичной линзообразной или веретенообразной тени.
Подвижность купола диафрагмы на стороне поражения
Может быть снижена.
Реберно-диафрагмальные синусы
Могут быть облитерированы. Особенно часто облитерируется передний реберно-диафрагмальный синус.
При наличии «добавочных междолевых щелей» в них также могут локализоваться осумкованные выпоты.
Иллюстрации 1, 2. Теневая картина осумкованного выпота в малой междолевой щели.
Иллюстрации 3, 4. Теневая картина осумкованного выпота в нижних отделах главной междолевой щели.
Иллюстрации 5, 6. Теневая картина осумкованного выпота в верхних отделах главной междолевой щели.
Иллюстрации 7, 8. Теневая картина осумкованного выпота в (добавочной) межмегментарной щели верхней доли справа.
Иллюстрация 9, 10. Теневая картина осумкованного выпота в (добавочной) межмегментарной щели нижней доли справа.
Иллюстрация 11, 12. Теневая картина осумкованного выпота, при локализации патологического процесса в главной и малой междолевых щелях.
Иллюстрации 13, 14. Теневая картина междолевого осумкованного выпота, с преимущественным осумкованием в области переднего реберно-диафрагмального синуса.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с воспалительными процессами в легочной ткани, перисциссуритами, «маргинальными пневмониями» «среднедолевым синдромом», ателектазами, кистами, доброкачественными и злокачественными образованиями
междолевой.
Спасибо! Показательно и убедительно.
Из литературных источников.
Осумкованный плеврит
Осумкованный плеврит
Осумкованный плеврит
Продолжение.
Наблюдение Катенёва В.Л.
Наблюдение Игрока в прочтении коллеги!;)
Страсть - сила любви!
Nobody
И опять наблюдение Игрока. Кто больше!.. Привет и пока.
Страсть - сила любви!
Nobody
Красивый случай.
Из обучающего материала университета Вирджинии.