Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных.
При организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией нельзя ограничиваться только традиционным обследованием на туберкулез, так как на поздних стадиях ВИЧ инфекции изменяется имунопатогенез туберкулеза, в связи с чем верификация диагноза вызывает затруднение.Учитывая, что стандартное обследование на туберкулез: туберкулиновые пробы, результаты рентгенологического и бактериологического исследований в этот период часто становятся не информативными, целесообразно в целях улучшения выявления тубинфицирования или заболевания туберкулезом сразу после становления диагноза ВИЧ инфекции и до развития выраженного иммунодефицита определять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулезом, для последующего динамического наблюдения за ними фтизиатра, который на поздних стадиях ВИЧ инфекции, когда разовьется иммунодефицит, мог бы своевременно назначить превентивное или основное лечение туберкулеза.
Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулезом на фоне ВИЧ инфекции проводят следующие мероприятия:
1. Всех вновь выявленных больных ВИЧ инфекцией обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулезом пациента информируют о туберкулезе и мерах его профилактики и рекомендуют при появлении клинических проявлений (кашель) немедленно обратиться к фтизиатру.
2. При взятии на учет и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболеваний туберкулезом) проводят рентгенографию органов грудной клетки (создается рентгенархив).
3. При взятии на учет и далее 2 раза в год проводят туб.пробу (2 ТЕ) с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.
При выявлении гиперергии, виража или нарастания реакции на туберкулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учетом стадии ВИЧ инфекции и объективных данных решается вопрос о назначении больному противотуберкулезных препаратов
У лиц, выделяющих мокроту, проводят ее исследование на наличие МВТ. В случае появления клинических и лабораторных проявлений внеле-гочного туберкулеза проводят бак.исследование соответствующего отделяемого или др. показанные методы исследования.
Всех больных ВИЧ инфекцией из группы риска заболевания туберкулезом, госпитализируемых с ухудшением общего состояния, обязательно осматривает фтизиатр.
Следует сказать, что на поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б, 4В и 5) для своевременного установления туберкулеза и других вторичных заболеваний, помимо традиционных методов диагностики, целесообразно применение метода полимеразной цепной реакции, с помощью которого можно обнаружить генетический материал возбудителя в ликворе, плевральной жидкости, лаваже, биопсийном материале.
При выявлении туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией полный клинический диагноз должен включать: стадию ВИЧ инфекции, развернутый диагноз туберкулеза и других имеющих место вторичных заболеваний.
Особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией
Клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией зависят от стадии ВИЧ инфекции и определяются глубиной Т клеточного иммунодефицита.
На ранних стадиях ВИЧ(стадии 2.3 А А) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает без особенностей и эффективность его лечения существенно не отличается от таковой у не инфицированных ВИЧ граждан.
В стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции (2Б, 2В), у лиц уже больных туберкулезом, может происходить его обострение, но диагностика и лечение туберкулеза в этот период не вызывают особых сложностей по сравнению с таковым у неинфицированных ВИЧ, В случае выраженного иммунодефицита , у лиц уже больных туберкулезом может происходить диссеминация процесса, что нередко приводит к генерализации туберкулеза и смертельному исходу.
На поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б, 4В, 4Б) в структуре форм туберкулеза преобладали диссеминированные процессы и туберкулез ВГЛУ. У 36% больных имеет место генерализация процесса ,при этом чаще поражаются 6 органов: легкие, селезенка, печень, почки, лимфоузлы, мозговая оболочка и мозг, вещество. Снижение эксудативно-пролиферативных процессов приводит к тому, что полость распада рентгенологически определяется в 25% случаях. Бактериовыделение соответственно в 18-36%.Туберкулиновые пробы положительны только в 6,7% случаев.
В клинике преобладают симптомы выраженной интоксикации, мучительный кашель не приносящий облегчения, скудная вязкая мокрота. У большинства больных в это время имеют место вторичные заболевания : кандидозный стоматит, кандидоз висцеральный, герпес рецидивирующий, манифестная цитомегаловирусная инфекция, саркома Калоши, токсоплазмоз, что так же затрудняет своевременную диагностику туберкулеза.
Организация лечения туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией
Превентивное лечение туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией (касается лиц, неинфицированных микобактериями туберкулеза, но имеющих контакт с больными туберкулезом). Его следует проводить с учетом клинических стадий ВИЧ инфекции, а при возможности иммунного статуса.
На ранних стадиях ВИЧ инфекции превентивное лечение туберкулеза назначается в тех же случаях по тем же принципам, что и у неинфициро-
ванных ВИЧ (изониазид 10 мг/кг 6 месяцев). На поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б,4В,и 5) противотуберкулезные препараты назначаются фтизиатром индивидуально с учетом факторов риска.
Основные принципы организации лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией распределяются на два направления:
1. Организация контролируемого лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
1.1. Диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией подтверждается фтизиатрической ЦВКК (Центральная врачебная контрольная комиссия).
1.2. Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержденными Минздравом России, но с учетом особенностей лечения этой патологии у больных ВИЧ- инфекцией.
В процессе химиотерапии медицинским персоналом осуществляется контроль за приемом больными противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов.
1.3. После завершения основного курса лечения туберкулеза за больными продолжается диспансерное наблюдение фтизиатром, имеющим специализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения рецидива заболевания.
2. Создание системы психологической и социальной адаптации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
2.1. Проведение планового и кризисного консультирования больных, их родственников или близких психотерапевтом территориального центра СПИДа.
Консультирование и психологическая поддержка пациентов очень важны при проведении терапии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекции. До начала лечения необходимо проводить беседу с больным, который часто только в стационаре впервые узнает о своем заболевании туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Цель беседы - морально поддержать пациента, объяснить разницу между ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции, убедить в необходимости немедленного длительного лечения в условиях специализированного стационара, ориентировать на продолжение жизни в семье, с родными и близкими людьми, возможную трудовую деятельность. Пациента необходимо информировать о путях передачи обеих инфекций, мерах их профилактики, поведению в быту, в кругу семьи, на работе, правилам общения с половыми партнерами. В процессе лечение больному туберкулезом и ВИЧ-инфекцией необходимо постоянно оказывать психологическую поддержку с целью закрепления установки на важность строгого соблюдения лечебного режима, воздержаний от приема наркотических средств и алкоголя.
2.2. Комплексная консультативная помощь социального работника территориального центра СПИД больным, их родственникам или близким по вопросам трудоустройства, жилья, различных льгот и пр.
Заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в настоящее время является одной из главных угроз здоровью населения земли и вполне справедливо названо «чумой XX века». Впервые обнаруженное в странах южнее Сахары в середине XX в. оно в большей или меньшей мере поразило все страны современного мира. В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются также и ВИЧ-инфицированными.
По последним материалам Европейского регионального бюро ВОЗ заболеваемость туберкулезом в сочетании со СПИДом на 20% выше распространена среди наркоманов. Лица, инфицированные одновременно ВИЧ и туберкулезом, подвержены наиболее высокому риску. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза составляет 5–10%, в то время как у остального населения подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни. По прогнозам ВОЗ, заболеваемость туберкулезом может увеличиться в 3 раза, если 10% взрослого населения страны будет инфицировано ВИЧ.
Разрастание эпидемии ВИЧ-инфекции отражается и на ситуации с лекарственно-устойчивым туберкулезом, что также связано с нарушениями противотуберкулезного иммунитета. Высокая частота множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (устойчивость к самым эффективным противотуберкулезным препаратам изониазиду и рифампицину) четко и прямо коррелирует с распространенностью ВИЧ-инфекции. В настоящее время обе эти инфекции – туберкулез и ВИЧ – рассматриваются как спутники. Закономерность подобного сочетания объясняется прежде всего преимущественным распространением этих заболеваний среди одних и тех же контингентов: заключенных, наркоманов и асоциальных групп населения. Повышенной опасности подвержены также работники медицинских учреждений и обитатели приютов.
Распространение ВИЧ-инфекции внесло радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Именно эта инфекция стала одним из факторов нарастания эпидемии туберкулеза в мире. Создавшаяся ситуация требует переосмысливания стратегии борьбы с туберкулезом, включая его профилактику и необходимость вакцинации, а также соотношения между первичным заражением и реактивацией приобретенной ранее инфекции.
Известно, что туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех вариантах:
1) первичное заражение туберкулезом у ВИЧ-инфицированных больных;
2) одновременное заражение туберкулезом и ВИЧ-инфекцией;
3) развитее туберкулеза на фоне иммунодефицита при ВИЧ-инфекции (СПИД).
При сопоставлении заболеваемости туберкулезом и ВИЧ оказалось, что у ВИЧ-инфицированных туберкулез развивается чаще, чем у больных туберкулезом ВИЧ-инфицирование.
ВОЗ определены группы риска по ВИЧ-инфицированию, среди которых главное место принадлежит гомосексуалистам и наркоманам (до 95%).
Крайне быстро ВИЧ-инфекция распространяется и в нашей стране. Об этом свидетельствуют материалы Минздрава РФ, согласно которым в 2005 г. число официально зарегистрированных ВИЧ-инфицированных возросло в 10 раз по сравнению с 1998 г. На каждых 100 впервые выявленных больных туберкулезом приходятся 2 больных ВИЧ-инфекцией и на каждых 100, состоящих на учете больных туберкулезом, – 1–2 больных ВИЧ-инфекцией (М.В.Шилова).
В 1995 г. был принят Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», определивший государственную политику профилактики ВИЧ-инфекции.
В настоящее время система эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией в России осуществляется с помощью персонального мониторинга за больными ВИЧ-инфекцией, который позволяет отслеживать основные пути передачи вируса и анализировать состав контингента больных. Кроме того, проводится мониторинг по утвержденным Госкомстатом учетным и отчетным формам скринингового и референс-обследования групп высокого риска заболевания ВИЧ-инфекцией, лиц, у которых инфекция подозревается на основании клинических проявлений, а также состояния контингентов больных ВИЧ-инфекцией.
Эпидемиологический анализ полученных на конец 2005 г. данных показывает, что основным путем передачи ВИЧ-инфекции в России является парентеральный, который реализуется в подавляющем большинстве случаев при введении наркотиков, – 96,8% от общего числа установленных случаев. Среди остальных групп высокого риска заболевания (больные инфекциями, передаваемыми половым путем, лица с гомосексуальной ориентацией) процент выявленных случаев ВИЧ-инфекции значительно ниже.
Источник ВИЧ-инфекции
ВИЧ-инфицированный является источником на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в момент первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется антителами. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.
Практически все биологические жидкости ВИЧ-инфицированного (кровь, сперма, влагалищный и цервикальный секрет, моча, спинно-мозговая и плевральная жидкость, грудное молоко) в разной концентрации содержат вирусы, однако наибольшую эпидемиологическую опасность передачи ВИЧ представляют кровь, влагалищный секрет и семенная жидкость).
Глубокий дефект клеточного иммунитета у больных СПИДом при инфицировании туберкулезом может обусловить тяжелое течение болезни. Поэтому при наличии у больных неуклонно прогрессирующих и распространенных форм туберкулеза, не поддающихся лечению, следует проявить настороженность в отношении ВИЧ-инфекции.
В создавшейся ситуации особенно актуальной стала необходимость координации и выработки единой стратегии в работе служб борьбы с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, которые регламентируются утвержденными Минздравом РФ в 2006 г. методическими рекомендациями «Организация противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным».
Патогенез
Одним из факторов, объясняющих закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний. Доказано, что ВИЧ поражает и приводит к гибели преимущественно Т-лимфоциты, особенно популяцию Т-хелперов (СD4+-клетки), которые играют ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете. Уменьшение их количества в организме человека серьезно нарушает клеточный иммунитет. Снижается выработка СD4+-лимфоцитами опсонизирующих антител, интерлейкина-2, интерферона-γ, что неблагоприятно отражается на реакциях других эффективных клеток. ВИЧ также влияет на альвеолярные макрофаги, моноциты и полинуклеары, снижая их способность мигрировать в легкие.
ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивности при туберкулезе, вызывая абсолютное и относительное снижение количества СD4+-клеток, изменяя взаимоотношение в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. В то время как на ранних стадиях ВИЧ-инфекции морфология туберкулезного воспаления существенно не изменяется, на поздней стадии СПИДа специфические гранулемы не формируются.
Более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происходить как из-за снижения сопротивляемости к первичному или повторному заражению микобактериями туберкулеза (экзогенное заражение), так и в результате реактивации старых остаточных пост-туберкулезных изменений ослабленного противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация).
Результаты исследований с использованием методов молекулярной эпидемиологии убеждают в том, что большинство случаев туберкулеза в развитых странах у ВИЧ-инфицированных представляют собой впервые развившееся заболевание, о чем свидетельствует генетическая идентичность штаммов микобактерий, туберкулеза у ВИЧ-инфицированных более чем в 50% случаев при тесном семейном и внутрибольничном контакте.
В то же время высокая инфицированность туберкулезом населения позволяет предполагать, что большинство случаев этого заболевания, развивающегося у ВИЧ-инфицированных, связано с реактивацией латентной туберкулезной инфекции. В пользу данного предположения свидетельствует частое обнаружение при вскрытиях ВИЧ-инфицированных старых фиброзных или обызвествленных туберкулезных изменений в легких и во внутригрудных лимфатических узлах, содержащих жизнеспособные микобактерии туберкулеза и явившихся источником реактивации туберкулеза.
Клиническая картина
Заражение ВИЧ может не сопровождаться жалобами или клиническими симптомами на протяжении многих лет. Тем не менее, со временем возникает тяжелое общее заболевание – СПИД. Для разграничения ВИЧ-инфицирования и СПИДа используют обязательные (похудание, лихорадка, диарея) и дополнительные (генерализованная лимфоаденопатия, повторные или хронические дерматозы, вирусные и грибковые инфекции) клинические признаки. При наличии у пациента двух основных признаков и хотя бы одного дополнительного говорят не о ВИЧ-инфекции, а о СПИДе.
Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых, плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации.
Выраженность клинического проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в значительной степени зависит от угнетения клеточного иммунитета.
В настоящее время активно обсуждается вопрос о том, какой маркер – число СD4+-клеток в 1 мм3 крови или концентрация вируса – является более адекватным показателем клинического прогрессирования ВИЧ-инфекции (СПИДа). На практике используются оба этих показателя.
Число CD4+-клеток варьирует в широких пределах. У здоровых оно может достигать 2000 в 1 мм3 крови. У ВИЧ-инфицированных лиц число СD4+-клеток значительно снижается, но может и превышать 500 в 1 мм3, если состояние больного остается относительно удовлетворительным и не нарушается способность иммунной системы бороться с инфекцией. Число СD4+-клеток менее 200 в 1 мм3 является одним из клинических маркеров СПИДа. Количество CD4+-лимфоцитов является объективным прогностическим критерием не только течения ВИЧ-инфекции, но и туберкулеза.
Стадии развития ВИЧ-инфекции по критериям ВОЗ:
1) начальная;
2) вторая (ВИЧ-инфекция, проявляющаяся двумя признаками – лимфаденопатией и изменениями лабораторных показателей);
3) развернутого СПИДа (основные черты: нарушение Т-клеточного иммунитета, сопутствующая инфекция, включая туберкулез, а также саркому Калоши или злокачественную лимфому).
Клинические проявления и течение туберкулеза имеют свои особенности в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.
Начальная стадия – ВИЧ-инфицированность – это бессимптомное вирусоносительство (более 50% случаев), когда при обследовании выявляют ВИЧ(+)-реакцию, но люди клинически еще здоровы, ведут активный образ жизни и не предъявляют жалоб (в 92%). Данный период может продолжаться более 5 лет. Это объясняется тем, что клеточный иммунитет у ВИЧ-инфицированных умеренно нарушен (количество СD4+-лимфоцитов более 200 в 1 мм3, в среднем от 700 до 200 клеток в 1 мм3).
Начальная стадия ВИЧ-инфицирования
На начальной стадии, когда количество CD4+-лимфоцитов еще остается достаточно высоким, проявления туберкулеза могут быть самыми типичными и не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ-отрицательных больных. На этом этапе развития ВИЧ-инфекции доминируют обычные проявления преимущественно легочного туберкулеза. Развиваются верхнедолевые инфильтративные и реже – очаговые процессы, в 50% случаев с распадом. Специфическая терапия оказывается эффективной и туберкулез излечивается.
Вторая стадия
Собственно СПИД – это финальная терминальная стадия ВИЧ-инфекции, которая в 80–85% случаев проявляется пневмоцистной пневмонией, реже – саркомой Капоши (8–32%).
По мере уменьшения числа CD4+-лимфоцитов в крови (до 200 в 1 мм3) наряду с легочными поражениями (или вместо них) чаще обнаруживаются внелегочные локализации туберкулеза. Особенностями клинической симптоматики туберкулеза в этих случаях является повышенная частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин как проявление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и относительная редкость образования каверн.
При СПИДе выявляется глубокое поражение иммунной системы при содержании СD4+-лимфоцитов менее 200–100 в 1 мм3, что свидетельствует о снижении Т-клеточного иммунитета вплоть до его исчезновения. Развиваются наиболее тяжелые, остропрогрессирующие и распространенные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит, для которых характерно резкое снижение количества CD4+-лимфоцитов до 100 в 1 мм3.
Туберкулезные изменения в легких у больных СПИДом отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно реже поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются характерные для туберкулеза каверны и ателектазы. Нередко у больных СПИДом вместо милиарных высыпаний на рентгенограммах легких обнаруживаются диффузные сливающиеся инфильтративные изменения, протекающие по типу казеозной пневмонии. Весьма характерным считается значительно более частое развитие туберкулезной микобактеримии, которая у больных СПИДом осложняется септическим шоком с нарушением функции многих органов.
Нарушения питания, весьма характерные для больных СПИДом, еще больше изменяют клинико-рентгенологические проявления туберкулеза, а также способствуют развитию кандидоза, дерматитов и нейрофизиологических отклонений у больных с сочетанной инфекцией. Больные с сочетанной патологией чаще остальных дают побочные реакции на лекарственные препараты, у них отмечаются другие проявления СПИДа и высокая смертность.
Особенность СПИДа больных туберкулезом легких заключается в необычно злокачественном, клинически тяжелом течении болезни с молниеносным прогрессированием процесса в легких, с тенденцией к генерализации в другие органы и летальным исходом (через 4–6 мес, реже – 9–12 мес). При этом противотуберкулезное лечение, как правило, неэффективно. Объясняется это, по-видимому, наличием биологической взаимосвязи или ассоциации между туберкулезом и СПИДом.
Примерно в половине всех случаев туберкулез опережает другие проявления СПИДа в среднем на 2 года. По данным ряда исследований, клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных возникают при разной степени подавления иммунитета. Туберкулез относится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающим ранее других, в том числе и микобактериозов, вызываемых комплексом M. аvium– inracellulare.
Диагностика
Диагностика туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции имеет определенные особенности в зависимости от стадии течения СПИДа и количества СD4+-лимфоцитов в крови больного.
В начальной стадии ВИЧ-инфекции развитие и течение туберкулеза легких практически ничем не отличается от специфического поражения у ВИЧ-отрицательных пациентов. У взрослых развиваются типичные формы туберкулеза легких с преобладанием инфильтративных процессов с распадом легочной ткани и бактериовыделением. Диагностика осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обследования, состоящего из изучения жалоб и анамнеза пациента, объективного обследования, анализов крови и мочи, рентгенографии органов грудной клетки, трехкратного микроскопического исследования и посева мокроты на питательные среды, оценки внутрикожной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Трудности диагностики туберкулеза возникают в основном во второй стадии и стадии развернутого течения СПИДа. Преобладание в этот период диссеминированных и внелегочных форм туберкулеза и резкое уменьшение числа случаев с распадом легочной ткани существенно уменьшают количество больных, у которых в мокроте при микроскопии и посеве выявляются микобактерии туберкулеза. Однако учитывая, что в этот период практически у всех больных определяется микобактериемия, выявление возбудителя при микроскопии и посеве крови на питательные среды является важнейшим диагностическим критерием.
Учитывая высокую частоту внелегочных поражений у больных туберкулезом и СПИДом, немаловажную роль в диагностике отводят биопсиям лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и других органов, в биоптатах которых более чем у 70% пациентов удается обнаружить кислотоустойчивые микобактерии.
Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л диагностической значимости не имеет ввиду иммуносупрессии и анергии данного контингента больных туберкулезом и СПИДом.
Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и СПИДом предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев компьютерной томографии. В качестве дополнительного исследования для диагностики туберкулеза рекомендуется использовать иммуноферментный анализ.
Лечение
Исследования по химиотерапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных подтвердили ее высокую эффективность. В частности, исчезновение микобактерий туберкулеза из мокроты больных с ВИЧ-инфекцией происходило в те же сроки и с той же частотой, что и у ВИЧ-отрицательных пациентов. Однако остаются неисследованными частота закрытия полостей распада в легких, частота и сроки развития более поздних рецидивов туберкулезного процесса. Более высокие показатели летальных исходов у больных СПИДом не всегда связаны с безуспешностью противотуберкулезной химиотерапии. В значительном числе случаев они объясняются развитием другой оппортунистической инфекции.
Фармококинетика изониазида, рифампицина и пиразинамида у ВИЧ-инфицированных ничем не отличается от таковой у ВИЧ-отрицательных больных туберкулезом. Однако побочные реакции, преимущественно гепато- и гемотоксические, при сочетанной патологии встречаются значительно чаще. Наиболее тяжелые побочные реакции у данной категории больных, вплоть до синдрома Стевен–Джонсона, с летальным исходом отмечены при назначении режимов, содержащих
тиацетозон.
При лечении больных туберкулезом и СПИДом обычно возникает необходимость в одновременном назначении антиретровирусных препаратов. В последние годы проходит стадию испытаний и все шире пропагандируется методика так называемой интенсивной антиретровирусной терапии (HAART), направленной на подавление активности ретровирусов, возбудителей СПИДа. Более высокая эффективность комплексной антиретровирусной и противотуберкулезной терапии объясняется восстановлением и нормализацией иммунных реакций организма. Это сопровождается увеличением числа СD4+-лимфоцитов в крови и реверсии кожных туберкулиновых реакций. Нередко восстановление иммунитета клинически проявляется парадоксальными реакциями в виде обострений туберкулезного процесса на фоне комплексного лечения. Они отражают устранение анергии и нормализацию воспалительной реакции на туберкулезную инфекцию. В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов становится необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашедшими формами инфекции. Количество подобных антиретровирусных средств с каждым годом увеличивается, а эффективность их действия обнадеживает.
Лечение ВИЧ-инфекции проводится одновременно с химиотерапией туберкулеза легких. Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ-отрицательных больных и проводится по общим правилам в соответствии с Приказом МЗ РФ от 21 марта 2003 г.
ВИЧ-инфицированные с впервые выявленным туберкулезом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2–3 мес получают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Фаза лечения изониазидом и рифампицином или изониазидом и этамбутолом продолжается 4–6 мес.
Следует отметить, что такие антиретровирусные препараты, как ингибиторы протеазы (индинавира сульфат, нелфинавир, саквинавир), инактивируются ферментом, активность которого повышается рифампицином, поэтому при использовании рифампицина сывороточный уровень ингибиторов протеазы может быть значительно снижен. В свою очередь, ингибиторы протеазы неблагоприятно влияют на метаболизм рифампицина. В связи с этим в режиме химиотерапии вместо рифампицина целесообразно использовать рифабутин.
Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных с высоким риском развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, имеющих контакт с больными туберкулезом или проживающих в регионах с высоким уровнем распространения множественной лекарственной устойчивости, проводится в режиме химиотерапии, состоящем из рифабутина, изониазида, пиразинамида, этамбутола, фторхиналона (ломефлоксацин, левофлоксацин) и канамицина.
Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза проводится по индивидуальным режимам согласно микробиологическим данным лекарственной чувствительности и должно осуществляться в специализированных противотуберкулезных учреждениях, где проводится централизованный контроль качества микробиологических исследований и имеется необходимый набор резервных противотуберкулезных препаратов, таких как канамицин (амикацин), протионамид (этионамид), фторхинолоны, циклосерин, капреомицин, ПАСК, рифабутин.
Интенсивная фаза лечения составляет 6 мес, в течение которых назначается комбинация как минимум из 5 химиопрепаратов: пиразинамида, этамбутола, фторхинолона, канамицина (амикацина/капреомицина), протионамида. При резистентности к этамбутолу, пиразинамиду и/или другому препарату возможна замена на капреомицин, циклосерин или парааминосалициловую кислоту (ПАСК).
Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по данным микроскопии и посева мокроты, положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса в легких и стабилизация течения заболевания.
Комбинация препаратов должна состоять не менее чем из 3 резервных препаратов, таких как этамбутол, пиразинамид, протионамид (этионамид), ПАСК и фторхинолон, которые применяются в течение не менее 12 мес.
Однако традиционная терапия туберкулеза легких у больных в терминальной стадии СПИДа оказывается неэффективной и прогноз остается неблагоприятным. Обычно эти больные умирают от различных инфекционных осложнений СПИДа (часто от пневмоцистной пневмонии), но туберкулез почти никогда не бывает главной причиной смерти.
Вакцинация
Особая проблема связана с возможностью и безопасностью проведения вакцинации БЦЖ у ВИЧ-инфицированных. Описаны отдельные случаи диссеминированных «бэцежитов» у детей, сведения о ВИЧ-инфицированности которых были получены уже после введения вакцины БЦЖ. В нашей стране отказываются от вакцинации и ревакцинации детей и подростков, ВИЧ-инфицированных или подверженных опасности подобного инфицирования. По материалам ряда исследований, введение вакцины БЦЖ ВИЧ-положительным детям не повышает у них частоту осложнений по сравнению с ВИЧ-отрицательными. Это объясняется существованием временного промежутка, когда возможна безопасная вакцинация БЦЖ. В этот период, прежде всего у новорожденных, в течение которого еще не развился иммунодефицит, существенно повышается опасность возникновения диссеминированного «бэцежита». По рекомендациям ВОЗ, вакцинацию БЦЖ можно проводить новорожденным, если у них отсутствуют явные признаки иммунодефицита. Наличие клинических симптомов СПИДа служит противопоказанием для вакцинации и ревакцинации.
Согласно современным рекомендациям ВОЗ вакцинацию БЦЖ следует проводить новорожденным, если у них нет явных признаков иммунодефицита. Однако ВОЗ рекомендует вакцинацию БЦЖ не проводить детям и взрослым при СПИДе, даже бессимптомным ВИЧ-носителям, проживающим в районах риска по туберкулезу.
Химиопрофилактика
Обычно рекомендуется назначать специфическую химиопрофилактику ВИЧ-инфицированным при вираже туберкулиновых проб и папуле 5 мм и более. Однако выявить подобную реакцию затруднительно из-за анергии. Другим тестом назначения химиопрофилактики ВИЧ-инфицированным является снижение уровня CD4+-лимфоцитов до 200 или 100 в 1 мм3 крови.
ВОЗ считает наиболее приемлемым методом химиопрофилактики назначение изониазида по 0,3 г/сут однократно в течение 12 мес. При аккуратном ее проведении заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных снижается в 3 раза. Возможно также использование рифампицина (0,6 г/сут) – препарата с широким спектром антибактериального действия. Комбинированная химиопрофилактика как противотуберкулезными, так и антиретровирусными препаратами представляется весьма перспективной прежде всего у лиц, инфицированных одновременно туберкулезом и ВИЧ. С ее помощью заболеваемость туберкулезом у значительного контингента удается снизить на 80%.
Широкая пропаганда профилактических мероприятий в борьбе с туберкулезом, а также санитарное просвещение в отношении все увеличивающейся опасности ВИЧ-инфекции и СПИДа позволят сократить инфицированность и заболеваемость этими инфекциями.
Клинические особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированныхМ.Ю. Кожушко, канд. мед. наук, И.В. Евстигнеев, канд. мед. наук, Днепропетровская государственная медицинская академия
Развитие туберкулеза (ТБ) у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и у больных со спонтанным иммунодефицитом (СПИД) — актуальная проблема медицины. В настоящее время ТБ является одной из основных причин смерти ВИЧ-инфицированных.Значимость этих двух инфекций возросла за последние годы, что связано как с продолжающимся ростом заболеваемости ТБ (в мире ежегодное увеличение составляет 2%), так и с нарастанием пандемии ВИЧ-инфекции [16]. Существенно повышается вероятность увеличения в будущем случаев сочетанной патологии ТБ+ВИЧ/ СПИДа [13]. ВИЧ-инфекция у ранее переболевших ТБ приводит к реактивации латентной инфекции. По данным ВОЗ, на планете насчитывается более 42 млн ВИЧ-инфицированных [11].
Микобактериями туберкулеза (МБТ) инфицировано 33% населения планеты. Ежегодно в мире регистрируют 8 млн новых случаев ТБ и 2 млн смертей от него. ТБ наиболее подвержены ВИЧ-инфицированные (повышение заболеваемости ТБ в 200 раз), при этом ТБ как причину смерти устанавливают у 30% больных с ВИЧ-инфекцией. Эпидемиологи подсчитали, что за последние 50 лет в военных конфликтах погибли 23 млн человек, в то время как только от трех инфекций (ТБ, ВИЧ/ СПИД, малярия) — 160 млн. Причинами большинства смертей от инфекционных болезней являются 6 нозологий: пневмония, ТБ, диарея, корь, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция [10].
По оценке ВОЗ, почти 10% из вновь выявленных случаев ТБ в мире сочетаются с ВИЧ-инфекцией [5]. Заболеваемость ТБ у лиц с ВИЧ-инфекцией повышается, и с начала третьего тысячелетия ТБ занимает первое место в структуре оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных (43,8%). Цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВИ), пневмоцистную пневмонию (ПП) и церебральный токсоплазмоз регистрируют значительно реже [2]. Прежде всего это связано с отнесением большинства больных к одним и тем же группам риска — как по ТБ, так и по ВИЧ-инфекции. По данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНАЙДС) и ВОЗ, еже дневно в мире выявляют около 14 000 ВИЧ-инфицированных [8]. В последние годы наблюдается тенденция к возрастанию роли полового пути передачи ВИЧ.
Распространение ВИЧ/СПИДа приобрело эпидемический характер и развивается по следующей классической схеме:
Пандемия ВИЧ/СПИДа открыла новую эру превалирования возбудителей медленных бактериальных и вирусных инфекций как основного этиологического фактора заболеваемости и смертности [3, 4, 12, 14]. У большинства инфицированных ВИЧ диагностируют латентную стадию заболевания, больные на стадии СПИДа составляют менее 0,2% от числа ВИЧинфицированных [7].
ВИЧ-инфекция, вызывая нарушения в иммунном статусе, является фактором риска активного ТБ у инфицированных МБТ. Риск возрастает по мере усиления иммунодепрессии. Известно, что у лиц, инфицированных ВИЧ и МБТ, ежегодная вероятность развития ТБ составляет около 10%, тогда как у неинфицированных ВИЧ — не превышает 10% на протяжении всей жизни [5]. ВИЧ-инфекция в течение 10 лет и более может протекать при отсутствии клинических проявлений или при субклиническом течении [6].
Парентеральное проникновение ВИЧ позволяет ему достигать главной мишени — клеток, несущих рецептор CD4+ (Т-хелперы, макрофаги, дендритные клетки дермы). Медленное прогрессирующее уменьшение количества этих клеток, вызываемое персистенцией ВИЧ, приводит к развитию дефекта Т-клеточного звена иммунитета, специфичность которого проявляется в снижении резистентности к возбудителям условнопатогенных инфекций [1, 7, 12].
Сочетание ТБ и ВИЧ-инфекции — два взаимовлияющих и взаимоотягощающих заболевания. Распространение ВИЧ является одной из основных причин повышения частоты остропрогрессирующих форм ТБ. ВИЧ-инфекция при высокой инфицированности населения МБТ обусловливает переход состояния инфицированности в активный ТБ, что также приводит к уменьшению количества CD4-лимфоцитов и усилению репликации ВИЧ в этих клетках.
ВИЧ-индуцированная иммуносупрессия многократно повышает риск заболеть ТБ вследствие как реактивации латентной микобактериальной инфекции, так и экзогенной реинфекции. С помощью метода ДНК-типирования у части ВИЧ-инфицированных, особенно находившихся в местах лишения свободы, обнаружены два штамма МБТ: первый — «свой» в состоянии реактивации и второй, попадающий в организм в результате экзогенной реинфекции. Второй штамм часто оказывается полирезистентным к противотуберкулезным препаратам. О заражении устойчивым штаммом МБТ часто свидетельствуют бурный характер ТБ-процесса, его распространенность, множественность деструкции и крупный размер каверн. Иммунодепрессия при ВИЧ-инфекции приводит к снижению фиброгенеза, нарушению формирования каверн и диссеминации туберкулезного процесса с формированием очагов воспаления в различных органах и тканях.
В последние годы актуальной проблемой фтизиатрии является множественная лекарственная устойчивость МБТ. Не менее актуально и выявление у 70% хронических больных ТБ неспецифической микрофлоры почти с 90% устойчивостью к антибиотикам [9, 15]. Продолжается ослабление иммунных механизмов защиты при усилении вирулентности и агрессивности МБТ и неспецифической микрофлоры, особенно на фоне вторичной иммунной недостаточности.
Важнейшая проблема современной фтизиатрии и лечебных учреждений в целом — профилактика нозокомиальной инфекции в условиях напряженной эпидемической ситуации в отношении ТБ и усиливающейся лекарственной устойчивости. Группы больных ТБ, сочетанным с ВИЧ, в зависимости от характера выявления и особенностей течения
Пациентов с ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в зависимости от особенностей течения и периода выявления целе сообразно разделить на две группы:
– I группа — ТБ развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции как вторичное заболевание. ВИЧ-инфекция у этих больных определена как первичная (группа ВИЧ/ТБ);
– II группа включает больных, у которых ТБ является первичным. Они находятся на учете в противотуберкулезных учреждениях и в дальнейшем у них выявляют ВИЧ-инфекцию (группа ТБ/ВИЧ). В каждой из этих групп можно выделить определенные особенности клинического течения сочетанной инфекционной патологии.
У больных II группы (ТБ/ВИЧ) течение заболевания, структура клинических форм ТБ, частота бактериовыделения и эффективность проводимого лечения в основном практически не отличаются от течения и исходов ТБ у неинфицированных ВИЧ. У этой категории на ранних стадиях ВИЧ-инфекции и на протяжении около 2 лет ТБ имеет те же формы и клинические симптомы, что и у неинфицированных ВИЧ. Преобладают очаговые и инфильтративные формы ТБ, при этом количество CD4-лимфоцитов в крови у них не уменьшается до уровня менее 450–500 в 1 мкл. На поздних стадиях у этих больных часто развиваются генерализованные, диссеминированные, деструктивные формы ТБ, возникают осложнения. Тяжесть клинического течения туберкулезного процесса на поздних стадиях ВИЧ-инфекции соответствует постепенному усугублению иммуносупрессии.
Прогрессирование вторичной иммунной недостаточности, развитие СПИД-оппортунистических инфекций (при уменьшении количества CD4-лимфоцитов в крови ниже 200 в 1 мкл), вторичные заболевания, редкое выявление МБТ в мокроте на поздних стадиях ВИЧ-инфекции определяют трудности диагностики и лечения больных этой категории. Эффективность терапии зависит от своевременного выявления ТБ, его длительного активного лечения, отсутствия полирезистентных штаммов, а также от адекватного проведения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).
