Онкология. Гемангиома. +

 

Пункционная вертебропластика и лучевая терапия в лечении агрессивных гемангиом позвонков

Мануковский В.А., Жаринов Г.М., Кравцов М.Н., Рудь С.Д., Федоренков А.В.

Российская военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия.

 

Резюме

До настоящего времени гемангиома позвонка остается не до конца изученной нозологической формой, не определены ни патогенез заболевания, не выработана оптимальная лечебная тактика. И сегодня в большинстве стационаров основным методом лечения агрессивных гемангиом остается лучевая терапия, эффективность которой крайне низка.

Проанализированы данные обследования и результаты лечения 91 (100%) пациента (137 позвонков), находившихся на лечении в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии и отделениях лучевой терапии Российского Научного Центра радиологии и хирургических технологий в период с 1999 г. по 2007 г. по поводу агрессивных гемангиом позвонков. Пункционная вертебропластика выполнена на 40 позвонках, лучевой терапии подвержены 87 позвонков пораженных агрессивными гемангиомами.

ПВП является более эффективным методом лечения агрессивных гемангиом, по сравнению с лучевой терапией. Данный метод способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома на 34.4-77.8% от исходного уровня – у 75.7% больных; тогда как локальные боли после курса ЛТ регрессируют на 12.9-28.1% у 43.1% больных.

Определены признаки агрессивности гемангиом, показания к оперативным пособиям, тактика ведения больных. Применение чрескожной вертебропластики в лечении агрессивных гемангиом в короткие сроки позволяет радикально излечить пациента. Операция относится к малоинвазивным, тем самым сокращаются сроки пребывания больных в стационаре и время необходимое для их реабилитации и социальной адаптации.

Ключевые слова: гемангиома позвонка, вертебропластика, костная пластика, лучевая терапия, факторы агрессивности.

Введение. Первое описание гемангиомы тела позвонка относится к 1867 году. R. Virchow представил выявленную на секции сосудистую опухоль, которую и назвал гемангиомой. (Virchow R., 1867). После того, как в практической медицине начали применять лучи Рентгена, появилась возможность прижизненной диагностики гемангиом позвонков. Е. Perman в 1927 году (Perman Е., 1927) впервые изложил рентгенологическую семиотику гемангиом тел позвонков, а спустя три года P. Bailey и Р. Вuсу описали более подробную и детальную рентгенологическую картину заболевания (Bailey P, Bucy P., 1929).

По данным разных авторов, гемангиомы составляют от 4 до 13% (Коновалов А.Н., 2004; Гайдар Б.В., 2002) среди всех опухолей позвоночника и спинного мозга, и до 29% от всех первичных опухолей позвоночника (Ланцман Ю.В., Адамян А.Т., 1986). Независимые морфологические исследования, проводившиеся на большом аутопсийном материале G. Schmorl (1927), D. Topfеr (1928) и Н. Junghanns (1932), показали, что гемангиомы тел позвонков обнаруживаются в 10.7-11.93% случаев во всей популяции.

В современных работах, при описании статистики и распространенности этих образований приводятся ссылки на исследования начала XX века R. Virchow u С. Schmorl. Это связано с тем, что, несмотря на широкое клиническое использование сканирующих методов визуализации, до сих пор не приведено ни одного исследования с помощью КТ и МРТ, посвященного распространенности гемангиом позвонков.

По мнению большинства исследователей гемангиомы чаще встречаются у женщин в постпубертатный период. Соотношение мужчин и женщин по данной нозологии составляет от 1:2 до 1:2.5 соответственно (Белоножко А.Г., 1970, Ланцман Ю.В., Адамян А.Т. 1986, Dorfrnan H.D., Лисовская Р.А., 1964, Dorfman H.D., 1971). Однако, имеются данные свидетельствующие о примерно равном распределении гемангиом в группах различающихся по половому признаку (F. Gray и соавт. 1989).

Гемангиомы позвонков не встречаются у детей, и наибольшее число случаев, приходится на возраст 30-60 лет (Ланцман Ю.В., Адамян А.Т. 1986, Dorfman H.D., 1971, Лисовская Р.А., 1964; Педаченко Е.Г., Кущаев С.В, 2005). По мнению ряда авторов, увеличение числа больных с возрастом объясняется тем, что заболевание очень часто длительное время протекает бессимптомно, проходит много лет, прежде чем оно проявит себя клинически (Ланцман Ю.В., Адамян А.Т. 1986, Лисовская Р.А., 1964). Провоцирующим моментом, который может вызвать активизацию опухолевого процесса, является беременность и травма (Inamasu J., 2006) Согласно данным J. Nguyen и соавт. (1989), 10% всех осложненных гемангиом тел позвонков определяется у беременных женщин.

Гемангиомы локализуются в любом отделе позвоночника, но более часто – в грудном отделе (60-76%), затем в поясничном – (22-29%), крайне редко в шейном – (2-11%) и крестцово-копчиковом (до 1%) отделах (Ланцман Ю.В., Адамян А.Т. 1986, Лисовская Р.А., 1964, Педаченко Е.Г., Кущаев С.В, 2005, Корниенко В.Н., 2006; Nicola N.,1987).

В 66-90% случаев поражается один позвонок (Белоножко А.Г., 1970, Корниенко В.Н., 2006). Множественные гемангиомы встречаются в 10-34% случаев (H. Junghanns 1932, J. Laredo и соавт. 1986, L. Picard и соавт., 1989; В.Н. Корниенко, 2006), что характерно преимущественно для людей пожилого возраста (Клионер И.Л., 1962).

Тело позвонка поражается наиболее часто (до 100%), в 52% – тело и дужки поражаются одновременно, реже в процесс вовлекаются отростки (Ланцман Ю.В., Адамян А.Т. 1986). Изолированное поражение гемангиомой дужки позвонка – редкость, а отростков – не отмечено вовсе (Белоножко А.Г., 1970).

Практически все без исключения авторы выделяют две основные группы гемангиом позвонков:

1. «Стабильная», «инертная» или «неагрессивная» гемангиома.
2. «Агрессивная» или «активная» гемангиома.

