Синдром Гийена - Барре (СГБ) - одно из наиболее тяжелых заболеваний периферической нервной системы и самая частая причина острых периферических параличей. СГБ в трети случаев требует проведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии, включая ИВЛ. Это заболевание - одно из немногочисленных среди тяжелых поражений нервной системы, при правильном лечении позволяющее добиваться полного восстановления у подавляющего большинства больных, многие из которых в течение недель и месяцев находились на ИВЛ и/или были прикованы к постели вследствие тотальных параличей мышц тела.
Заболевание впервые было описано французским неврологом Ландри в 1859 году, а впоследствии детально исследовано его соотечественниками Гийеном, Барре и Штролем в 1916 году. Исторически сложившиеся терминологические разногласия, как более корректно называть данное заболевание, привели к тому, что в настоящее время существует не менее восьми названий болезни. При этом следует подчеркнуть, что синдром Ландри, синдром Гийена - Барре, синдром Гийена - Барре - Штроля, синдром Ландри - Гийена - Барре, синдром Ландри - Гийена - Барре - Штроля, острый полирадикулоневрит, острая постинфекционная полинейропатия, острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия - синонимы одного заболевания. Имевшиеся ранее представления о том, что синдром Ландри - заболевание с обязательно неблагоприятным течением, связанное с поражением бульбарной и дыхательной мускулатуры, а синдром Гийена - Барре - "доброкачественный" вариант синдрома Ландри без вовлечения в процесс дыхательной мускулатуры, в настоящее время пересмотрены, и эти состояния признаются как единое по своей природе заболевание. В МКБ X пересмотра заболевание входит как синдром Гийена - Барре и именно так его необходимо обозначать
СГБ наблюдается во всех частях земного шара как у взрослых, так и у детей, с незначительным преобладанием лиц мужского пола. Частота встречаемости составляет в среднем 1-2 человека на 100 тыс. населения. У подавляющего большинства больных отмечается быстрое и практически полное восстановление, но в трети случаев развиваются нарушения дыхания, требующие проведения ИВЛ; у 5-22% пациентов отмечаются остаточные явления; в 3-10% случаев наблюдаются рецидивы и от 5 до 33% больных с тяжелыми формами заболевания умирают.
Этиология и патогенез СГБ до конца не известны. Предполагается, что в основе заболевания лежат аутоиммунные механизмы, где роль пускового фактора отводится определенным вирусам и бактериям. Основными провоцирующими агентами считаются Campylobacter jejuni (обнаруживается в трети случаев СГБ) и цитомегаловирус (до 15% случаев). Установлена определенная связь СГБ и с вирусом Epstein - Barr (около 10% случаев). Основной целью иммунных атак при наиболее распространенной форме СГБ - острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ОВДП) являются шванновские клетки и миелин. В развитии патологических изменений в нервах принимают участие как клеточные, так и гуморальные механизмы. Роль последних особенно велика. При ОВДП под действием тех или иных патогенов происходят активация антиген-специфичных Т- и В-клеток; появление циркулирующих антиганглиозидных или антигликолипидных антител; развитие местных клеточных воспалительных реакций, активация комплемента и отложение мембранолитического атакующего комплекса на миелиновой оболочке периферических нервов в области перехватов Ранвье; начинается и бурно нарастает инвазия миелиновой оболочки нервов сенсибилизированными макрофагами. Природа антител при СГБ остается предметом активных дискуссий.
Обычно развитию первых неврологических признаков СГБ предшествуют гриппоподобные заболевания (до 70% всех случаев), вакцинации, хирургические операции (аборт, грыжесечение, аппендэктомия) и другие болезни или состояния, отмечающиеся у большинства больных за 1-3 недели до начала СГБ. Нередко СГБ может развиться на фоне полного благополучия.
У большинства пациентов заболевание начинается с двигательных и/или чувствительных нарушений в ногах и/или руках, реже - с мышечных болей различной локализации. В ряде случаев боль может одновременно появляться вместе с онемением, парестезиями или двигательными нарушениями. Иногда первыми симптомами заболевания бывают нарушения глотания, изолированное двоение. Онемение, парестезии и слабость первоначально появляются преимущественно в нижних конечностях (до половины всех случаев) и распространяются спустя несколько часов или дней на верхние. Примерно у трети больных слабость и онемение начинаются одновременно в руках и ногах. При СГБ почти всегда наблюдается диффузное снижение мышечного тонуса. В первые же дни болезни практически у всех пациентов происходит резкое снижение, а затем полное выпадение сухожильных рефлексов. Характерно поражение мимической мускулатуры, менее часты нарушения глотания. Нарушения тазовых функций в виде задержки мочеиспускания редки и наблюдаются в основном при тяжелых формах заболевания. Обычно они проходят через 3-5 дней после появления.
