Акиев Р.М., Малаховский В.Н., Цыган Е.Н., Топорков М.М., Анохин Д.Ю.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЦИФРОВОЙ МИКРОФОКУСНОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ С ПРЯМЫМ УВЕЛИЧЕНИЕМ ИЗОБРАЖЕНИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, С.-Петербург, Россия
Несмотря на быстрое развитие компьютерной и магнитно-резонансной томографии, рентгенологический метод исследования по-прежнему остается ведущим в диагностике заболеваний и повреждений костей скелета.
Цифровая микрофокусная рентгенография представляет собой сочетание микрофокусной съемки и цифровой системы визуализации, при этом информативность методики существенно возрастает при выполнении рентгеновских снимков в условиях прямого увеличения. Особенности этой методики (высокое пространственное разрешение, возможность оптимизации рентгеновского изображения) позволяют эффективно использовать ее с целью выявления патологических изменений костной структуры, не определяемых другими лучевыми методами исследования (Васильев А.Ю., 2005, 2007; Смирнова В.А., 2007).
Раннее выявление минимальных патологических изменений костной структуры имеет решающее значение для своевременной диагностики и назначения адекватной терапии при целом ряде заболеваний: ревматоидном артрите, системной красной волчанке, подагре, осложненных формах псориаза и сахарного диабета. Однако внедрение цифровой микрофокусной рентгенографии в клиническую практику до недавнего времени сдерживалось ограниченным количеством микрофокусных рентгеновских аппаратов и систем цифровой визуализации.
Целью данного исследования была оценка возможностей цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым увеличением изображения в диагностике ревматоидного артрита.
Материал и методы исследования. Всего обследовано 19 пациентов (7 мужчин, 12 женщин) с ревматоидным артритом в возрасте от 26 до 54 лет.
Показаниями к исследованию служили несоответствие клинических и лабораторных данных, характеризующих активность процесса, рентгенологической картине, определяющейся на стандартных рентгенограммах, а также необходимость уточнения рентгенологической стадии ревматоидного артрита.
Все исследования выполнялись на портативном микрофокусном рентгеновском аппарате отечественного производства «ПАРДУС» (размер фокусного пятна 0,1 мм, напряжение от 50 до 70 кВ, средний ток 0,1 мА, время экспозиции от 0,1 до 5,0 с.).
Получение цифровых рентгеновских изображений и их апостериорная обработка осуществлялись с использованием системы компьютерной радиографии (CR-системы).
Всем пациентам была выполнена стандартная рентгенография кистей рук, дополнявшаяся затем цифровой микрофокусной рентгенографией с 3-кратным прямым увеличением изображения. С целью детализации выявляемых патологических изменений больным выполнялась прицельная микрофокусная рентгенография зоны интереса с прямым увеличением изображения в 5-8 раз.
Результаты исследования. На цифровых микрофокусных рентгенограммах с 3-кратным увеличением изображения по сравнению со стандартными рентгенограммами значительно лучше отображалась структура губчатого вещества кости, хорошо дифференцировались отдельные костные балки, четче прослеживались контуры кости. Количество элементов костной структуры на единицу площади было существенно больше по сравнению со стандартной рентгенографией.
При увеличении изображения в 5-8 раз элементы костной структуры визуализировались значительно более отчетливо. Хорошо определялись конфигурация, взаимное расположение и толщина костных балок, уверенно обнаруживались зоны разрежения костной ткани, выявлялась структура коркового вещества кости, что позволяло детально изучить характер патологических изменений мелких костей. Отчетливо выявлялись начальные признаки разрушения костной ткани, уменьшение количества и толщины костных балок, нарушение непрерывности кортикального слоя кости, мелкие кистоподобные просветления.
В 5 наблюдениях (26,3%) на микрофокусных рентгенограммах были выявлены небольшие краевые эрозии костей запястья и мелких трубчатых костей, не определявшиеся при стандартном исследовании, что позволило уточнить рентгенологическую стадию заболевания и внести необходимые изменения в базисную терапию ревматоидного артрита.
У 2 пациентов (10,5%) с выявленными при стандартной рентгенографии кистей признаками околосуставного остеопороза обнаружение единичных мелких эрозий в области головок II и III пястных костей позволило в комплексе с данными клинико-лабораторного исследования впервые установить диагноз ревматоидного артрита.
У 4 больных (21,1%) с I стадией ревматоидного артрита проведенное исследование позволило уверенно констатировать отсутствие костно-деструктивных изменений.
Во всех наблюдениях микрофокусная рентгенография с 5-8-кратным увеличением изображения дополнительно позволила объективизировать рентгенологическую картину околосуставного остеопороза, выявить истончение костных балок и увеличение расстояния между ними.