Наиболее многочисленная группа, составляющая более 90% – «неагрессивные» гемангиомы позвонков, характеризующиеся крайне медленным развитием, опухолевые клетки в них не выявляются. Вопрос их местоположения в гистологической классификации до сих пор не ясен. Некоторые ученые относят первую группу к сосудистым мальформациям (Н.И. Краковский, 1974, Соловко А.Ю, 1980, Lee J.P. et al. 1990, Djindjian M., 1992, Dagi T.F., 1990, Raco A.,1990, Зозуля Ю.А., 2002). Однако, трудно предположить, что такого рода порок развития встречается в популяции у каждого 10 человека. Отсутствие гемангиом позвонков у детей и высокая частота их встречаемости у лиц старше 50 лет, указывает на маловероятный генез данных образований – как сосудистых мальформаций. Хотя возможно, что в небольшом проценте случаев природа некоторых гемангиом выявляемых у лиц в возрасте от 18 до 40 лет несет врожденный характер.

G. Schmorl (1927), D. Topfеr (1928) и Н. Junghanns (1932), считают, что большинство гемангиом позвонков – связаны в той или иной степени с дегенеративными процессами в позвоночнике, и именно поэтому превалируют в группе людей пожилого возраста. Они выявили гемангиомы у лиц старше 60 лет в 16%, а в более молодом возрасте – у 3.8%. D. Topfеr (1928) обнаружил гемангиомы в 11.9% всех исследованных позвонков. На возраст до 50 лет приходилось 18.3%, а на возраст старше 50 лет – 81.7% гемангиом. В более современных работах отечественных ученых объективная анатомо-гистологическая картина гемангиом позвонков пожилых людей не имеет бластоматозного характера, который оправдал бы термин «гемангиомы» – как опухоли. Согласно их мнению – это «ангиомоподобные» или телеангиоэктатические изменения, возникшие на фоне остеопороза и адипозной инволюции красного костного мозга, не имеющие клинического значения (Клионер И.Л., 1962, Виноградова Т.П., 1973).

Вторая группа – это истинные опухоли, быстро растущие, распространяющиеся на весь позвонок и за его пределы и вызывающие компрессию нервных структур. Гистологически такая опухоль состоит из зрелых сосудов, между которыми расположена стромальная ткань с редкими явлениями клеточной анаплазии и митозами. Именно термин «гемангиома», должен быть сохранен для обозначения таких образований (Зозуля Ю.А., 2002). Ввиду редкого проявления агрессивности сосудистыми образованиями тел позвонков, гемангиомы данной локализации выявляются нечасто. Встречаемость их составляет от 0.9 до 4% по отношению ко всем гемангиомам позвонков.

Согласно классификациям опухолей костной ткани гемангиомы относят к доброкачественным новообразованиям или к дискутабельной морфологической группе стоящей между опухолью и пороком развития сосудистой ткани.

Таблица N1

Классификация сосудистых спинальных опухолей
(Ю.А. Зозуля, Е.И. Слынько, 2000)

ДоброкачественныеЗлокачественныеГемангиомаГемангиоперицитомаГемангиобластомаГемангиоэндотелиомаАнгиолипомаАнгиосаркомаАнгиофибромаНеопластический ангиоэндотелиоматозАневризматическая костная киста 

 

Таблица N2

Частная (детализированная) классификация сосудистых опухолей костей
(Т.П. Виноградова, 1973)

ДоброкачественныеЗлокачественныеАнгиомаАнгиосаркома и ее разновидности:ГемангиоперицитомаГемангиоэндотелиома

 

Гломангиома

 

Гемангиоперицитома злокачественная Опухоль Юинга Адамантинома длинных трубчатых костей

 

 Прочие ангиопластические злокачественные опухоли

 

Гистологически гемангиомы позвонков разделяют на: а) капиллярные; б) кавернозные; в) смешанные.

Таким образом, вопросы патогенеза и патоморфологии гемангиом позвонков до сих пор вызывают бурные споры среди ученых. Неопределенность местоположения гемангиом позвонков в гистологическом ряду во многом объясняется их различным поведением, – от инертных клинических форм до активных опухолей с деструирующим характером роста. Достаточно четкий по своим критериям клинико-рентгенологический диагноз – «гемангиома позвонка» в настоящее время объединяет разные по своей сути образования.

Основными методами диагностики гемангиом позвонков являются: спондилография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Спондилография позволяет на догоспитальном этапе выявить признаки поражения тела позвонка гемангиомой (перестройка костной структуры, изменение формы позвонка, сохранность замыкательных пластинок и кортикального слоя).

КТ-признаки гемангиомы:

• симптом «медовых сот» или «польского горошка» вследствие частичного лизиса костных трабекул, частичной гипертрофии сохранившихся костных структур;
• картина продольной исчерченности или симптома «вельвета» на КТ-реконструкциях;
• «вздутие» тела позвонка;
• компрессионная деформация и переломы тела позвонка.

Главным МР-симптомом гемангиомы позвонка является испещренный характер сигнала, гиперинтенсивный в Т2 ВИ и изо- гипоинтенсивный в Т1 ВИ. МРТ позволяет оценить распространенность мягкотанного компонента гемангиомы при его наличии.

До настоящего времени среди клиницистов не существует однозначного мнения об агрессивности гемангиомы. Какие признаки и какое количество их должно быть, что бы считать гемангиому агрессивной?

Сопоставление клинической симптоматики и данных лучевых методов обследования позволило J.D. Laredo, с соавт. выделить критерии агрессивности гемангиом (Laredo J.D., 1986):

1. Расположение на уровне Th3–Th9 позвонков (рис. 1);

   
   Рис. 1. МРТ. Агрессивная гемангиома тела ThVIII позвонка.

2. Тотальное поражение тела позвонка (рис. 2);

   A     Б
   Рис. 2. КТ. Гемангиома занимающая практически весь объем тела ThVII позвонка. (A -аксиальный срез; Б - реконструкция).

3. Распространение опухолевого процесса на корень и дужки позвонка (рис. 3);

   
   Рис. 3. КТ. Агрессивная гемангиома тотально поражающая тело ThXII позвонка с распространением на дугу.

