Угнивенко В.И.
Синдром пояснично-подвздошной мышцы (psoas-syndrom) является разновидностью мышечно-тонических синдромов, обусловленных непосредственно повреждением мышц в результате травмы или вторичным рефлекторным вертеброгенным синдромом. Встречается у 30 - 40 % пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава и как самостоятельное заболевание у 2.5% (обычно у лиц молодого возраста).
Подвздошно-поясничная мышца, начинаясь в проксимальном отделе поясничного отдела позвоночника, в области поперечных отростков Д12-L4 (m.psoas) и крыла подвздошной кости (m.iliacus), выходит из таза через мышечную лакуну, занимая на границе с бедром все пространство под паховой связкой, между передней верхней подвздошной остью и подвздошно-гребешковым возвышением. Далее она располагается на передней поверхности тазобедренного сустава, закрывая собой передний край суставной впадины и головку бедра, нередко имея с суставом общую слизистую сумку, переходит в сухожильную часть и прикрепляется к малому вертелу. Являясь основным сгибателем бедра, сгибает и ротирует бедро кнаружи. Причиной контрактурного сокращения, укорочения и воспаления мышцы являются патология на уровне грудопоянисчного перехода позвоночника и заболевание тазобедренного сустава. Патология этой мышцы приводит к перекосу таза "в больную сторону", давлению на область тазобедренного сустава, вызывая вторичное его воспаление и ротационносгибательную и приводящую контрактуру (разновидность гиперпрессионного синдрома тазобедренного сустава) (рис 1). В литературе практически отсутствуют указания на роль psoas-syndrom`а в формировании нарушения функции тазобедренного сустава. Однако, по нашим наблюдениям, этот симптомокомплекс является причиной стойких болей и контрактур не менее чем у 30% больных, имитируя и отягощая течение различных заболеваний и повреждений тазобедренного сустава.
Рисунок 1. Анатомическая схема m. Iliopsoas (А), Усиление контура левой поясничной мышцы на рентгенограмме, фронтальное искривление позвоночника за счет перекоса таза (B) и гиперлордоз в поясничном отделе (C). Увеличение контура поясничной мышцы слева.
Клинические проявления psoas-syndrom`а во многом сходны с клиникой артрита тазобедренного сустава: боль в области головки бедренной кости с иррадиацией в коленный сустав, бедро ротировано кнаружи, согнуто и приведено, активное сгибание в тазобедренном суставе резко ограничено. Характерен прекос таза на стороне поражения, что приводит к функциональному укорочению нижней конечности и гиперлордозу поясничного отдела позвоночника. На рентгенограмме поясничного отдела обычно определяется усиление тени m.psoas, искривление позвоночника во фронтальной плоскости, связанное с перекосом таза и гиперлордоз поясничного отдела. На ЯМР томограммах определяется увеличение контура поясничной мышцы на уровне L2-L4 (рисунок 2), вероятно за счет ее гипертонуса. Характерна положительная реакция постизометрического расслабления пояснично-подвздошной мышцы: увеличение объема движений в суставе после длительного (2-5 минут) растяжения поясничной мышцы по С. П. Веселовскому, положительный результат после выполнения лечебно-диагностической блокады м. iliopsoas. Дифференциальная диагностика проводится с переломом шейки бедренной кости, артритом тазобедренного сустава и начальной стадией асептического некроза головки бедренной кости.
Рисунок 2. МРТ поясничного отдела (L4). Увеличение поперечного размера левой поясничной мышцы.
Методика устранения psoas-syndrom'а на ранних стадиях производится методом постизометрической релаксации, в случае неэффективности выполняется лекарственная блокада мышцы. Комплексное лечение включает методы стабилизации поясничного отдела позвоночника (режим разгрузок, бандаж, лечебную гимнастику с целью укрепления мышц туловища), общеукрепляющую, противовоспалительную медикаментозную терапию, гидрокинезотерапию, миорелаксанты. При неэффективности или в случае резко выраженного болевого синдрома проводят лекарственные блокады m.iliopsoas по методикам, разработанным в ЦИТО:
I. Лекарственную смесь в обьеме 50 - 100 мл (0.5% раствор новокаина, 25-50 мг. гидрокортизона, 400 мг. цианокобаламида) после соответствующей анестезии через иглу длиной 15-20 см. вводят в брюшко iliopsoas, расположенное в области малого таза. Направление иглы: место входа - 6 см. ниже паховой складки на уровне средней и наружной ее трети, направление иглы под углом 30 градусов к поверхности бедра в направлении к задней верхней ости подвздошной кости, через lacuna musculorum в полость малого таза до появления сопротивления мышечной фасции. Правильность введения определяют по мере появления парестезии в проекции иннервации бедренного нерва и устранения мышечного компонента сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе.
II. Блокада поясничной мышцы паравертебральным доступом. Паравертебрально (отступя от остистого отростка на 5-6 см.) на уровне L 1-L2 вводят пункционную иглу длиной 15-20 см. до упора в поперечный отросток позвонка и, огибая его по верхнему краю, до ощущения "провала" на глубину 5 см. в переднем направлении. При технически правильном проведении блокады в момент введения появляется ощущение тепла в конечности, парестезии, ликвидация болей в области тазобедренного сустава.
III. В случае отсутствия навыков или необходимых для проведения полноценной пункции инструментов, лекарственную смесь вводят в область "Скарповского треугольника" кнаружи от сосудистого пучка.