Все рентгеновские снимки подвергались постпроцессорной обработке, включавшей в себя коррекцию яркости и контрастности изображения, а также подчеркивание контуров, что позволяло улучшить качество изображений, повысить их информативность и вместе с тем нивелировать некоторые погрешности экспозиции.
Выводы. Микрофокусная рентгенография с прямым увеличением и цифровой обработкой изображения является высокоинформативной методикой исследования, позволяющей выявлять минимальные патологические изменения костной структуры, не определяемые путем стандартной рентгенографии. Применение этой методики значительно расширяет возможности рентгенологического метода исследования в ранней диагностике и стадировании ревматоидного артрита.
Опубликовано: Акиев Р.М., Малаховский В.Н., Цыган Е.Н., Топорков М.М., Анохин Д.Ю. Использование цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым увеличением изображения в диагностике ревматоидного артрита // Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении : сб. науч. тр. юбилейной науч.-практ. конф., посв. 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (С.-Петербург, 24-25 ноября 2009 г.) / Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2009. – Прил. №4(28). – С. 7-8.
Очень перспективный метод диагностики! Он, безусловно, должен развиваться и внедряться в практику.
"Все исследования выполнялись на портативном микрофокусном рентгеновском аппарате отечественного производства «ПАРДУС» (размер фокусного пятна 0,1 мм, напряжение от 50 до 70 кВ, средний ток 0,1 мА, время экспозиции от 0,1 до 5,0 с.)."
Надо ли понимать, что данный аппарат имеет только "микрофокус"?
Если - "да", то для какого спектра исследований рекомендовано его применение изготовителем?
Меня как клинициста интересуют диагностические возможности данного метода в обследовании опорно-двигательной системы. А по техническим характеристикам оборудования дополнительно (кроме указанного в этой публикации) ничего сказать не могу. Эти вопросы к авторам и разработчикам. Я к ним не отношусь - только слушал доклад на конференции в ВМА, и заинтересовался этим сообщением.
Хорошая статья - сообщение, хороша не только выводами авторов статьи, возможно выводы спорны...
Вы не обижайтесь Виталий Юрьевич, я с большим уважением отношусь к коллегам, но позволю себе кое что оспорить, хотя оспаривать авторов из ВМА им. Кирова не совсем корректно, но я из своей "глубочайшей периферии" внесу некоторые коррективы, и историческую справедливость.
Не обижусь, Валентин Львович, поскольку ни к авторам этой публикации, ни к ВМА им. Кирова никакого отношения не имею :)
(Хотя отмечу, что конференция в ВМА по лучевой диагностике в 2009 г., в которой мне посчастливилось принять участие, выступить самому - по своей теме, и услышать в числе прочих докладов сообщение по микрофокусной рентгенографии, очень понравилась, да и сама Военно-медицинская академия произвела на меня очень солидное впечатление!)
Меня возможности этого метода интересуют.
А Ваши комментарии прочитаю с большим интересом.
Да, с авторами статьи нужно согласиться, что, несмотря на внедрение высоких технологий (КТ, МРТ, ПЭТ) удельный вес рутинной рентгенографии остается высоким, да и на ближайшее время останется высоким.
Да, надо согласиться, что «переход» на цифровой формат (по сравнению с аналогом) повышает возможности классической рентгенологии в разы (с учетом получаемой скиалогии), уже только потому, что по сравнению с аналогом, цифровое изображение лишено двух нерезкостей, присущих аналоговому – пленочная и эмульсионная. Ну, и всем понятно, что «цифру» можно «крутить», и в плане увеличения изображения в разы, и «играть» с контрастностью и «светом». И, в данном формате мне совершенно не понятна идея авторов «первичного увеличения». Хотим мы того или не хотим, но при «первичном увеличении», мы получим увеличение геометрической нерезкости, и это неоспоримо.
И, в данном формате, конечно желательна полная замена аналогового изображения цифровым, что позволит более детальному получению изображения не только костно-суставной системы, но и других систем и органов.
Дабы восстановить «историческую справедливость», хочу отметить, что «микрофокусную» рентгенографию применяли довольно давно. Во время своего «студиодизма», прекрасно помню, как будучи фанатами кафедры, мы экспериментировали с «микрофокусом» (то была середина 70 – х годов прошлого столетия. И «Диагномакс», и «Неодиагномакс», да и «ТУРы», в те далёкие времена имели микрофокус, и спору нет, снимки с использованием «микрофокуса» получались более информативными, в плане четкости и «богатства деталями». Правда, мы работали не столько с костной системой, сколько с ОГК, и в какой то момент, возможно неверно, пришли к выводу, что господин Фридкин был не прав, утверждая, что лёгочный рисунок является теневым отображением сосудистого субстрата, но то была молодость и максимализм. Пробовали мы и с первичным увеличением…, но геометрическая нерезкость нивелировала то положительное, что давал микрофокус, правда, субъективно нам казалось, что видно лучше, но это было субъективно. Наш ШЕФ доказал нам наше заблуждение, принес линзу со старенького телевизора КВНа и мы сравнили изображение. Снимок через линзу (от КВНа) без первичного увеличения выигрывал по четкости, по сравнению со снимком «с первичным увеличением» по четкости «мелких деталей».