4. Костная экспансия с выпячиванием кортекса с нечеткими краями на рентгенограммах (рис. 4);

   
   Рис. 4. Рентгенограмма. Агрессивная гемангиома ThIV позвонка; костная экспансия с выпячиванием кортекса с нечеткими краями.

5. Неравномерная трабекулярная структура гемангиомы (рис. 5);

   
   Рис. 5. КТ. Неравномерная трабекулярная структура гемангиомы тела ThVII позвонка.

6. Наличие эпидурального или паравертебрального компонентов опухоли (рис. 6);

   A     Б
   Рис. 6. МРТ. Эпидуральный компонент гемангиомы LI позвонка с поражением ножки дуги (А),
   паравертебральное распространение гемангиомы ThXI позвонка в сочетании с распространением но правую ножку дуги (Б).

7. Низкий сигнал на Т1 и высокий – на Т2 ВИ на МРТ, накопление контрастного вещества при проведении КТ с контрастированием (рис. 7).

   
   Рис. 7. МРТ. Гиперинтенсивный сигнал в Т2 ВИ и гипоинтенсивный в Т1 ВИ от гемангиомы LIII позвонка.

Н. Deramond с соавт. (1989) предлагают рассматривать гемангиому как агрессивную при выявлении трех из любых перечисленных признаков.

Педаченко Е.Г. и Кущаев С.В. (2005) сделали попытку выделить группы «абсолютно агрессивных», «абсолютно неагрессивных» гемангиом, и «спорные критерии агрессивности» гемангиом.

I. Абсолютные критерии агрессивности:

1. наличие компрессионного перелома тела позвонка;
2. компрессия спинного мозга;
3. наличие эпидурально расположенного компонента опухоли;
4. наличие эпидуральиой гематомы;
5. КТ - отсутствие липидов в интра-трабекулярном пространстве, наличие мягкотканной солидной части опухоли;
6. МРТ - низкая интенсивность сигнала от опухоли на Т1 ВИ при высокой интенсивности на Т2 ВИ;
7. MP-спектроскопия низкое содержание липидов.

II. Абсолютные критерии неагрессивной гемангиомы:

1. КТ - наличие жировой ткани в межтратрабскулярном пространстве;
2. отсутствие мягкотканной солидной части опухоли;
3. МРТ - высокая интенсивность сигнала от опухоли на Т1 и Т2 ВИ;
4. МР-спсктроскопия - высокое содержание липидов.

III. Спорные признаки агрессивности гемангиом:

1. расположение гемангиомы на грудном уровне.

В данной классификации не указан признак «крупной гемангиомы», поражающей большую часть тела позвонка. Хотя многие исследователи считают, что размеры гемангиомы, составляющие более 60% объема тела позвонка, создают угрозу для развития компрессионного перелома (Laredo J.D., 1986; Deramond Н.с соавт., 1989). Непонятным остается критерий увеличения гемангиомы в динамике. Какие гемангиомы требуют динамического наблюдения, и при достижении каких размеров опухоли необходимы активные действия врача? Влияют ли на этот выбор другие признаки? К предложенным критериям не дается каких-либо пояснений в отношении выбора по ним показаний к лечению.

До настоящего времени лечебная тактика при агрессивных гемангиомах позвонков не определена. Основным методом лечения до недавнего времени была лучевая терапия, целесообразность применения которой сегодня оспаривается ввиду большой лучевой нагрузки необходимой для достижения анталгического эффекта (D. Rades и соавт., 2003). Существует мнение, что если лучевая терапия и дает в отдельных случаях улучшение, то при этом не меняет рентгенологическую картину гемангиомы, и не гарантирует от рецидивов. (Алборов Г.К., 1970г.).

Пункционная вертебропластика (ПВП), по данным многих исследователей, обладает исключительной эффективностью при лечении больных с этой патологией. Впервые пункционное введение костного цемента в пораженное тело позвонка провели в 1984 г. P. Galibert и Н. Deramond. Опыт первых операций показал, что заполнение гемангиомы костным цементом прекращает рост опухоли, обеспечивает восстановление опороспособности пораженного позвонка, устраняет болевой синдром.

Несмотря на достаточно длительное применение метода вертебропластики, не проведено ни одного крупномасштабного рандомизированного исследования эффективности ее при агрессивных гемангиомах позвонков. Мировой опыт по данному разделу базируется на многочисленных наблюдениях, включающих от 3-х до 50 случаев применения ПВП при данной патологии.

Сегодня отсутствуют общепринятые показания и противопоказания к проведению ПВП при гемангиомах позвонков. Основными показаниями являются клинические и рентгенологические признаки агрессивности. Какие именно признаки «активности» гемангиом считать основными, и какие при этом должны быть размеры новообразования – до сих пор не определено.

Цель исследования: оценить эффективность пункционной вертебропластики и лучевой терапии в лечении агрессивных гемангиом позвонков (АГП).

Материалы и методы исследвания.

Проанализированы данные обследования и результаты лечения 91 (100%) пациента (137 позвонков), находившихся на лечении в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии и отделениях лучевой терапии Российского Научного Центра радиологии и хирургических технологий период с 1999 г. по 2007 г. по поводу агрессивных гемангиом позвонков. Мужчин было 23 (25.3%) (25 позвонков), женщин – 68 (74.7%) (112 позвонков). Средний возраст больных составил 52.7 года и колебался в пределах от 19 до 81 года. В основную группу вошли пациенты, получавшие хирургическое лечение – 33 человека (36.3%; 43 пораженных позвонка) (группа I). Контрольную группу составили больные прошедшие лучевую терапию – 58 человек (63.7%; 94 пораженных позвонка) (группа II). Пункционная вертебропластика (ПВП) выполнена на 40 позвонках, лучевой терапии подвержены 87 позвонков пораженных агрессивными гемангиомами. У всех поступивших в стационар пациентов на амбулаторном этапе был установлен диагноз – агрессивная гемангиома.