У больных с ВИЧ/ТБ туберкулезный процесс чаще протекает значительно острее и тяжелее, чем у больных ТБ/ВИЧ. У этой категории на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с количеством CD4-лимфоцитов в крови менее 200 в 1 мкл закономерно развиваются СПИД-оппортунистические инфекции. ТБ оценивают как вторичное заболевание при наличии нижеперечисленных симптомов: лихорадка неустановленного генеза в течение более 1 мес, генерализованная лимфаденопатия, уменьшение массы тела более чем на 10%, резистентные к проводимому лечению вирусные, бактериальные, грибковые поражения внутренних органов, кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, рецидивирующий ротоглоточный и урогенитальный кандидоз, стойкий к проводимой антифунгицидной терапии, диарея. Соответственно прогрессирует иммуносупрессия с уменьшением количества CD4-лимфоцитов в крови в динамике, что в определенной степени объясняет частое развитие генерализованных форм ТБ.
У больных I группы (ВИЧ/ТБ) на поздних стадиях ВИЧинфекции туберкулезный процесс в дебюте развивается остро с температурой тела 39–40 °С, выраженной интоксикацией, тахикардией, уменьшением массы тела на 10% и более, головной болью, симптомами энцефалопатии. Характерной особенностью часто является слабовыраженная легочная симптоматика или ее отсутствие. У большинства больных выявляют увеличение периферических, внутригрудных и мезентериальных лимфатических узлов, в которых развиваются казеознонекротические процессы с частым образованием свищей. Первичные формы ТБ с поражением периферических и мезентериальных лимфатических узлов наблюдают преимущественно у пациентов группы ВИЧ/ТБ. Чаще встречаются генерализованные процессы.
При рентгенологическом исследовании у больных с ВИЧ/ТБ обнаруживают:
милиарные высыпания во всех легочных полях с одновременным их наличием в печени, кишечнике, селезенке, мозговых оболочках;
значительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов с расширением корней легких и пневмоническими фокусами, участками просветления за счет распада легочной ткани;
инфильтративные фокусы с множественными участками просветления вследствие распада;
деструктивные изменения с формированием тонкостенных полостей распада без фиброзной ткани.
У больных группы ВИЧ/ТБ частыми осложнениями могут быть туберкулезный менингит, плеврит, перикардит, асцит.
Основными мopфoлoгичecкими измeнeниями в органах и системах у больных с ВИЧ/ТБ часто могут быть милиарные некротические изменения со слабой гранулематозной реакцией или ее отсутствием.
У больных ІІ группы (ТБ/ВИЧ) в клинической картине чаще преобладают легочные симптомы (кашель, мокрота, хрипы в легких). Интоксикационный синдром нарастает по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции. Для этих больных характерно наличие остаточных посттуберкулезных изменений в виде участков фиброза, кальцинатов, плевральных наслоений, очаговых и фокусных образований, на фоне которых формируются казеозно-пневмонические очаги. По мере прогрессирования иммунодепрессии диссеминированные и фибрознокавернозные процессы характеризуются появлением фокусов бронхогенного отсева, множественных очагов, каверн и участков распада. У больных этой группы ВИЧ-инфекция активирует старые очаги ТБ, который приобретает остропрогрессирующий характер, поражая все органы и системы организма.
В поздних стадиях ВИЧ-инфекции в группах больных и с ВИЧ/ ТБ и с ТБ/ВИЧ ТБ характеризуется остропрогрессирующим течением с генерализацией процесса и сходными патоморфологическими изменениями в органах.
Клинические варианты течения ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией
Течение ТБ, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, зависит от выраженности иммунодепрессии, штаммов МБТ, социального статуса пациента и ряда других факторов. Контакт с лицами, находившимися в местах лишения свободы, повышает риск инфицирования полирезистентным штаммом МБТ. С учетом характера инфицирования МБТ выделяют 4 клинических варианта течения ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией:
1-й вариант: ТБ развивается в результате экзогенной реинфекции резистентным к лечению штаммом МБТ у ВИЧинфицированного на ранней или поздней стадии ВИЧинфекции. На всех стадиях ВИЧ ТБ приобретает остропрогрессирующее течение, по мере углубления иммунодепрессии ТБ протекает бурно и не поддается лечению при наличии полирезистентного штамма МБТ. При этом антигены МБТ усиливают репликацию ВИЧ и углубляют иммунодепрессию. При данном варианте важна роль штаммов МБТ, резистентных к противотуберкулезным препаратам, ВИЧ-инфекция развивается быстрее.
2-й вариант: ТБ развивается в результате эндогенной реактивации МБТ в легких (старые очаги или кальцинаты). Этот процесс возможен на ранних стадиях ВИЧ при транзиторном уменьшении количества CD4-лимфоцитов и на его поздних стадиях — инфекции при наличии глубокой и необратимой иммунодепрессии. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции ТБ характеризуется благоприятным течением при условии своевременного проведения противотуберкулезной терапии и ВААРТ. При эндогенной реактивации МБТ в старых очагах роль своего штамма менее значима, чем при 1-м варианте (экзогенная реинфекция), и более важна прогрессирующая иммунодепрессия за счет усиления репликации ВИЧ с поражением CD4лимфоцитов.
При количестве CD4-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл (СПИД согласно критериям СДС), развиваются оппортунистические инфекции, генерализованные формы ТБ. Проведение специфического лечения, профилактики и ВААРТ в определенной мере может замедлить прогрессирование этих сочетанных инфекций.
3-й вариант: эндогенная реактивация внелегочного ТБ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в различных органах и системах (например, с частой локализацией в торакальных и мезентериальных лимфатических узлах). Эти пациенты предъявляют нетипичные жалобы, во время рентгенографии патологические изменения в легких не визуализируются, что значительно затрудняет диагностику. В анамнезе этих больных часто отсутствуют сведения о контакте с лицами с активными формами ТБ, заражение ВИЧ чаще происходит половым путем. В случаях поздней диагностики ТБ, при отсутствии специфической терапии и ВААРТ прогрессирует иммунодепрессия. При этом происходит быстрая гематогенная генерализация туберкулезного процесса. У больных этой категории значима роль штамма МБТ, ВИЧ-инфекции и СПИДоппортунистических заболеваний.
4-й вариант: больные ТБ, состоящие на учете в противотуберкулезных учреждениях на протяжении нескольких лет, инфицируются ВИЧ, чаще — инъекционным путем. Пациенты сообщают о контакте с больными с активным ТБ, находившимися в местах лишения свободы. Штаммы МБТ у них зачастую резистентны к основным противотуберкулезным препаратам. Эти варианты сочетания МБТ и ВИЧ взаимоотягощаются, что приводит к быстрому прогрессированию как ТБ, так и ВИЧ.
Высокая частота деструктивных форм ТБ у ВИЧ-инфицированных, в том числе с формированием каверн крупного размера, в определенной степени обусловлена наличием штаммов МБТ, устойчивых к противотуберкулезным препаратам.
Основной причиной тяжелой легочной патологии у ВИЧинфицированных с умеренно выраженным (количество CD4лимфоцитов 200–500 в 1 мкл) и глубоким иммунодефицитом (количество CD4-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл) является ТБ. При уменьшении количества CD4 (Т-хелперов) до уровня менее 200 в 1 мкл ТБ имеет атипичное течение с локализацией в нижних долях легких, частой диссеминацией легочного процесса, поражением внутригрудных лимфатических узлов.
Однако у части больных выраженные патологические изменения легких на рентгенограммах не определяют. Генерализация туберкулезного процесса приводит к поражению периферических и внутрибрюшных лимфатических узлов, печени, селезенки, кишечника, позвоночника, мозговых оболочек. Вследствие атипичной клинической симптоматики возможна несвоевременная диагностика генерализованных форм ТБ при сочетании с ВИЧ-инфекцией на фоне иммунодепрессии.
Среди внелегочных форм ТБ одной из наиболее распространенных остается поражение лимфатических узлов. При наличии двух таких тяжелых инфекций возможна ошибочная оценка периферической лимфаденопатии. Обнаружение по результатам гистологического исследования лимфатического узла фолликулярной гиперплазии и преобладание фолликулов со светлыми центрами, обилием макрофагов, создающих картину «звездного неба» с умеренно выраженным фиброзированием лимфатического узла, скорее свидетельствует о ВИЧ-инфекции, а не о ТБ. Эти изменения присущи генерализованной лимфаденопатии при ВИЧ-инфекции, которая в качестве стадии развития этой инфекции маскирует поражение лимфатических узлов ТБ. Морфологические проявления ТБ, сочетанного с ВИЧ-инфекцией
У больных І группы (ВИЧ/ТБ) преобладает милиарная и мелкоочаговая легочная диссеминация, в меньшей степени представлены сливные фокусы размером более 1 см крупноочагового диссеминированного ТБ. Крупноочаговая диссеминация с расплавлением некротических участков приводит к образованию новых каверн. Лимфатические узлы сливаются между собой и с окружающими тканями с частичным и тотальным казеозом.
Характерной особенностью у больных І группы (ВИЧ/ТБ) является полная утрата специфичности морфологической структуры воспаления или значимые изменения гранулематозного воспалительного процесса. В очагах воспаления часто наблюдают мономорфное строение во всех пораженных органах. При наличии выраженной лейкоцитарной инфильтрации редко выявляют эпителиоидные клетки. У многих больных отсутствуют гигантские клетки Пирогова – Лангханса, эпителиоидно-клеточные гранулемы, лимфоидная реакция.
При окраске по методу Циля – Нильсена в некротических очагах обнаруживают значительное количество МБТ. В пораженных тканях преобладают альтеративные и экссудативные реакции при значительном угнетении или отсутствии пролиферации. Резкое угнетение пролиферативного компонента у больных этой категории, часто с утратой черт специфичности гранулематозного воспаления, отсутствие или замедление процесса отграничения и организации некротических очагов, торможение продуктивного компонента воспаления в очагах — характерные черты морфологических изменений у больных с ВИЧ/ТБ.
У больных группы ТБ/ВИЧ во внутренних органах чаще преобладают альтеративно-экссудативные процессы и гнойнонекротические фокусы мономорфного характера. В этой группе продуктивная реакция с наличием незначительного количества эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова – Лангханса, а также более выраженная в некоторых гнойнонекротических фокусах с наличием малого числа коллагеновых волокон встречается чаще, чем у пациентов с ВИЧ/ТБ. В группе ТБ/ВИЧ при гистологическом исследовании чаще выявляют эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы с незначительными проявлениями организации в виде рыхлого фиброзного слоя на периферии, а в лимфатических узлах — мелкие эпителиоидные гранулемы. При генерализации процесса во внутренних органах отмечается острое прогрессирование ТБ с альтеративно-экссудативными изменениями.
Таким образом, в группе ТБ/ВИЧ чаще определяется слабо или умеренно выраженная реакция в виде формирования капсулы. В результате выявляют кальцинированные и инкапсулированные очажки, гранулемы, очаговый пневмосклероз, стенки каверн приобретают гистологические черты фиброзирования. В І группе (ВИЧ/ТБ) при наличии альтеративных процессов в очагах некроза типичные гранулемы зачастую не выявляют, значительно выражена лейкоцитарная инфильтрация без проявлений отграничения очагов и заживления. Утрачивается один из важных морфологических признаков волнообразности течения туберкулезного процесса, о чем свидетельствует мономорфность фокусов во всех пораженных органах. Дифференциальный диагноз туберкулеза при легочных заболеваниях у ВИЧ-инфицированных
При оценке вероятности развития ряда заболеваний с поражением легких необходимо учитывать количество СD4-лимфоцитов (Т-хелперов) в крови больных. При их количестве более 500 в 1 мкл и наличии легочной патологии у ВИЧ-инфицированных дифференциальную диагностику проводят с тремя наиболее вероятными заболеваниями: 1) бактериальной пневмонией; 2) ТБ; 3) раком легкого. Если у ВИЧ-инфицированного количество СD4-лимфоцитов находится в пределах 200–499 в 1 мкл, то кроме перечисленных заболеваний необходимо также исключить лимфому. В случае дальнейшего уменьшения количества СD4-лимфоцитов до 100–199 в 1 мкл возможно, кроме названных заболеваний, возникновение ПП.