Клиническая симптоматика в развернутой стадии СГБ, как и при любой полинейропатии, обычно складывается из двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений; сухожильной гипо- или арефлексии. Двигательные нарушения (парезы конечностей различной степени выраженности, часто вплоть до параличей) наблюдаются практически у всех больных. В тяжелых случаях у большинства отмечается также поражение мышц туловища, включая мышцы шеи, спины, живота. Мышечная слабость в конечностях, как правило, симметрична и больше выражена в ногах, однако возможно небольшое преобладание ее на одной стороне тела. В трети случаев развивается наиболее серьезное осложнение СГБ - слабость дыхательной мускулатуры, приводящая к необходимости проведения ИВЛ. В 50-90% наблюдений поражаются черепные нервы. При этом наиболее часто вовлекаются в процесс VII, IX и Х нервы. Одним из кардинальных клинических признаков заболевания является резкое угнетение сухожильных рефлексов с последующим полным их угасанием. Нарушения поверхностной чувствительности отмечаются у большинства больных. Подобно двигательным нарушениям, они могут быть как симметричными, так и слегка асимметричными. Эти нарушения чаще всего в виде гипо/гипералгезии и/или гиперпатии обычно слабо выражены и носят полиневритический характер ("перчатки", "носки" и т.д.). Глубокая чувствительность страдает в 20-50% случаев, в основном суставно-мышечная и вибрационная, однако в отличие от поверхностной чувствительности поражение ее может быть очень выраженным. В тяжелых случаях боль наблюдается практически у всех пациентов. Она может быть корешковой и появляться в руках и ногах, например при вызывании симптомов Кернига, Ласега, изменении положения тела больного. Боль может носить также "мышечный" характер и наблюдаться в покое в крупных мышцах спины и бедер. При тяжелых формах СГБ всегда отмечается поражение вегетативной нервной системы, оно проявляется синусовыми тахикардиями и брадикардиями вплоть до постановки искусственных водителей ритма. Отмечаются также внезапные падения артериального давления и аритмии. Характерен гипергидроз туловища, ладоней, стоп.
В наиболее тяжелых случаях СГБ у больных наблюдаются тотальные параличи всех поперечно-полосатых мышц. Перед глазами врача предстает человек, неподвижно лежащий в постели с закрытыми глазами и не реагирующий движениями, мимикой или словами ни на какие внешние раздражения. Дыхание его поддерживается с помощью аппарата ИВЛ. При пассивном поднимании век больного его глаза могут стоять по средней линии, глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого нёба отсутствовать, сухожильные рефлексы не вызываться. Однако при СГБ никогда не происходит нарушения сознания (поражена только ПНС!), и проведенная в этот период ЭЭГ не покажет существенных отклонений от нормы. Следовательно, пытаться добиться каких-либо ответных реакций у таких больных с помощью приемов, применяемых при обследовании пациентов, находящихся в коме (давление на грудину, уколы и другие болевые раздражения), недопустимо. Правильная тактика лечения непременно даст положительные результаты уже через несколько дней.
Многие годы заболевание рассматривалось как первичная демиелинизирующая полинейропатия, в основе развития которой лежала клеточно-опосредованная иммунная атака на белки миелина. Однако сегодня общепризнано, что под названием "СГБ" объединены разные формы острых демиелинизирующих и аксональных полинейропатий. В рамках СГБ выделяют острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию; острую моторную аксональную нейропатию (ОМАН) и как ее вариант - острую моторно-сенсорную аксональную нейропатию (ОМСАН); синдром Фишера. ОВДП характеризуется преимущественно (но не всегда!) проксимальными парезами, больше выраженными в ногах, и чувствительными нарушениями. При этом часто наблюдается вовлечение в процесс черепных нервов и дыхательной мускулатуры. Эта форма составляет до 75-80% всех случаев и в основном встречается в Европе, Америке и Австралии. Как провоцирующие развитие заболевания, могут выступать все описанные ранее факторы (Campylobacter jejuni, cytomegalovirus и др.). Электромиография (ЭМГ) выявляет нарушения, характерные для деструкции миелина. ОМАН обычно протекает как чисто двигательный вариант СГБ с тенденцией к более выраженной дистальной мышечной слабости без вовлечения черепных нервов. На ее долю (вместе с более редким вариантом - ОМСАН) приходится примерно 20% всех случаев. Чаще она наблюдается в Азии (особенно в Китае и Японии), преимущественно у детей и подростков. Эту форму связывают с увеличением встречаемости предшествующей инфекции, вызываемой Campylobacter jejuni. ЭМГ в данных случаях обычно выявляет легкие признаки деструкции миелина, что позволяет относить к этой форме лиц с первичным аксональным поражением, которое, как правило, прогностически наиболее неблагоприятно. Среди всех больных с СГБ доля синдрома Фишера составляет около 3%. Этот синдром наблюдается преимущественно в неазиатских странах. Синдром Фишера часто ассоциируется с Campylobacter jejuni и характеризуется двусторонней относительно симметричной слабостью глазодвигательных мышц и птозом; координаторной и статической атаксией мозжечкового типа; арефлексией в руках и ногах к концу первой недели заболевания; прогрессированием всех этих симптомов от нескольких дней до 3 недель; отсутствием или легкими чувствительными и двигательными нарушениями в конечностях, на лице, иногда орофарингеальной слабостью; легким повышением белка в ликворе, снижением скорости проведения по двигательным нервам.
В течение классического монофазного СГБ выделяют три периода: нарастание неврологических нарушений (3-4 недели), стабилизацию (в среднем 10-14 дней), восстановление (длительность варьирует в широких пределах). Существуют варианты течения заболевания: СГБ с коротким повторным обострением; рецидив СГБ спустя длительный клинически асимптомный период; хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП), начинающаяся как СГБ; ХВДП, развивающаяся после полного восстановления от СГБ. В настоящее время своевременное применение эффективных методов терапии резко изменило естественный характер течения заболевания.
Заболевания, с которыми наиболее часто дифференцируют СГБ в нашей стране и Европе: миастения; острые нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе; гипокалиемия; истерия; порфирия; острый тетрапарез после укуса клеща; стволовый энцефаломиелит; дифтерия; ботулизм; СПИД.