В I группе 26 (60.4%) агрессивных гемангиом локализовались в грудном, 14 в поясничном (32.5%) и 3 (6.9%) в шейном отделе позвоночника. Во II группе данное соотношение составило: 43 (45.7%), 48 (51.1%) и 3 (3.2%) соответственно. Множественные гемангиомы выявлены у 7 (21.2%) больных в основной группе и у 13 (22.4%) человек в контрольной группе. Пациенты с тремя и более гемангиомами были женщины, средний возраст которых составил 57.4 лет.

Все больные на этапе подготовки к лечению были обследованы по стандартной схеме, которая включала: общий и неврологический осмотры, общеклиническое лабораторное исследование, рентгенологическое (в том числе КТ) и МРТ обследование, в некоторых случаях обследование дополнялось специальными методиками. На основании данных обследования устанавливали локализацию процесса, его распространенность, степень клинических проявлений, выраженность сопутствующих заболеваний. Верификация диагноза АГП, как правило, основывалась на выявлении у больных следующих основных синдромов: локального болевого синдрома, рентгенологического и МР-синдрома.

Степень выраженности болей, двигательные нарушения, связанные с мышечно-тоническими рефлекторными реакциями, и действенность аналгетических средств оценивались по шкале качества жизни, разработанной J.R. Gaughen и соавт. (2000) (Таблица N3) а также по Оригинальной шкале качества жизни пациента, разработанной в клинике нейрохирургии ВМедА (Таблица N4).

Таблица N3

Шкала оценки качества жизни пациента по J.R. Gaughen и соавт. (2000)

КритерииБаллы

 

Выраженность болевого синдрома
отсутствие боли 
0самая интенсивная боль10Двигательная активность
без ограничений 
0хождение с посторонней помощью1передвижение на коляске

 

2

 

ограничение сидения в постели3

 

ограничение подвижности в постели4Зависимость от анальгетиков
не принимает 
0периодический прием1регулярный прием ненаркотических анальгетиков2периодический прием пероральных наркотических препаратов3регулярный прием пероральных наркотических препаратов4регулярный прием парентеральных наркотических препаратов5

 

Таблица N4

Оригинальная шкала качества жизни пациента (ОШКЖ)
(В.А. Мануковский, М.Н. Кравцов)

КритерииБаллыВыраженность локального болевого синдрома
отсутствие боли или незначительная эпизодическая боль 
0незначительная боль постоянного характера1периодическая боль средней интенсивности2боль средней интенсивности постоянного характера3периодическая интенсивная боль4интенсивная боль постоянного характера5Двигательная активность
двигательная активность без ограничений 
0возможность поддержания вертикального положения в течение дня; легкие ограничения объема движений позвоночника1возможность поддержания вертикального положения в течение дня с периодическим отдыхом (в горизонтальном положении); ограничен объем движений позвоночника2значительное ограничение физической активности в вертикальном положении, и объема движений позвоночника3невозможность поддержания вертикального положения без посторонней помощи и вспомогательных предметов (трость, костыли)4вынужденное положение (сидя, лежа)5Зависимость от анальгетиков
не принимает 
0

 

периодический прием1регулярный прием ненаркотических анальгетиков2периодический прием пероральных наркотических препаратов3регулярный прием пероральных наркотических препаратов4регулярный прием парентеральных наркотических препаратов5

 

КТ исследование выполнялось на спиральной установке IV поколения “Somatom Plus – 4 А” (Siemens, Германия) с матрицей 1024´1024 элементов изображения и охватило 32 (96.7%) больных. МРТ проведено 33 (100%) пациентам на установке “Magnetom 63SP” (Siemens) с величиной индукции магнитного поля 1.5 Тл.

На основании полученных данных при КТ и МРТ оценивали выраженность всех известных критериев агрессивности гемангиомы позвонка, описанных в литературных источниках. Показание к лечению выносились на основе балльной шкалы выраженности клинических и рентгенологических симптомов агрессивности, разработанной в клинике нейрохирургии ВМедА. Учитывалась также классификация Н. Deramond, A. Cotten, С. Depriеster (2002).

58 пациентам (94 позвонка), вошедшим в контрольную группу, дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) проведена на отечественных (ЛУЭВ-15 М1) и импортных (SL-20 и SL-75-5, фирмы «Philips») линейных ускорителях электронов с граничной энергией тормозного излучения от 6 до 18 МЭВ (рис. 8).

Рис. 8. Линейный ускоритель электронов SL-20 (фирма «Philips»).

Предлучевая подготовка осуществлялась с помощью симулятора фирмы «Philips», КТ (либо МРТ), рентгено-диагностической аппаратуры, адаптированной к условиям предлучевой подготовки, а оптимальное дозиметрическое планирование проводилось на компьютерной планирующей станции с учетом гетерогенности тканей и кривизны поверхности тела.

Использовались следующие системы дозиметрического планирования:

1. «КОСПО – 2d-planning» (компьютерная система планирования облучения, Россия) на базе комьютера Pentium I и дигитайзера Wintime KD 5000.
2. «ROCS – 2.5d-planning» (Radiation Oncology Computer Systems, USA) version 5.1.6 на базе компьютера Pentium I и дигитайзера Numonics.

ДЛТ для больных с локализацией гемангиом в шейном отделе позвоночника (3 позвонка, 3.4%) осуществлялась в статическом режиме с одно- или двух тангенциальных полей. Для пациентов с локализацией гемангиом в грудном (42 позвонка, 48.3%) и поясничном отделах позвоночника (42 позвонков, 48.3%) ДЛТ проводилась как в подвижном, так и в статическом режимах. Условия облучения выбирались таким образом, чтобы зоны интереса охватывались 80-90% изодозным распределением (рис. 9).

Рис. 9. Изодозное распределение при локальном облучении тела СVI позвонка в статическом режиме
через два противолежащих поля на линейном ускорителе электронов тормозным излучением с граничной энергией 6МэВ.

Облучение проводилось в режиме обычного фракционирования в РОД 2Гр ежедневно, 5 раз в неделю, СОД доводилась до 30Гр. При множественных поражениях позвоночника (13 пациентов, 22.4%) отдавалось предпочтение статическому облучению с двух или трех полей. СОД составляла от 30 до 38Гр.