Спектр возможной легочной патологии значительно расширяется при количестве СD4-лимфоцитов менее 100 в 1 мкл. К перечисленным заболеваниям добавляются еще и приведенные ниже: 1) грибковые инфекции (чаще Cryptococcus spp., Aspergillus spp.); 2) ЦМВИ; 3) атипичный микобактериоз; 4) саркома Капоши. По частоте встречаемости среди легочной патологии у ВИЧ-инфицированных наиболее вероятна бактериальная пневмония. При наличии типичных возбудителей начало заболевания острое (в течение не более 1 нед) с лихорадкой и кашлем с гнойной или слизистой мокротой. Эмпирическая антибактериальная терапия часто эффективна.
При бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных необходимо учитывать следующее:
возникновение на любой стадии ВИЧ-инфекции;
прогрессирующее уменьшение количества СD4-лимфоцитов в крови повышает риск бактериальной пневмонии и ее тяжелого течения;
бактериальная пневмония отличается быстро прогрессирующим течением и значительной частотой осложнений;
M. pneumoniae редко обусловливает развитие пневмонии;
при наличии у ВИЧ-инфицированного бактериальной пневмонии ПП одновременно выявляют примерно в 13% слу чаях.
У пациентов с рецидивирующей негоспитальной пневмонией, а также тяжелым течением, резистентным к в/в стандартной антибактериальной терапии двумя антибиотиками разных рекомендуемых групп в адекватных дозах и при надлежащей длительности назначения, необходимо исключить ВИЧ-инфекцию.
Рецидивирующая (более 2 раз в год) бактериальная пневмония относится к СПИД-индикаторным заболеваниям.
При остром начале (в течение менее 1 нед), наличии очаговых уплотнений в легких и продуктивном кашле высока вероятность бактериальной пневмонии, вызванной типичным возбудителем. В таких случаях целесообразно назначение эмпирической антибактериальной терапии. Если лечение неэффективно и стандартные исследования мокроты неинформативны, показана бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва (БАС) и выполнением биопсии для исключения ТБ. Подострое или хроническое течение легочного процесса, диффузная инфильтрация и образование полостей указывают на отсутствие типичного возбудителя бактериальной пневмонии.
ТБ у ВИЧ-инфицированных с количеством СD4-лимфоцитов более 200 в 1 мкл проявляется клинически так же, как и у неинфицированных ВИЧ с образованием инфильтратов и полостей распада в верхних долях легких. Такое типичное течение ТБ имеет подострый характер и сопровождается общими симптомами. При количестве СD4-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл ТБ протекает атипично с образованием инфильтратов в нижних долях легких и возникновением внелегочных поражений, зачастую милиарных.
Всех больных ТБ необходимо обследовать в отношении ВИЧ, который может быть первым проявлением ВИЧ-инфекции. ТБ считается СПИД-индикаторным заболеванием.
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции и при количестве СD4лимфоцитов более 200 в 1 мкл выявляют типичные изменения в виде очаговых, инфильтративных, кольцевидных теней в верхних долях легких. В случае далеко зашедшей ВИЧ-инфекции и при количестве СD4-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл характерно следующее:
легочный ТБ возможен при нормальной рентгенологической картине;
очаги уплотнения часто локализуются в нижних долях легких;
инфильтраты в легких при ТБ обнаруживают у 10–13% больных;
значительно чаще встречается милиарный ТБ с диссеминированными очагами поражения; чаще в процесс вовлекается плевра.
Если граница плеврального выпота выходит за пределы реберно-диафрагмального синуса и количество СD4-лимфоцитов в крови менее 100 в 1 мкл, то это указывает на высокий риск смерти;
высокая частота поражения внутригрудных лимфатических узлов ТБ(МБТ). Исследование мокроты включает окраску мазков по методу Грама, Циля – Нильсена, посев на среды для МБТ, грибов, экспресс-исследование мокроты на M. tuberculosis. Необходимо подчеркнуть, что при окраске мазков мокроты по методу Циля – Нильсена специфичность в отношении ТБ снижается в соответствии с уменьшением количества СD4-лимфоцитов в крови, что связано с повышением частоты выявления атипичных микобактерий. Экспресс-исследование мокроты на ДНК M. tuberculosis чаще проводят при положительных результатах исследований мазков мокроты, окрашенных по методу Циля – Нильсена. По этой методике, кроме МБТ, могут окрашиваться атипичные микобактерии и комменсалы, однако в экспрессисследовании мокроты на ДНК M. tuberculosis получают отрицательный результат, положительный же подтверждает ТБ.
При проведении бронхоскопии выполняют биопсию слизистой оболочки для исключения ТБ, осуществляют исследование мазка, посев на среды для МБТ (чувствительность посева приближается к 100%). При наличии плеврального выпота исследуют мазок из осадка на M. tuberculosis, проводят биопсию плевры для выявления туберкулезных гранулем. Высокочувствительным методом является исследование жидкости БАС после проведения бронхоскопии. Метод ПЦР позволяет обнаружить в этой жидкости ДНК M. tuberculosis.
У ВИЧ-инфицированных необходимо также проводить дифференциальную диагностику туберкулеза легких и ПП. Это заболевание у подавляющего числа больных развивается при количестве СD4-лимфоцитов в крови менее 200 в 1 мкл. В нашей стране среди легочной патологии у ВИЧ-инфицированных ПП встречается значительно реже, чем ТБ (составляет около 1/3 причин смерти). Сочетание ПП и ТБ при легочной патологии у ВИЧ-инфицированных обнаруживают в 10–13% случаях, а наличие только ПП — значительно реже. ПП необходимо исключать при наличии двусторонней диффузной симметричной альвеолярной или интерстициальной инфильтрации легких у пациентов с прогрессирующей одышкой и кашлем, которые появились 1–3 нед назад.
Таким образом, ПП — наиболее частая причина острого диффузного воспаления легких у ВИЧ-инфицированных, у которых количество СD4-лимфоцитов в крови составляет менее 200 в 1 мкл. Кашель отмечается почти у всех больных с ПП, чаще без выделения мокроты, лихорадка — почти у всех. Необходимо отметить важный клинический синдром — прогрессирующую одышку. Почти у половины больных аускультативная картина при ПП может быть нормальной. ПП необходимо исключать у ВИЧ-инфицированных при возникновении прогрессирующей одышки, даже на фоне нормальной аускультативной и рентгенологической картины. У большинства больных с ПП в биохимическом анализе крови повышена суммарная активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Этот показатель неспецифический, однако его повышение свидетельствует о выраженной дыхательной недостаточности.
Предполагать ПП у ВИЧ-инфицированных необходимо при наличии:
диффузной симметричной двусторонней альвеолярной или интерстициальной инфильтрации легких;
всегда высокой СОЭ;
Наиболее точный метод исследования для подтверждения ПП — окрашивание мазков промывной жидкости БАС после бронхоскопии. При этом используют моноклональные антитела и метод серебрения. Клинический диагноз ПП, установленный без подтверждения этими методами, у каждого второго больного оказывается ошибочным.
Изолированное поражение легких вследствие ЦМВИ редко наблюдают при ВИЧ-инфекции. Чаще ЦМВИ поражает несколько систем, одновременно диагностируют ретинит, эзофагит и колит. ЦМВИ является наиболее вероятной при более глубокой иммуносупрессии: уменьшении количества СD4-лимфоцитов до 100 в 1 мкл, а чаще — менее 50 в 1 мкл. Дифференциальная диагностика ТБ при такой глубокой иммуносупрессии еще больше усложняется, что обусловлено расширением спектра возбудителей оппортунистических инфекций, сочетанием нескольких из них у одного больного и тяжелым характером поражения легких. При этом часто диагностируют генерализованные формы ТБ.
Клиническими симптомами поражения легких при ЦМВИ являются сухой кашель, повышение температуры тела, умеренные признаки дыхательной недостаточности. Развивается интерстициальная пневмония с фиброзирующим бронхиолитом и альвеолитом. Возможны инфильтративные изменения в верхних долях обоих легких и прогрессирование диффузного уплотнения интерстициальной ткани.
Инфекция, вызванная Mycobacterium avium – intracellulare, сопровождается общими симптомами: похудением, лихорадкой, обильным потоотделением. Развивается у ВИЧинфицированных при глубокой иммунодепрессии с уменьшением количества СD4-лимфоцитов в крови менее 50 в 1 мкл. Инфекция обусловлена двумя атипичными микобактериями —
M. avium и М. intracellulare. В клинической картине общие симптомы преобладают над легочными. Легкие поражаются не более чем у 5% пациентов с атипичной микобактериальной инфекцией. На рентгенограммах органов грудной клетки характерные изменения чаще отсутствуют, реже выявляют инфильтраты, узлы, полости распада, увеличение лимфатических узлов. В мазках мокроты M. аvium и М. intracellulare окрашивают по методу Циля – Нильсена. При выявлении микобактерий в мазке экспресс-исследование на ДНК М. tuberculosis позволяет отличить атипичные микобактерии от МБТ.
У больных с ВИЧ-инфекцией и легочной патологией необходимо определить этиологический спектр и характер поражения нижних дыхательных путей в зависимости от глубины иммуносупрессии. Особенно это важно при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в процессе лечения легочной патологии, наличии длительной лихорадки неустановленного генеза и количестве СD4-лимфоцитов в крови менее 200 в 1 мкл.
У больных данной категории целесообразно проведение бронхоскопии с исследованием бронхоальвеолярной лаважной жидкости и биоптатов бронхов с помощью ПЦР для выявления генетического материала М. tuberculosis, Cytomegalovirus, Herpes simplex 1-го и 2-го типов, Toxoplasma gondii и др. У ряда больных возникает необходимость в исследовании крови, мочи, слюны и кала на наличие генетического материала возбудителей оппортунистических инфекций для подтверждения системности поражения.
С углублением иммуносупрессии проба Манту стано вится менее чувствительной, что объясняется угнетением реакций гиперчувствительности замедленного типа, в которой принимают участие сенсибилизированные Т-лимфоциты. При количестве СD4-лимфоцитов более 300 в 1 мкл крови чувствительность пробы Манту составляет 90%, если количество СD4-лимфоцитов менее 100 в 1 мкл крови, то ее чувствительность приближается к 0%.
Приводим пример тяжелого течения туберкулезного процесса у больного І группы (ВИЧ/ТБ).
Больной С., 32 года, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38 °С на протяжении 4 нед, кашель с незначительным количеством слизистой мокроты и боль в горле.
Из анамнеза известно, что вышеперечисленные жалобы появились 1 мес назад, за медицинской помощью не обращался. В течение всего этого периода сохранялись лихорадка и кашель.
При поступлении: состояние средней тяжести.
Масса тела 70 кг, рост 184 см, индекс массы тела 20,6 кг/м2.
Пульс 105 в 1 мин, артериальное давление (АД) 115/70 мм рт. ст., число дыхательных движений 20 в 1 мин.
Пальпировали безболезненные и неспаянные шейные, затылочные и подмышечные лимфатические узлы размером 0,3×0,5 см.
Слизистая оболочка зева гиперемирована.
При аускультации легких определяли везикулярное дыхание, хрипы не прослушивали. Печень выступала из-под края реберной дуги на 3 см.
При поступлении больному был установлен предварительный диагноз: субфебрилитет неясного генеза.
В анализе крови общем: гемоглобин 104 г/л, эритроциты 3,7∙1012/л, лейкоциты 5,2∙109/л (э. 1%, п. 5%, с. 82%, л. 6%, м. 6%). СОЭ 45 мм/ч.
В анализе крови биохимическом: аланиновая трансаминаза (АЛТ) 105 ЕД/л, аспарагиновая трансаминаза (АСТ) 165 ЕД/л, щелочная фосфатаза 2850 ЕД/л, тимоловая проба 10,2 ЕД.
Трехкратное исследование крови на гемокультуру показало отсутствие роста флоры.
