Туберкулёз. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. +

    Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием в легких одной или нескольких каверн с выраженной фиброзной капсулой (хронические каверны) и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани; развивается при несвоевременной диагностике и недостаточном лечении диссеминированного, очагового, инфильтративного и кавернозного туберкулеза легких.

    Хронические каверны чаще локализуются в I, II и VI бронхолегочных сегментах одного или обоих легких. В стенке хронической каверны выделяют 3 слоя: внутренний — некротический, средний — слой туберкулезной грануляционной ткани, наружный — соединительнотканный. В состав стенки входят облитерированные и дренирующие бронхи, варикозно-измененные сосуды. Наряду с хронической каверной определяются различной степени выраженности пневмосклероз, утолщение и склероз плевры, очаги отсева в прилегающей легочной ткани, эмфизема, бронхоэктазы. При прогрессировании процесса с бронхогенным распространением микобактерий туберкулеза поражаются бронхи, нижние отделы легкого и противоположное легкое. Возможны разрушение легкого, развитие казеозной пневмонии с многокамерными полостями распада, эмпиемой плевры, милиарной диссеминацией (в том числе с поражением мозговых оболочек). Нередко возникают легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов. Заживление хронической каверны может происходить путем рубцевания, формирования очага, или «выполненной» каверны, либо путем образования остаточной кистоподобной полости.

    Болезнь протекает волнообразно со сменой периодов обострения и затихания. Ведущими, особенно в периоды обострения, являются симптомы интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, потливость, снижение аппетита, похудание. В период обострения усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, в которой иногда появляется примесь крови. Над пораженным участком легких на фоне бронхиального, а при полостях свыше 6 см в диаметре — амфорического, дыхания выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы, свидетельствующие о воспалительных изменениях в окружающей легочной ткани. При вовлечении в процесс дренирующих каверну бронхов на высоте вдоха определяются скрипучие хрипы, возникновение которых обусловлено разлипанием воспаленных стенок бронхов.

    По течению различают ограниченный и прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, а также фиброзно-кавернозный туберкулез с осложнениями. При ограниченном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких (хроническая каверна и локальный пневмосклероз в пределах сегмента или доли легкого) интервалы между обострениями растягиваются на несколько месяцев, а иногда и лет. На протяжении длительного времени бактериовыделение может отсутствовать, иногда в мокроте периодически выявляется небольшое количество микобактерий туберкулеза. У некоторых больных они обнаруживаются лишь при микроскопии, но не растут на питательных средах в связи с изменением жизнедеятельности и культуральных свойств под влиянием химиотерапии. Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез легких наблюдается главным образом у больных, длительно и систематически получающих противотуберкулезные средства, соблюдающих рекомендованный режим. При несоблюдении режима, злоупотреблении алкоголем стабилизация процесса сменяется его прогрессированием.

    Для прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких характерны длительные обострения и короткие интервалы между ними. В период обострения резко выражена интоксикация (высокая температура тела, тахикардия, похудание), отмечаются кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке, в дальнейшем появляется одышка. Особенно ухудшается состояние при развитии эмпиемы плевры, менингита, казеозной пневмонии. Характерны постоянное массивное бактериовыделение и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, препятствующая стабилизация процесса.

    При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких с осложнениями, который чаще отличается прогрессирующим течением, ведущее место в клинической картине занимают симптомы легочно-сердечной недостаточности. У многих больных развиваются амилоидоз внутренних органов, хроническая почечная недостаточность, возникают повторные легочные кровотечения и затяжное кровохарканье. Кровохарканье и легочное кровотечение нередко сопровождаются аспирационной пневмонией, могут привести к асфиксии. При прорыве каверны в плевральную полость возникает спонтанный пневмоторакс и развивается эмпиема плевры.

    Рентгенологически фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием одной или нескольких хронических каверн (участков просветления, окруженных плотной широкой кольцевидной тенью), сморщиванием окружающей легочной ткани, уменьшением объема легкого, смещением органов средостения, деформацией скелета грудной клетки, очаговым обсеменением в одном или обоих легких. При обострении появляются новые очаги обсеменения, свежие каверны и участки инфильтрации легочной ткани.

    Туберкулиновые пробы у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в период ремиссии положительные, по мере прогрессирования процесса реакция на туберкулин ослабевает, иногда становится отрицательной. При обострении выявляются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ до 30—50 мм/ч, иногда небольшая протеинурия. У больных с легочным кровотечением и амилоидозом внутренних органов может быть обнаружена анемия. Характерны изменения биохимических показателей функции печени, почек. Бронхоскопия позволяет выявить туберкулез бронха.

    Диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в связи с довольно характерной клинико-рентгенологической симптоматикой затруднений, как правило, не вызывает. Иногда его дифференцируют с хроническими неспецифическими воспалительными болезнями легких, при которых изменения чаще локализуются в нижних и средней доле легких, участки поражения имеют грубую тяжистую структуру, выражены явления перибронхиального и периваскулярного склероза, имеются бронхоэктазы, рентгенологическая картина более динамична, отсутствуют специфические очаги в легких.

    Прогноз зависит от распространенности процесса, чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным средствам, наличия отягощающих сопутствующих болезней.