Пункционная вертебропластика выполнена 33 пациентам (40 позвонков). В шести случаях ПВП выполнялась на нескольких уровнях (у 1 пациента – на 3-х, у 5 пациентов – на 2-х уровнях). В пяти случаях многоуровневая ПВП была выполнена за одного оперативное вмешательство. У больного с тремя агрессивными гемангиомами операция проведена за два этапа. В двух случаях ПВП проводилась в комбинации с открытой операцией – удалением эпидурального мягкотканого компонента опухоли, стабилизацией позвоночника.

Положение больного на операционном столе, интраоперационная разметка не имели отличительных особенностей от таковых при выполнении пункционной вертебропластики по поводу других заболеваний позвоночника.

При выполнении ПВП на грудном и поясничном отделах позвоночника, в большинстве случаях, использовалась внутривенная анестезия в сочетании с местным введением анестетиков. Пункционная вертебропластика на уровне шейного отдела позвоночника выполнялась под общей анестезией с интубацией трахеи.

Были использованы несколько видов пункционных игл, фирм «Stryker» и «Cook» (США). Иглы отличались по форме концевой дистальной части: скошенные (45°, 75°) и конусообразные четырехгранные (пирамидные). У игл со скошенным дистальным концом на рукоятке имелось специальное обозначение направления среза (рис.10). Наружный диаметр игл составлял от 13G (2.41мм.) и 11G (3.05мм.). Длина варьировала от 10см. до 15см. Размеры и виды игл подбирались в зависимости от уровня пунктируемого позвонка, особенностей его анатомического строения, размеров и локализации гемангиомы.

Рис. 10. Игла и мандрен со скошенным дистальным концом для пункции тела позвонка.

Использовали наиболее распространенный способ навигации при выполнении вертебропластики – флюороскопию (на многофункциональном рентгеновском аппарате «Polystar T.O.P.» (Siemens, Германия) и «Angiostar Plus» (Siemens, Германия) (рис.11). В одном случае операция выполнялась под контролем спирального компьютерного томографа «SOMATOM PLUS – 4 А» (Siemens, Германия).

Рис. 11. Выполнение пункционной вертебропластики под контролем флюороскопии.

Полученные данные анализировали на рабочей станции под управлением программы «ACOM.PC», а так же на специализированной рабочей станции с построением двух- и трехмерных реконструкций. Возможности рентгеновской установки позволяли получать цифровое изображение на экране монитора во время операции как в фиксированном виде, так и в режиме электронно-оптического преобразования.

Интраоперационная веноспондилография выполнялась в 100% случаев при ПВП по поводу агрессивных гемангиом. Методика проводилась посредством присоединения к пункционной игле шприца системы «Luer-Lock» с контрастирующим веществом.

В качестве контрастного вещества использовали неионные препараты (Омнипак, Ультравист). Расход контрастирующего вещества на исследование зависел от объема тел позвонков. В шейном отделе позвоночника объем вводимого контраста составлял 3-4 мл, в грудном 6-8 мл, в поясничном 6-10 мл. с каждой стороны. Дозирование контрастирующих веществ соответствовало рекомендациям фирм-производителей.

Методика позволяла получить важную дополнительную информацию о гемангиоме:

1. уточнить истинные размеры гемангиомы тела позвонка;
2. определить степень васкуляризации гемангиомы и направления сброса венозной крови (интраканально или внеканально).

Использовались следующие виды костных цементов: «Simplex P» («Stryker», США) «Spineplex» , «Palacos» и «CMW» («Johnson&Johnson», США). Все они разработаны на основе полиметилметакрилата и отличаются друг от друга различным соотношением мономера и полимера, что определяет вязкость цемента.

Смешивание составляющих костного цемента производили непосредственно в поршневом отсеке систем доставки костного цемента («PCD» - «Stryker», США), в ряде случаев с использованием миксеров фирм «Stryker» (США) или «Somatex» (Германия) (рис. 12), при подготовке к вертебропластике шейных позвонков – замешивание осуществлялось вручную.

Рис. 12. Миксер для замешивания составляющих костного цемента фирмы «Somatex» (Германия).

Для введения цемента в шейные позвонки было использовано «Оригинальное устройство для введения вязких масс в тела позвонков и сосудистые мальформации головного мозга» (разработано и апробировано на Кафедре нейрохирургии ВМедА и РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (Патент на полезную модель N72136, 10.04.2008г.), позволяющее осуществлять точный контроль за давлением вводимого цемента (рис. 13).

A
Б
Рис. 13. Устройство для введения вязких масс в тела позвонков и сосудистые мальформации головного мозга (А – внешний вид; Б – чертеж).

На уровне грудного и поясничного отделов позвоночника ПВП выполняли при помощи специальных систем предназначенных для введения костного цемента, одной из которых является - «Percutaneous Cement Delivery (PCD) System» - фирма «Stryker» (США) (рис. 14).

Рис. 14. Система для введения костного цемента «PCD» - фирма «Stryker» (США).

После удаления игл осуществляли гемостаз прижатием, накладывали асептическую повязку на 2-3 суток. Выполнялась контрольная спондилография уровня оперативного вмешательства и рентгенография легких. Если операция в условиях локальной и внутривенной анестезии выполнена без осложнений, после пробуждения (через 10-15 мин.) пациент доставлялся из операционной в общую палату. Оперативное пособие, выполненное с использованием интубационного наркоза, требовало динамического наблюдения за пациентом в течение 2-х часов в палате интенсивной терапии.

Пациенты активизировались через 2-3 часа после операции. В последующие 2–4 суток назначали нестероидные противовоспалительные средства, для купирования болезненных ощущений, связанных с вмешательством. На следующий день выполняли контрольную компьютерную томографию интересующего уровня. При отсутствии клинически значимых осложнений и удовлетворительном состоянии пациента на 2-е сутки после операции осуществлялась выписка из стационара.