Результаты рентгенографического исследования органов грудной клетки: корни тяжистые, слева над куполом диафрагмы в пределах синуса незначительное количество жидкости, плевральные спайки.
Данные компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки: в легких очаговые инфильтративные тени не вы явлены. В нижней доле левого легкого усилен легочный рисунок. Корни тяжистые, не расширенные. В левом синусе незначительное количество жидкости.
Результаты ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости: толщина правой доли печени 13,9 см, левой — 8 см, диаметр портальной вены 11,4 мм. В области ворот печени выявлен лимфатический узел диаметром 9,9 мм. Желчный пузырь 7,59×3,49 см, деформирован, стенка уплотнена, утолщена до 5,6 мм. Диаметр общего желчного протока 4,9 мм. Поджелудочная железа не увеличена, над областью головки железы лимфатические узлы диаметром 8,4 мм и 17,7 мм, под головкой визуализируется лимфатический узел диаметром 15,2 мм. Селезенка не увеличена, контуры четкие, ровные, селезеночная вена 6 мм.
Данные КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: печень увеличена, контур ровный, четкий, структура неоднородная за счет зоны повышенной плотности в проекции ложа желчного пузыря (40–53 мм). Внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь неправильной формы с перетяжками в теле, стенка окружена зоной пониженной плотности. Просвет неоднородный, в проекции шейки визуализируется участок повышенной плотности, диаметр общего желчного протока 5 мм. Размеры селезенки не увеличены, структура неоднородная, диаметр селезеночной вены нормальный. Размеры почек не увеличены, контур ровный, полостная система не расширена. Заключение КТ: данные свидетельствуют о наличии эмпиемы желчного пузыря.
Согласно данным фиброэзофагогастродуоденоскопии у больного обнаружен очаговый катаральный гастрит.
В последующие дни у больного сохранялись лихорадка в вечернее время (до 39 °С), жалобы на выраженную общую слабость, кашель, дискомфорт и тяжесть в правом подреберье. При пальпации живота отмечена умеренная болезненность в проекции желчного пузыря. Нижний край печени пальпировали на 6 см ниже правой реберной дуги.
Консилиум врачей клиники с учетом данных УЗИ и КТ установил диагноз: эмпиема желчного пузыря, абсцесс печени, абсцедирующий лимфаденит в области шейки желчного пузыря, мезентериальная лимфаденопатия. Было принято решение продолжить диагностический поиск в целях исключения СПИДа и лимфогранулематоза, для чего рекомендовано выполнение диагностической лапароскопии.
Больной переведен в хирургическое отделение, где ему были выполнены диагностическая лапароскопия, холецистэктомия и вскрыт абсцесс печени.
Протокол операции: желчный пузырь увеличен, стенки его гиперемированы с признаками гнойного воспаления. В области дна пузыря в печеночной ткани определяется участок уплотнения (печеночный абсцесс). При ревизии лимфатического узла возле шейки пузыря вскрыт гнойник с выделением до 3 мл гноя белого цвета. В области дна пузыря вскрыт абсцесс печени, содержащий 10 мл гноя. Стенки абсцесса частично иссечены для гистологического исследования. Взяты препараты: 1) желчный пузырь; 2) ткань лимфатического узла возле шейки желчного пузыря; 3) участок печеночной ткани в области абсцесса.
Заключение патогистологического исследования: флегмонозный желчный пузырь. Участок печени возле вскрытого абсцесса: мелкоочаговые некротические очаги с периваскулярной локализацией и выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. Лимфатический узел субтотально казеозно изменен, инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами, обнаружены единичные эпителиоидные клетки, МБТ не выявлены.
По результатам диагностической лапароскопии установлено наличие незначительного количества асцитической жидкости, ее исследование показало: цвет желтый, проба Ривальта положительная, белок 20 г/л. При микроскопии: эритроциты — 2–3 в поле зрения, лейкоциты 4–6 в поле зрения, в окрашенных мазках МБТ и атипичные клетки не обнаружены.
В послеоперационный период сохранялась повышенная температура тела в вечерние часы (до 38,5–39 °С), нарастала общая слабость. Масса тела за 1 мес уменьшилась с 70 кг до 62 кг (индекс массы тела снизился с 20,6 до 18,3 кг/м2). Больной отмечал одышку во время ходьбы, тупую боль в животе без четкой локализации, увеличение размеров живота. При физикальном обследовании отмечено нарастание объема асцитической жидкости.
В процессе дальнейшего обследования были выявлены маркеры хронического вирусного гепатита С (НСV) — анти-НСV и РНК НСV.
Получен также результат исследования крови на ВИЧ: при двукратном исследовании у больного выявлены антитела к ВИЧ. Наличие ВИЧ подтверждено также методом вестернблоттинга.
Показатели иммунного статуса: количество CD4лимфоцитов 151 кл в 1 мкл, CD8-лимфоцитов — 187 кл в 1 мкл, соотношение CD4/CD8 — 0,92 ед.
Больного осмотрел инфекционист из центра СПИДа, который установил диагноз: ВИЧ-инфекция, IVБ стадия: уменьшение массы тела более чем на 10%, лихорадка свыше 1 мес, внелегочный туберкулез (мезентериальных лимфатических узлов), хронический гепатит смешанного генеза (антитела к НСV+, НСV-РНК+) с исходом в цирроз в стадии декомпенсации, асцит.
Фтизиатр рекомендовал проведение ВААРТ и курса противотуберкулезной терапии (изониазид по 300 мг в сутки и этамбутол по 400 мг в сутки).
Несмотря на проводимую ВААРТ и противотуберкулезную терапию, состояние больного ухудшалось, появились клинические симптомы энцефалопатии и на фоне нарастающей интоксикации наступила смерть.
По данным патологоанатомического исследования выявлен генерализованный ТБ с казеозным поражением мезентериальных лимфатических узлов, милиарный ТБ брюшины, кишечника, почек, мозговых оболочек. Основными морфологическими изменениями были милиарные некротические очаги в пораженных органах со слабой гранулематозной реакцией или ее отсутствием.
Больной С. относился к группе ВИЧ/ТБ. ТБ в этом случае явился вторичным заболеванием по отношению к ВИЧ IVБ стадии, протекал остро с поражением нескольких органов. Такой вывод можно сделать на основании анамнеза (больной не наблюдался у фтизиатра, регулярно проходил медицинское обследование по месту работы) и клинического течения заболевания (лихорадка в течение более 1 мес, дефицит массы тела более 10%, выраженная интоксикация).
ВИЧ-инфекция у больного имела «маску» хрониче ского гепатита С с исходом в цирроз. При этом, несмотря на наличие гепатомегалии и выпота в брюшную полость, признаки перипортального фиброза отсутствовали, диаметр портальной (11,4 мм при нормальных значениях 9–13 мм) и селезеночной вен (6 мм при нормальных значениях 4,2–6,2 мм), а также размер селезенки не были изменены. При проведении эзофагогастроскопии варикозное расширение вен пищевода не выявлено. В данном случае развитие асцита значительно опережало появление признаков портальной гипертензии. Гепатомегалия в сочетании с асцитом без признаков портальной гипертензии, мезентериальная лимфаденопатия, дефицит массы тела более 10% и лихорадка неясного генеза дали основание заподозрить у больного ВИЧ-ассоциированный СПИД.
Мезентериальная и ретроперитонеальная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия и асцит без симптомов портальной гипертензии могут быть признаками абдоминальной манифестации СПИДа.
Таким образом, диагностика и дифференциальная диагностика ТБ, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, остаются важной проб лемой современной медицины. Это обусловлено зачастую атипичной клинической симптоматикой ТБ при таком сочетании, наличием других СПИД-оппортунистических заболеваний, особенностями патоморфологических изменений. Среди больных этой категории много пациентов с лекарственной устойчивостью МБТ. Важной задачей остается выявление сочетанной патологии на ранних стадиях ВИЧ-инфекции для своевременного назначения ВААРТ и противотуберкулезных препаратов.
Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных
Пантелеев А.М., Савина Т.А., Супрун Т.Ю.
СПб ГУЗ Городская туберкулезная больница №2
Туберкулез является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций, развирающихся у ВИЧ-инфицированных. Течение туберкулеза на фоне прогрессирующего иммунодефицита в большом проценте случаев принимает агрессивный характер с генерализацией процесса [1,4]. В связи с этим внелегочный туберкулез является важной клинической проблемой в период нарастания эпидемии ВИЧ-инфекции.
Большинство авторов отмечают высокую наклонность туберкулеза при ВИЧ-инфекции к генерализации и атипичному течению. Туберкулез, развивающийся на стадии СПИДа, в 50 – 70% случаев носит внелегочный характер [1,2,5]. Повышенная частота внелегочных локализаций туберкулеза у больных, инфицированных ВИЧ, объясняется недостаточностью иммунных реакций, не способных сдержать гематогенную диссеминацию МБТ [3].
Проблема туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в СПб чрезвычайно актуальна. В 2005 году 10% впервые выявленных больных туберкулезом имели диагноз ВИЧ-инфекции.
В течение последних лет отмечается неуклонный рост числа ВИЧ-инфицированных с внелегочными локализациями туберкулеза. Так, по сравнению с 2001 годом число таких больных увеличилось в 20 раз. Значительное увеличение числа больных с генерализованными формами туберкулеза мы отметили со второй половины 2003 года, что объясняется увеличением к этому времени числа ВИЧ-инфицированных, перешедших в стадию выраженного иммунодефицита после пика заболеваемости ВИЧ в 1999-2000 года.
Целью исследования было проведение анализа особенностей эпидемиологии, клинического течения внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге в период развития эпидемии ВИЧ-инфекции.
Нами проведен ретроспективный анализ 143 случаев внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, госпитализированных в специализированное отделение городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга в период с 2001 по 1 квартал 2006 года. Общее число больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, прошедших лечение в специализированном отделении ГТБ 2 за указанный период составило 538 человек. Таким образом, внелегочные локализации туберкулезного процесса регистрировались у 26,6% больных.
В структуре больных исследуемой группы преобладали мужчины, составляя 80,4% всех пациентов. Большинство больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и внелегочного туберкулеза находились в возрастной группе 20-29 лет (64 человека – 44,8%), лица в возрасте 30-39 лет составили 37,1%.
Социальная характеристика пациентов была следующей: 82,9% составляли неработающие лица трудоспособного возраста, 47,9% вернулись из мест лишения свободы. Средне-специальное образование имели 42 (61,8%), высшее – только двое (2,9%) больных. Употребление наркотиков отмечено у 114 (79,7%) больных. Наиболее часто (77 – 92,8%) больные употребляли героин.
Основным сопутствующим заболеванием у больных с генерализованным и внелегочным туберкулезом являлись вирусные гепатиты, которые регистрировались у 120 (83,9%) больных.
При проведении анализа поступления пациентов исследуемой группы в специализированное отделение по годам отмечен рост числа ВИЧ-инфицированных больных с внелегочными и генерализованными формами туберкулеза. Так, в 2001 году больные исследуемой группы составляли 7,9% от числа госпитализированных, в 2004 году доля больных увеличилась до 14,8%, а в первом квартале 2006 года она возросла в более чем в два раза и составила 35,2% (рис. 1). Это можно объяснить увеличением числа ВИЧ-инфицированных в стадии выраженного иммунодефицита, развитие туберкулеза у которых происходит по оппортунистическому типу и сопровождается высокой наклонностью к генерализации.
Структура локализаций внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных существенно отличается от таковой у пациентов без ВИЧ. Изолированные внелегочные очаги без туберкулеза органов грудной клетки нами были обнаружены только у четырех (2,8%) больных. Во всех остальных случаях туберкулез носил полиорганный и генерализованный характер, при этом определялось сочетание легочных и внелегочных локализаций туберкулезного процесса. В 70 (49,0%) случаях у больных помимо легочного туберкулеза находили специфический процесс одной внелегочной локализации, в 28 (19,6%) - поражение двух органов, в 17 (11,9%) – трех. В остальных случаях генерализованный туберкулез сопровождался множественным органным поражением (рис. 2).