Микрофокус был, в те исторические времена, и на дентальных аппаратах и на «Электронике» - это по поводу «исторической справедливости".
Конечно, при исследовании кистей и стоп, можно и должно использовать микрофокус, если того позволяют технические характеристики аппарата, но как быть с поясничным отделом позвоночника, с костями таза. Боюсь, что в данном случае трубка может приказать «долго жить», а следовательно, авторам нужно быть сделать ссылку по поводу избирательности областей исследования, к которым они «приложили руку».
Мы, когда перешли на «цифру», то порой было сомнение в «картинке», с учетом богатства деталей (по сравнению с аналогом», к которому мы привыкли ,и к которому выработался определенный стереотип. Цифра намного богаче деталями, и тут важно не сделать поспешных выводов (с учетом «штампа» в мозгу), не принять ранее не известную «норму» за патологию, что, увы, бывает, бывает особенно когда автор «делает» работу или наблюдение в определенном «тематическом векторе».
35 лет работы, именно в рентгенологии, позволяют мне ответственно заявить, что никакой передвижной, или портативный аппарат, не может равняться, или конкурировать со стационарным аппаратом, работающим в аналогичном формате, по многим объективным причинам, конечно, портативно-передвижной проигрывает, и проигрывает сильно, и это не нуждается в доказательствах, ибо сие давно доказано.
Хотя я только рентгенолог, но хочу заметить, что «клиническая и лабораторная активность процесса», так называемого «ревматоидного артрита», не всегда свидетельствует только о ревматоидном артрите, но может иметь место и при других (подобных) заболеваниях.
Возможно, я подчеркиваю - ВОЗМОЖНО, что 3-х кратное увеличение изображения, когда начала исчезать «четкость» изображения и появилась «определенная муть – нечеткость» позволили авторам сделать определенные выводы о «дополнительных скиалогических симптомах», которые, возможно, таковыми и не являются….
Ну, а если они (авторы) зону интереса увеличивали до 8 раз, тут уж - «мама не горюй», при желании и макро-микроскопический уровень можно узреть…
Хорошая статья.
Вот и я старый пенек молодость вспомнил, так сказать «навеяло». Но, не думал, что ученые мужи «чичас» занимаются тем, чем занимались «студиозусы» в прошлом веке, около 40 лет тому назад…, но выводы сделаны (в статье), но вот какие выводы, то большой вопрос…
Кстати (не помню только, в этом докладе прозвучало, или еще где-то в печати встретил) такое уточнение было – что метод наиболее актуален при обследовании кистей и стоп, и еще в стоматологии.
Ну, если авторы этого метода извлекли его из архивов и усовершенствовали, вывели на новый, современный уровень (что нередко случается и в медицине, и в технике), то ничего плохого в этом нет. Опыт предшествующих поколений – база для движения вперед.
Но вопрос в точности метода! И здесь, особенно учитывая обозначенные Вами, уважаемый Валентин Львович, проблемы, не обойтись без дополнительных разъяснений и уточнений специалистов, занимающихся цифровой микрофокусной рентгенографией.
Интересно, посещают ли они этот сайт?
Я полностью согласен с Вами, что все новое, и это общеизвестно, "то" хорошо забытое старое, возможно, на новом уровне.
Здравствуйте Виталий Юрьевич!
По ссылке последний коммент - статья, и речь идет об использование "микрофокуса" для диагностики костной патологии.
http://www.radiomed.ru/publications/kss-ostieoartroz-rievmatologiia-ostieoartroz-ostieoartrit#comment-100451
Спасибо, Валентин Львович, за дополнительную информацию по теме. По этой ссылке возможности микрофокусной рентгенографии в диагностике остеоартроза хвалят.
Еще очень интересно, какова стоимость (затратность) микрофокусной рентгенографии в сравнении со стандартной. И лучевая нагрузка в сравнении.
Затратности никакой!
Просто лаборант, на пульте управления переключает на режим "микрофокус", и также рутинно делает снимок, как на большом, или на "среднем" фокусе. У нас на стационарном аппарате (Вилла системи медикали), как и на большинстве стационарных аппаратов "микрофокус" имеется, дополнительной трубки не надо.