Оценка эффективности лечения проводилась по шкале качества жизни, разработанной J.R. Gaughen и соавт. (2000), а также по Оригинальной шкале качества жизни пациента, разработанной в клинике нейрохирургии ВМедА. Эффективность лучевой терапии оценивалась непосредственно по окончании лечения, а также через 6 месяцев. Первые результаты вертебропластики анализировались через неделю после оперативного вмешательства. Связанно это с наличием у большинства пациентов болезненных ощущений, обусловленных операционной травмой, регрессирующих в течение первых 3-5 суток. Оценка выраженности болевого синдрома, степени нарушения двигательной активности, зависимости от анальгетических препаратов, а также контрольное выполнение КТ и МРТ позвоночника, – проводились в сроки – через 1 и 6 месяцев.

Результаты исследования. Агрессивные гемангиомы позвонков клинически проявлялись в большинстве случаев стойким болевым синдромом средней степени интенсивности (6.0 баллов по шкале J.R. Gaughen, и 3.2 балла по Оригинальной шкале) без существенных различий по сравниваемым группам. 8 (24.2%) пациентов характеризовали болевые ощущения как интенсивные (7-8 баллов по шкале J.R. Gaughen и 4 балла по Оригинальной шкале). Болевой синдром превалировал у пациентов с явлениями остеопороза и выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями, соответствовавшими уровню гемангиомы позвонка (2.7 против 3.2 баллов по шкале ВМедА, 5.1 против 5.6 баллов по шкале J.R. Gaughen).

Локальный болевой синдром, рефлекторные мышечно-тонические реакции, корешковые боли, ограничивали движения в позвоночнике и общую двигательную активность больных в течение дня. Однако, в большинстве случаев нарушения двигательной активности не достигали степени, при которой бы больной не имел возможности передвигаться без посторонней помощи. (2.4-2.6 балла в I и II группах соответственно, по оригинальной шкале). В связи с чем, шкала оценки качества жизни J.R. Gaughen (2000) не отразила весь спектр вариантов изменений двигательной активности пациентов с гемангиомами позвонков. Ни в одном случае (по обеим группам) балльный показатель нарушений двигательной активности не превысил единицы по шкале J.R. Gaughen (2000). То есть в выборке отсутствовали пациенты, которые находились бы в вынужденном горизонтальном положении или передвигались при помощи инвалидной коляски.

Кратность приема и выбор фармакологической группы обезболивающих препаратов напрямую зависел от выраженности локального болевого и корешкового синдромов и от индивидуальных особенностей переносимости боли. 3 пациента в каждой группе (9.1% и 5.1% соответственно) периодически пользовались таблетированными формами наркотических анальгетиков. Остальные периодически или постоянно применяли нестероидные противовоспалительные средства.

Используя оригинальную шкалу ВМедА, для оценки качества жизни выделено 3 категории пациентов:

1. Больные с хорошим качеством жизни (сумма баллов 0 – 3);
2. Больные с удовлетворительным качеством жизни (сумма баллов 4 – 9);
3. Больные с неудовлетворительным качеством жизни (сумма баллов 10 – 15).

Соотношение категорий внутри группы составило (рис. 15 ):

Рис. 15. Структура качества жизни больных АГП I и II групп до начала лечения с использованием оригинальной шкалы ВМедА.

По локализации гемангиомы, ее размерам и распространенности, выявлено следующее распределение (табл. N5):

Таблица N5

Характеристика размеров, распространенности и локализации гемангиом позвонков

ПоказательГруппа I
n=43Группа II
n=941. Локализация гемангиомы в пределах позвонкатело позвонка25 (58.1%)57 (60.6%)одновременное поражение тела и ножек дуги позвонка15 (34.9%)36 (38.3%)только задние структуры позвонка00тотальное поражение позвонка3 (7%)1(1.1%)2. Степень поражения тела позвонкадо 1/3 тела позвонка11 (25.6%)32 (35.1%)до 2/3 тела позвонка9 (20.9%)28 (29.8%)до 3/3 тела позвонка23 (53.5%)30 (35.1%)3. Распространенность гемангиомыпределы позвонка37 (86.1%)91 (96.7%)эпидуральное распространение4 (9.3%)1 (1.1%)паравертебральное распространение2 (4.6%)2 (2.2%)

 

Показания к лечению гемангиом строились на понятии «агрессивности». Диагноз агрессивной гемангиомы основывался на клинико-рентгенологическом симптомокомплексе. Результаты гистологического исследования уточняли окончательный диагноз.

Под рентгенологическими (КТ) и магнитно-резонансными критериями агрессивности понимали признаки значительного ослабления механической прочности тела позвонка вызванного гемангиомой. Так же учитывались признаки, характеризующие гемангиому как первичную опухоль: деструкция костной ткани, рост и распространение за пределы позвонка. Под клиническими критериями агрессивности понимали локальный болевой синдром, корешковые и проводниковые расстройства, топически соответствующие уровню расположения гемангиомы. Результаты исследования встречаемости вышеназванных критериев представлены в таблице N6.

Таблица N6

Частота встречаемости КТ- и МР-признаков агрессивности

N п/пПризнаки агрессивностиI группа
(n=40)II группа
(n=87)3)расположение на уровне Th3-Th9 позвонков13 (32.5%)27 (31%)4)тотальное поражение тела позвонка23 (57.5%)30 (34.5%)1распространение на корень дуги позвонка18 (45%)37 (42.5%)2неравномерная трабекулярная структура гемангиомы30 (75%)33 (37.9%)3костная экспансия с выпячиванием кортекса с нечеткими краями2 (5%)7 (8%)4наличие эпидурального или паравертебрального компонента опухоли6 (15%)3 (3.4%)5низкий сигнал на Т1 и высокий – на Т2 ВИ на МРТ, накопление контрастного вещества при проведении КТ с контрастированием21 (52.5%)40 (45.9%)6патологический компрессионный перелом6 (15%)10 (11.5%)7эпидуральная гематома0 (0%)0 (0%)8повреждение (истончение и/или деструкция) кортикального слоя11 (27.5%)23 (26.4%)9повышенное накопление радио-фармакологического препарата (РФП) при сцинтиграфии скелета0 (0%)–10повышенное накопление РФП при сцинтиграфии меченными эритроцитами0 (0%)–