При анализе форм поражения легких, выявленных у больных с генерализованным туберкулезом, установлено, что в их структуре преобладали туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (57 больных – 41,0%) и диссеминированный туберкулез легких (46 больных – 33,1%). Случаи генерализованного туберкулеза, сопровождавшиеся милиарной диссеминацией в легких были относительно редки (11 больных – 7,9%) (табл. 1). Структура форм легочного туберкулеза у больных с генерализованными процессами существенно отличалась от таковой у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом без очагов внелегочной локализации, проходивших лечение в специализированном отделении за тот же период (406 больных). В последней группе преобладали диссеминированный (144 – 35,5%) и инфильтративный (135 – 33,3%) туберкулез легких. Туберкулез ВГЛУ встречался у таких больных только в 67 (16,7%) случаев. Таким образом, генерализованный туберкулез у ВИЧ-инфицированных сопровождается изменением структуры легочного туберкулеза.
Обращает внимание, что при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у 114 (95,0%) больных с генерализованным туберкулезом имелись признаки внутригрудной аденопатии. При генерализованном туберкулезном процессе с поражением легких бактериовыделение регистрировали в 91 (63,6%) случаев.
В 68 (47,6%) случаев генерализованный туберкулез регистрировался у пациентов с одновременным выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции, в 58 (40,6%) туберкулез был вторичен и выявлялся на фоне существующей ВИЧ-инфекции в качестве вторичного заболевания. И только в 17 (11,9%) случаях генерализация туберкулезного процесса произошла у пациентов, туберкулез у которых был выявлен ранее ВИЧ. Таким образом, внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных развивается преимущественно как оппортунистическое заболевание.
У больных с генерализованным туберкулезом регистрировали значительное снижение показателей иммунного статуса. Средний уровень CD4 у таких больных составлял 246,4±21,4 кл/мкл, в то время, как у больных с туберкулезным поражением только органов грудной клетки средний уровень CD4 был достоверно выше 510,77±20,3 кл/мкл (р<0,01). Таким образом, генерализованный туберкулез регистрируется преимущественно у ВИЧ-инфицированных со значительным поражением иммунной системы.
Все больные ВИЧ-инфицированные с внелегочным туберкулезом были разделены в зависимости от соотношения сроков генерализации туберкулеза. Установлено, что первично генерализованные формы регистрировались в два раза чаще (97 больных – 69,8%), чем вторично генерализованные (42 случая – 30,2%).
При проведении анализа первично генерализованных форм туберкулеза было выяснено, что в 51,5% случаев – это был «оппортунистический» туберкулез, начинавшийся на фоне длительно существующей ВИЧ-инфекции со значительными проявлениями выраженного иммунодефицита. Средняя давность наблюдения по ВИЧ-инфекции у таких пациентов ко времени выявления генерализованного туберкулеза составляла 4,05 ± 0,3 года. Показатели иммунитета у этих пациентов резко снижены и в среднем уровень CD4 составляет 224,37±22,5 кл/мкл.
Частота первично генерализованных форм туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией достоверно не изменялась по мере снижения показателей иммунного статуса: при уровне CD4 от 400 до 500 кл/мкл она составляла 75,%, а у больных с CD4 менее 100 кл/мкл – 81,5%.
Вторичная генерализация туберкулеза регистрировалась у ВИЧ-инфицированных в среднем через 4,67±0,8 года после выявления туберкулезного процесса. Вторично генерализованный туберкулез составлял 30,2% от всей группы (42 больных). Средний уровень CD4 у больных этой группы больных был несколько выше и составлял 306,33±53,9 кл/мкл.
Имеет место достоверная корреляция между уровнем CD4 и частотой внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных (рис 3). У больных без существенных нарушений иммунного статуса частота внелегочного туберкулеза составляет 13,5%, в то время как у больных с резким снижением уровня CD4 его частота возрастает более чем в пять раз, и регистрируется в 71,8% случаев. Одновременно, по мере нарастания иммунодефицита отмечается уменьшение сроков от выявления до генерализации туберкулезного процесса у таких больных. Так, при уровне CD4 более 500 кл/мкл средний срок составляет 5,5±2,1 лет, а у больных с показателями CD4 менее 100 кл/мкл он уменьшается в 5 раз, составляя 1,33±0,3 года.
Различий в количестве вовлеченных в воспалительный процесс органов у больных с первично и вторично генерализованным туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции найдено не было (Рис 4).
Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных с внелегочными локализациями туберкулеза регистрировалось поражение органов лимфатической системы: туберкулез периферических и мезентериальных лимфатических узлов был выявлен у 69,2% больных с генерализованным туберкулезом (табл 2). Одновременное их поражение с внутригрудными лимфатическими узлами образует типичную триаду генерализованного туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией. Обнаружение одного из ее компонентов требует дальнейшего обследования, в ходе которого, как правило, находятся и остальные составляющие триады. В 18 (51,3%) туберкулез периферических лимфоузлов был подтвержден гистологически. Обращает на себя внимание, что во всех случаях при гистологической верификации туберкулеза периферических лимфоузлов имела место типичная картина туберкулезного воспаления. Однако по мере нарастания иммунодефицита отмечалось обеднение клеточного состава гранулемы с преобладанием массивных зон казеозного некроза и обеднением клеточного состава гранулем.
Наиболее типичное для пациентов без ВИЧ-инфекции поражение органов опорно-двигательной системы в структуре внелегочного туберкулеза встречается относительно редко и регистрировалось только у шести (4,2%) больных. В четырех случаях имели место туберкулезные спондилиты, во всех случаях сопровождавшихся развитием паравертебральных абсцессов. А у двух больных было выявлено поражение тазобедренного сустава. При этом у пациентов с туберкулезом опорно-двигательной системы были отмечены достаточно высокие показатели CD4, в среднем составившие 387,5±60,5 кл/мкл.
Абдоминальный туберкулез, также встречался достаточно редко и был труден для диагностики. Так, все случаи туберкулезного перитонита поступали к нам из стационаров общего профиля после экстренных хирургических вмешательств по поводу острого живота. Поражение печени клинически было заподозрено лишь у трех больных, а в 17 случаях было выявлено при аутопсии. Важное место в структуре абдоминальной патологии занимало поражение селезенки, которое мы выявили у 41 (28,7%) больного. В большинстве (35 больных) случаев туберкулез селезенки выявлялся при аутопсии.
Важное место структуре внелегочного туберкулеза занимает поражение ЦНС. Это наиболее тяжелая для лечения локализация внелегочного туберкулеза. Мы наблюдали 46 случаев генерализованного туберкулеза с поражением головного мозга у ВИЧ-инфицированных. Более чем в 50% случаев имела место картина менингоэнцефалита с локальными участками поражения головного мозга, в одном случае мы наблюдали туберкулезный менингоэнцефаломиелит. Важно отметить, что при исследовании ликвора в семи (15,2%) случаях мы регистрировали наличие МБТ. Отражением тяжести состояния таких пациентов является уровень летальности этой группы пациентов, составляющий 65,4% (30 больных).
По нашим представлениям, развитие генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных проходит несколько этапов: на первом этапе у больных происходит преимущественное поражение туберкулезом органов лимфатической системы: внутригрудных, мезентериальных и периферических лимфатических узлов. И только вторично, на следующем этапе присоединяется гематогенная генерализация с типичной картиной острого милиарного туберкулеза с доминирующей картиной менингоэнцефалита. У больных же со снижением CD4 ниже 100 кл/мкл наиболее часто острый генерализованный туберкулез развивается первично, минуя лимфогенную стадию, быстро приводя к летальному исходу.
Лечение генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является тяжело решаемой проблемой. Показатели летальности ВИЧ-инфицированных с внелегочным и генерализованным туберкулезом существенно превышают таковые у ВИЧ-инфицированных больных с легочной локализацией туберкулезного процесса (рис. 5). В динамике отмечается неуклонный рост летальности больных с генерализованным туберкулезом. Так, в 2002 году она составляла 35,7%, а к концу первого квартала 2006 года достигла 76,0%. В 73 (94,8%) случаев летальный исход наступил в результате прогрессирования туберкулезного процесса. Применение до 5-6 противотуберкулезных препаратов в максимально переносимых дозах не дает положительного эффекта, приводя к летальному исходу за короткий промежуток времени. Средний срок пребывания таких больных от выявления генерализованного туберкулеза до развития летального исхода составляет 21 день.
Однако присоединение к противотуберкулезной антиретровирусной терапии внушает определенные надежды на повышение эффективности лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных с генерализованными формами туберкулеза. Нами проведен сравнительный анализ эффективности лечения генерализованного туберкулеза с применением только стандартных методик противотуберкулезной терапии (42 больных) и комбинированного лечения с применением противотуберкулезной и высокоактивной антиретровирусной терапии (34 больных). В ходе исследования установлено, что летальность на фоне применения ВААРТ снижается в 1,4 раза, а клиническое улучшение отмечается в два раза чаще, чем у больных, не получавших высокоактивную антиретровирусную терапию (рис. 6).
Таким образом, проблема внелегочного и генерализованного туберкулеза у больных с ВИЧ инфекцией остается чрезвычайно важной. Отмечается неуклонный рост числа больных с полиорганным распространение туберкулезного процесса, зачастую приобретающего характер острого генерализованного септического процесса.
Генерализованный туберкулез преимущественно развивается у ВИЧ-инфицированных со значительным снижением показателей иммунитета и в этих случаях носит первично генерализованный характер.
Эффективность лечения больных с полиорганным туберкулезом чрезвычайно низка. Не смотря на проводимую терапию в течение короткого периода времени прогрессирование заболевания приводит к летальному исходу. Однако перспективы дальнейшего внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии в комплексное лечение больных с сочетанной патологией вызывает надежду на решение этой проблемы.
Тюремный туберкулез и ВИЧ-инфекция
В 1991 году впервые была опубликована официальная информация о ситуации с туберкулезом (ТБ) в пенитенциарных учреждениях СССР: заболеваемость ТБ в местах лишения свободы в 17 раз, а смертность в 8 раз выше аналогичных показателей на воле. В 1999 г. заболеваемость от ТБ в учреждениях ГУИН МЮ РФ была 58 раз, а смертность в 28 раз выше, чем на воле.
Количество заключенных больных ТБ в 1993 г. - 35 тыс. чел. (45 на 1000 человек).
Первые сообщения о единичных случаях выявления ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях России появились в 1993 г. За последние четыре года (1999-2002 гг.) относительное количество ВИЧ-инфицированных заключенных увеличилось почти в 20 раз.
Количество больных ТБ и ВИЧ-инфицированных на 1000 заключенных в учреждениях ГУИН МЮ РФ в 1995-2003 гг.
Средства, выделяемые из федерального бюджета на уголовно-исполнительную систему, за последние три года выросли более, чем в два раза (с 14 млрд. руб. в 2000 г. до 32,7 млрд. в 2002), кардинально улучшилась ситуация с обеспечением тюрем и колоний противотуберкулезными препаратами и питанием. Большую помощь в борьбе с тюремным ТБ оказывают западные фонды и организации (только в 2001 г. - на 450 млн. долл.). Эти совместные усилия позволили добиться определенных успехов: относительное (на 1000 заключенных) количество туберкулезников в местах лишения свободы снизилось: с 97 (1999 г.) до 90 (в 2001-2002 гг.). Удалось добиться некоторого снижения заболеваемости (на 13%) и смертности (на 22%) от ТБ в местах лишения свободы.
Одновременно в те же годы произошел фантастический рост численности ВИЧ-инфицированных заключенных. За два года их количество увеличилось с 4,1 тыс. (2000 г.) до 33 тыс. (2002 г.).
