Туберкулёз. Цирротический туберкулез легких. +

Цирротический туберкулез легких характеризуется выраженным преобладанием фиброзных изменений (обширные разрастания грубой соединительной ткани в легких и плевре) над специфическими при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса. Развивается в результате недостаточного рассасывания туберкулезных изменений у больных с несвоевременно выявленным процессом. Односторонний цирротический туберкулез является исходом фиброзно-кавернозного туберкулеза легкого, может сформироваться также в результате инволюции обширного инфильтративного процесса типа лобита либо на месте ателектаза сегмента или доли легкого при первичном и вторичном туберкулезе (если в коллабированной легочной ткани имеются туберкулезные изменения). У больных с длительно протекающим экссудативным туберкулезным плевритом или пневмоплевритом (воспалением плевры при спонтанном или лечебном пневмотораксе) фиброз с плевры может распространяться на легкое — плеврогенный цирроз, или плевропневмоцирроз. Двусторонний цирротический туберкулез является следствием хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких.

    Морфологически при цирротическом туберкулезе легких выявляют деформирующий пневмосклероз, бронхоэктазы, между рубцами — туберкулезные очаги разного размера и строения, остаточные посткавернозные кистоподобные полости, в участках сохранившейся легочной ткани — эмфизему. Поражение занимает все легкое, его долю или сегмент. При плевропневмосклерозе плевра утолщена, иногда содержит очаги обызвествления и оссификации.

    Замещение части легочной паренхимы рубцовой тканью и развитие эмфиземы легких приводят к ухудшению альвеолярного газообмена, при обширном процессе — к дыхательной недостаточности. В результате склероза ветвей легочных артерий, сужения их просвета повышается давление крови в системе легочных артерий и правом желудочке сердца и постепенно формируется легочное сенрдце. В патологически измененных бронхах и окружающей легочной ткани развивается хронический неспецифический воспалительный процесс. При длительно существующем гнойном бронхите возникает амилоидоз внутренних органов.

    Клинические проявления болезни зависят от характера и распространенности морфологических изменений, степени функциональных нарушений и фазы воспалительного (неспецифического и специфического) процесса. Длительное время она может протекать малосимптомно. Основными жалобами при цирротическом туберкулезе легких являются кашель с выделением гнойной мокроты и одышка. Повышение температуры тела, воспалительные сдвиги в гемограмме (повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз) могут быть обусловлены обострением специфического или неспецифического воспаления в легочной ткани и бронхах. Обострения туберкулезного процесса возникают сравнительно редко, протекают с нерезко выраженными симптомами интоксикации и кратковременным скудным бактериовыделением, которое быстро прекращается после назначения противотуберкулезных средств.

    Постепенно нарастают одышка, слабость, появляются сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке, тянущие боли в грудной клетке. Вследствие гипертензии в малом круге кровообращения и разрыва расширенных сосудов в стенках бронхоэктатической полости либо фиброзной каверны могут возникать кровохарканье, легочное кровотечение (иногда профузное). Течение и исход цирротического туберкулеза легких зависят от того, как быстро прогрессируют нарушения функции дыхания и кровообращения.

    У больных с односторонним цирротическим туберкулезом легких отмечаются опущение плеча на стороне поражения, атрофия мышц плечевого пояса, уменьшение объема грудной клетки, западение ткани в над - и подключичных зонах, сужение межреберных промежутков и втяжение их при вдохе, смещение трахеи, границ сердечно-сосудистого пучка и зоны верхушечного толчка сердца в сторону поражения. Нижние границы пораженного легкого смещаются вверх. Перкуторный звук над цирротически измененным участком легкого притуплен, дыхание ослаблено или бронхиальное. На остальном протяжении определяются коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание. В зоне поражения выслушиваются сухие и влажные хрипы, количество которых зависит от фазы воспалительного процесса.

    При двустороннем цирротическом туберкулезе легких, развивающемся на почве хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза, грудная клетка симметрична. Отмечаются выраженное западение ткани в над - и подключичных зонах и уплощение верхних отделов грудной клетки с расширением нижних межреберных промежутков вследствие эмфиземы.

    При исследовании функции легких у больных цирротическим туберкулезом выявляют рестриктивные нарушения легочной вентиляции. Снижение жизненной емкости и максимальной вентиляции легких наблюдается при распространенном цирротическом процессе с массивными плевральными наслоениями.

    Рентгенологическими признаками цирротического туберкулеза легких являются массивное затенение и уменьшение объема легкого или его доли, сегмента, смещение прилегающих органов, уплотнение и кальцинация плевры. При томографии в цирротически измененных участках легких могут определяться множественные тонкостенные полости, деформированные бронхи, бронхоэктазы. При обострении туберкулеза появляются новые очаги обсеменения в легком.

    Диагноз цирротического туберкулеза легких основывается на выявлении у длительно болеющего туберкулезом легких обширных фиброзных изменений легочной ткани наряду с сохраняющими активность туберкулезными очагами; периодического бактериовыделения; нарушения дыхания и кровообращения. Туберкулиновые пробы при этой форме Т. о. д. не имеют большого диагностического значения. Как правило, они положительные.

    Дифференциальный диагноз проводят с пневмосклерозом нетуберкулезного генеза. При пневмосклерозе, развившемся после пневмонии, абсцесса легкого либо на фоне бронхоэктазов, ателектаза легкого, плеврита, периодически возникают обострения воспаления в бронхах и легочной ткани, но при наличии влажных хрипов в легких никогда не обнаруживаются микобактерии туберкулеза в мокроте, отсутствуют уплотненные и обызвествленные очаги в легких, патологические изменения локализуются преимущественно в средней, нижних долях и язычке легкого, чувствительность к туберкулину низкая. С дифференциально-диагностической целью в течение 10 дней может быть проведено превентивное лечение антибактериальными средствами, не оказывающими туберкулостатического действия, с учетом чувствительности к ним микрофлоры. От цирротического туберкулеза следует отличать посттуберкулезный цирроз легких — остаточные, без признаков активности, относительно благоприятные изменения после клинического излечения туберкулеза.

    Прогноз при цирротическом туберкулезе легких неблагоприятный. Причиной смерти являются легочное кровотечение, амилоидно-липоидный нефроз, хроническая легочно-сердечная недостаточность.

    Профилактика состоит в своевременном выявлении и правильном этиопатогенетическом лечении предшествующих форм туберкулеза. Особое внимание должно быть обращено на своевременную диагностику и местное лечение специфических изменений в бронхах. При обострениях неспецифического воспалительного процесса в бронхолегочной системе, даже если признаки активности туберкулеза отсутствуют, рекомендуется проводить сезонные курсы химиопрофилактики.