 

Оперируя принятым среди исследователей и клиницистов понятием об «абсолютных критериях агрессивности гемангиомы», значительно уменьшающих прочностные свойства позвонка, а также с позиции собственного клинического опыта, каждому из анализируемых признаков агрессивности дана балльная оценка (см. таблицу № 7):

Таблица N7

Балльная оценка критериев агрессивности гемангиомы позвонка

N п/пПризнаки агрессивностиБаллы1Наличие эпидурального или паравертебрального компонента гемангиомы52Компрессионный перелом и компрессионная деформация тела позвонка пораженного гемангиомой53Костная экспансия с выпячиванием кортикального слоя (вздутие позвонка)44Размер гемангиомы составляет более 2/3 объема тела позвонка35Повреждение (истончение и/или деструкция) кортикального слоя36Размер гемангиомы составляет от 1/3 до 2/3 объема тела позвонка27Неравномерная трабекулярная структура гемангиомы28Распространение на корень дуги позвонка29Низкий сигнал от гемангиомы на Т1 и высокий – на Т2 ВИ на МРТ210Локальный болевой синдром, соответствующий уровню пораженного позвонка, корешковый и миелопатический синдромы при топическом соответствии, атипичные боли характерные для гемангиом Th3-Th9 позвонков1

 

Пороговая сумма баллов, свидетельствующая об агрессивности гемангиомы равна 5.

С учетом известной классификации Н. Deramond, A. Cotten, С. Depriеster (2002) разделяющую пациентов с гемангиомами позвонков на 4 группы по клиническим и рентгенологическим признакам агрессивности, а также используя разработанную балльную методику оценки, определены следующие группы пациентов по принципу нуждаемости в лечении:

1. Неагрессивные гемангиомы: гемангиомы локализующиеся в теле позвонка, размерами менее 1/3 объема тела, сумма баллов не более 2.
2. Относительно агрессивные гемангиомы: сумма баллов менее 5.
3. Абсолютно агрессивные гемангиомы: сумма баллов равна 5 и более.
   а) с эпидуральным распространением, и признаками компрессии структур позвоночного канала или канала корешкового нерва.
   б) без признаков указанных в пункте «3-а».

Пациентам первой и второй групп рекомендуем динамическое наблюдение с выполнением контрольной компьютерной томографии.

Пациентам 3-б группы показано лечение, направленное на восстановление механической прочности тела позвонка (ПВП).

Пациентам 3-а группы показано открытое вмешательство – декомпрессия нервных структур с интраоперационной ПВП.

Результаты лечения методом ПВП и ЛТ оценивались по следующим направлениям:

1. изменение рентгенологической и МР-картины гемангиомы;
2. контроль радикальности выполненной операции (для ПВП);
3. динамика клинических проявлений заболевания;
4. отсутствие или наличие осложнений.

Результаты ПВП показали, что цемент в теле позвонка по данным КТ имеет высокоплотный сигнал, значительно превосходящий плотность костной ткани. При МРТ костный цемент в Т1 и Т2 ВИ характеризуется гипоинтенсивным сигналом. Тотальным считалось заполнение полости гемангиомы позвонка цементом на 80% и более. В 92.5% случаев (37 уровней) заполнение гемангиомы признано тотальным. Контрольные КТ и МРТ выполненные через 6 месяцев и год после оперативного вмешательства ни в одном случае не выявили продолженного роста гемангиомы, не обнаружили также признаков каких-либо местных реакций костной ткани на костный цемент.

При оценке результатов ЛТ установлено, что через 1 и 6 месяцев рентгенологическая картина гемангиомы позвонков не меняется в 94.8% случаев (55 больных). В 5.2% случаев (3 человека) при контрольном обследовании через 3-4 месяца после лучевой терапии, выявлены патологические компрессионные переломы тел позвонков пораженных гемангиомами. Отличительным МР-признаком позвонков подверженных ионизирующему излучению стала выявленная в 43.1% случаев (25 человек), наступающая в течение первых месяцев, адипозная инволюция костного мозга. Что дает картину гиперинтенсивного сигнала в Т1 и Т2 ВИ от тел позвонков (в том числе от гемангиомы), попавших в зону облучения (рис. 16).

A     Б
Рис. 16. Результат лучевой терапии гемангиомы LIII позвонка (A – до лечения; Б – после).

К концу первой недели после выполненной ПВП, 23 пациента (69.7% случаев) отметили уменьшение интенсивности локального болевого синдрома на 30-33.9% (по шкале J.R. Gaughen и Оригинальной шкале ВМедА соответственно). Семь из десяти пациентов, уровень болей у которых остался прежним (30.3% случаев) обратили внимание на изменение ее характера. В особенности регрессировали ощущения жжения, «распирания» в спине в проекции пораженного позвонка. Усиления болевого синдрома, и незначительное нарастание неврологического дефицита после ПВП отмечено в 1 наблюдении (3%). 19 пациентов (57.6%) вслед за регрессом боли отметили расширение режима двигательной активности позвоночника, большую переносимость статических физических нагрузок. 20 пациентов (60.6%) продолжали периодический прием нестероидных противовоспалительных средств. В семи случаях (21.2%) больные отказались от дальнейшего приема анальгетиков. В постоянном приеме обезболивающих средств нуждались 5 больных (15.1%).

К концу первого месяца после операции положительный эффект, в плане регресса боли, отметился у 18 больных (54.5%), средний балльный показатель снизился до 2.8 по шкале J.R. Gaughen (на 47.2% в сравнении с дооперационным уровнем) и до 1.5 по шкале ВмедА (на 50% в сравнении с дооперационным уровнем боли), соответствуя таким образом уровню незначительной степени выраженности боли. Также отмечена тенденция к расширению двигательной активности (у 14 человек – 42.4%), уменьшению зависимости от обезболивающих препаратов (17 пациентов (51.5%) не нуждались в анальгетиках). Радикулярный синдром, имевший место у 8 пациентов (24.2%) в 1-ой группе через месяц после ПВП регрессировал полностью у 3-х больных, и частично у 1-го пациента.