ВИЧ-инфекция ослабляет сопротивляемость организма и повышает опасность заболевания туберкулезом, особенно его лекарственно-устойчивыми формами. У ВИЧ-инфицированных больных открытая форма туберкулеза довольно часто развивается без проявления каких-либо внешних симптомов. Возможно, это и привело к росту доли заключенных, больных ТБ, в 2002 г до максимального в последние годы уровня 9.8. По мнению экспертов, высокий уровень ВИЧ-инфицированных в местах лишения свободы может также привести к появлению "супержучка" - ТБ, устойчивого к препаратам второго ряда. И тогда в УИС, а потом и на воле появится форма туберкулеза, против которой бессильны все, разработанные фармацевтами препараты…
По оценка экспертов, если эпидемия тюремного туберкулеза не будет остановлена, в России к 2010 году будет более 2 млн. носителей нового туберкулеза.
Диагностические критерии
Рентгенологические проявления
• Редко возникают изменения в верхних долях. Характерны милиарная диссеминация, очаговая диссеминация, пневмониеподобные инфильтраты в нижних долях, редко возникают деструкции, превалирует экссудативно-воспалительный компонент над казеозно-некротическим.
• Для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характерно увеличение всех групп (бифуркационных, парааортальных, бронхопульмональных) > 1 см, характерны образования в средостении (казеомы).
УЗИ признаки: увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов, очаги или очаговая диссеминация в печени, селезенке.
МРТ головы: очаги или очаговая диссеминация в головном мозге.
Любые поражения органов и систем, которые выявляются при объективном осмотре пациента, рентгенологических, УЗИ и МРТ методах обследования, сопровождаются интоксикационным синдромом.
Морфологические признаки
Не характерны для туберкулеза из-за обеднения лимфатической системы лимфоидными элементами без формирования центрального казеозного некроза (атипичная гранулема). При СПИД-ассоциированном ТБ наблюдается строгая тенденция к увеличению количества МБТ в пораженном органе с одновременным ослаблением гистологических признаков туберкулезного воспаления.
Выделение МБТ
Характерно редкое выделение МБТ, особенно методом микроскопии. При генерализованных формах ТБ (милиарный) определяется туберкулезная бактериемия (в посевах крови почти у 70% больных СПИД-ассоциированным ТБ определяют МБТ). Характерно выявление КУБ при окрашивании отпечатков лимфатических узлов по Цилю-Нильсену и МБТ при посеве материала биопсии или пунктата лимфоузла на питательные среды.
Ликвор при туберкулезном менингоэнцефалите
Увеличение количества лимфоцитов, содержания белка, снижение уровня глюкозы. В некоторых случаях ликвор может не отличаться от нормы (чаще, чем у ВИЧ-отрицательных больных). Выделение криптококка из ликвора не исключает ТБ, т.к. оба заболевания могут сочетаться. Необходим тщательный анализ результатов лечения и клинического состояния больного, поскольку положительный результат посева на криптококк получают значительно раньше, чем на МБТ.
Ответ на туберкулин
При снижении количества CD4+ ниже 200 клеток в мм3 часто определяют ложно- отрицательный результат.
Вакцинация БЦЖ
По рекомендациям ВОЗ, вакцинация БЦЖ должна проводиться новорожденным, у которых нет признаков иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных развиваются «бецижиты», генерализованная БЦЖ-инфекция, которая может привести к смерти.
Другие оппортунистические инфекции
Часто сопровождают туберкулез и могут быть причиной смерти больного в случае отсутствия соответствующего лечения. Пневмоцистная и неспецифическая инфекция может сопровождать туберкулез легких. Криптококковый менингоэнцефалит может сопровождать туберкулезное поражение ЦНС.
Эффективность лечения ТБ
Зависит от распространенности специфического процесса, химиорезистентности МБТ, непереносимости и побочных реакций от противотуберкулезных препаратов и от степени иммунодепрессии, вида и количества других ВИЧ-ассоциированных заболеваний. При своевременном лечении туберкулеза (до развития генерализованных форм), диагностике и лечении других оппортунистических заболеваний и контролируемости химиотерапии туберкулеза, эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных выше, чем у ВИЧ-отрицательных, т.к. отсутствие типичной гранулемы способствует лучшему проникновению противотуберкулезных препаратов в очаг поражения. Выраженная иммунодепрессия способствует обострению и прогрессированию ТБ при отмене противотуберкулезного лечения.
Отсутствие положительного ответа на противотуберкулезное лечение свидетельствует либо об ошибочном диагнозе ТБ, либо о резистентной форме ТБ, т.к. ВИЧ-инфицированные относятся к лицам с высоким риском лекарственной устойчивости МБТ из-за частых нарушений режима приема противотуберкулезных препаратов.
Туберкулез, ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) ИНФЕКЦИЯ и СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита)
Быстрый рост распространенности ВИЧ-инфекции во многих странах мира становится проблемой в выявлении и лечении туберкулеза. Этот процесс также осложняет борьбу с туберкулезом.
СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита)обусловлен действием ВИЧ (вируса иммунодефицита человека).В странах с высокой распространенностью туберкулеза, как правило, 30-60% взрослого населения инфицировано МБТ. Иммунная система большей части людей при инфицировании МБТ способна самостоятельно защитить организм от развития туберкулеза. Но если иммунитет подавлен действием ВИЧ, тогда МБТ начинают размножаться, и дальнейшее развитие туберкулеза не может быть остановлено. Таким же образом люди с ВИЧ-инфекцией, даже если они еще не больны, не способны сопротивляться новой инфекции МБТ. В связи с этим можно предполагать повышенную распространенность туберкулеза в тех странах, где растет число ВИЧ-инфицированных.
ВИЧ(вирус иммунодефицита человека)
ВИЧ может распространяться различными способами:
1.гетеросексуально.
2. гомосексуально.
3. через кровь при:
3.1.переливании крови, содержащей ВИЧ (в странах, где много людей становятся ВИЧ-инфицированными, даже кровь, прошедшая тестирование на содержание ВИЧ, может быть опасна, поскольку существует вероятность того, что кровь может содержать ВИЧ, прежде чем антитела будут обнаружены);
3.2.использовании игл,не стерилизованных должным образом. Это обычно распространено среди наркоманов.
Практически здоровые медицинские работники, но ВИЧ-инфицированные, не должны обслуживать больных туберкулезом, так как они имеют намного больший риск развития туберкулеза при инфицировании МБТ.
Между моментом ВИЧ-инфицирования и развитием СПИДа проходит относительно длительный период, часто несколько лет. Этот период короче среди детей в возрасте до 5 лет и у лиц старше 40 лет. В течение этого инкубационного периода пациент может себя чувствовать практически здоровым (хотя остается инфицированным). Развитие туберкулеза – часто первый признак ВИЧ-инфици-рованности.
Около 50% больных туберкулезом, одновременно ВИЧ-инфицированных, не имеют явных признаков ВИЧ-инфицирования. Единственным способом установления диагноза является тестирование на наличие ВИЧ.
Диагностика и тестирование.Тестирование на наличие ВИЧ-антител – единственный надежный способ диагноза.
Влияние ВИЧ на эффективность борьбы с туберкулезом
Распространенность туберкулеза. Среди людей, уже инфицированных МБТ (имеющих положительную реакцию на туберкулин) и ВИЧ, риск развития клинических проявлений туберкулеза в течение жизни составляет около 50%. По сравнению с 5-10%-ным риском, если инфицированные МБТ, ВИЧ-отрицатель-ные. В результате наблюдается значительное увеличение частоты случаев туберкулеза в популяциях, в которых ВИЧ становится распространенным.
Реакции на препараты.Среди больных туберкулезом и ВИЧ-инфицированныхпобочные реакции на противотуберкулезные препараты встречаются чаще. Это может увеличивать частоту неэффективного лечения.
Иглы. Особая осторожность должна быть предпринята при многократном использовании инъекционных иглиз-за опасности ВИЧ-инфекции. По этой причине стрептомицин больше не применяется для лечения туберкулеза во многих странах с высокой распространенностью ВИЧ.
Клинические проявления туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией
Выделяют следующие различия клинических проявлений туберкулеза среди ВИЧ-ин-фицированных по сравнению с ВИЧ-неинфи-цированными больными:
1. Наличие внелегочных форм туберкулеза,особенно часто в виде увеличенных лимфатических узлов, что редко наблюдается при других формах туберкулеза.
2. Повышенная частота милиарного туберкулеза.МБТ могут быть выделены из крови, чего никогда не бывает при обычном туберкулезе.
3. Данные рентгенологического обследования.На ранних стадиях ВИЧ-инфекции клиника туберкулеза легких мало отличается от обычной. В более поздних стадиях ВИЧ-инфекции чаще наблюдаются увеличенные медиастинальные лимфатические узлы. Распад встречается реже. Чаще, чем обычно, выявляются плевральный и перикардиальный выпоты. Тени в легком могут быстро изменяться.
4. Туберкулез может располагаться в необычныхучастках организма, например, в виде туберкулем мозга, абсцессов в стенке грудной клетки или в другом месте.
5. В мокроте МБТ часто не выявляются,несмотря на значительные рентгенологические изменения в легких.
6. Туберкулиновый тест обычно отрицательный (анергия).
7. Лихорадка и потеря массы тела чащенаблюдаются у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, нежели у ВИЧ-отрицатель-ных.
У больного туберкулезом следует подозревать ВИЧ-инфекцию в следующих случаях:
1. Генерализованное увеличение лимфатических узлов. В поздних стадиях ВИЧ-инфекции лимфатические узлы могут быть плотными и болезненными, как при острой инфекции.
2. Кандидоз: наличие грибковых, болезненных, белых пятен во рту.
3. Хроническая диарея в течение более 1 месяца.
4. Опоясывающий лишай
5. Саркома Капоши: наличие мелких красных сосудистых пятен на коже и особенно на нёбе.
6. Генерализованный дерматит с зудом.
7. Ощущение жжения в ступнях (проявлениянейропатии).
8. Постоянныенные изъязвления в гениталиях.
Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
Стандартизованная химиотерапия туберкулеза. Современные стандартизованные схемы химиотерапии ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом столь же эффективны, как и ВИЧ-неинфицированных. МБТ в мокроте исчезают также быстро. Рецидивы возникают не чаще. Увеличение массы тела наступает медленнее, чем у неинфицированных ВИЧ-больных. При проведении стандартизированного лечения без рифампицина эффект ниже, а рецидивы чаще. Часть рецидивов, возможно, обусловлена суперинфекцией из-за пониженного иммунитета ВИЧ-инфицированных.
Смертностьот туберкулеза выше среди ВИЧ-инфицированных больных. Чаще это связано с другими осложнениями, вызываемыми ВИЧ-инфекцией. Но некоторые смертельные случаи непосредственно связаны с туберкулезом.
Долгосрочный прогнозплохой, как и для всех ВИЧ-инфицированных. Однако лечение туберкулеза у таких больных обычно увеличивает период практического здоровья. Кроме того, оно препятствует распространению туберкулеза.
Побочные эффекты от действия препаратов встречаются чаще среди ВИЧ-инфи-цированных. Тиоацетозон может вызывать серьезные кожные реакции, которые фатальны в 25% случаев. Если у больного реакция на тиоацетозон продолжает развиваться, его больше нельзя назначать. В некоторых странах с высокой распространенностью ВИЧ тиацетозон не используют.
Профилактическое лечение изониазидомможет назначаться ВИЧ-больным без наличия у них клинических проявлений туберкулеза.
Туберкулез ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции. Поэтому у ВИЧ-инфициро-ванных больных туберкулезом могут развиваться другие осложнения, связанные с ВИЧ-инфекцией.
Защита медицинского персонала от ВИЧ-инфекции.
1.Взятие крови необходимо производить в перчатках. Использованные одноразовые иглу и шприц помещать в специальную емкость. Перчатки и тампоны складывать в герметичный полиэтиленовый пакет.
2.Выполнение манипуляций, при которых может быть контакт с кровью (например, хирургическая операция или принятие родов), проводить в перчатках и фартуке. Глаза следует защищать очками.
3.Если кровь или другая биологическая жидкость пролиты, их следует немедленно убрать, при этом место, где была кровь, обработать фенолом и/или хлорамином.
4.При реанимационных манипуляциях нельзя делатьискусственное дыхание рот в рот, следует использовать для этого мешок и маску.
Продолжение.