По итогам контрольной оценки эффективности ПВП, через 6 месяцев после операции, установлен положительный результат – в виде уменьшения интенсивности болевого синдрома на 34.4 – 77.8 % (в среднем на 56.7% по шкале ВмедА, и на 52.8% по шкале J.R. Gaughen) от исходного уровня – у 75.7% пациентов (25 человек); увеличения двигательной активности и резистентности к более тяжелым статическим нагрузкам на позвоночник – у 24 больных (72.7%). Неврологические расстройства (радикулярный синдром) регрессировал частично или полностью у 62.5% (5) пациентов. 48.5% (16) больных после проведенного лечения перестали нуждаться в обезболивающих препаратах (рис. 17).

Рис. 17. Динамика средних балльных значений показателей болевого синдрома, ограничений двигательной активности
и зависимости от анальгетиков пациентов I группы (с использованием шкалы ВмедА).

Рис. 18. Осложнение пункционной вертебропластики агрессивной гемангиомы в виде эпидурального распространения костного цемента.

Клинически значимое осложнение присутствовало у одного пациента (3%) связанное с выходом костного цемента паравертебрально и в эпидуральное пространство (рис. 18). На фоне консервативной терапии корешковый синдром полностью регрессировал.

Через месяц после начала ЛТ отмечено уменьшение интенсивности локального болевого синдрома в среднем на 18.7-20% в 30 (51.7%) наблюдениях по шкале качества жизни ВМедА и в 33 (56.9%) по шкале J.R. Gaughen. Случаев ухудшений после завершения курса лучевой терапии не зарегистрировано. У 25-28 больных (43.1-48.3% – по разным шкалам), выраженность болей оставалась на прежнем уровне, при этом 60.3% пациентов характеризовали ее как среднюю и временами интенсивную. Увеличение общей двигательной активности, объема движений позвоночника отметили 20 больных (34.6%). В остальных случаях (38 пациентов 62.3%) сохранялись явления мышечно-тонического синдрома, низкая устойчивость к статическим нагрузкам. У 23 пациентов (39.6%) уменьшилась зависимость от нестероидных противовоспалительных средств.

По прошествии 6 месяцев после проведенной лучевой терапии существенных изменений по динамике балльных показателей критериев качества жизни больных не произошло. Эффективность лучевой терапии в плане уменьшения интенсивности локального болевого синдрома на 12.9-28.1% отмечено у 43.1% больных (25 человек). Двигательная активность пациентов II группы, ограниченная болевым и мышечно-тоническим синдромами, расширилась на 11.5% у 20 больных (34.5%). 35 пациентов (60.3%) перестали нуждаться в постоянном приеме анальгетических пепаратов.

Корешковый синдром через месяц после проведенного курса лучевой терапии регрессировал у 4-х пациентов (30%), а к шестому месяцу еще у 2-х больных. В остальных случаях (6 больных 50%) сохранялись периодические или постоянные корешковые боли и нарушения чувствительности соответствующие уровню пораженному позвонка.

В двух случаях (3.4%) на фоне проводимого лечения отмечены осложнения со стороны пищеварительного тракта, что явилось показанием для временного прекращения курса лучевой терапии. Потенциально возможные осложнения ЛТ в отдаленном периоде нами не оценивались.

Рис. 19. Динамика средних балльных значений показателей болевого синдрома, ограничений двигательной активности
и зависимости от анальгетиков пациентов II группы (с использованием шкалы ВМедА).

При сравнении результатов лечения пациентов с АГП методами ПВП и ЛТ, отмечено следующее внутригрупповое перераспределение по трем уровням качества жизни (ОШКЖ ВМедА) за периоды – 1 и 6 месяцев от момента начала лечения (см. рис. 20-21):

Рис. 20. Структура качества жизни больных АГП I и II групп через 1 месяц от начала лечения
с использованием Оригинальной шкалы ВМедА.

Рис. 21. Структура показателей качества жизни больных АГП I и II групп через 6 месяцев от начала лечения
с использованием Оригинальной шкалы ВМедА.

Показатели говорят о значительном перевесе доли пациентов с хорошим качеством жизни после ПВП (51.5%) по сравнению с группой, где применялась ЛТ (20.7%). Причем больные, у которых в первый месяц после лечения не отметилось существенной положительной динамики в клинической картине заболевания (в особенности после ПВП), в последующем значительного улучшения не наступает. Следовательно, об эффективности ПВП и ЛТ при АГП можно судить уже через месяц после проведенного лечения. В последующем ожидать существенных изменений касающихся интенсивности боли в спине и связанных с нею рефлекторных мышечно-тонических реакций, бессмысленно.

Выводы.

1. Оптимальный алгоритм обследования больного с подозрением на гемангиому позвонка должен включать нейрохирургический осмотр, компьютерную томографию, спондилографию (на амбулаторном этапе), магнитно-резонансную томографию пораженного отдела позвоночника.
2. ПВП является более эффективным методом лечения АГП, по сравнению с ЛТ. Данный метод способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома на 34.4 – 77.8% от исходного уровня – у 75.7% больных; тогда как локальные боли после курса ЛТ регрессируют на 12.9-28.1% у 43.1% больных.
3. ЛТ не изменяет рентгенологическую картину АГП, таким образом, не предотвращает их от угрозы компрессионного перелома. Анталгический эффект ЛТ связан с неспецифическим противовоспалительным эффектом ионизирующего излучения, а также со склерозированием сосудов и изменением характера гемодинамики на уровне позвоночного венозного сплетения. Однако, для этих целей целесообразнее использовать меньшие дозы лучевой нагрузки.
4. ПВП является малоинвазивной методикой с минимальным процентом осложнений, значительно сокращающей сроки пребывания больного в стационаре. Увеличение прочностных характеристик тел позвонков и нормализация венозной гемодинамики после ПВП способствуют не только регрессу боли, но и повышению двигательной активности и резистентности к тяжелым статическим нагрузкам на позвоночник уже на первой недели после операции.
5. Показанием для проведения пункционной вертебропластики является превышение пороговой суммы баллов («5» и более) – по предложенной шкале критериев агрессивности гемангиомы.